Геморрой – является одним из самых распространенных заболеваний человека (10 % человечества страдает этим заболеванием). Вертикальное положение тела, особенности диеты сидячий труд и адинамия – основные факторы, влияющие на распространение геморроя. Приведенные факторы, влияющие на развитие заболевания, имеют место и среди различных категорий военнослужащих.

В 82,1 % геморрой является основным заболеванием и в 17,9 % сопутствует другим проктологическим заболеваниям, которые могут привести к более серьезным, чем геморрой последствиям. Среди обратившихся в городские поликлиники до 40 % составляют лица с геморроем. Среди лиц, направленных на стационарное лечение, средний койко-день составляет 12,5. Средние затраты на проведение обследования, оперативное лечение и последующее стационарное лечение составляют около 2700 рублей. С учетом большого процента лиц, нуждающихся ежегодно в оперативном лечении, видны:

1. Значительные экономические затраты, 2. Занятость койки пациентом со сравнительно не «тяжелой» потологии; при всем этом, если бы была койка свободна, то можно было бы лечить на ней более «серьезную» потологию прямой кишки.

В данном исследовании показанно, что лечение больных с геморроем возможно в амбулаторных условиях, что также актуально в условиях военно-медицинских лечебных учереждениях. В случае же, если требуется госпитализация, то средний койко-день составляет 5. Затраты на обследование и лечение составляют около 1000 рублей. При диспансерном динамическом обследовании пациентов, получивших лечение за 2 года в отделении проктологии ММУ№8 кафедры ВПХ аппаратом WD-II, получен достаточно высокий эффект лечения в 20,9 % при лечении внутренних узлов и выздоровление в 75,2 %. При лечении смешанных узлов – выздоровление 90 %, высокий эффект – 7,5 % случаев.

Данный прибор не выпускается отечественной промышленностью, является относительно новым методом лечения, в сравнении с лазерной терапией, с другими инвазивными методами лечения геммороя.

Выводы:

1. Электронный прибор WD-II для лечения геморроя лечит узлы током низкого напряжения и слабой силы. Закупоривая кровеносные сосуды геморроидальных узлов вокруг венозной сетки на соединительной ткани, образуются волокнистые рубцы, в результате чего узлы твердеют и атрофируются. Внутренние узлы изчезают благодаря сокращению волокнистых рубцов. Таким образом, не только прекращается кровотечение, но также улучшается состояние «выпирающих» сложных узлов, благодаря сокращению их внутренней части.

2. Лечение простое, безопастное, не требует анестезии. Пациент не ощущает боли. В этой группе небольшое число пациентов, главным образом молодые, после введения аноскопа в анус чувствовали позывы к дефекации или мочеиспусканию, но могли терпеть.

3. Пациенты не нуждались в специальном уходе, после лечения могли работать как обычно, таким образом виден экономический эффект лечения (нет дней нетрудоспособности).

4. По сравнению с лазерной терапией этот метод не требует анестезии, пациенты не нуждаются в специальном уходе, очень быстро выздоравливают, нет затрат лекарственных средств, перевязочного материяла, времени и сил медперсонала.

5. В процессе лечения первоначально используется слабый ток, затем напряжение тока постепенно повышается, т.е. пациент как бы привыкает к лечению.

6. В случае, если узел большой (d > 1,2 см), то для достижения лучших результатов лечения на него воздействуют в двух местах (две точки).

Структура работы: число страниц-19;

Количество рисунков-2;

Количество таблиц-3;

Количество библиографических работ-13.

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Вертикальное положение тела, особенности диеты, сидячий труд и адинамия—основные факторы, влияющие на широкое распространение данного заболевания. Например, при проведении медицинского осмотра сельского населения Л. М. Лукьянов и И. И. Московская (1974) на каждую тысячу осмотренных зарегистрировали 278 случаев заболевания геморроем, а Н. Е. Ермилова (1981) отметила всего 22,16 случая на 1000 городского населения.

Р.Нaas с соавт. (1983) и некоторые другие считают, что раньше или позже геморроидальные узлы появляются у всех, ибо с возрастом слизистая оболочка заднепроходного канала «ослабевает» и кавернозные структуры проявляются клинически, но при этом выраженность симптомов геморроя имеет различную степень: указанные авторы обследовали 835 человек. Из 594 имевших типичные для геморроя жалобы, геморрой был действительно диагностирован у 88%, а из 241 обследованного бессимптомной группы геморрой (по существу геморроидальные узлы) был найден у 82%.

Как известно, многие больные по различным причинам в изучаемый период времени не обращаются . за медицинской помощью.

Изучение распространенности проктологических заболеваний населения Москвы показало, что геморрой в сруктуре болезней прямой и ободочной кишки у всего взрослого населения, а также у мужчин и женщин отдельно занимает первое ранговое место. На его долю приходится 38,2% всех проктологических заболеваний (у мужчин— 37.9%, у женщин— 38,3%).Геморрой регистрируется у лиц всех возрастов, начиная от подростков 15—19 лет до стариков 70 лет и старше. С возрастом частота заболевания увеличивается от 33,8±22,6% у подростков 15— 19 лет до максимума 210,5±19,9%о у людей в возрасте 60—69 лет. В более старших возрастных группах частота геморроя имеет выраженную тенденцию к снижению, и у стариков 70 лет и старше она составляет всего 176,8±16,4% (Р.Л.Ривкин и Л.Л. Капуллер 1985 г. ).

В 82,1% случаев геморрой является основным заболеванием и в 17,9% сопутствует другим проктологическим заболеваниям, которые могут привести к более серьезным, чем геморрой, последствиям (например, к злокачественным новообразованиям).

Следует отметить, что среди всех обратившихся с проктологическими заболеваниями в городские поликлиники лица с геморроем составляют более 40%.

Экспертная оценка, нуждаемости городских жителей в различных .видах медицинской помощи по поводу геморроя, проведенная во время медицинского осмотра населения показала, что из каждой тысячи взрослого населения в лечении геморроя нуждается 62,5 человека, в том числе в амбулаторно-поликлиническом 50,5 и в стационарном 12,1.

Обращает на себя внимание, что у 2,3±0,3% -от числа всех направленных в стационар с диагнозом «геморрой» при обследовании выявлен, рак прямой или ободочной кишки, а у 1,3±0,2% — доброкачественные опухоли той же локализации.

Таким образом, заболевание по своей частоте занимает главное место среди болезней прямой кишки и встречается наиболее часто в практической работе как специалистов по проктологии, так и в практике хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов.

Значительная распространенность геморроя связана в основном с накоплением хронических случаев заболевания из-за недостаточного полноценного лечения его в остром периоде болезни.

Обращаемость больных геморроем за медицинской помощью пока не соответствует фактической нуждаемости населения в оказании такой помощи. Данное несоответствие отражает не только и не столько недостатки в оказании специализированной проктологической помощи больным, сколько еще недостатки в пропаганде санитарной культуры населения, которое в ряде случаев или вовсе не обращается за помощью при геморрое, или обращается за ней несвоевременно, предпочитая самолечение.

Все перечисленное делает еще более актуальной задачу санитарного просвещения населения, ставит перед врачами и средними медицинскими работниками вопрос о необходимости планомерного выявления больных геморроем в процессе всеобщей диспансеризации. Поражение больших контингентов людей наиболее трудоспособного возраста, длительное пребывание на больничном листе в случае неквалифицированного лечения или недопустимого самолечения делает геморрой проблемой, решить которую во многом можно путем выявления ранних форм болезни при массовых специализированных обследованиях. Разработка и внедрение в практику здравоохранения рекомендаций по сохранению здорового образа жизни (борьба с адинамией, перееданием, занятия физкультурой и спортом) также будет способствовать уменьшению частоты новых случаев геморроя.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СОСУДОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ

РАЗВИТИЕ СОСУДИСТОЙ СЕТИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ В ЭМБРИОНАЛЬНОМ И ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

В конце 2-й недели развития зародыша в области задней, слепо заканчивающейся кишки появляется расширение, в которое открываются протоки аллантоиса и мезонефроса. Этот расширенный участок — клоака. На боковых стенках клоаки развиваются уроректальные складки, которые постепенно соединяются между собой, сначала в краниальном направлении, а затем на всем протяжении. В результате клоака разделяется на дорсальную (из нее формируется прямая кишка) и вентральную (мочеполовой синус) части. Прямая кишка и мочеполовой синус открываются наружу изолированно (6—8-я недели развития эмбриона).

Прослеживается связь между сосудами зачатка прямой кишки и мочеиспускательного канала. Вокруг полости еще незамкнутого зачатка прямой кишки располагается в виде дуги довольно толстый, мало дифференилрованный слой, в котором можно различить мышечные волокна и сосуды синусоидального типа.

У эмбрионов (от 6 до 8 нед) обнаруживаются начальные этапы формирования парауретральной кавернозной (пещеристой) ткани, у эмбрионов длиной 5—12 мм образование обычных внутриорганных вен происходит путем слияния отдельных венозных петель друг с другом. [Яровая И. М., 1970].

Обнаруженные конгломераты синусоидальных .вен располагаются у 9-недельных эмбрионов не только вокруг дистального отдела уретры, но и в окружающей ткани, т.е. в переходной зоне прямой кишки. Изучение дистального отдела прямой кишки новорожденных путем заполнения сосудов тушью или разноцветной гуашью с желатиной показало, что в этом отделе количество артерий колеблется от 3 до 7 и ближе к зубчатой линии эти артериальные ство-лики распадаются на многочисленные мелкие веточки. Артерии здесь, так же как и у эмбрионов, сопровождаются почти на всем протяжении, венами. В зоне заднепроходных (морганиевых) столбов вены приобретают особое строение, напоминая кисточку, и увеличиваются в количестве. Появляются своеобразные вены, расширенные в виде шариков (Г.В.Асмолов, 1960 г). От каждой шаровидно расширенной вены отходила вверх тонкая ветвь, впадавшая в систему верхней прямокишечной вены. Нижний полюс шаровидной вены обычно заканчивался слепо или переходил в очень тонкую веточку, впадавшую в систему нижней прямокишечной вены. Синусоидальный характер строения и частое групповое расположение этих вен указывают на их значительное сходство с сосудами эмбрионов, описанными выше.

Следует отметить, что один из главных отличительных признаков кавернозных (пещеристых) вен, а именно наличие внутристеночных артерии, обнаруживался в этом возрасте очень редко и с большим трудом (В.Г.Николаев, А.С.Пацин, 1984 г).

Структура обнаруженных своеобразных мелких и

крунных вен, не похожих на вены обычного строения,

отдаленно напоминает кавернозную ткань половых органов новорожденных, кавернозные полости которой в этом возрасте спавшиеся, а в стенках вен редко встречаются мелкие артерии. Объем кавернозной ткани увеличивается и она приобретает более четкое гистологическое строение только по мере полового созревания [Тюков А. М., 1968 г].

Кавернозные вены закладываются в прямой кишке закономерно, в процессе нормального развития. Выявление кавернозной ткани в прямой кишке новорожденных также свидетельствует о том, что это врожденная, характерная для данной области структура.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ КАВЕРНОЗНОЙ ТКАНИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Из всего выше сказанного, можно предположить наличие кавернозных (пещеристых) телец в прямой кишке у людей всех возрастов.

В подслизистом слое находится от 4 до 8 артерий, где преобладает диффузный тип ветвления артерий, которые ветвятся на уровне заднепроходных столбов, где число веточек составляло 10—12 и больше.

Главным коллектором, отводящим венозную кровь от прямой кишки, является верхняя прямокишечная вена, но есть данные о том, что от анальной части кишки венозная кровь собирается главным образом в нижние прямокишечные вены (Сушко О.Т., 1960 г). В систему нижней полой вены впадают и непостоянные средние прямокишечные вены [Максименков А. М., 1949 г]. Средние прямокишечные вены относятся к клоакогенным и, если они не редуцированы, отмечается хорошо выраженная их связь с сосудами мочеполовых органов.

Это подтверждает концепцию об общем источнике развития этих сосудов в эмбриогенезе.

Верхняя прямокишечная вена, как и другие вены портальной системы, не имеет клапанов в отличие от средних и нижних прямокишечных вен, в которых за пределами прямой кишки обнаруживаются отдельные клапаны. В зоне, где прямокишечные вены проникают через , мышечную оболочку, имеются нерезко выраженные футляры из соединительной ткани, «пиджачные петли» [Graham-Stewart C., 1963 г]. При прохождении калового комка вены в этом месте могут сдавливаться, и застой кровй в них может иметь значение в патогенезе геморроя. Наличие большого количества анастомозов между системами прямокишечных вен снимает опасность такого застоя.

В зоне заднепроходных столбов имеются «анальностолбовые» венозные веточки, их число колеблется от 3 до 8. Локализация вторичных веточек крайне вариабельна. В отличие от других участков толстой кишки, где артерии и вены дихотомически разветвляются до мельчайших ветвей, в дистальном отделе прямой кишки довольно крупные сосудистые ветви идут в направлении заднепроходных столбов, почти не давая разветвлений. В подслизистом слое заднепроходного канала на уровне зубчатой линии располагаются своеобразные кавернозные вены, лежащие поодиночке или группами. Вопреки классической схеме строения сосудистой сети эти венозные ветви образуются не в результате слияния посткапиллярных венул, а отходят от сравнительно крупного сосудистого резервуара диаметром от 1 до 5 мм ( В.Л.Ривкин, Л.Л.Капуллер, 1985 г)

При таком рассыпном типе строения внутреннего геморроидального венозного сплетения возможность возникновения геморроя меньше, чем у лиц с хорошо развитыми кавернозными венами, образующими группы. Последний тип строения отмечается у большинства людей в виде 3 или 2 групп кавернозных вен. При наличии трех групп кавернозные тельца занимали, как правило, сегменты на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках прямой кишки.

Группы венозных клубочков часто имели форму конуса, обращенного основанием к зубчатой линии. Такая группа телец напоминает виноградную гроздь, висящую на общей ветви. Зубчатая линия является как бы нижней, границей этих сосудистых образований. Это связано, по-видимому, с тем, что рыхлый подслизистый слой прямой кишки на этом, уровне замещается плотной фиброзной тканью (белая линия), препятствующей дальнейшему расширению и смещению вниз сосудов. Нижний полюс кавернозных телец, как и у эмбрионов, может оканчиваться слепо, но чаще имеются тонкие, иногда хорошо выраженные венозные веточки, отходящие от кавернозных телец и впадающие в систему ниж-них прямокишечных вен. Получается своеобразное соединение системы воротной вены с бассейном нижней полой вены. Кавернозные вены прямой кишки в связи с таким строением могут принимать участие в регулировании артериального давления за счет увеличения объема кавернозных лакун. При послойной препаровке переходной зоны прямой кишки несколько ниже белой линии обнаруживается второй ряд шаровидных вен. Они распологаются по ходу тонких венозных веточек на 1—2 см ниже верхнего ряда (А.Г.Султанов 1983 г).

Таким образом, внутреннее венозное геморроидальное сплетение образовано двумя рядами кавернозных вен, связанных между собой большим количеством анастомозов и коллатералей.

Это обстоятельство может косвенно свидетельствовать в пользу наличия в кавернозных тельцах прямой кишки прямых соустий или артериовенозных анастомозов, соединяющих мелкие артерии с просветом кавернозной вены.

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА КАВЕРНОЗНОЙ. ТКАНИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Макроскопически определяется, что в подслизистом слое дистального отдела (переходная зона) прямой кишки и заднепроходного канала имеются кавернозные вены. Гистологическое изучение сосудов подслизистого слоя в области заднепроходных столбов выявило в нем конгломераты вен, отличающихся от остальных сосудов кишечной стенки (В.Л.Ривкин, 1985 г).

Размеры многокамерных кавернозных вен прямой кишки колеблются в широких пределах. У детей они небольшие, с возрастом размеры и количество отдельных синусов и телец увеличиваются, эластическая мембрана выражена лучше. У пожилых людей она прослеживается плохо, трабекулы, разделяющие синусы, у них представлены коллагеновыми волокнами (Невзгляд Г.И., 1966 г). Одной из важных особенностей строения кавернозных вен вообще является наличие в их стенках мелких артерий. Но если такие сосуды сосудов (vasa vasorum) в стенках крупных артерий или вен распадаются на капилляры, то принципиальным отличием внутристеночных артерий кавернозных вен прямой кишки является то, что они не распадаются на капилляры, а открываются непосредственно в просвет этих вен (И.М.Яровая, 1971 г). По сути дела это артериовенозные анастомозы, по которым артериальная кровь поступает в просвет кавернозных вен. Сосуды эти напоминают улитковые артерии кавернозных тел полового члена.

Наряду с многокамерными кавернозными тельцами в подслизистом слое заднепроходных столбов обнаруживается много изолированных вен, но и в них имеются многочисленные глубокие складки, за счет которых они могут, во много раз увеличивать свой просвет. В обычных венах таких складок нет. В стенках таких вен, так же как и в многокамерных кавернозных тельцах, обнаруживаются мелкие внутристеночные артерии, открывающиеся прямо в полость вены.

Таким образом, кавернозная ткань в прямой кишке представлена как конгломератами кавернозных вен, образующими одноименные тельца, так и отдельными кавернозными венами.

В подслизистом слое анальной области наряду с кавернозными венами имеются и вены обычного строения. Они не содержат внутристенчных артерий и глубоких складок, а имеют тонкую стенку со слабо выраженным мышечным слоем и плохо выраженной наружной эластической мембраной (Есипова И.К., Яровая И.М. 1971г). Повсюду, где распологается кавернозная ткань, есть и сфинктерные механизмы (Куприянов В.В. 1969г). Наличие сфинктеров в устьях вен свидетельствует об их активной функции в перераспределении и депонировании крови. Мышечные жомы в венах обычного строения, отводящих кровь из кавернозной ткани, способствуют депонированию ее в кавернозных синусах прямой кишки (В.Л.Ривкин 1984г)

Патанатомия и патогенез гемороя

В подслизистом слое переходной зоны прямой кишки в норме у людей разного возраста имеются кавернозные сосудистые структуры, из которых могут формироваться геморроидальные узлы. В большинстве случаев скопления кавернозных телец, т.е. их группы, располагаются в строго Определенных участках подслизистого слоя, а именно в зонах, проецирующихся на 3,7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине).

В начальной стадии болезни при осмотре заднепроходного канала и нижней части прямой кишки можно видеть небольшие, слегка синюшные или, наоборот, красноватые выбухания слизистой оболочки.

Внутренние узлы выглядят как компактные образования на широких основаниях, за счет дистальных частей, и тогда их верхушки как бы делятся на доли. Обычно геморрой у больных с коротким анамнезом протекает на фоне спазма заднепроходного (анального) сфинктера, что еще более затрудняет топическую диагностику. Отсюда распространенное неверное мнение о наличии 6, 8 и более внутренних геморроидальных узлов.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАВЕРНОЗНОЙ ТКАНИ В ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛАХ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ВОСПАЛЕНИЯ ИЛИ ТРОМБОЗА

Слизистая оболочка, покрывающая такие узлы, синюшная, отечная. Со стороны подслизистого слоя узел состоит из множества мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. На разрезе такой узел имеет губчатый вид (И.К.Есипова 1971).

Геморроидальный узел покрыт слизистой оболочкой, иногда включающей участок многослойного плоского эпителия переходной зоны прямой кишки. Подслизистый слой узла обычно утолщен, представлен несколько отечной соединительной тканью, среди которой располагаются многочисленные кавернозные вены и их группы (Марков Д., 1967г).

Трабекулы кавернозных телец при геморрое утолщены, в трабекулярных перегородках имеются многочисленные ходы, ведущие из одного синуса в другой (Невзгляд Г.И.,1964). Стенки вен не истончены, а наоборот, утолщены, склерозированы и просвет их спавшийся, а не эктазированный.

Характерным для геморроя является увеличение количества и размеров кавернозных телец, которые либо образовывали группы, либо располагались как бы в виде ожерелья. Отсутствие капсулы в таких крупных тельцах может свидетельствовать о слиянии нескольких мелких телец

и отдельных кавернозных вен в крупные конгломераты кавернозной ткани (Пытель Ю. А.,1969г.).

Геморроидальный узел не обязательно является скоплением только кавернозных телец. Геморроидальные узлы всегда содержат изолированные кавернозные вены, эти вены имеют один просвет, а стенки их содержат много глубоких складок, но при геморрое стенки кавернозных вен значительно утолщены и на большом протяжении фиброзно изменены. Наряду с этим имеет место утолщение внутренней оболочки и наружной эластической мембраны. Гипертрофия мышечных. элементов венозной стенки возникает на сравнительно ранних этапах развития геморроя в ответ на увеличивающийся объем протекающей крови, т. е. как реакция на гиперволемию. Со временем в стенках кавернозных вен нарастают склеротические изменения.

Другим очень характерным для геморроя признаком является расширение просвета улитковых артерий. Если определить индекс Керногана (отношение толщины стенки артерии к ее внутреннему диаметру), то в норме средняя толщина стенки улитковой артерии была 5,2± 10,27 мкм, а средний ее диаметр составлял 14,9± 0,86 мкм, а при геморрое эти показатели были достоверно больше — 6,9±0,26 и 32,03±0,89 мкм (р<0,601).Индекс Керногана в норме равен 0,35,а при геморрое он состовляет 0,21(В.Л.Ривкин, Л.Л.Капуллер,1985г.).

КЛИНИКА ГЕМОРРОЯ

Бессимптомный геморрой

При геморрое за медицинской помощью обращаются, как правило, лишь те лица, у которых клинические проявления болезни не только имеются, но и достаточно резко выражены. Если принять концепцию о том, что анатомическим субстратом геморроя являются скопления (группы, коллекторы) кавернозных телец, представляющих собой нормальную, эмбриологически обусловленную структуру подслизистого слоя переходной зоны прямой кишки, то становится вполне объяснимой возможность существования бессимптомного геморроя. В таких случаях ни при наружном осмотре, ни при пальцевом исследовании прямой кишки ничего не обнаруживают. В редких случаях можно определить пальцем некоторую подвижность, как бы смещаемость слизистой оболочки в области стенок заднепроходного канала. Если в этот период произвести аноскопию с помощью светящегося прибора, то на стенках заднепроходного канала, в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине) можно видеть нежно-фиолетового цвета подслизистые, довольно компактные образования—группы кавернозных вен (или, как их неверно трактовали прежде, — "варикозно расширенных вен").

Термин «бессимптомный геморрой» условен. Имеется в виду либо врожденная гиперплазия кавернозной ткани прямой кишки, либо самый начальный период формирования узлов, когда клинических проявлений болезни еще нет.

В лечении такие лица не нуждаются, но рекомендации по трудоустройству и диетическому режиму им необходимо дать. Если это шоферы, люди тяжелого физического труда, машинистки, телефонистки и т. д., их следует предупредить о возможных кровотечениях при дефекации (особенно при запорах) и о выпадении узлов. Этим лицам очень важно рекомендовать профилактическую гимнастику для укрепления стенок заднепроходного канала, объяснить необходимость тщательного водного туалета после стула, опасность злоупотребления спиртными напитками и острой пищей, а главное, дать подробные указания о борьбе с запорами.

ОСТРЫЙ ГЕМОРРОЙ

Следует отличать острый геморрой (синонимы — ущемленный геморрой, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов) от острого воспалительно-болевого анального синдрома, наблюдающегося при криптите, папиллите («сфинктерит», «анусит» и т. д.). В первом случае боль и отек тканей в области заднего прохода связаны с тромбозом сосудов геморроидальных узлов, выпадением и ущемлением этих узлов, а во втором — с острым воспалением заднепроходных пазух (морганиевых крипт) или гипертрофических анальных сосочков, часто протекающим без сопутствующего геморроя [Аминева В. А., 1970].

Следует также отличать острый геморроидальный тромбоз от выпадения невоспаленных внутренних геморроидальных узлов. В последнем случае болей нет или они минимальны, пальцевое исследование прямой кишки почти безболезненно, выпавшие узлы без труда вправляются в прямую кишку. Истинный острый геморроидальный тромбоз может быть наружным (тромбоз наружных геморрои дальных узлов), внутренним и комбинированным. Если выпавшие внутренние узлы ущемляются сфинктером, то кровоснабжение их нарушается, они набухают, перестают вправляться, становятся резко болезнен ными, развивается классическая картина острого геморроя.

Практически острому геморроидальному тромбозу почти всегда сопутствует (а, возможно, предшествует) спазм сфинктера заднего прохода, возникающий в ответ на болевое раздражение стенок заднепроходного канала при запорах, поносах, криптите, папиллите, острой анальной трещине и т. д. Спазм сфинктера — одно из важных звеньев патогенеза острого геморроя.

По клинической картине можно достаточно четко различить три степени тяжести острого геморроя.

I степень — небольшие, слегка болезненные подкожные узелки тугоэластической консистенции расположены на уровне зубчатой линии. Кожа перианальной области гиперемирована. Больные отмечают жжение и зуд, особенно после дефекации. Описанные явления усиливаются при приеме острой и соленой пищи, спиртного, при сидении на жестком стуле.

II степень — перианальная зона резко болезненна, гиперемирована, уплотнена. Пальцевое исследование прямой кишки почти невозможно из-за болей. Выражен спазм, анального жома. При сидении и ходьбе появляются сильные боли. Больные искусственно задерживают стул. Ни аноскопию, ни ректоскопию делать нельзя, да они и ничего не дадут.

III степень — вся окружность заднего .прохода занята воспалительным инфильтратом. Самая поверхностная пальпация резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Видны ущемленные багровые или, в запущенных случаях, сине-багровые образования по окружности заднего прохода, плотные, не вправляющиеся. Часто при этом возникает дизурия, вплоть до анурии. Если не принимать мер, выпавшие узлы некротизируются, покрывающая их слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием тяжелого парапроктита, особенно у пожилых людей с сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточностью (Рыжих А. Н., 1956).

ГЕМОРРОЙ С ВЫРАЖЕННЫМИ И УПОРНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Само слово «геморрой» означает кровотечение, все же в клинике этого заболевания у определенного процента больных выделение крови из заднего про хода во время или сразу после дефекации, даже при отсутствии запоров, настолько выражено, настолько резко выступает как основной и единственный симптом, что с практическими целями выделяют эту группу больных.

Кровотечение в качестве ведущего симптома встречается у 34 - 58%больных геморроем (А. М. Аминев, Л.Л.Капуллер). Кровотечения усиливаются и учащаются параллельно с нарастанием длительности заболевания. Если кровотечение слишком обильно и быстро приводит к анемизации, то больных госпитализируют и оперируют. Выделяют геморроидальные кровотечения обильные и необильные. В первом случае это регулярные геморрагии артериального типа, когда при каждой дефекации, даже при нормальном мягком стуле, у больного брызгами или пульсирующей алой струйкой выделяется кровь, окрашивающая каловые массы и стенки унитаза. Измерить такую однократную потерю крови не представляется возможным, приходится основываться на жалобах больных и таких объективных при знаках, как тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек, падение уровня гемоглобина крови и снижение числа эритроцитов. Термин «необильные» применяется в тех случаях, когда небольшие кровотечения наблюдаются при запорах или после резкого нарушения диеты.

Ректальные кровотечения — грозный симптом, особенно если они не связаны с дефекацией. Этот признак характерен для злокачественной опухоли прямой или ободочной кишки, для больших полипов и ворсинчатых опухолей этой локализации. Часто перечисленные заболевания сочетаются с геморроем.

Запоры очень часто сопутствуют (предшествуют) геморрою с обильными упорными кровотечениями. Правильнее будет говорить о том, что запоры способствуют возникновению кровотечения и выпадению узлов, а не возникновению самого геморроя, обусловленного патологией эмбрионально заложенной кавернозной ткани прямой кишки.

Хронический геморрой.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, не больших интермиттирующих кровотечений, связанных, как правило, также с дефекацией, выпадения внутренних геморроидальных узлов; довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода.

Боли связаны с тем обстоятельством, что нервные окончания истонченных стенок заднепроходного канала подходят ближе к поверхности сли зистой оболочки и травмируются каловыми массами или раздражаются при часто возникающем спазме сфинктера заднего прохода. Сокращение мышц жома возникает в ответ на местное болевое раздражение и становится стойким, если боли постоянные и достаточно интенсивные.

Обычно боли при хроническом геморрое в первые годы болезни не очень интенсивные, возникают только во время и после стула, а затем самостоятельно проходят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о сочетании геморроя с анальной трещиной, криптитом или другими заболеваниями прямой кишки.

При хроническом геморрое боли в области заднего прохода связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов или с обострениями болезни.

Кровотечения при типичном геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу по окончании дефекации, особенно при запорах. Кровь либо окрашивает каловые массы, либо брызжет или капает на них. Цвет крови, как правило, алый, хотя может иметь место и выделение темной крови, в том числе сгустками когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации. Именно алый цвет крови, выделяющейся напряженными каплями, брызгами или пульсирующей струйкой, характерен для геморроя.

С течением времени, обычно через 5—7 лет от появления первых симптомов геморроя, у больных при дефекации, а затем и при кашле, чиханье, легком натужива нии и, в конце концов, просто при ходьбе из заднего прохода начинают выпадать внутренние геморроидальные узлы. Сначала эти узлы вправляются легко при помощи только волевого сокращения мышц заднепроходного сфинктера, но через некоторое время мышцы сфинктера расслабляются, теряют тонус и больные вынуждены вправлять узлы рукой.

В конце концов, выпадающие узлы вообще перестают вправляться, и при наружном осмотре у таких больных в области заднего прохода виден «букет»—вывернутые наружу, багрово-красные или синюшные верхушки геморроидальных узлов. Этот дольчатый с виду конгломерат обычно (в «холодном» периоде болезни) почти безболезненный при ощупывании и легко вправляется в кишку. Самые дистальные участки выпадающих трех основных внутренних узлов, соприкасаясь постоянно с наружной средой (кожей, ягодицами,бельем) и травмируясь при сидении и ходьбе, при дефекации и^: неправильном туалете заднего прохода, грубеют, уплотняются и либо инфи цируются (и тогда возникает острый геморрой), либо становятся настолько плотными. Хронический геморрой ни когда не озлокачествляется,но имеет место сочетание хронического геморроя и рака заднего прохода и прямой кишки.

При выпадении внутренних геморроидальных узлов иногда выворачивается наружу и зубчатая линия задне проходного канала, ограниченная снизу анальными со сочками. В этих случаях речь идет о комбинированном выпадений узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала, т.е. о I степени выпадения прямой кишки.

Анальный зуд, жжение, саднение кожи в области зад него прохода у больных геморроем объясняются просто. Большие внутренние узлы при хроническом, длительно протекающем геморрое создают препятствие для герметического смыкания стенок заднепроходного канала. Тонус анального сфинктера у таких больных в большилстве случаев несколько снижен. В связи с этим на перианальную кожу из ампу лы прямой кишки выделяется едкое содержимое -слизь, вызывающая зуд и жжение. Возникает чувство наличия инородного тела в промежности. Особенно выражены эти симптомы у тучных людей, склонных к пол ноте, а также у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками и острой, соленой пищей: у них каловые массы в дистальных отделах толстой кишки больше окисляются и выделения становятся более едкими. При наружном осмотре в таких случаях видны экскориации на коже, следы расчесов, а в выраженных случаях влажная экзема, уплотнение и грубая складчатость перианальной кожи. Перечисленные симптомы складываются постепенно в хорошо известный врачам и самим больным комплекс, который в выраженных случаях настолько отягощает состояние, что больные теряют всякое терпение и, главное, надежду на излечение. Они становятся раздражительными, замыкаются в себе, у них портится характер. Изменяется даже внешний вид боль ного хроническим геморроем, выражение лица его стано вится угрюмо раздражительным, цвет кожи щек приобретает землистый оттенок, резко обозначаются глубокие морщины. Эти явления связаны с постоянной аутоинтоксикацией из-за хронических запоров. Недаром старые врачи писали о характерном «лице геморроидального больного».

Основные методы лечения геморроя.

Консервативное лечение.

До самого последнего времени большинство авторов предпочитают у таких больных консерва тивную терапию— покой, щадящая диета, разжижение стула свечи, мази, .параректальные новокаиновые (иногда со спиртом или гидрокортизоном) блокады, масляно-бальзамические повязки, таблетированные препараты (например детралекс).Консервативное лечение требует упорства и терпения и в большой мере является паллиативным, дающим эффект только во время самой терапии и в короткий период после нее. Действительно возобновление запоров, погрешностей в диете, тяжелых физических нагрузок вызывает, как правило, повторное, очередное, чаще всего сезонное (весной или осенью) обострение. С социально-экономической позиции такая тактика ведет к потере большого числа рабочих дней, к невозможности стойкой трудовой реабилитации этих многочисленных больных.

Оперативное лечение

Существуют сотни хирургических пособий, которые в течение более чем тысячи лет предлагались и до сих пор предлагаются для лечения геморроя. В .последнее время внедрены в практику .такие достаточно удовлетворитель ные «полухирургические» методы лечения, как склерозирующая терапия и криохирургия, а с другой стороны— радикальная геморроидэктомия с иссечением только трех основных внутренних узлов. Условно выделяют три группы методов оперативного лечения. К первой, наиболее многочисленной, следует отнести различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А. Н. Рыжих. Другая группа: иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала. Эту методику много лет применяет и пропагандирует А. М. Аминев. Третья группа: опасная, дающая много ближайших и отдаленных осложнений «сверхрадикальная» операция кругового ис сечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда. В настоящее время за рубежом подавляющее большинство, хирургов и проктологов применяют при геморрое операцию, направленную на иссечение трех основных коллекторов кавернозной ткани прямой кишки, являющихся одновременно тремя „внутренними геморрои дальными узлами. Эта операция Миллигана-Моргана, которая продолжает модифицироваться (I и II модификации НИИ проктологии).

Хотя оперативное лечение является весьма эффективным и радикальным методом лечения, но отдаленные результаты операции оставляют до сих пор желать лучшего. После гемогоидэктомии с помощью перевязки узлов почти у половины больных через 3-5 лет кровотечения, неприятные ощущения после

дефекации возобновляются, а затем почти у трети оперированных вновь наблюдается выпадение узлов.

Кроме того, высокая опасность развития инфекционных осложнений, грубых рубцовых деформаций заднего прохода. Весьма важным недостатком является и то, что после оперативного лечения больной находится в стационаре в среднем 6-10 дней, что требует дополнительных затрат как со стороны стационара, так и со стороны больного.

Наряду с выше перечисленными методами лечения геморроя в настоящее время применяется новый метод - электролечение геморроя с помощью аппарата WD-II.

Результаты исследования

Нами проводились исследования в проктологическом отделении на базе ММУ№8 г.Саратова.

За период 1998 год-сентябрь по сентябрь 2000 года в отделении проктологии ММУ№8 лечилось 84 пациента с внутренними и смешанными гемороидальными узлами (всего 242 узла). Лечение проводилось электронным аппаратом WD-II для лечения геморроя без операции. Проведено клиническое исследование, при котором установлено:

Таблица № 1

Пол	Возраст	Продолжительность заболевания
Муж. 43	41чел.-31-56лет	46чел.-5-20лет
Жен. 41	43чел.-57-70лет	38чел.-3-5лет

Симптомы заболевания:

Таблица № 2

Кровотечение	Выпадение узлов	Кожный зуд	Дискомфорт в области ануса
38	32	7	7
45,2%	38,0%	8,3%	8,3%

Показания к лечению аппаратом WD-II:

Внутренний геморрой и внутренняя часть смешанного геморроя.

Противопоказания:

· местные воспалительные заболевания вокруг ануса;

· другие острые заболевания в стадии декомпенсации;

· пациентам, пользующимся кардиостимулятором;

· пациентам, у которых имеются заболевания внутренних органов с кровотечением;

· пациентам, принимающим антикоагулянты (гепарин или коуналин);

· при нарушениях в иммунной системе;

· пациентам с трансплантациями органов.

Лечение осуществлялось методом постепенного повышения напряжения в зависимости от размера и стадии развития геморроидального узла, а также чувствительности пациента. Лечение начиналось с напряжения тока 6-8 мА. При лечении данной группы больных применялось среднее напряжение 6- 20 мА. Время лечения зависит от изменения геморроидального узла после включения прибора и применения его в лечении пациента. В начале вокруг электрода появляются пузыри, а затем «шипящий» звук. Все это не прекращяется до тех пор, пока ткань вокруг узла не становится темной. При лечении этой группы больных время составляло 3-12 мин, в большинстве случаев - 7-10мин.

В большинстве случаев лечение проводилось один раз, в 3-х случаях – 2 раза, из которых в 2-х случаях после первого лечения сохранялось кровотечение, а в одном случае лечение проводилось дважды в связи с тем , что у пациента было 5 геморроидальных узлов.

Мы провели анализ эффектов лечения в соответствии с международными критериями эффективности лечения:

1. Полное выздоровление: симптомы болезни исчезают, геморроидальные узлы полностью атрофируются.

2. Высокий эффект лечения: большенство симптомов болезни изчезают или они смягчаются, узлы становятся значительно меньшими в размерах.

3. Эффективное лечение: симптомы ослабевают, геморроидальные узлы становятся очень малыми в размерах.

4. Не эффективное лечение: улучшения не наблюдаются.

Эффективность лечения:

Таблица № 3

Классификация	Узлы (кол-во)	Выздоровление	Высокий эффект	Эффективное лечение	Неэффектив ное лечение
Внутренние узлы	202	152 (75,2%)	42(20,9%)	8(3,9%)	_
Смешанные узлы	40	36 (90%)	3(7,5%)	1(2,5%)	_
всего	242

Эффективность лечения различных видов геморроидальных узлов можно отразить на столбиковых диаграммах:

Рис. 1

кол-во

узлов

[if gte vml 1]>

202[if gte vml 1]>

75,2%

[if gte vml 1]> 152

[if gte vml 1]>

20,9%

[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]> 42

3,9%

[if gte vml 1]>[if gte vml 1]> 8

выздоровление высокий эффективное эффект

эффект лечение лечения

1.Эффективность лечения внутренних узлов.

Рис. 2

кол-во

узлов

[if gte vml 1]>

40[if gte vml 1]>

90%

[if gte vml 1]> 36

[if gte vml 1]>

7,5%

[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]> 3

2,5%

[if gte vml 1]>[if gte vml 1]> 1

выздоровление высокий эффективное эффект

эффект лечение лечения

2.Эффективность лечения смешанных узлов

Состояние после лечения:

1. Кровотечение: в этой группе больных после лечения не было случаев сильного кровотечения, лишь в двух случаях узлы продолжали кровоточить, но после лечения состояние больных значительно улучшилось.

2. Отек: на протяжении одного – трех дней после лечения в некоторых случаях наблюдался локальный отек в смешанных узлах, но через неделю осмотр показывал, что отек исчезал.

3. Дискомфорт и боли: в семи случаях больные после лечения испытывали небольшую боль вокруг ануса, но неделю спустя боль проходила. Если острая боль не проходила из-за развития острого тромбоза, то применялись хирургические операции.

Итоги исследования

Выводы:

7. Электронный прибор WD-II для лечения геморроя лечит узлы током низкого напряжения и слабой силы. Закупоривая кровеносные сосуды геморроидальных узлов вокруг венозной сетки на соединительной ткани, образуются волокнистые рубцы, в результате чего узлы твердеют и атрофируются. Внутренние узлы изчезают благодаря сокращению волокнистых рубцов. Таким образом, не только прекращается кровотечение, но также улучшается состояние «выпирающих» сложных узлов, благодаря сокращению их внутренней части.

8. Лечение простое, безопастное, не требует анестезии. Пациент не ощущает боли. В этой группе небольшое число пациентов, главным образом молодые, после введения аноскопа в анус чувствовали позывы к дефекации или мочеиспусканию, но могли терпеть.

9. Пациенты не нуждались в специальном уходе, после лечения могли работать как обычно, таким образом виден экономический эффект лечения (нет дней нетрудоспособности).

10. По сравнению с лазерной терапией этот метод не требует анестезии, пациенты не нуждаются в специальном уходе, очень быстро выздоравливают, нет затрат лекарственных средств, перевязочного материяла, времени и сил медперсонала.

11. В процессе лечения первоначально используется слабый ток, затем напряжение тока постепенно повышается, т.е. пациент как бы привыкает к лечению.

12. В случае, если узел большой (d > 1,2 см), то для достижения лучших результатов лечения на него воздействуют в двух местах (две точки).

Характеристика электронного прибора WD-II для лечения геморроя

Улучшенный, с использованием современной технологии, электронный прибор WD-II для лечения геморроя представляет собой новейшее и наиболее современное оборудование в мире для лечения геморроя. Каждая деталь прибора устойчива, безопасна, высокоэффективного действия и надежна.

Основной двигатель, счетчик и все электронные детали (включая корпус 1С) имеют изоляцию. Прибор водонепроницаем, таймер и счетчик особо герметизированны.

К электронному прибору для лечения геморроя WD-II может придаваться прибор-источник холодного света 13-1. Аноскоп специально сконструирован с учетом использования его вместе с прибором-источником холодного света. Этот прибор-источник применяется со всеми аналогичными приборами во всем мире.

Основные технические характеристики

1. Сила электрического тока во время лечения: 0-20 мА, подбирается по собственному усмотрению.

2. Напряжение тока при лечении: 36 В.

3. Временные рамки работы прибора при лечении: 0-39 мин. 59 сек.

4. Защита от перегрузки при сверхвысоком напряжении:

В случае если сила электрического тока превышает 25 мА, а напряжение - 38,5В; в приборе имеется специальное устройство, которое автоматически выключает подачу тока; при этом звучит предупреждающий сигнал.

5. Напряжение: 220+10%; 50-60 Гц.

6. Потребляемая мощность прибора: < 15 Вт.

7. Вес: < 6 кг.

8. Размеры: 210 х 190 х 70 мм.

ПРИБОР-ИСТОЧНИК ХОЛОДНОГО СВЕТА WD-II

В мире появился прибор для лечения геморроя благодаря его очень высокой эффективности, он широко применяется в нашей стране и за рубежом. Но ни одному производителю данного прибора не удавалось решить проблему освещения. Чтобы удовлетворить потребности клиентов в источнике света, разработан и создан источник холодного света WD-II. Этот источник очень удачно сочетается с аноскопом с помощью мягкой трубки со светопроводящими волокнами, которая под определенным углом вводится в аноскоп. Регулируя яркость света можно очень четко видеть геморроидальный узел. Этот прибор очень удобен и является хорошим помощником врача в лечении геморроя.

К тому же, если к этому прибору придать специальное зеркало, то можно проводить обследование ануса, женских половых органов, полости рта и пяти органов чувств, то есть рамки его применения очень широки, и управлять им очень легко.

Данный прибор сконструирован очень рационально, он очень надежен и устойчив в работе, и удобен для переноски.

Основные технические показатели

1. Источник питания, переменный ток 220 ± 10 % 50 Гц.

2. Потребляемая мощность: не менее 55 Вт

3. Лампа накаливания, галогенная переменного тока 12 В ; 50 Вт

4. Яркость: 0 ~ 35000 люкс, можно регулировать по своему усмотрению

5. Диаметр трубки со светопроводящими волокнами: 3,5 мм

6. Длина светопроводящих волокон: 1500 мм

7. Вес: 4 кг

Одним словом, мы считаем, что этот прибор безопасен и легок в управлении. Он дает поразительный лечебный эффект. Прибор можно использовать для ринофарингоскопии и аноскопии. Его применение не вызывает никаких жалоб или неблагоприятных отзывов. Это новоя и эффективная технология для лечения гемороя.

Библиографический указатель

1.Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. - М.:Медицина, 1985.

2.Аминев А. М. Руководство по проктологии. — Куйбышев: Кн. изд-во,

1971.

3.Вальдман В. А. Заболевания венозной сосудистой системы.—Л.:Медицина, 1967.

4.Дацун И. Г. О путях венозного оттока из прямой кишки человека.—

Арх. пат., 1969, № 12, с. 90—96.

5.Канделис Б. Л. Неотложная проктология.—Л.: Медицина, 1981.

6.Капуллер Л. Л. Возрастные изменения кавернозной ткани стенки

прямой кишки.—Арх. пат., 1971.

7.Мельман Е. П., Дацун И. Г. Флебоархитектоника геморроя. — Вестн.

хир., 1977, № 12, с. 44—49.

8. Мирза-Авакян Р. Л., Авакян А. В., Петросян К). А. Отдаленные результаты оперативного лечения геморроя, осложненного острым тромбофлебитом. —

В кн.: Хирургия ободочной кишки. Уфа, 1976.

9.Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки.-М.:Медицина, 1956.

10.Подоляк Г.А. Геморрой.-Вестн.хир., 1978 №5. с.125-127.

11.Мустафин Д.Г. Курс лекций по проктологии. А.Медицина 1986.

12.Лужнов К.В., Лужнов Н.П. Этиология и патогенез острого геморроя. – Хирургия, 1977, №5, с. 61 – 64.

13.Тимохин Ю.В. Некоторые итоги лечения геморроя новокаиново-спиртовыми блокадами.-В к н.: Вопросы хирургической гастроэнтерологии. Куйбышев, 1979, с.92-94.

Оглавление

Результаты исследования

Таблица № 2

Кровотечение

Итоги исследования