ЛЕКЦИЯ

   ТЕМА: " РАНЫ.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН".

   Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

   Классификация ран:

   1. По характеру повреждения тканей:

   - огнестрельная,колотая,     резаная,рубленая,ушибленная,размозжен-

ная,рваная,укушенная,скальпированная.

   2. По глубине:

   - поверхностные

   - проникающие ( без повреждения и с повреждением  внутренних  орга-

нов).

   3. По причине:

   - операционные, стерильные, случайные.

   В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бак-

териально загрязненной,или инфицированной.

   Однако,наличие инфекции в ране ещё не  означает  развитие  гнойного

процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

   1. Характер и степень повреждения тканей.

   2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.

   3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

   Доказано, что  для развития инфекции в ране необходима концентрация

микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.

   Это так  называемый  "критический" уровень бактериальной обсеменен-

ности. Только при превышении этого кол-ва микробов  возможно  развитие

инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

   Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ра-

не крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в

4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и  вызванном  этим

нарушение питания  (лигатурная  ишимия) - достаточно 10 в 3ст.  (1000)

микробных тел на 1 грамм ткани.

   При нанесении  любой  раны (операционной,случайной) развивается так

называемый раневой процесс.

   Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга-

низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение  инфек-

ции.

  По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя-

ют на 3 основные фазы:

   1 фаза - фаза воспаления;

   2 фаза - фаза регенерации;

   3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

   1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

   А - период сосудистых изменений;

   Б - период очищения раны;

   В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

   1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

   2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

   3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

   4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

   В 1  фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси-

нов,  бактерий и продуктов распада тканей.  Всасывание из раны идет до

закрытия раны грануляциями.

   При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксика-

ции организма, возникает резорбтивная лихорадка.

   2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной

соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

   3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации,  при которой нежная

соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза-

ция начинается с краев раны.

   Выделяют:

   1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением)  -  при  сопри-

косновении краев раны и отсутствии инфекции,  за 6-8 суток. Операцион-

ные раны - первичным натяжением.

   2. Вторичное  заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран

или большом диастазе краев раны.  При этом  заполняется  грануляциями,

процесс длительный, в течении нескольких недель.

   3. Заживление раны под струпом.  так заживают обычно  поверхностные

раны, когда они покрываются кровью,  клеточными элементами, образуется

корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

   ЛЕЧЕНИЕ РАН:

   Выделяют хирургическую  обработку  ран  и  медикаментозное  лечение

ран.Различают несколько видов хирургической обработки:

   1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при  любой  слу-

чайной ране с целью профилактики развития инфекции.

   2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным  показани-

ям,уже на фоне развившейся инфекции.

   В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран  вы-

деляют:

   1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24  часов,  цель-предуп-

реждение инфекции;

   2. отсроченная ХОР - выполняется в течение  48  часов  при  условии

предварительного применения антибиотиков;

   3. поздняя ХОР - производится после 24  часов,а  при  использовании

антибиотиков-после 48  часов,и  направлена  уже на лечение развившейся

инфекции.

   В клинике  чаще  всего встречаются резанные и колотые раны.Хирурги-

ческая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

   1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;

   2. иссечение краев и дна раны;

   3. ревизия  раневого канала с целью исключения проникающего ранения

в полости (плевральную,брюшную).

   ХОР завершается наложением швов.

   Различают:

   1.первичный шов - сразу после ХОР;

   2.отсроченный шов - после ХОР накладывают швы,  но не завязывают, и

только через 24-48 часов швы завязывают,  если в ране не развилась ин-

фекция.

   3.вторичный шов  -  после  очищения гранулирующей раны спустя 10-12

суток.

   ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.

   Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам  течения  раневого

процесса.

   В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием  гноя  в

ране,  некроза тканей,  развитием микробов, отеком тканей, всасыванием

токсинов.

   Задачи лечения:

   1. Удаления гноя и некротических тканей;

   2. Уменьшение отека и экссудации;

   3. Борьба с микроорганизмами;

   МЕТОДЫ:

   1. Дренирование ран: пассивное, активное.

   2. Гиперт.р-ры:

   Наиболее часто применяется хирургами 10 %  раствор  хлорида  натрия

(так  называемый гипертонический раствор).  Кроме него,  есть и другие

гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,

30%  р-р  мочевины и др.  Гипертонические растворы призваны обеспечить

отток раневого отделяемого.  Однако установлено,  что их  осмотическая

активность  длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым

секретом,  и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги от-

казываются от гипертонического

   3. Мази:

   В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолино-

вой основе;  мазь Вишневского,  синтомициновая эмульсия,  мази с а/б -

тетрациклиновая,  неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть

не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспе-

чивают  оттока  раневого секрета,  становятся только пробкой.  В то же

время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком-

позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

     Патогенетически обоснованно применение новых  гидрофильных  водо-

растворимых мазей - Левосин,  левомиколь,  мафенид-ацетат.  Такие мази

содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава ма-

зей в рану.  Осмотическая активность этих мазей превышает действие ги-

пертонического раствора в 10-15 раз,  и длится в течении 20-24  часов,

поэтому достаточно  одной  перевязки в сутки для эффективного действия

на рану.

   4.Энзимотерапия:

   Для скорейшего  удаления  омертвевших  тканей используют некролити-

ческие препараты.  Широко  используются  протеолитические  ферменты  -

трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-

зис некротизированных тканей и ускоряют заживление  ран.  Однако,  эти

ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность

не более 4-6 часов.  Поэтому для эффективного лечения гнойных ран  по-

вязки надо менять 4-5 раз в сутки,  что практически невозможно. Устра-

нить такой недостаток ферментов возможно включением их  в  мази.  Так,

мазь  "Ируксол"  (Югославия)  содержит  фермент пентидазу и антисептик

хлорамфеникол.  Длительность действия ферментов можно увеличить  путем

их иммобилизации в перевязочные материалы.  Так,  трипсин, иммобилизо-

ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов.  Поэтому одна пе-

ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

     5. Использование растворов антисептиков.

     Широко применяются  р-ры фурациллина,  перекиси водорода,  борной

кислоты и др.  Установлено,  что эти антисептики не обладают досточной

антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей

хирургической инфекции.

     Из новых антисептиков следует выделить:  йодопирон-препарат,  со-

держащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки

ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

     6. Физические методы лечения.

     В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание  ран,  уль-

тразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигена-

ция.

     7. Применение лазера.

     В фазе воспаления раневого процесса  применяются  высокоэнергети-

ческие, или хирургический лазер.  Умеренно расфокусированным лучом хи-

рургического лазера выполняют  выпаривание  гноя  и  некротизированных

тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что поз-

воляет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

     Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

     Задачи: 1. Противовоспалительное лечение

             2. Защита грануляций от повреждения

             3. Стимуляция регенерации

     Этим задачам отвечают:

     а) мази:  метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции реге-

нерации; мази  на  жировой основе - для защиты грануляций от поврежде-

ния; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран

от вторичного инфицирования.

     б) препараты растительного происхождения - сок алоэ,  облепиховое

и шиповниковое масло, каланхоэ.

     в) применение лазера - в этой фазе раневого  процесса  используют

низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим

действием.

     Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

     Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

     С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо-

ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

     При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра-

нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса,  т.е. после очищения ран

от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

     а) искусственной кожей

     б) расщепленным перемещенным лоскутом

     в) шагающим стеблем по Филатову

     г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

     д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу