КАК ДРЕНИРОВАТЬ И ТАМПОНИРОВАТЬ ПОЛОСТИ И РАНЫ.

           Г.Л.Ратнер "Советы молодому хирургу" Самара 91.

                              ***

    "Chirurgus mente prius et oculis agat; quam armata manu"

  "Пусть хирург  действует умом и глазами прежде,  чем воору-

                         женной рукой"

                              ***

     Хотя марлевый тампон обладает слабым и кратковременным дре-

нажным свойством, основная цель его применения состоит в другом.

Тампоны прежде всего используют для отграничения области опериро-

вания  или  места катастрофы от остальной полости.  Поставленный

тампон является для организма инородным телом,вызывает  воспали-

тельную реакцию,  проявляющуюся отложением фибрина на поверхнос-

тях органов,  соприкасающихся с тампоном, а затем образование на

его основе соединительной ткани.Понимание этого процесса позво-

ляет хирургу четко ориентироваться в  сроках  удаления  тампона.

Уже начиная со 2-х суток после операции, выпавший фибрин доволь-

но прочно фиксирует тампон к органам.  Поэтому удаление  тампона

на  2-6  сутки-серьёзная ошибка,  поскольку не только приводит к

разрушению спаек,  отграничивающих свободную брюшную полость, но

и  может вызвать разрушение этих органов с развитием осложнений.

В последующие дни реакция организма на инородное тело будет нап-

равленна на его изгнание: на 6-7 сутки начинается лизис фибрина,

фиксирующего тампон к тканям.("Ослизнение тампона").  Поэтому на

7-8  сутки он м.б.  легко удалён в 2-а этапа:на 7-е сутки тампон

подтягивают, на 8-е извлекают.Извлечение его не следует форсиро-

вать!Если  прилагается  значительное  усилие,  то его извлечение

следует отложить на 1-3 дня.Перед извлечением ОБЕЗБОЛИТЬ!!!

  Вторая цель   тампонирования-ликвидация  полости.Используют  в

случае,  когда полость не может быть ушита или тампонирована к-л

тканью.Конец длинного  марлевого тампона вводят в самую глубокую

точку раны,а затем рыхло его укладывают слой за  слоем,он  может

быть пропитан мазью,  антисептиком или а/б.Для быстрейшей ликви-

дации полости следует избегать ее тугого тампонирования и систе-

матически извлекать часть тампона.

     Третье показание - необходимость гемостаза.Тампонаду приме-

няют как  для остановки паренхиматозного или капиллярного крово-

течения, так и для остановки кровотечения из более крупных сосу-

дов -  особенно  вен.Кровотечение  может быть остановлено только

при тугой  тампонаде,  с  предварительной  пропиткой  гемостати-

ком.Как правило Т.  должен быть удален через сутки.Лишь в случае

опасности рецидива массивного кровотечения,  Т. оставляют до 7-8

дня.Перед удалением  Т.нужно  провести  гемостатическую терапию,

снизить АД и ВД, а так же приготовиться к хирургической останов-

ке кровотечения.

 

     ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ:удаление из полости или раны эксу-

дата, крови, подтекающего экскрета.

     Обшепринятая тактика:брюшную  полость после плановых опера-

ций зашивают наглухо,  после торакотомии ставят дренаж MIN на 24

часа. Не дренируют плевральную полость только после пульмонэкто-

мии. Первичный дренаж в брюшную полость нужно ставить в тех слу-

чаях, когда после операции будет подтекать экскрет.

     Дренаж(Д) служит для борьбы с инфекцией,  поскольку условия

для развития инфекции в дренированной полости неблагоприятный.Д.

позволяет осуществлять промывание полости и ввоить лекарства.

     Следующая функция Д.-привентивная. С его помощью рано диаг-

носцируются осложнения: кровотечения и несостоятельность анасто-

моза.

     В отличии от дренирования брюшной и  плевральной  полостей,

дренирование ЖКТ  решает задачи:  создаются благприятные условия

для заживления анастомозов,  ликвидируется внутрикишечная гипер-

тензия- восстанавливается  микроциркуляция,  освобожение  ЖКТ от

токсического содержимого,  организуетса ч.з.  него  энтерального

питания.

     Часто приходится  сочетать  тампонирование  с  дренировани-

ем.Это необходимо для сочетания отграничения раны и создания хо-

рошего оттока(дренажные трубки подводят  к  нужному  участку,  а

тампоны вводят по сторонам к наруже от них).Для Д следует приме-

нять трубки из силиконовой  резины.Чтобы  избежать  присасывания

трубки, со  стороны  внутреннего  торца  делают  П-образный  вы-

рез.Число и места расположения боковых отверстий зависит от цели

дренирования.При дренирование ЖКТ вырезают много боковых отверс-

тий,но слишком большие и частые отверстия  приводят  к  перегибу

трубки.Если трубка перфорирована на значительном протяжении,  то

это приводит к инфицированию всего канала.Наличие  отверстий  на

уровне подкож.клетчатки - придчина ее флегмоны.Если подобное по-

ложение имеет место при дренировании плевральной полости, то ра-

зовьется подкожная эмфизема или пневмоторакс.В тех случаях,когда

Д. проходит ч/з свободную полость и часть отверстий в нем распо-

ложены выше  уровня  эксудата - он может не функционировать т.к.

будет либо засасывать воздух,либо жидкость,поступившая в  дренаж

через нижнее  отверстия  будет  выливаться через верхнее.При не-

большом количестве отделяемого Д. - резиновая полоска.

     Следующий важный  вопрос - степень необходимого уровня отр.

Р. в Д.-й с-ме.При небольшом отр.Р. - наилучший отток,т.к. Д. не

присасывается к тканям.(брюшная полость - гравитационный дренаж)

     Когда нужно дренировать негерметичную полость, к Д. присое-

диняют мощную отсасывающую систему. Но сильный вакуум мешает за-

живлению раны.

     В случаях  когда  ожидается  отхождение значительного коли-

чества отделяемого ставят несколько дренажей.  Однако необходимо

помнить, что Д. инородное тело- вызывает пролежни.

     В хирургии широко распостранен метод  промывания  инфициро-

ванных полостей  и  ран.  Не  всегда  рекомендуют промывать ч.з.

Д.,т.к.: -При отсутствии  герметизации  жидкость  оттекает  мимо

трубки, а при наличии герметизации жидкость повышает Р. в полос-

ти (мешает спадению, способствует к проникновению инфицированно-

го содержимого в кровоток)

     Всего этого можно  избежать,  пользуясь  проточно-дренажной

с-мой (2-х просветный Д.).

     В некоторых случаях ставятся сквозные  дренажи,  проходящие

ч.з. всю рану или полость.Как правило их ставят с целью формиро-

вания на них к-л анастомозов и профилактики стеноза.

     Т. и Д.  выводят наружу,  как правило ч.з. отдельный разрез

кожи.Вокруг Д.  , поставленого в плевральную полость, должен ле-

жать ситуационный  шов,  который затягивают после удаления Д.  В

некоторых случаях,  когда важно, чтобы внутренний конец Д. стоял

точно в  определенном  месте или не вышел бы из просвета полости

органа, его следует фиксировать там с помощью кетгутого шва.

     Хочу думать,  что строго придерживаясь изложенных здесь ос-

новных принципов тампонирования и дренирования,  вам удастся из-

бежать многих  осложнений  и значительно сократить сроки лечения

пациентов.

 

                                     ЖЕЛАЕМ УСПЕХОВ:Головин А.В.

                                                    Коваль А.Н.