ТРАВМЫ ЖИВОТА, ТАЗА. ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Тема: " ТРАВМЫ ЖИВОТА, ТАЗА. ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА

ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ".

ВВЕДЕНИЕ

Проблема оказания хирургической помощи раненым в живот и

при ЗТЖ - это прежде всего проблема организации хирургической

помощи раненым вообще.

1. Чем раньше будет произведена операция, тем лучше будет

исход.

2. Чем выше летальность у раненых в живот перед операцией,

тем хуже необходимо оценивать эффективность работы на ЭМЭ на

данном эвакуационном направлении.

Эти положения проверены ВОВ и в РА. От общего числа ранения

и повреждения живота составляют 6%. Можно говорить о трех этапах эволюции хирургической тактики при лечении ран живота:

_1 этап .. Раненые с огнестрельными ранениями живота не опери-

ровались ни в военное, ни в мирное время ввиду слабого развития

брюшной хирургии и оперативной хирургии в целом. (до начала XX

века).

_2 этап .. Огнестрельные ранения в живот оперировались в мир-

ное и военное время с надеждой на успех, но в полевой обстановке

операция не применялась ввиду неподходящих условий. (до 1-й ми-

ровой войны).

_3 этап .. Огнестрельные ранения в живот оперировались в мир-

ное и военное время со стремлением выполнить операцию как можно

раньше (в первые 8-10 часов после ранения), что увенчалось (по

материалам П.А.Куприянова) выздоровлением 60 человек из 100 опе-

рированных.

I. 2СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

2ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА 0.

_Классификация . (слайд).

Повреждения живота различают закрытые и открытые. В ВОВ на

долю открытых повреждений приходилось 96% и лишь 4 из 100 ране-

ных имели закрытые повреждения.

По отношению к полости брюшины ранения разделяются на про-

никающие (75%) и непроникающие (25%). По характеру раневого ка-

нала: касательные, сквозные, слепые.

I. _Непроникающие ранения делятся .:

а) с повреждением только брюшной стенки;

б) с внебрюшинными повреждениями кишечника (12-п.к. и части

- 4 -

толстой кишки, расположенных внебрюшинно), почек, мочеточников и

мочевого пузыря.

Следует оговориться что применение современного огнестрель-

ного оружия даже при непроникающих ранениях может сопровождаться

повреждением внутрибрюшинно расположенных органов.

II. _Проникающие ранения живота делятся .:

а) собственно проникающие:

- без повреждения органов живота,

- с повреждением полых органов,

- с повреждением паренхиматозных органов,

- с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов,

- торакоабдоминальные.

б) сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого

пузыря;

в) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.

По виду ранящего снаряда делятся на пулевые и осколочные,

ранения шариками, стреловидными элементами, вторичными снаряда-

ми. Ранения с проникающими ранениями живота составляют наиболее

многочисленную группу оперируемых по жизненным показаниям в

омедб. При проникающих ранениях более чем в половине случаев

повреждаются одновременно полые и паренхиматозные органы. Небе-

зинтересно отметить то обстоятельство, что число и тяжесть про-

никающих ранений в годы войны в Афганистане возрастали. Но нес-

мотря на это большую часть раненых удалось спасти. Это достигну-

то благодаря ранней доставке, отработке хирургической тактики и

совершенствованием послеоперационной терапии.

Можно с уверенностью сказать, что военные хирурги на протя-

жении многих послевоенных лет обеспечили значительное, до 10-15%

уменьшением летальности ( в ВОВ - 40-60%) среди оперированных,

что является несомненной заслугой отечественной хирургии.

_Непроникающие ранения ., помимо брюшной стенки могут сопро-

вождаться повреждением внебрюшинно расположенных органов и со-

судов, а также внутрибрюшинными повреждениями.

Диагностика их не всегда бывает легка. Как правило общее

состояние раненого удовлетворительное, болей в животе нет, пульс

нормальной частоты и наполнения.

Внешний вид, поведение, активность и данные опроса раненого

для диагностики повреждения живота имеют немаловажное значение.

Тошнота и рвота бывают очень редко, самостоятельный стул и газы

также больше свидетельствуют в пользу непроникающего ранения

- 5 -

(задержка стула и газов отмечалась в 17% случаев), мочеиспуска-

ние не нарушено. При осмотре: язык остается чистым, влажным.

Брюшная стенка обычно подвижна при дыхании, при пальпации обычно

не напряжена. Следует обращать внимание на локализацию боли при

этом. Напряжение брюшной стенки без симптома боли обычно являет-

ся рефлекторным. Симптомы воспаления брюшины отсутствуют. Болез-

ненность при перкуссии, отсутствие притупления в отлогих местах

живота, нормальные границы печеночной тупости хотя и не являются

решающими в диагностике, но в совокупности с другими признаками

свидетельствуют в пользу проникающего ранения. Важен осмотр раны

и характер отделяемого.

Особую группу непроникающих ранений живота составляют внеб-

рюшинные ранения кишечника. К этой группе относятся ранения

12-перстной кишки, слепой, восходящей и нисходящей части ободоч-

ной кишки.

Диагностика таких ранений далеко не проста. Диагностические

признаки состоят из местных и общих.

Жалобы раненых в ранние сроки сводятся обычно к умеренным

болям в области раны с тенденцией к усилению. Боли в поясничной

области сопровождаются появлением локализованных на определенном

ограниченном участке болей в животе. Изредка бывает рвота, за-

держка стула и мочеиспускания. Раненый беспокоен, ищет и не на-

ходит удобного положения.

_Объективно .: в тяжелых случаях слизистые приобретают се-

ро-землистый оттенок, пульс учащен до 90-100 ударов в мин. Уда-

ется отметить отставание в дыхании того или другого бокового от-

дела живота. При осмотре раны отмечается ассиметрия поясничных

областей. Иногда в ранние сроки из раны выделяется дуоденальное

или кишечное содержимое.

Перкуссия боковой поверхности живота на стороне ранения бо-

лезненна, отмечается укорочение перкуторного тона, не исчезающее

при изменении положения больного. Печеночная тупость сохранена.

Пальпация передней брюшной стенки при экстраперитонеальном ране-

нии кишечника болезненна, а стенка живота напряжена на стороне

ранения. При редких случаях изолированного повреждения 12-перс-

тной кишки отмечаются симптомы проникающего ранения живота.

_Проникающие ранения .. По данным ВОВ у оперированных раненых

в живот повреждение полых органов (желудка, тонкой и толстой

кишки) было установлено в 84% случаев. В РА в 80%. Изолированные

ранения одного из органов были редкими. Большая часть поврежде-

- 6 -

ний были сочетанными. Ранения паренхиматозных органов (печень,

селезенка, поджелудочная железа) отмечались (по И.М.Воронцову) в

20% случаев.

Прежде чем приступить к изложению вопросов диагностики и

лечения проникающих ранений живота следует подчеркнуть роль

травматического шока, кровопотери и перитонита в исходах. Среди

всех умерших на поле боя во время ВОВ раненых в живот было 35%,

а на мпб и мпп - 30%. В РА - в два раза меньше.

В первые сутки после ранения шок и кровопотеря остаются ве-

дущими причинами смерти, а затем растет летальность от перитони-

та, который через двое и более суток становится главной причиной

гибели раненых.

Приведенные цифры привлекают особое внимание хирурга к не-

обходимости ранней диагностики и как можно более раннему опера-

тивному лечению. Во время ВОВ среди оперированных по истечения

8 ч после ранения вдвое больше по сравнению с оперированными че-

рез 18-24 ч после ранения. Вот почему более подробно остановимся

на вопросах диагностики. Эта тенденция сохранилась и в Республи-

ке Афганистан.

Оценка общего состояния раненого в живот складывается из

ряда признаков и фактов. Принимается во внимание время ранения и

способ транспортировки, общий вид раненого и его поведение, сос-

тояние пульса и кровяного давления, тип и частота дыхания, нали-

чие и характер напряжения брюшной стенки, наличие и характер

рвоты, опорожнения кишечника, мочеиспускание и т.п.

При абсолютных признаках проникающего ранения живота (выпа-

дение в рану сальника, части другого органа, истечение содержи-

мого полых органов, желчи, мочи) нужды в опросе раненого нет.

Наиболее частыми симптомами являются: боли по всему животу,

рвота, задержка газов, метеоризм, задержка мочи(в половине слу-

чаев), учащение пульса, дыхания, напряжение брюшной стенки и бо-

лезненность при пальпации живота, выраженный симптом Щетки-

на-Блюмберга, отсутствие печеночной тупости. В боковых каналах

живота - укорочение перкуторного звука свидетельствует об излив-

шейся крови, желчи, моче или скоплении экссудата.

Важные диагностические признаки можно получить при пальпа-

ции прямой кишки (кровь. острые концы костных отломков), а также

визуальной оценки мочи раненого.

В ряде случаев установления диагноза проникающего ранения

может быть затруднительным. При сомнениях можно их разрешить

- 7 -

тремя путями: ожидание изменений в развитии клиники, что опасно

и чаще неприемлемо, хирургической обработки раны "ревизией" раны

брюшной стенки, однако можно впасть в ошибку, потеряв ход ране-

вого канала в мышцах брюшной стенки, и лапаротомией с предвари-

тельным лапароцентезом. Лапаротомия является лучшим приемом для

исключения сомнений.

_Закрытые повреждения живота .. Можно предполагать, что коли-

чество таких повреждений увеличится в условиях применения ядер-

ного оружия и боеприпасов "объемного взрыва". Причиной их могут

быть ударная волна, ушиб предметами разрушающихся зданий и т.п.

Симптомы и диагностика повреждений органов брюшной полости мало

чем отличается от изложенных ранее.

Важнейшим диагностическим приемом при закрытых повреждениях

живота является лапароцентез. Под местной анестезией 0,5% р-ом

новокаина остроконечным скальпелем осуществляется прокол кожи и

апоневроза. Последний прошивается шелковыми нитками (N4-5) -

держалками. За держалки брюшная стенка приподнимается и прокалы-

вается троакаром. После прокола извлекается стилет троакара. Об-

ращается внимание на выходящие через трубку газы (запах, звук)

или другое содержимое. Затем через трубку - проводник троакара в

брюшную полость вводят резиновый катетер. Изменением положения

проводника троакара в разных направлениях вводят катетер и аспи-

рируют из брюшной полости содержимое. Определяют его количест-

во, запах, цвет; жидкость центрифугируется и исследуется жидкая

часть (биологические исследования -желчь, моча, белок, цитоз и

пр.) и плотный осадок (микроскопия, посев). Если содержимое че-

рез катетер не получено, то вводят 15 мл\кг массы физиологичес-

кого р-ра Na Cl и снова аспирируют содержимое, оценивая его по

тем же признакам.

В зависимости от результатов исследования принимается реше-

ние о дальнейшей тактике.

Важные диагностические сведения можно получить и посредс-

твом метода ультразвукового исследования. Свободная жидкость или

газ в брюшной полости по методике Э.Я.Дуброва и С.В.Кириллова

могут быть определена в количестве 200 мл. Обращают внимание и

на другие УЗ признаки. При установлении диагноза повреждения

внутренних органов брюшной полости осуществляется операция по

неотложным показаниям.

- 8 -

2. 2ТАКТИКА ВРАЧА ЧАСТИ И ХИРУРГА

2В ВОЕННОЕ И МИРНОЕ ВРЕМЯ ПРИ ОКАЗАНИИ

2ПОМОЩИ РАНЕНЫМ.

Первая помощь заключается в закрытии раны повязкой, первоо-

чередном выносе, быстрой и бережной эвакуации, введением обезбо-

ливающих препаратов из шприц-тюбика, Вправлять выпавшие из живо-

та органы запрещается. Их нужно бережно, без давления фиксиро-

вать повязкой к брюшной стенке. Пострадавшему нельзя давать пить.

На мп вводятся наркотики, а/б и столбнячный анатоксин. По-

вязка не меняется. При сортировке раненых в живот разделяют на

две категории: к 1-й относятся те, кого можно эвакуировать в

омедб немедленно без дополнительных лечебных мероприятий, ко 2-й

тех, которые находятся в состоянии шока. Кроме введения наркоти-

ков им показана поясничная новокаиновая блокада по А.В.Вишневс-

кому, переливание крови и противошоковых жидкостей. При этом

проведение противошоковых мероприятий должно быть максимально

сокращено. Запрещается перекладывать раненых в живот с носилок

на другие носилки. В омедб оказывается квалифицированая хирурги-

ческая помощь.

Все раненые делятся на 4 группы:

_Первая . - безотлагательно оперируются раненые в живот с

внутренним кровотечением.

_Вторую . группу раненых составляют те, кто по общей тяжести

состояния нуждается в проведении комплекса противошоковых мероп-

риятий в отделении анестезиологии и реанимации . Дооперационная

терапия у них не должна превышать 2 ч. Те раненые, у которых

удалось получить стойкое повышение АД до 90-100 мм рт.ст. должны

быть немедленно оперированы.

_Третья .группа - раненые в живот, находящиеся в удовлетвори-

тельном состоянии.

_Четвертая . группа - безнадежные раненые. К ней относятся яв-

но агонирующие и раненые с повреждениями, не совместимыми с

жизнью (раненые в комбинации с ожогом III-IV ст. свыше 25%

поверхности тела, лучевой болезнью тяж. ст. и т.д.).

Обезболивание при лапаротомии предпочтительно общее.

При выборе видов операционных разрезов руководящими принци-

пами являются: локализация входного и выходного отверстий и то-

пическая диагностика ранений органов живота, степень точности

диагноза проникающего ранения, стремление иметь доступ, гаранти-

рующий безупречную ревизию органов брюшной полости и манипуляции

- 9 -

на ее органах, стремление к сокращению продолжительности опера-

тивного вмешательства. Наилучшим разрезом считается срединный.

После вскрытия брюшной полости следует в первую очередь ос-

тановить кровотечение и быстро сориентироваться в масштабах пов-

реждения. Кровотечение из печени останавливают временно тампо-

ном, из селезенки - пережимают селезеночную ножку, а затем про-

изводят спленэктомию, при повреждении почки - осматривают орган,

при большом его разрушении удаляют (предварительно надо убедить-

ся в существовании 2-й почки), забрюшинную гематому опорожняют.

Второй этап вмешательства состоит в тщательной ревизии

брюшной полости: в рефлексогенные зоны вводится 0,25 % р-р ново-

каина. При малейшем подозрении на повреждение (гематома у стен-

ки, в брыжейке, дефект в стенке) производится тщательный осмотр

органа.

Третий этап - ликвидация повреждений:

_Желудок .: обычно рана стенки желудка ушивается двухрядными

швами по общим правилам.

_Повреждения кишок .: при единичных повреждениях рана ушивает-

ся. Если на небольшом протяжении локализованы множественные раны

кишки - производится резекция. Надо помнить, что резекция кишки

всегда сопровождается более тяжелым послеоперационным периодом.

Швы на тонкую кишку накладываются двухрядные, первый-вворачиваю-

щий, второй ряд-серозномышечный, узловатый. Швы на стенке толс-

той кишки накладываются еще более тщательно двухрядные или трех-

рядные. Особенно внимательно должен быть выполнен первый шов че-

рез все слои.

Свищ толстой кишки выше места повреждения накладывается ес-

ли толстая кишка повреждена со вскрытием ее просвета, при позд-

них сроках вмешательства, при перитоните, обильном загрязнении

полости живота калом. При повреждении забрюшинных отделов толс-

той кишки ее стенка зашивается и в забрюшинное пространство че-

рез специальный разрез в поясничной области вводится тампон.

_Повреждения печени .: при возможности сблизить края разрыва

печени наложением узловых кетгутовых швов. Если это сделать не-

возможно, производят резекцию поврежденного участка печени (ле-

вой или правой доли), в рану печени вводят сальник и удерживают

его марлевым тампоном. Для остановки кровотечения кроме сальника

применяют гемостатическую губку, рассасывающую кровоостанавливаю-

щую марлю, синтетический материал - капроновюу сеть и др. После

ушивания печени, к этой области и к отверстию Винслова обяза-

- 10 -

тельно подводят тампон через отдельный разрез брюшной стенки

вблизи правой реберной дуги.

При небольших повреждениях селезенки можно остановить кро-

вотечение наложением швов на капсулу, однако не всегда таким

способом удается достичь эффекта - нельзя исключать опасность

последующего кровотечения. Более эффективно можно остановить

кровотечение путем перевязки сосудов селезеночной ножки с после-

дующим удалением селезенки. До 10 дня после операции наиболее

частыми осложнениями являются повторные кровотечения, перитонит,

позднее - пневмония, сепсис, вторичное кровотечение, кишечная

непроходимость, каловые, мочевые, желчные свищи, нагноение раны

брюшной стенки, эвентрация.

Еще в более отдаленном периоде - спаечная болезнь, хрони-

ческая спаечная непроходимость, иногда острая кишечная непрохо-

димость. Лечение раненых с перечисленными осложнениями проводит-

ся в госпиталях госпитальной базы или госпиталях тыла страны.

После операции все раненые в живот условно нетранспорта-

бельны. Госпитализация их в течение 10-14 дней является одним из

важнейших средств предупреждения послеоперационных осложнений. В

этот период у них восстанавливается белковый баланс (переливание

крови, плазмы, белковых препаратов, а с 4-го дня п/о питанием),

вводятся антибиотики, проводится терапия обезвоживания, с первых

дней стимулируется функция кишечника, производится профилактика

ателектазов легких, пневмоний, нагноений и др. осложнений.

Ранняя несвоевременная эвакуация раненого в живот, перенес-

шего лапаротомию, опасна. Осложнения чаще всего возникают до ис-

течения 7-10 суток после операции. Следовательно, эвакуация ав-

тотранспортом до истечении 7 суток недопустима. Эвакуацию ране-

ных в живот разрешается проводить авиатранспортом, в т.ч. верто-

летами в течении первых 2-х суток.

_Особенности течения ранений и закрытых

_травм живота при лучевой болезни.

При комбинированных поражениях, раненые в живот подвергают-

ся специальной обработке в ОСО и затем вливаются в общий поток

тяжелораненых и раненых средней степени тяжести. Диагностика и

показания к операции определяются по общим принципам. Нецелесо-

образно оперировать при тяжелой и очень тяжелой степени острой

лучевой болезни (облучение более 4 гр.). Операции должны быть

выполнены в скрытом периоде ОЛБ. У них чаще наблюдаются несосто-

ятельность швов анастомозов, перитониты, повторные кровотечения,

- 11 -

кишечные свищи, нагноение раны брюшной стенки.

3. 2ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

2И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ 0.

Повреждения таза и тазовых органов в минувшие войны преиму-

щественно были огнестрельными. В ВОВ такие ранения встречались в

3,8-4,5% всех раненых и, как правило, были причиной тяжелого со-

стояния в силу больших разрушений мягких тканей, костей и пов-

реждений органов таза.

Повреждения тазовой области принято разделять на:

- открытые (огнестрельные) и

- закрытые.

Познакомимся с классификацией ранений таза.

I. Огнестрельные ранения таза (по А.Н.Беркутову)

1. ранения мягких тканей тазовой и ягодичной области;

2. ранения мягких тканей и костей таза без повреждения та-

зовых органов;

3. ранения таза с повреждениями тазовых органов:

а. внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки

(наблюдаются и сочетанные повреждения этих органов);

б.внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки,

задней уретры и предстательной железы.

II. Закрытые переломы таза:

1. Краевые переломы

а. отрывы передне-верхней ости подвздошной кости;

б. переломы крыла подвздошной кости;

в. переломы крестца и копчика;

2. Переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца

а. переломы лобковой кости;

б.переломы седалищных костей;

3. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца

а. переломы обеих костей ветвей лонной кости;

б. переломы лобковой и седалищной костей;

в. вертикальный перелом подвздошной кости;

г. разрывы симфиза и крестцово-подвздошного сочленения;

4. Комбинированные переломы:

а. односторонние и двухсторонние вертикальные переломы;

б. диагональный перелом;

в.различные сочетания переломов переднего и заднего отделов таза;

5. Переломы вертлужной впадины:

а.перелом края вертлужной впадины;

- 12 -

б.перелом дна вертлужной впадины,

в.перелом дна с центральным вывихом бедра.

Все виды переломов могут быть без смещения и со смещением

костных отломков, сопровождаться образованием обширных забрюшин-

ных гематом, повреждением брюшных и тазовых органов.

Ранения костей таза без повреждения его органов встречались

в ВОВ в 60,0%, сочетание переломов костей таза с вне-и внутриб-

рюшинным ранением мочевого пузыря и заднего отдела уретры сос-

тавляли 20,0%. Огнестрельные ранения висячей и мошоночной части

мочеиспускательного канала, полового члена, мошонки и органов

мошонки составляли 15,0% повреждений у этой группы раненых.

Чаще отмечались ранения и мочевого пузыря в сочетании с

повреждением тонкой кишки (55%) и толстой кишки (30%).

Изолированные ранения прямой кишки наблюдались у каждого

пятого. У каждого четвертого наблюдались сочетания повреждений

прямой кишки и костей таза. Тяжесть повреждений в первые часы и

сутки после ранения обуславливается большой кровопотерей и шо-

ком.

Повреждение подвздошных, подчревных и др. крупных сосудов

ведет к внутрибрюшинным и внутритканевым кровотеченениям. Крово-

течения при ранении ягодичных артерий являются тяжелыми, порой

угрожающими жизни.

Все эти осложнения относят ранения и повреждения таза и та-

зовых органов к числу опасных с тяжелыми исходами в первые часы

и дни после ранения.

В последующие дни и недели причиной смерти могут быть сеп-

сис, анаэробная инфекция, уросепсис, травматическое истощение,

перитонит, амилоидоз почек, уремия, комбинация перечисленных

причин.

Благоприятные исходы при изолированных повреждениях костей

таза наблюдались в 80,0%, при ранении таза с внебрюшинными пов-

реждениями его органов выздоравливало 50,0%, при сочетании пере-

ломов костей таза с внутрибрюшинными повреждениями его органов

выздоровело 30,0%.

_Диагностика ранений и закрытых

_повреждений таза и тазовых органов.

Предположения о переломах костей таза можно высказать на

основании определения направления раневого канала, локальной бо-

лезненности( при ощупывании и давлении на лобковую, седалищную

кости и крыло подвздошной кости). При переломе тазового кольца

- 13 -

осторожное давление на большой вертел и крылья подвздошных кос-

тей отзывается болью в месте перелома. Для перелома тазового

кольца характерен симптом "прилипшей пятки", когда раненый не

может поднять вытянутую ногу, т.к. напряжение подвздошно-пояс-

ничной мышцы смещает костные отломки и этим причиняет боль. Пе-

релом вертлужной впадины можно предполагать в случае боли в этой

области при поколачивании пяточной кости. Предположения о пере-

ломе подтверждаются или исключаются рентгенографией костей таза.

Внутрибрюшинное ранение мочевого пузыря сопровождается по-

паданием мочи в свободную брюшную полость и развитием мочевого

перитонита. При соединении мочи с кишечным содержимым перитонит

протекает еще более тяжело. Важными симптомами ранения мочевого

пузыря являются отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная ану-

рия) и при пальцевом исследовании прямой кишки - нависание пе-

редней стенки - признак скопления мочи в малом тазу. Положителен

симптом Зельведовича.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря наиболее частыми

и опасными осложнениями являются мочевые затеки и флегмоны та-

зовой клетчатки, остеомиелиты тазовых костей, сочетание флегмон

и остеомиелитов, следствием которых является развитие токси-

ко-резорбтивной лихорадки, уросепсиса, раневого истощения. Общи-

ми симптомами при мочевой инфильтрации и затеках бывают озноб,

гектическая лихорадка и другие явления токсико-резорбтивной ли-

хорадки.

Местные симптомы зависят от локализации затека. Типичными

признаками являются боль, ощущение тяжести и полноты в надлобко-

вой и паховой областях, вскоре здесь определяется тупость при

перкуссии, припухлость, отечность брюшной стенки. Позднее появ-

ляется покраснение кожи с оттенком желтизны. Конечно эти призна-

ки не являются ранними. Для ранней диагностики очень важно оце-

нить симптомы задержки мочеиспускания, окрашивания мочи кровью,

истечение мочи в рану, ложные позывы на мочеиспускание. Симптомы

воспаления могут и не появиться. При введении катетера в мочевой

пузырь обычно или не получают мочи или удаляют очень небольшое

количество с примесью крови. Цистоскопия и цистография в специа-

лизированных госпиталях облегчают диагностику.

При огнестрельных ранениях уретры могут возникать ушибы,

касательное ранение стенки, неполные и полные разрывы мочеиспус-

кательного канала. Диагностика их основана на симптомах задержки

мочи, уретрорагии и гематоме мошонки или промежности. При дли-

- 14 -

тельной задержке мочи над симфизом удается прощупать растянутый

мочевой пузырь и гематому позади пузырной клетчатки можно опре-

делить и при пальцевом исследовании прямой кишки. Катетеризация

при таком ранении передней или висячей части уретры не труден.

Огнестрельные ранения прямой кишки.

Различают изолированные и сочетанные ранения прямой кишки.

Тяжелое течение и исходы ранений прямой кишки обусловлены близ-

ким соседством таких образований как предстательная железа, се-

менные пузырьки, подвздошные и подчревные сосуды, тазобедренные

суставы.

Обильная жировая клетчатка соединяет забрюшинные клетчаточ-

ные пространства и внетазовую клетчатку (через над- и подгруше-

видное отверстие запирательного канала).

Диагностика основывается на определении направления ранево-

го канала, выделении крови из заднего прохода, загрязнении раны

калом. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет иногда опре-

делить локализацию и размеры раны.

Ранения тазового отдела прямой кишки часто сопровождается

шоком, бурным развитием раневого процесса, раневой анаэробной

инфекцией. Иногда клиника шока резко утяжеляется присоединением

анаэробной и гнилостной инфекций.

4. 2МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА.

2ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

2ТАЗА.

Первая помощь состоит в закрытии всех ран асептическими по-

вязками, введением наркотиков, бережном выносе раненого на но-

силках, подложив под согнутые колени скатку шинели или валик.

Ноги у колен связываются косынкой.

На мп проводятся мероприятия профилактики травматического

шока, кровотечения и предупреждения раневой инфекции. При пере-

ломах под раненого подкладывают транспортную шину для фиксации

костей таза, при переполнении мочевого пузыря производится над-

лобковая пункция или, по возможности, катетеризация мочевого пу-

зыря. В омедб(омо атехп) при сортировке раненых делят на 3 груп-

пы:

- в первую группу относят раненых с ранениями мягких тканей

без обширных разрушений;

- во вторую группу выделяют пострадавших с открытыми и зак-

рытыми ранениями костей таза без угрожающего кровотечения и без

повреждения тазовых и брюшных органов;

- 15 -

- в третью группу относят раненых с угрожающими кровотече-

ниями и повреждением тазовых и брюшных органов.

Первые две группы раненых готовятся к эвакуации и эвакуиру-

ются в впхг ГБФ. Раненым третьей группы оказывается квалифициро-

ванная хирургическая помощь по жизненным показаниям.

Остановка кровотечения из ягодичных артерий, если это не

удается сделать в ране, осуществляется путем перевязки подчрев-

ной артерии.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря он ушивается

двухряднным швом. Швы проводят только через мышечную оболочку,

добиваясь хорошей адаптации краев раны. Вводят постоянный кате-

тер.

При внебрюшинном ранении накладывают свищ и вводят в него

длинную трубку для дренирования полости мочевого пузыря. Дренаж-

ную трубку фиксируют кисетом к стенке пузыря и одним швом к ко-

же. Передняя стенка мочевого пузыря фиксируется несколькими шва-

ми к прямым мышцам живота.

При повреждениях задней уретры в омедб производят наложение

надлобкового свища и хирургическую обработку ран по общим прави-

лам.

После операции раненого надо уложить на живот, подложив под

грудь и живот подушки для предупреждения различных мочевых зате-

ков и улучшения дренирования мочевого пузыря.

При работе омедб по сокращенному объему помощи здесь произ-

водится первичная хирургическая обработка ран мошонки и полового

члена.

При ранениях прямой кишки объем хирургической помощи опре-

деляется характером и локализацией повреждений. Хирургическая

обработка раны имеет целью удалить некротические ткани и хорошо

дренировать клетчаточное пространство, накладывая искусственный

задний проход.

Из омедб раненые направляются в глр (при ранениях мягких

тканей без значительных нарушений). В впхг для раненых в крупные

трубчатые кости и суставы направляют раненых с переломами костей

таза без повреждения тазовых органов.

В впхг для раненых в грудь, живот и таз направляются ране-

ные с повреждениями прямой кишки и мочевого пузыря.

В специализированных госпиталях уточняется диагноз и уста-

навливаются показания к дополнительным оперативным вмешательст-

вам, намечается план медикаментозного и физиотерапевтического

лечения, лечения осложнений.

Эвакуация раненых, имеющих повреждения костей таза, произ-

водится на жестких носилках с полусогнутыми в коленях и тазо-

бедренных суставах конечностями. При этом необходимо фиксировать

таз циркулярными ходами бинта с захватом области седалищных буг-

ров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на успехи в лечении повреждений живота, эта кате-

гория раненых представляет собой сложность, т.к. они должны быть

оперированы.