Водянка яичка или гидроцеле – скопление серозной жидкости между листками собственной влагалищной оболочки яичка.
За 1999-2000 гг. в Центре амбулаторной хирургии ММУ МСЧ СПЗ обратилось 23 пациента в возрасте от 20 до 65 лет, из них прооперированно – 17.
Водянка яичка в 70% случаях встречается у взрослых в возрасте 20-30 лет. На детский возраст приходится 30% всех случаев, из них на возраст до 5 лет приходится - 50%. Обычно гидроцеле - одностороннее поражение, но встречается и двухстороннее, особенно у новорожденных.
Возникновение врожденного гидроцеле связано с нарушением эмбриогенеза. Вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины, образуется полость, в которой может скапливаться жидкость.
Этиологическими факторами приобретенного гидроцеле считают травму, воспалительные процессы, опухоли яичка, его придатка и оболочек, а также сердечную декомпенсацию, сопровождающуюся признаками общего венозного застоя (асцит, гидроторакс, гидроперикардит).
Острая водянка яичка - выпотевание экссудата – может встречаться как осложнение инфекционных заболеваний, таких как гонорея и туберкулез. Гидрогематоцеле или гематоцеле – примесь крови к экссудату - является осложнением при травме яичка.
В патогенезе основную роль играют склеротические изменения влагалищной (собственной) оболочки яичка, сопровождающиеся нарушениями лимфообращения. К скоплению жидкости ведет запустевание лимфатических щелей, облитерация значительной части лимфатических сосудов яичка, его придатка и оболочек. Сдавление элементов семенного канатика грыжей, варикозно расширенными венами, рубцами после операций, бандажом способствует нарушению ее оттока.
По клиническому течению водянка оболочек яичка может быть острой и хронической. В клинической практике наблюдается преимущественно последняя форма.
Клинически острая водянка оболочек яичка характеризуется припухлостью и напряженностью мошонки. Гиперемия кожи мошонки и болезненность при ощупывании гидроцеле выражены в различной степени. Вначале при небольшом количестве жидкости осторожной пальпацией можно определить, что она располагается по передней и боковым поверхностям яичка, а само яичко оттеснено книзу. Консистенция припухлости эластичная, иногда упругая. В большинстве случаев определяется флюктуация, а при большом скоплении свертков фибрина может присоединяться и крепитация. Симптом просвечивания положительный. Течение острой водянки яичка благоприятное. Обычно через 1½- 2 недели выпот рассасывается.
Заболевание развивается медленно. Длительное время больные жалоб не предъявляют. Постепенное увеличение мошонки обычно мало беспокоит. Скопление жидкости в оболочках формирует припухлость грушевидной формы, обращенной широким основанием книзу. Верхушка припухлости ограничивается паховым каналом. Весьма редко она проникает в паховый канал, образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку. Накопление жидкости происходит медленно и незаметно, иногда скачкообразно. Обычно больной обращает внимание на припухлость мошонки тогда, когда она заметно увеличивается, затрудняет ходьбу и возникают неприятные ощущения тяжести в паховом канале и семенном канатике.
Если водянка достигает очень больших размеров, кожа полового члена оттягивается на припухлость, что вызывает затруднение при мочеиспускании и половом акте. Припухлость мошонки может быть небольших размеров, но может увеличиться до величины гусиного яйца, а иногда головки ребенка.
Больших размеров гидроцеле в настоящее время встречаются редко. Припухлость имеет гладкую поверхность плотно-эластичную консистенцию, безболезненна; определяется флюктуация. Кожа свободно берется в складку. Яичко обычно прощупать не удается. Только при малой напряженности оно может определяться внизу припухлости. Яичко при водянке располагается в задненижней части полости, наполненной жидкостью. При больших же скоплениях жидкости яичко как бы поднимается выше. Это объясняется растяжением жидкостью нижней части полости, а поэтому яичко занимает более высокое положение. Если отдавить припухлость книзу, то легко можно прощупать паховое кольцо; этим исключается возможность грыжи.
Указанных симптомов вполне достаточно, чтобы диагностировать водянку оболочек яичка. Решающим моментом в распознавании гидроцеле является положительный симптом просвечивания (диафаноскопия). Симптом просвечивания бывает отрицательным в тех случаях, когда оболочки после воспаления резко утолщены, или водяночная жидкость содержит примесь крови, т.е. имеется гематоцеле. Следует отметить, что иногда микросаркомы и липомы дают положительный симптом просвечивания.
При сообщающейся водянке яичка серозная жидкость в лежачем положении больного или при давлении на мошонку может легко переместиться в брюшную полость, в силу чего припухлость мошонки исчезает. Этот признак является решающим в диагностике сообщающейся водянки яичка. Однако, следует также использовать симптом просвечивания. Надо помнить и о врожденной грыже. В таких случаях при вправлении слышится своеобразный звук кишечного урчания. Иногда в результате воспалительного процесса возникает рубцовая перетяжка сообщающейся водянки яичка, и тогда гидроцеле принимает вид песочных часов.
В ЦАХ при обследовании пациентов нами выявлено, что длительность заболевания у них составляла до одного года. При сборе анамнеза больные отрицали воспаление яичка или его придатка, острую травму яичка, но все-таки были выявлены незначительные хронические травмы - ношение плавок при отвислой мошонке.
Решение хирурга о проведении хирургического лечения в поликлинике основывалось на ранее выработанных в ЦАХ показаниях и противопоказаниях к проведению в амбулаторных условиях оперативных вмешательств средней степени сложности. Перед операцией больным проводилось общее клиническое обследование и осмотр терапевтом, оценивался соматический статус. При необходимости назначались консультации врачей узких специальностей.
Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства служили заболевания сердца, легких, предстательной железы, психические заболевания, непереносимость препаратов для проведения местной анестезии. Из 23 обратившихся пациентов, противопоказания для операции в амбулаторных условиях были у 1 больного, не захотели оперироваться в условиях ЦАХ - 3, в связи с отсутствием условий для проведения адекватного послеоперационного периода (неработающий лифт, отсутствие ухаживающего персонала и т.д.) нами отказано двум больным.
Операции проводились под местным обезболиванием. Техника операций соответствовала общепринятым стандартам.
(СЛАЙДЫ)
В основном выполнялась операция Бергмана. По передней поверхности мошонки делали разрез до 10 см до собственной оболочки яичка. Жидкость выпускали троакаром. После вскрытия водяночной полости собственную оболочку тупым путем отсепаровывали и отсекали. Швы накладывались на остатки оболочек, выворачивая их вокруг семенного канатика и яичка. Рана ушивалась наглухо, иногда вводился дренаж под кожу на 1 сут.
После окончания операции больной на 3-4 часа переводился в послеоперационную палату дневного стационара. За 30 мин до транспортировки ему вводились ненаркотические обезболивающие средства, и он в сопровождении медработника на санитарной машине перевозился домой. Течение послеоперационного периода контролировал оперирующий хирург, посещая пациента на дому на 1-3 сут после операции. Больной самостоятельно приходил в поликлинику на 5-6 сут для снятия швов.
В послеоперационном периоде отек мошонки отмечался у 8 больных. Воспалительных осложнений не было. Средний срок пребывания на больничном листке - 3-4 недели.