Мочекаменная болезнь.
Дзеранов Н.К., Пугачев А.Г.,
Бешлиев Д.А., Романов Г.
Москва
Современный подход к удалению
коралловидных камней у детей.
Коралловидный литиаз, особенно у детей,
продолжает оставаться наиболее сложной формой мочекаменной болезни, как в
хирургическом плане его удаления, так и последующего консервативного лечения.
Именно на данную форму МКБ приходится наибольший процент осложнений при
хирургическом его удалении, травматизации почки, оставлении резидуальных
фрагментов, быстрый рецидив заболевания. В мировой литературе, посвященной
данной проблеме, последнее время активно дискутируется возможность применения
ДЛТ в лечении коралловидных камней у детей, поскольку на некоторых литотриптерах
исследователи получают неудовлетворительные результаты. В НИИ урологии МЗ РФ
накоплен богатый опыт лечения взрослых и детей с коралловидным нефролитиазом
методом ДЛТ. Под нашим наблюдением находится 48 детей в возрасте от 1,5 до 12 с
коралловидными камнями, которым применялась ДЛТ, как монолитотрипсия. Следует
отметить, что у 12 больных камни были двусторонними – 60 камней. У 32 детей имел
место полный коралловидный камень (занимающий всю чашечно-лоханочную систему).
Размеры варьировали от 9 до 18 см3. Для ДЛТ коралловидных камней у детей мы
применяли только отечественный литотриптер УРАТ-П, достоинством которого
является возможность варьирования параметрами ударной волны в атравматическом
режиме (напряжение 17-18 Кв, электрод с зазором 0,6 мм и длительностью импульса
не более 4 мкс), возможность фракционного разрушения заданного участка камня.
Разработанная нами методика заключается в фракционном поэтапном разрушении
коралловидного камня, начиная с чашечных отделов. При этом лоханочный отдел до
последнего сеанса является своеобразным фильтром, препятствуя отхождению крупных
фрагментов и единовременному выходу большой массы мелких фрагментов. Среднее
количество сеансов составило 4,8. Эффективность разрушения и спонтанного
отхождения камня составила 94,2%. У 3 больных уже после первого сеанса
диагностированы плотные камни, подвергшиеся в последующем Чрескожной
эндохирургии и открытому оперативному вмешательству (в 2 случаях цистиновые и
моногидрат кальция). При выписке у больных (58,5%) сохранялись единичные, мелкие
фрагменты преимущественно локализующиеся в нижней группе чашечек. При этом, при
выраженном снижении функции почки (оперированные почки, аномалии, стойкий
хронический пиелонефрит), отхождение фрагментов более замедленное и резидуальные
фрагменты диагностируются и в отдаленные сроки. Нами конкретизированы
противопоказания для применения ДЛТ в лечении коралловидных камней: Снижение
функции почки с коралловидным камнем на 50 и более процентов; Упорное течение
хронического пиелонефрита с выраженной бактериурией (105 и выше); Большие
коралловидные камни (более 18 см3) и обычные коралловидные при высокой их
плотности, которая потребовала бы большого количества сеансов с использованием
высоких энергий. Высокая эффективность и не инвазивность метода позволяют его
рассматривать как приоритетный при выборе метода удаления коралловидных камней у
детей.
Дзеранов Н.К., Пугачев А.Г.,
Москаленко С.А., Романов Г.
Москва
Дистанционная ударноволновая
литотрипсия – наименее травматичный и инвазивный метод удаления мочевых камней у
детей.
За 10 лет в НИИ урологии МЗ РФ пролечено с применением ДЛТ более
714 детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет, страдавших самыми различными
формами мочекаменной болезни. 48 детей с коралловидными формами, из которых 13
имели двусторонний нефролитиаз, 471- с одиночными камнями от 0,8 до 3,0 см, 152
реьбенка с множественными камнями и 43 – с камнями различных отделов
мочеточника. Преимущество составляли камни до 1,5 см – 76%, в то же время размер
некоторых коралловидных камней достигал 6 смю Заболеваемость МКБ у мальчиков -
67%, что составило соотношение к девочкам 2:1. Более 38% пациентов ранее
перенесли от 1 до 5 хирургических вмешательств по поводу МКБ, что в немалой
степени отразилось на функциональном состоянии почек, которое было снижено на
стороне рецидива на 57%. Снижение секреторной функции составляло от 10 до 66%. В
комплекс обязательного обследования перед ДЛТ входят УЗИ, обзорная и
экскреторная урография, клинические и биохимические исследования крови и мочи.
Посев мочи и радиоизотопное исследование (при коралловидных и рецидивных
камнях). Практически всем детям, особенно педиатрического возраста (до 3 лет),
ДЛТ осуществлялась на отечественном литотриптере – УРАТ-П. Основным достоинством
данного литотриптера по сравнению с зарубежными аналогами является возможность
гибкого варьирования энергии ударной волны низкоэнергетических импульсов
применительно к особенностям детского организма. Эффективность метода составила
в среднем 92,4%. Сроки наблюдения за больными детьми в отдаленном периоде
составляют от 6 месяцев до 8 лет. В сравнении с данными предоперационного
обследования улучшение секреторно-эвакуаторной функции отмечено в 52,8% случаев,
неизменной функция оставалась в 40,2% наблюдений. Ухудшение секреторной функции
почек в отдаленном периоде и рецидив заболевания (отмеченный в 7%) можно
объяснить рядом причин: Отстутсвие должного амбулаторного наблюдения и
комплексного лечения детей, больных мочекаменной болезнью; Стойким течением
воспалительного процесса мочевых путей, особенно при коралловидной форме
нефролитиаза; Сопутствующими аномалиями почек и верхних мочевых путей (губчатая,
подковообразная, удвоенная почка); Не исключаем и фактора многосеансовой ДЛТ
коралловидных и крупных камней при исходно сниженной функции почек (более
50%).
Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К.,
Пугачев А.Г., Степанова И.П.
Москва
Организация
лечебно-диагностической помощи детям, страдающим мочекаменной болезнью, с
использованием дистанционной литотрипсии.
Несмотря на широкое внедрение в
клиническую урологическую практику новых, высокоэффективных и менее травматичных
методов лечения мочекаменной болезни – Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
и чрескожная эндохирургия, в педиатрической практике по-прежнему продолжает
доминировать традиционная открытая хирургическая тактика. И это притом, что в
38,2% случаев наступает рецидив в более тяжелой форме (коралловидный
нефролитиаз) и с осложнениями непосредственно связанными с открытой операцией.
Анализируя отчеты работы отделений литотрипсии в России, обращает на себя
внимание следующий факт - в 1993 году ДЛТ в регионах была предпринята в 21,4%, в
1997 году количество пролеченных больных детей с применением ДЛТ увеличилось до
48,5% от общего числа, большая часть пациентов приходится на Московские
институты. Для преемственности в лечении руцидивирующего течения заболевания –
каким является мочекаменная болезнь, при переходе детей во взрослую группу и
уменьшении количества травматичных открытых оперативных вмешательств у детей
приказом Министерства Здравоохранения России №201 (п.п.4.3) установлено –
организовать лечение детей с мочекаменной болезнью методом
Рентген-ударноволнового дробления в общих урологических отделениях для взрослых.
Поскольку в настоящее время не во всех общих урологических отделениях имеются
условия для организации лечения детей с учетом санитарных и экономических
факторов, было бы целесообразным организовать лечебно-диагностический процесс на
базе крупных урологических клиник, областных и краевых ведущих урологических
отделений. Помимо применения современных методов лечения в этих клиниках
необходимо осуществлять комплексное обследование с исследованием обменных
нарушений, химического состава камней, паращитовидных желез, гормонов и иммунной
системы больных, что позволит на ранних этапах заболевания разрабатывать
адекватные методы профилактики и лечения. Данные республиканские, областные и
краевые урологические отделения должны стать организационно-методическими
лечебно-диагностическими центрами по проблеме мочекаменной болезни.
Мартов А.Г.
Москва
Перкутанная хирургия
мочекаменной болезни у детей.
С 1988 года в НИИ урологии МЗ РФ 21 ребенку
в возрасте от 6 до 14 лет, выполнена перкутанная нефролитотрипсия и
литоэкстракция. Показаниями к вмешательству были: осложненные формы мочекаменной
болезни – крупные, множественные и коралловидные камни почек (в том числе
рецидивные) – 13 детей, сочетание камня почки и стриктуры
лоханочно-мочеточникового сегмента – 3 (этим пациентам выполнено перкутанное
удаление камня с рентген-эндоскопической коррекцией стриктуры), а также неудачи
дистанционной литотрипсии –5. Вмешательство проводилось в рентгеноперационной, в
положении больного на животе, под внутривенной или внутримышечной анестезией в 1
этап, когда сразу же после создания пункционного доступа осуществлялась
чрескожная нефроскопия и удаление камня тем или иным способом. Применяли
стандартный (“взрослый”) набор для перкутанной нефроскопии, контактной
литотрипсии (ультразвуковой, пневматический и электрогидравлический
литоприпторы) и литэкстракции. Вмешательство заканчивали установлением
нефростомического дренажа. Продолжительность операции составляла от 45 до 130
мин. После перкутанного вмешательства 15 детей удалось полностью избавить от
камней, 5 – потребовалась дополнительная дистанционная литотрипсия для
разрушения фрагментов, недоступных для эндоскопического удаления и 1 ребенок
оперирован в связи с отхождением нефростомического дренажа и возникшего острого
пиелонефрита. Среди других осложнений, купированных консервативными
мероприятиями, непродолжительное кровотечение отмечено у 2 и атака пиелонефрита
оперированной почки – у 5 больных. Таким образом, перкутанная нефролитотрипсия и
литоэкстракция является высокоэффективным вмешательством, которое может с
успехом применяться в педиатрической практике. Применение специальных
педиатрических инструментов может снизить риск потенциальных осложнений.
Павлов А.Ю., Никитинская
Л.П.
Москва
Селективная катетеризация вен
шеи с забором образцов крови для определения концентрации паратгормона с целью
диагностики гиперпаратиреоидизма у детей с мочекаменной болезнью.
Одной
из причин развития мочекаменной болезни является первичный гиперпаратиреоидизм
(ПГПТ). С целью выявления ПГПТ нами обследовано 48 детей в возрасте от 1,5 до 15
лет с множественными и коралловидными камнями почек. Для этого всем детям была
выполнена трансфеморальная селективная катетеризация вен шеи, в ходе которой
производилось взятие образцов крови (1,5-2,0 мл) из верхних, средних инижних
щитовидных вен с обеих сторон, а также проба крови (периферическая) из бедренной
вены. В последующем производилось радиоиммунологическое определение концентрации
паратгормона (ПТГ) в каждой пробе крови. Проведенное исследование позволило
выявить ПГПТ у 18 (37,5%) детей. 14 детей из 18 были оперированы – произведена
парциальная паратиреоидэктомия. Удалялись паращитовидные железы (ПЩЖ)
соответственно зонам, в которых была выявлена повышенная концентрация ПТГ.
Морфологические исследование удаленной паратиреоидной ткани подтвердило наличие
ПГПТ в 12 (85,7%) случаях. В 2-х наблюдениях была выявлена вторичная гиперплазия
ПЩЖ. Использование описанного метода позволяет в 100% наблюдений диагностировать
гиперфункцию ПЩЖ, в 85,7% диагностировать ПГПТ и локализовать
гиперфункционирующие ПЩЖ, а также доказывает необходимость исследования функции
ПЩЖ у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни.
Рахимов С.Р., Рахимов
В.С.
Андижан
Новый способ
уретеропиелопластики при осложненном нефролитиазе у детей.
Рубцовая
трансформация пиелоуретерального сегмента на почве калькулезного пиелонефрита
является частым осложнением нефролитиаза у детей. Устранение нарушенной
уродинамики преследует сохранение почки от неминуемой гибели. Как правило,
возникает необходимость в резекции пиелоуретерального сегмента. В связи с грубой
соединительнотканной трансформацией в стенке лоханочно-мочеточникового сегмента,
возникает необходимость резецирования его на значительном расстоянии. Указанный
факт нередко является причиной несостоятельности анастомоза. Релюмботения при
подобных ситуациях часто заканчивается нефрэктомией. В связи с этим, нами 9
больным с калькулезным пиелонефритом, осложненным рубцовым стенозом
лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозом 2-3 степени, выполнена
уретеропиелопластика, предусматривающая профилактику несостоятельности
анастомоза. Сущность ее заключается в следующем: после полной мобилизации почки
и лоханочно-мочеточникового сегмента, продольно рассекается латеральная стенка
мочеточника так, чтобы разрез прошел от неизменненной дистальной и через
стенозированную часть мочеточника до лоханки. На задней стенке лоханки разрез
переводится в V-образную форму, заканчиваются оба разреза у основания лоханки.
Резецируется лоскут с обеих сторон так, чтобы ширина оставшегося лоскута у
основания была до 1см. Затем, через выпуклую часть почек, устанавливается
нефропиелоуретеростомическая трубка. Между вершиной лоскута и нижним углом
разреза раны на мочеточнике над трубкой накладывается первый узловой шов
хромированным кетгутом (№ 2,3) с последующим наложением герметизирующих узловых
швов между общими краями лоскута и лоханки на всем протяжении. Использование
данного метода во всех 9 случаях закончилось полным восстановлением нормальной
проходимости мочеточника. Обследование в отдаленном послеоперационном периоде
через 1 год свидетельствует о значительной степени регрессии гидронефротической
транформации почки.
Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.,
Соболевский А.Б., Королькова И.А., Колобова Л.М.
Москва
Особенности дистанционной
ударно-волновой литотрипсии у детей.
В последние годы проблема уролитиаза
у детей приобретает значительную актуальность, обусловелнную широкой
распространненостью заболевания, особенностями лечебной тактики с учетом
возраста ребенка, размерами и локализацией конкремента, анатомо-функциональными
особенностями детского организма. В урологической клинике МОНИКИ за последние 15
лет находилось 196 пациентов с уролитиазом в возрасте от 2 до 14 лет ((8,3%)
всех госпитализированных за это время детей). Ранее основным был хирургический
метод лечения. С 1990 года в клинике внедрен метод дистанционного разрушения
рентгенпозитивных и рентгеннегативных камней почек и мочеточников. Применение
ударно-волновой литотрипсии в качестве монотерапии имело место у 30 детей: с
камнями почек – 24, с камнями мочеточников –6. Установлены особенности
технических приемов дистанционной литотрипсии у детей. Анатомо-топографические
особенности детского организма обусловливают специфику укладки пациента для
совмещения фикального пятна аппарата с камнем. Литотрипсия выполняется только
под общим обезболиванием. Необходимы повышенные меры защиты организма от
ионизирующего излучения и отрицательных последствий ударной волны. Указанным
требованиям отвечает применение ультразвукового контроля, позволяющего
оптимизировать режим дробления и контролировать импульсную экспозицию.
Правильный выбор энергии ударной волны зависит от размера камня, его
локализации, от физико-химических его характеристик и состояния уродинамики
верхних мочевых путей. Установлено, что плотность камня у детей меньше, чем у
взрослых, что обусловлено особенностью обменных процессов и преобладанием
конкрементов смешанного состава. Для разрушения камня достаточен уровень
напряжения генератора ударных волн от 13 до 15 кВ. В связи с высокой
эластичностью мочеточника и относительно широким диаметром верхних мочевых путей
даже крупные (до 5мм) осколки камня отходили произвольно, не вызывая обструкции
верхних мочевых путей. Данное обстоятельство позволило расширить показания к
применению дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии крупных (до 3 см) и
коралловидных камней у детей. У всех получен удовлетворительный результат,
критерием чего является разрушение камня и отхождение его фрагментов.
Федорова Н.П., Макаров В.И.,
Костина О.А., Мельникова С.А.
Екатеринбург
Применение дистанционной
ударно-волновой литотрипсии у детей.
С 1992 года в отделении детской
урологии ОДКБ№1 совместно с кафедрой урологии и отделением литотрипсии ОКБ№1
начато внедрение методики неоперативного лечения нефролитиаза у детей путем
дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) на аппарате “Урат-П”. В
отделении урологии за период с 1992 года пролечено 95 больных с мочекаменной
болезнью, из них прооперировано 32 пациента, пролечено консервативно –30.
Проведена ДУВЛ 23 детям в возрасте от 5 до 14 лет, мальчиков было 11, девочек –
12. У этой группы больных диагностированы камни различной величины (от 5 до 32
мм), формы и локализации: одиночные лоханочно-чашечковые – у 16, множественные –
у 5, коралловидные – у 2 пациентов. Давность заболевания была от 8 месяцев до 3
лет. У 48% больных с нефролитиазом имелась врожденная патология
мочевыделительной системы. При проведении ДУВЛ у всех детей использовался
щадящий низкоэнергетический режим для поэтапного осыпания камня. Всего было
выполнено 32 сеанса литотрипсии. Полную дезинтеграцию камней удалось получить за
1 сеанс у 4 больных, за 2 сеанса – у 11, 3 сеанса потребовалось 2 детям. После
проведения сеансов ДУВЛ больным назначался щадящий режим, водная нагрузка,
антибактериальная терапия. По показаниям – анальгетики и спазмолитики,
литолитическая терапия, физиолечение. Отхождение песка и мелких фрагментов
камней наблюдалось в течение 3-5 суток, было практически безболезненным,
сопровождалось умеренной гематурией в первые сутки. Таким образом, ДУВЛ является
высокоэффективным методом лечения нефролитиаза, имеющим ряд приемуществ:
неинвазивность, малая травматичность, легкая переносимость, благоприятное
течение периода отхождения камней, сокращение сроков лечения после манипуляции,
возможность неоднократного проведения ДУВЛ без вреда для больного, снижение
инвалидности и ускорение реабилитации больных.
[if supportFields]>PRIVATE
"TYPE=PICT;ALT="