Содержание

1.Понятие о функциональной системе, периферические и центральные механизмы ноцицепции                                   2

1.1.Нейрофизиологические механизмы регуляции ноцицептивной и антиноцицептивной систем                    16

1.2.Нейромедиаторные и гуморальные механизмы регуляции болевой чувствительности                                                    18

1.2.1. нейронный опиатный                                                      18

1.2.2. гормональный опиатный                                                20

1.2.3. нейронный  неопиатный                                                 21

1.2.4. гормональный неопиатный                                            24

2.Реализация принципа предупреждающей аналгезии          28

2.1 Профилактика периферической сенситизации                 31

2.2 Профилактика центральной сенситизации                       32

2.3 Методы предупреждающей аналгезии                              34

       Список используемой литературы                                           36

       Список сокращений                                                                  37

Список сокращений

1.  РФ-ретикулярная формация

2.  VPL-вентропостериолатеральное ядро таламуса

3.  ЦСВ-центральное серое околоводопроводное вещество

4.  S1-S2-соматосенсорные зоны коры головного мозга

5.  БЯШ- большое ядро шва

6.  ГАМК-гаммо-аминомасляная кислота

7.  ЯШ-ядра шва

8.  АКТГ-адренокортикотропный гормон

9.  НА-норадреналин

10.А- адреналин

11.ДА- дофамин

12.ЭЭГ- электроэнцефалограмма

13.МАО- моноаминоксидаза

14.СТГ- соматотропный гормон

15.ЦНС- центральная нервная система

16.РВМО-ростральная вентромедиальная область

17.ПГКЯ- парагигантоклеточное ядро

18.ДЯШ-дорсальное ядро шва

19.ОЦК- объем циркулярной крови

20.ИВЛ- искусственная вентиляция легких

21.CL-центролатеральное ядро

ПОНЯТИЕ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ И ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НОЦИЦЕПЦИИ.

Изучение механизмов развития боли и поиск эффективных способов обезболивания всегда были и остаются в центре проблем медицинской науки. Это обусловлено, в первую очередь, их прикладным клиническим значением  На современном этапе особую теоретическую и практическую значимость приобретают работы, посвященные изучению функциональной роли центральных структур в регуляции, модуляции и интеграции боли, поскольку их результаты могут явиться основой для разработки новых и повышения эффективности известных способов обезболивания.

  Боль и обезболивание являются важнейшими проблемами медицины, а облегчение страданий больного чело века, снятие боли во время операций, травм, ранений — одна из самых важных задач анестезиологии и хирургии, решение которой невозможно без фундаментального изучения сущности функционирования болевой и противоболевой систем и механизмов влияния на них средств общего обезболивания. Боль — это типовой, эволюционно выработанный процесс, возникающий в результате действия на организм ноцицептивных факторов или ослабления противоболевой системы. Он включает в себя перцептуальный, вегетативный, эмоциональный, поведенческий, двигательный, антиноцицептивный компоненты и направлен на защиту организма от повреждения и на устранение боли.

Современные знания о функционировании механизмов боли и обезболивания основываются на данных анатомо-морфологических, нейрофизиологических и биохимичееких исследований. Среди них можно выделить два основных научных направления. К одному из них отно­сится исследование анатомической природы и физиоло­гических свойств нейрональных субстратов, осуществля­ющих передачу ноцицептивной импульсации. Второе направление связано с изучением физиологических и ней­рохимических механизмов в отдельных образованиях мозга при различных видах воздействий, приводящих к обезболиванию (23).

Ощущение боли зависит от активации ноцицепторов, принадлежащих миелиновым А-б и немиелиновым С-волокнам, и связанных с ними нейронов восходящих трак­тов спинного мозга и ствола мозга, направляющихся в ретикулярную формацию, таламус и кору больших по­лушарий головного мозга. Существуют различные типы ноцицепторов, которые контролируют целостность фун­кционирования органов и тканей, а также реагируют на резкие отклонения параметров внутренних сред организ­ма. В коже преобладают мономодальные А-б механорецепторы и полимодальные С-ноцицепторы, встречаются и бимодальные (термо- и механорецепторы) А-б и С-ноцицепторы .

Во внутренних органах и тканях распределены пре­имущественно ноцицепторы, принадлежащие А-5 и С-волокнам и реагирующие на механические стимулы и алгогенные вещества .

Соматическая и висцеральная афферентные системы различаются своими свойствами. А-б-волокна соматичес­кой афферентной ноцицептивной системы передают со­матически организованную сенсорную информацию, ко­торая в различных отделах мозга подвергается простран­ственно-временному анализу и воспринимается как ло­кализованная острая, или колющая боль. В С-волокнах соматической афферентной ноцицептивной системы кодируется интенсивность действия ноцицептивного стимула, который вызывает ощущение разлитой жгучей, труднопереносимой (вторичной) боли и определяет свя­занные с нею сложные мотивационные и эмоциональ­ные формы поведения.

Активизация рецепторов висцеральной афферентной ноцицептивней системы обычно проявляется в вегета­тивных реакциях и характеризуется возрастанием мышеч­ного тонуса, развитием тревожного состояния, ощуще­ниями тупой, диффузной (висцеральной) боли, часто ос­ложненной отраженными болями кожных зон или их гиперальгезией. Ноцицептивные структуры, вызывающие ощущение первичной, вторичной и висцераль­ной боли, имеют и различную морфофункциональную организацию и связи с соответствующими периферичес­кими и центральными структурами мозга. Ноцицептив­ные соматические афферентные волокна связаны с ней­ронами спиноталамического, спиноретикулярного, спиномезенцефалического, спиноцерви-коталамического трактов и тракта, идущего к ядрам дорсальных столбов. Нейроны соматической афферентной ноцицептивной си­стемы широко распределены в сером веществе спинного мозга (за исключением IX пластины), тогда как нейро­ны висцеральной афферентной ноцицептивной системы обнаружены лишь  среди групп нейронов спиноталами­ческого тракта, лежащих в I и V пластинах (176).

Ноцицептивная информация, поступающая в задние рога спинного мозга, попадает в мозг по лемнисковой и экстралемнисковой восходящим афферентным системам.  В пределах спинного мозга одна из них располагается в  дорсальной и дорсолатеральной зоне белого вещества, другая — в его вентролатеральной части.

Вентролатеральная система разделяется на спиноталамический, спиноретикулярный и спиномезенцефалический тракты.

Спиноталамический тракт является важным восходящим путем, существующим для передачи широкого спектра информации о свойствах болевого стимула, и обо­значается как неоспиноталамический, а два других объ­единяются в палеоспиноталамический тракт. Нейроны по­следнего лежат в маргинальной зоне и более глубоких пластинах заднего рога. а также в промежуточной обла­сти и вентральном роге всех сегментов спинного мозга .

Нейроны спиноталамического тракта подразделяют­ся на четыре группы: первая — нейроны широкого дина­мического диапазона или мультирецептивные; вторая — высокопороговые нейроны (ноцицептивно-специфические); третья — низкопороговые; четвертая — глубокие нейроны, активирующиеся различными проприорецептивными раздражениями. Терминали нейронов спино­таламического тракта оканчиваются в специфических (ре­лейных) ядрах таламуса (вентропостериолатеральное ядро — VPL), а также в диффузно-ассоциативных (ме­диальная часть заднего комплекса) и неспецифических (интраламинарный комплекс — субмедиальное ядро) ядрах. Большинство нейронов, оканчивающихся в специфических ядрах, сконцентрированы в I и IV пласти­нах, тогда как нейроны, оканчивающиеся в неспецифи­ческих ядрах, в частности в CL, сконцентрированы пре­имущественно в VI—VIII пластинах. Кроме того, опре­деленное число аксонов, направляющихся в VPL из I и V пластин, отдает коллатерали в CL, а также к нейро­нам медиальной ретикулярной формации и ЦСВ .

Большинство терминалей висцеральных ноцицептив-ных афферентных волокон оканчивается на мультирецепторных нейронах спиноталамического тракта, получаю­щих также информацию от соматических ноцицептивных афферентов, что позволяет рассматривать их как важную афферентную ноцицептивную систему, способную передавать сигналы, вызванные действием механи­ческих стимулов с широким диапазоном энергии.

Значительный объем ноцицептивной информации по­ступает в ствол мозга через те аксоны спино-ретикулярного тракта, нейроны которых лежат в VII—VIII пласти­нах и терминали которых распределены в медиальной ретикулярной формации продолговатого мозга, а также в релейных ядрах таламуса.

Спиномезенцефалический тракт образован аксонами и нейронами, лежащими вместе с нейронами спиноталамического тракта и сопровождающими их до перешейка среднего мозга, где терминали спиномезенцефалического тракта распределяется среди интегративных структур, которые формируют рефлексы ориентации (верхние бу­горки крыши среднего мозга, ретикулярное клиноформное ядро) и управляют вегетативными реакциями (ядра Даркшевича и Эдингера-Вестфаля), — а также структур, участвующих в появлении аверсивных ответов (латераль­ная область ЦСВ). Некоторые аксоны спиномезенцефалического тракта дают коллатерали в вентробазальные и медиальные ядра таламуса. Через эту систему запуска­ются сложные соматические и висцеральные антиноци-цептивные рефлексы (292).

Спиноцервикоталамичеекий тракт образован преимущественно низкопороговыми и мультирецептивными нейронами, которые сконцентрированы в III, IV и V пла­стинах серого вещества. Их импульсация, переключаясь на нейроны латерального цервикального ядра, затем в составе медиального лемниска достигает VPL и несет информацию о действии механических неболевых и температурных раздражителей (184).  Дорсальные тракты содержат миелинизированные афференты задних корешков от кожи, сухожилий, мышц и внутренних органов, которые без перерыва в сером веществе спинного мозга восходят в задних столбах др. нижнего и клиновидного ядер. Вторичные проекции от зад­них ядер столбов через медиальную петлю достигают задневентрального ядра тадамуса, а оттуда проецируются в соматосенсорные зоны коры. Одновременно часть коллатералей заднекорешковых волокон оканчивается на ней­ронах III—IV пластин заднего рога спинного мозга, ак­соны которых образуют так называемый постсинаптический дорсальный тракт, также оканчивающийся в ниж­нем и клиновидном ядрах .

Основными проводниками, по которым передается афферентная висцеральная информация от интероредепторов, являются блуждающий, чревный и тазовый не­рвы. Блуждающий нерв передает информацию от внут­ренних органов грудной и  врюшной полостей. Большин­ство его волокон тонкие, обладающие малой скоростью проведения, и лишь незначительное число — быстропроводящие волокна. Чревный нерв иннервирует желудок, тонкий кишечник, брыжейку. В его состав входят как толстые миелинизированные волокна с большой скорос­тью проведения, так и медленно проводящие тонкие во­локна. Тазовый нерв передает афферентную импульсацию от органов малого таза. В нем преобладают толстые волокна, хотя имеется и значительное количество тон­ких. Пути для быстропроводящих волокон чревного и тазового нервов проходят в задних столбах спинного мозга подобно тому, как это имеет место для соматичес­ких нервных проводников .

В спинном мозге афферентные проводники, переда­ющие сигналы от рецепторов внутренних органов, орга­низованы так же, как и соматические. В дорсальных стол­бах обе системы представлены волокнами одинакового калибра с достаточно большой скоростью проведения. Существует четкое соматотопическое распределение каж­дого афферентного канала, независимо от того, принад­лежит он к соматическим или висцеральным системам. Пространственное распределение этих проводников обус­ловливается уровнем последовательного вхождения в спинной мозг. Поэтому-то восходящие волокна тазово­го нерва расположены по соседству с волокнами седа­лищного нерва и крестцово-поясничного сплетения, а волокна чревного нерва — с проводниками, идущими от пояснично-грудного отдела. Эти пространственные взаи­моотношения сохраняются и на уровне таламуса, а так­же в коре больших полушарий.

Следовательно, дорсальные столбы спинного мозга являются проводниками не только соматических, но и висцеральных сигналов, поступающих в одноименные структуры таламуса и коры. То же самое относится и к спиноталамическим проводникам, которые содержат в своем составе и соматические, и висцеральные волокна

  Однако в литературе, посвященной проблемам боли, встречается разделение последней на соматическую и вис­церальную в зависимости от области поражения. При этом в качестве основной характерной черты висцераль­ной боли выделяется ее протопатический характер.

Можно отметить следующие объективные предпосылки позволяющие выделить висцеральную боль в качестве особого вида ноцицепции: 

 а) сигнальное значение боли при поражении внутренних органов;

6) висцеральная боль не локализована, широко иррадиирует и сигнализирует не об угрозе повреждения, а в большинстве случаев позволяет констати­ровать развитие уже достаточно далеко зашедшего патологического процесса;

в) болевой сигнал о повреждении покровов тела и опорно-двигательного аппарата формирует адаптив­ное поведение (реакция избегания), тогда как висцеральная боль — это всегда «неотреагированная» эмоция.

Таким образом, существует три основных отличия висцеральной боли от соматической:

1) недостаточность сигнального значения;

2) неполноценность в формировании адаптивного по­ведения;

3) неадекватность вегетативного обеспечения болевой реакции запросам поврежденного органа и организ­ма в целом.

Эти признаки позволяют в большинстве случаев от­нести боль к патологической форме реакции организма. Основой выделенных отличительных черт, в первую оче­редь, могут явиться особенности организации висцераль­ных и соматических афферентных систем. Центральные проекции внутренних и соматических органов построе­ны по единому принципу с сохранением достаточно стро­гой соматической организации в пределах лемнисковой системы и «специфических» структур мозга — вентробазального комплекса таламуса и сенсорных областей коры больших полушарий, и более диффузно организованы в экстралемнисковых системах, ретикулярной формации, гипоталамусе и других «неспецифических» структурах .

Однако во всех областях мозга отмечены широкая кон­вергенция и взаимодействие соматических и висцераль­ных афферентных систем, что позволяет предположить принципиальное единство центральных механизмов ре­гуляции болевой чувствительности .

Следует отметить, что, по сравнению с соматически­ми, органы грудной и верхнего отдела брюшной полос­тей имеют более прямые связи с высшими центрами ве­гетативной регуляции, в частности с гипоталамусом, за счет бульбарных афферентных систем .

Таким образом, протопатический характер висцеральной боли обусловлен не только ее хеморецептивной природой, но и следующими основными отличительными чертами в организации афферентных систем:

1. Принцип множественности и многосегментарности афферентных путей, идущих в нескольких нервных стволах и сплетениях и входящих в ЦНС на     разных уровнях.

2. Наличие прямых сегментарных и окольных путей  с множественными переключениями. например, в периферических вегетативных и спинальных  ганг­лиях, в интрамуральных сплетениях.

3. Принцип «двусторонней воронки» — перекрытие в одном органе афферентных путей, идущих в разные отделы ЦНС, и перекрытие путей от нескольких органов в одной мозговой структуре (26).

   Одной из главных супрасегментарных зон восприятия афферентного притока и его переработки является ретикулярная формация головного мозга. Эта область продолговатото мозга, получающая афференты по спиретикулярному тракту, в свою очередь посылает дифузные восходящие проекции в ростральные отделы мозга, в частности, проекции от нейронов бульбарной ретикулярной формации к ядрам медиального таламуса. Эти проекции носят название бульботаламический тракт. Помимо проекции к ядрам медиального таламуса ретикулярная формация посылает свои проекции и ЦСВ, к верхним буграм четыреххолмия, к субталамусу, гипоталамусу и другим структурам. ЦСВ является образованием, в котором происходит интеграция ответов на повреждающие стимулы. Известно большое значение гипоталамуса в организации афферентных защитных реакций,  установлены его тесные связи с ЦСВ. Ноцицептивные нейроны обнаружены в гипоталамусе, ядрах шва, синем пятне, черной субстанции и других под­корковых образованиях .

   Таким образом, диффузные восходящие проекции пе­редают ноцицептивную информацию ко многим образо­ваниям различных этажей мозга, которые выполняют са­мые разнообразные функции как сенсорного, двигатель­ного, так и вегетативного обеспечения защитных реак­ций, возникающих в ответ на ноцицептивное раздраже­ние.

   В таламусе можно выделить три основных ядерных комплекса, имеющих непосредственное отношение к ин­теграции боли: вентробазальный комплекс, задняя группа ядер, медиальные и интраламинарные ядра.

  Вентробазальный комплекс является главной струк­турой соматосенсорной системы. Здесь оканчиваются вос­ходящие лемнисковые проекции и лишь в ограниченных зонах VPL — неоспиноталамический тракт. Нейроны вен-тробазального комплекса проецируются в соматосенсорные (S2—S1) зоны коры и частично — в орбитальную кору. Мультисенсорная конвергенция на нейронах вентробазального комплекса обеспечивает точную соматотопическую информацию о локализации боли, ее пространствен­ную соотнесенность и сенсорно-дискриминативный ана­лиз (201).

Наиболее характерной особенностью задней группы ядер является конвергенция на них полисенсорных вхо­дов из спиноталамических, спиноцервикальных и лемнискового трактов. Здесь же оканчиваются спиноретикулярные и спиномезенцефалоталамические проекции. Нейрональная активность этих ядер сильно подавляется об­щими анестетиками. Задняя группа ядер имеет многока­нальные проекции в кору, и в том числе в заднюю часть ее соматосенсорной области (S1,S2). Таламические ядра наряду с вентробазальным комплексом участвуют в пе­редаче и оценке информации о локализации болевого воз­действия и частично — в формировании мотивационно-аффективных компонентов боли.

К медиальным и интраламинарным ядрам относятся ассоциативное медиодорсальное ядро и неспецифические интраламинарные ядра — центральное медиальное, цен­тральное латеральное, парацентральное, парафасцикулярное, а также срединный центр. На них оканчиваются во­локна спиноталамического тракта и все восходящие трак­ты, связанные с ноцицепцией. Клетки этих ядер отвеча­ют на соматические, висцеральные, слуховые, зритель­ные и болевые стимулы. Медиальные и интраламинар­ные ядра таламуса, получающие наряду с ноципептивными входами массивный афферентный приток из ЦСВ, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем и имеющие обширные субкортикальные и корковые про­екции, играют основополагающую роль в интеграции «вторичной», протопатической боли. Эти ядра формиру­ют также сложные вегетомоторные высокоинтегрированные защитные реакции на ноцицепцию, а также мотивационно-поведенческие проявления боли и ее аффектив­ное, дискомфортное восприятие.

 Кора головного мозга принимает участие как в пер­цепции боли, так и в ее генезе.

 Первая соматосенсорная зона коры S1 принимает не­посредственное участие в механизмах формирования перцептуально-дискриминативного компонента системной болевой реакции, ее удаление приводит к повышению порогов восприятия боли.

Вторая соматосенсорная область коры имеет ведущее значение в механизмах формирования адекватных защитных реакций организма в ответ на болевое раздражение, ее удаление приводит к снижению порогов восприятия. Орбито-фронтальная область коры непосредственно участвует в механизмах формирования эмоционально-аффективного компонента системной болевой реакции организма, ее удаление не изменяет порогов восприятия перцептуально-дискриминативного компонента и значительно повышает пороги восприятия эмоциональ­но-аффективного компонента боли.

Таким образом, данные литературы свидетельству­ют о разделении болевой чувствительности на эпикритическую и протопатическую. Следует отметить, что эпикритическая боль — это, в большинстве случаев, со­матическая, а протопатическая — висцеральная.

Эпикритическая боль возникает при активации пре­имущественно быстропроводящих миелинизированных А-б-афферентов. Ноцицептивная информация в этом слу­чае передается в основном по неоспиноталамическому тракту и частично — по системе дорсолатеральных и дор­сальных лемнисковых проекций. Через вентролатеральный отдел таламуса она достигает в основном соматосенсорной коры. Благодаря быстрой передаче информа­ции через эту систему обеспечивается точная локализа­ция боли, ее сенсорная дискриминация, опенка длитель­ности и интенсивности ноцицептивного стимула.

Протопатическая боль, как правило, вторична. Она в значительной степени обусловлена проведением по мед­ленным немиелинизированным С-афферентам ноцицептивной информации, которая затем передается по палеоспиноталамическим восходящим системам (спиноретикулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому трактам и по другим подразделениям этих диффузных проекций), а также по проприоспинальной системе. По мере рострального проведения ноцицептивных сигналов происходит активация ряда супрасегментарных структур — ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем. Ноцицептивный поток преимущественно через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта сложноорганизованная иерархия восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает ощущение труднодифференцируемой по качеству и локализации боли, ее многокомпо­нентные висцеромоторные и эмоционально-аффективные проявления и психическое переживание боли.

В целом, описанные выше системы соматической и висцеральной боли составляют общую систему ноцицептивного возбуждения, формирующего различные пове­денческие аффективно-эмоциональные и вегетативные проявления болевой реакции. Вместе с тем, учет особен­ностей висцеральной боли имеет важное значение для анестезиологии, так как при оперативных вмешательствах преимущественно формируется висцеральная боль.

В последние годы были открыты существующие в норме механизмы регуляции и контроля ноцицептивного возбуждения, получившего название антиноцицептивных систем. Ключевое место среди анальгенных зон головного мозга занимает ЦСВ среднего мозга. Оно находится в непосредственной близости от структур, в которые направляются афферентные волокна восходящих  ноцицептивных систем, и получает проекции от спинальных сенсорных путей, от восходящих проекций ретикуляной формации. При электрическом раздражении, в основном вентральных отделов ЦСВ, впервые был выявлен феномен селективного обезболивания. ЦСВ не имеет прямых связей со спинным мозгом, все его аксоны оканчиваются на нейронах группы ядер РФ вместе с большим ядром шва.

Другой областью эндогенной болеутоляющей системы являются ядра шва ствола и среднего мозга. Они тесно связаны с ЦСВ, а аксоны их клеток проецируются как в восходящем, так и в нисходящем направлениях. Нисходящие волокна из этих ядер, особенно из большого ядра шва, проходят в дорсолатерательном канатике и прослеживаются в заднем роге спинного мозга.

Стимуляция ЦСВ и ядер шва тормозит активность нейронов заднего рога спинного мозга, связанных с ноцицептивной афферентацией. Особенно отчетливо изме­няется активность нейронов спиноталамического трак­та. Раздражение ЦСВ, угнетающее активность спиноталамичсских нейронов спинного мозга, одновременно ак­тивирует клетки БЯШ . Кроме того, стимуляция ЦСВ вызывает активацию нейронов желатинозной суб­станции, которая участвует в пресинаптическом тормо­жении ноцицептивной информации .

Наряду с нисходящей системой ядер шва существует система нисходящих связей ядер ретикулярной форма­ции ствола головного мозга .

Раздражение этой области вызывает отчетливое обез­боливание и угнетает ответы нейронов заднего рога спин­ного мозга на ноцицептивные стимулы. По некоторым данным, стимуляция ретикулярных ядер ствола в зна­чительно большей степени, чем раздражение ядер шва, угнетает передачу ноцицептивной информации в спин­ном мозге. В отличие от волокон, нисходящих из ядер шва, ретикулоспинальные пути оканчиваются не только в I—V слоях заднего рога, но и в боковом и пере­дних рогах, что имеет существенное значение для сопря­женной регуляции вегетативной и моторной деятельно­сти при стимуляционной анальгезии. В настоящее вре­мя значительное внимание уделяется изучению роли в регуляции болевой чувствительности латерального рети­кулярного ядра, раздражение которого сопровождается отчетливой анальгезией, что реализуется через дор-солатеральные и вентролатеральные канатики. Некото­рые нейроны латерального ядра выполняют функцию релейного звена в системе ЦСВ — ядра шва — спинной мозг и имеют морфологические прямые проекции из ЦСВ и ядер шва.

Исследователями недавно получены данные о том,

что стимуляция ЦСВ тормозит активность нодицептивных клеток в медиальном таламусе. Установлено также, что некоторые клетки ЦСВ увеличивают свою активность при периферическом ноцицептивном раздра­жении, что совпадает с моментом активации ЭЭГ в коре больших полушарий.

ЦСВ имеет тесные связи с лимбической системой и интраламинарными ядрами тапамуса. ЦСВ получа­ет афференты из гипоталамуса и миндалины и, в свою очередь, посылает эфферентные волокна в парасимпа­тические центры продолговатого мозга.

Помимо восходящих проекций из ЦСВ существуют такие восходящие проекции из ядер шва, которые могут оказывать модулирующее влияние на ноцицептивные ре­акции не только на уровне спинного мозга, но и на выше лежащих уровнях, в частности в таламусе. Наличие пря­мых проекций от ядер шва обнаружено также к парафасцикулярному и вентробазальному комплексам таламуса, хвостатому ядру, латеральной перегородке, гипокампу и мозжечку. Установлены двусторонние моносинаптические связи ДЯШ с. гипоталамусом и гипокампом.

В настоящее время существенно пересмотрен взгляд на БЯШ как на центральный источник нисходящих про­екций в спинной мозг, через который осуществляются все супрасегментарные антиноцицептивные влияния. Уста­новлено, что при формалиновом тесте разрушение БЯШ не отменяет анальгетический эффект при стимуляции ЦСВ (161). Парагигантоклеточное ядро имеет самостоя­тельные проекции в спинной мозг, которые заканчива­ются в III—V пластинах дорсального рога и вентральном роге спинного мозга. Помимо упомянутых структур, при раздражении которых проис­ходит развитие анальгезии, в мозге существует еще це­лый ряд образований, разрушение которых приводит к подавлению ноцицептивных реакций. К этим образова­ниям относится кора головного мозга. Кора оказы­вает свое модулирующее влияние не только на ноцицептивные нейроны глубоких слоев дорсального рога, но и на специфические ноцицептивные клетки, располо­женные в I и II пластинах.

Стимуляция вентробазального комплекса таламуса у крыс и обезьян подавляет активность ноцицептивных ней­ронов дорсальных рогов спинного мозга.

Тормозное влияние специфичес­ких ядер таламуса отмечается не только на уровне спин­ного и продолговатого мозга, но также и в неспецифи­ческих ядрах самого таламуса. При раздражении вентробазального комплекса подавляется активность ноцицеп­тивных нейронов в парафасцикулярном комплексе.

Большое значение в регуляции болевой чувствитель­ности имеет гипоталамус. При его стимуляции от­мечается подавление ноцицептивных реакций в парафасцикулярном комплексе таламуса. Предполагается, что анальгетический эффект при стимуляции гипоталамуса реализуется через БЯШ. Кроме того, гипоталамус имеет прямые проекции в спинной мозг, которые закан­чиваются в I, IV и VIII пластинах дорсального рога. При раздражении гипоталамуса тормозится активность ноци­цептивных нейронов дорсального рога. Гипотала­мус проецируется также и к орбитофронтальной и сома-тосенсорной областям коры больших полушарий.

Антиноцицептивный эффект, наблюдаемый при раз­дражении красного ядра, возникает за счет существова­ния как прямых руброспинальных проекций, так и за счет проекций к ядрам шва. Наличие связей централь­ного ядра миндалины с ядрами шва, с ЦСВ, синим пят­ном и черной субстанцией объясняет возможность воз­никновения анальгетического эффекта при стимуляции миндалины. Электрораздражение других структур лимбической системы, в частности перегородки и гипокампа, также вызывает анальгетический эффект. При этом отмечается подавление вызванной активности ноцицептивных и неноцидептивных нейронов в ядрах шва и ЦСВ.

Стимуляция гипофиза у обезьян также вызывает анальгетический эффект. При этом отмечается торможение ноцицептивиых ответов в таламусе и коре боль­ших полушарий.

Антиноцицептивный эффект может быть достигнут не только за счет стимуляции центральных, супрасегментарных структур мозга, но и за счет стимуляции дор­сальных столбов спинного мозга. Возникает он в дан­ном случае в результате антидромного распространения возбуждения в нисходящем направлении по коллатералям в желатинозную субстанцию.

Таким образом, анализ данных литературы дает основание считать, что наряду с существованием сомати­ческой и висцеральной ноцицептивных систем, приспо­собленных для передачи и анализа отдельных субмодаль­ностей, существует антиноцидептивная система, струк­туры которой расположены на всех уровнях ЦНС, начи­ная со спинного мозга, вплоть до коры больших полу­шарий. При этом антиноцицептивная система является гетерогенным образованием и имеет ряд различных нейрофизиологических и нейрохимических механизмов контроля и регуляции болевой чувствительности.

Нейрофизиологические механизмы регуляции ноцицептивной и антиноцицептивной систем

Анализ организации нейронных цепей в задних ро­гах спинного мозга позволил сделать вывод, что спин­ной мозг представляет собой интегративный центр для сенсорных процессов, а не передаточный механизм. В спинном мозге отдельные сенсорные модальности не передаются по жестко определенным восходящим путям, а подвергаются сложной переработке. В его многочис­ленных нейронных цепях и синаптических контактах происходят интегративные процессы, приводящие к тому, что значительное число импульсов, входящих в спин­ной мозг, отфильтровывается и не достигает высших отделов мозга.

Формирование многокомпонентных реакций организ­ма на боль происходит при обязательном участии струк­тур ствола мозга. Концепция о трех морфофункциональных системах ствола мозга (рефлекторной, интегративной и нейрорегуляторной) и их взаимоотношениях по­зволяет показать возможные уровни взаимодействия раз­личных ноцицептивньгх рефлексов ствола мозга и спин­ного мозга с интегративной и нейрорегуляторной систе­мами. Согласно этой концепции участие образований ствола мозга в обеспечении жизненно важных функций (в частности, защита организма от действия болевых сти­мулов и приспособление его к жизни в условиях дли­тельного болевого раздражения) базируется на способ­ности интегративной системы ствола мозга объединить отдельные простые рефлексы в сложные рефлекторные акты, управляющие нейрорегуляторными функциями

Ноцицептивная модулирующая система образована

скоплениями нейронов медиальных областей промежу­точного и среднего мозга, моста и продолговатого моз­га, а также спинного мозга. Ее основу образуют три звена: нейроны вентролатеральной области ЦСВ среднего мозга, нейроны большого ядра шва (продолговатый  мозг), интернейроны поверхностных пластин серого вещества спинного мозга. Важное место в ноцицептивной модулирующей системе принадлежит гигантоклеточному, парагигантоклеточному и парагигантоклеточному  латеральному ядрам ретикулярной формации. Группу  ядер ретикулярной формации вместе с большим ядром шва объединяют в ростральную вентромедиальную об­ласть (РВМО) продолговатого мозга.

Важную роль в ноцицептивной модулирующей сис­теме выполняют нейроны орбито-фронтальной коры, перивентрикулярных областей гипоталамуса, а также каудальной вентролатеральной ретикулярной формации.

Эффекторная часть ноцицептивной модулирующей системы образована нисходящими трактами, которые ло­кализованы в дорсолатеральных канатиках спинного  мозга.

Ноцицептивная модулирующая система тесно связа­на со структурами, вызывающими эндогенную анальге­зию.

Импульсация, вызванная стимуляцией ноцицепторов, может действовать на ЦСВ и БЯШ либо прямо через коллатерали восходящих сенсорных путей, идущих из спинного мозга и ствола мозга, либо через ретикулярную формацию. В цепи «ЦСВ-РВМО-спинной мозг» ЦСВ является Основным интегративным центром, РВМО отводится  роль «конечного общего пути», а структуры спинного мозга выполняют эффекторную функцию ноцицептивной мо­дулирующей системы. Вместе с тем каждое из звеньев этой системы имеет аффективные входы от коры голов­ного мозга, хвостатого ядра, ретикулярного клиновид­ного ядра, бульбопонтивной ретикулярной формации, голубого пятна.

Таким образом, антиноцицептивная система форми­руется на разных уровнях ЦНС. Ее первое звено распо­ложено на сегментарном уровне и представлен? ворот­ным контролем боли. Тормозная активность интерней­ронов желатинозной субстанции контролируется рети­кулярными стволовыми аппаратами (ЦСВ, ядра шва, гигантоклеточное ядро РФ) — это второе звено антиноцицептивной системы. Установлена гипоталамо-спинальная система торможения боли, которая возникает в паравентрикулярном и медиальном преоптическом ядрах дорсальных отделов гипоталамуса и заканчива­ется на нейронах желатинозной субстанции. Антиноцицептивная система зрительного бугра представлена ре­тикулярным таламическим ядром. Увеличение потока афферентной импульсации по таламо-кортикальным путям активирует тормозно-модулирующую систему таламуса. Важную роль в интеграции специфической и неспецифической сенсорной информации играет соматосенсорная область коры, контролирующая деятель­ность антиноцицептивных систем разных уровней. Од­ним из важных условий для адекватной перцепции яв­ляется баланс активности систем ноцицепции и антиноцицепции. Дефицит афферентной импульсации приводит к нарушению функции антиноцицептивной системы.

По мнению Ю.П.Лиманского(1989), антиноцицептивная система включает три компонента:

    а) множественные ноцицептивные системы, с помощью которых происходит восприятие качеств болевых стимулов, а также формирование разнооб­разных защитных рефлексов;

б) нейрогенные группы местных и общих анальгезирующих систем (вторичные компоненты комплек­са);

в) антианальгетические системы, предназначенные для быстрого восстановления исходных порогов чувствительности к боли.

Нейромедиаторкые и гуморальные механизмы регуляции болевой чувствительности

В настоящее время большое внимание уделяется эн­догенным системам контроля передачи болевых сигна­лов. Имеются данные, согласно которым существуют четыре эндогенные анальгезические системы:

а) нейронная опиатная — энкефалинергическая;

б) нейронная неопиатная — норадреналиновая, серотониновая и дофаминергическая;

в) гормональная опиатная — эндорфиновая;

г) гормональная неопиатиая — пептиды и другие ре­гуляторы.

Опиатныё рецепторы были открыты в 1973 году как высокоспецифичные места связывания с морфином. Опи­атныё рецепторы представляют собой стабильный комп­лекс кислого гликолиптида со щелочным полипептидом длиной порядка 20 аминокислот. Гликолипид обеспечи­вает контакт опиоидных пептидов с мембраной .

Областями, богатыми местами связывания опиатов, являются лимбическая система, желатинозная субстан­ция, задние рога спинного мозга, большое ядро шва, средний таламус, околоводопроводное и перивевтрикулярное серое вещество. Опиатные рецепторы обнаруже­ны в различных периферийных тканях. Существует не­сколько типов опиатных рецепторов, различающихся по гомологичности к фармакологическим лигандам и по участию в физиологических функциях. Так u-рецепто­ры, гомонимные к морфину, опосредуют анальгезию, уг­нетение дыхания, развитие зависимости; х-рецепторы, гомонимные к кетоциклозину, опосредуют анальгезию, успокоение; о-рецепторы, гомонимные к у-амилнорциклазацину — учащение дыхания, манию, галлюцинации;

б-рецепторы, гомонимные к аланин-лей-энкефалину, определяют эйфорию, изменение поведенческих реакций. Наибольшая плотность опиоидных пептидов выявляется в области таламуса, базальных ядер, лимбической системы и спинного мозга. u17 и u2 - рецепторы локализованы преимущественно в желатинозной субстанции спинного мозга ядрах ствола мозга, гипоталамусе, таламусе, в IV слое соматосенсорной зоны коры. б-Рецепторов много в лимбических струк­турах, перегородке, гипоталамусе. х-рецепторы распола­гаются преимущественно в желатинозной субстанции спинного мозга, в ЦСВ, гипоталамусе, коре мозга.

Нейронная опиатная анальгезическая система обра­зована тремя уровнями мозга — средним, продолгова­тым и спинным мозгом. На всех трех уровнях четко ло­кализованы эндогенные опиоидные пептиды (энкефалины). Данные химические соединения были впервые вы­делены в 1975 году из мозга морской свинки. Биохимическими предшественниками эндогенных опиоидных пептидов являются три вида пропептидов: проопиомеланокортин, проэнксфалин А и проэнкефалин В.

Анализ аминокислотного состава проэнкефалина А и проэнкефалина В показал, что первый является предше­ственником лей-энкефалина, мет-энкефалина, лей-энке-фалин-аргинин-фенилаланина, а второй — динорфина. Энкефалинсодержащие волокна представлены практически на всех уровнях ЦНС. Так, их находят в аркуатном ядре, пери- и паравентрикулярных ядрах, дорсо- и вентромедиальных ядрах гипоталамуса. На уровне сегментов спинного мозга энкефалинергические терминали формируют активные связи в I, II, IV пластинах  задних рогов. Энкефалинреактивные нейроны опре­деляются на пре- и постганглионарном уровне симпати­ческого и парасимпатического отделов вегетативной не­рвной системы. Опиоидные пептиды могут вести себя как классические нейромодуляторы, т. е. взаимо­действовать со специфическими постсинаптическими рецепторами как нейромодуляторы, действуя на пресинаптические рецепторы и изменяя вход основного меди­атора. Энкефалины имеют высокое сродство с б-опиатными рецепторами и почти такое же с u-опиатными. Опиоидные пептиды (мет-лей-энкефалины) сосуще­ствуют в одних и тех же нейронах с классическими нейромедиаторами, такими как дофамин, серотонин, норадреналин, ацетилхолин. Энкефалины регули­руют формирование сенсорно-ноцицептивного импуль­са, начиная с сегментарного уровня спинного мозга, где они тормозят афферентную передачу с С-волокон на передаточные клетки. На уровне головного мозга опиоидные пептиды оказывают возбуждающее действие на ней­троны ядер шва, гигантоклеточного ядра, ретикулярной  формации, ЦСВ, формирующих нисходящие серотонинергические и энкефалипсргическис бульбоспинальные пути.

Таким образом, анальгезирующее влияние из ЦСВ среднего мозга передается в спинной мозг через нейронные структуры большого ядра шва и ретикулярного парагигантоклеточного ядра при активном участии мет- и лей-энкефалинов.

Гормональная опиатная анальгезическая система об­разована пятью уровнями мозга — спинным, продолго­ватым, средним мозгом, а также гипоталамусом и гипо­физом.

Афферентная импульсация из спинного мозга дости­гает гипоталамуса и гипофиза, приводит к высвобожде­нию из гипофиза кортикотропина и в-эндорфина. Пред­шественником в-эндорфина является проопиомеланокортин, который содержит в-эндорфин, у-эндорфин, АКТГ и а, в, у-меланостимулирующий гормон и синтезирует­ся в передней и промежуточной долях гипофиза, в гипо­таламусе и некоторых других тканях. В промежуточной доле АКТГ подвергается дальнейшему расщеплению на а-меланостимулирующий гормон и кортикотропиноподобный пептид, а в-липотропин -- на в-эндорфин и у-липотропин.

В мозге обнаружены две основные группы в-эндорфинреактивных клеток. Одна располагается дорсолатеральнее аркуатного ядра гипоталамуса, вторая соединяется с первой и лежит кпереди и латеральнее в базальном гипоталамусе. в-эндорфинсодержащие клетки представлены в лимбических структурах, медиальном таламусе, околоводопроводном пространстве. Для центральных нейроэндокринных отношений самыми важ­ными являются пептидэргические нейроны гипоталаму­са, аксоны которых заканчиваются на первичном сосу­дистом сплетении капилляров в области медиального воз­вышения и проходят ножкой гипофиза в нейрогипофиз. Эндорфин, войдя в кровеносное русло, тормозит релей­ные ноцицептивные нейроны и, попав через систему пор­тальной вены в спинномозговую жидкость третьего же­лудочка мозга, оказывает прямой тормозный эффект на нейроны таламуса, а также возбуждает тормозящие нейроны ЦСВ и благодаря этому создает длительную и глубокую анальгезию.

Нейронные неопиатные аналгезические эффекты осу-ктвляются при участии моноаминергических структур ствола, представленных серотонинергической, норадреналинергической и дофаминергической системами. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о большой роли моноаминовой иннервации в модуляции анальгезии. Ядра ретикулярной формации ствола и моста мозга являются источником нескольких восходящиx катехоламинергических путей. Наиболее мощные из них — вентральный и дорсальный восходящие норадренергические пути. Вентральный путь берет начало из нейронов ретикулярных ядер А1 и А5, на уровне верхней оливы, а, также в ретикулярной формации вентральнее верхних ножек мозжечка (А7) и из клеток А2 и А10. Аксоны этих ядер проецируются в ЦСВ, базолатеральный и медиальный таламус, каудальные ядра, преоптическую область, лимбическую систему.

 Второй катехоламинергический путь берет начало в основном из синего пятна (А6) и на границе между промежуточным и передним мозгом отдает проекции в субталамус, парафасцикулярный комплекс таламуса и латеральный гипоталамус. Входя в состав супракаллозального пучка, аксоны нейронов ядра А6 отдают проекции во фронтальную и цингулярную кору и гиппокамп. В нисходящем направлении нейроны синего пятна иннервируют задние рога спинного мозга, заднее ядро шва и из него получают восходящие проекции. Кроме этого, ядерные образования ретикулярной формации посредством заднего и вентрального перивентрикулярных      НА-ергических путей иннервируют передние, вентральные ядра, латеральное ядро таламуса и заднюю часть гипоталамуса. Таким образом, норадренергическис структуры мозга сосредоточены в латеральном отделе ствола и промежуточном мозге, особенно ими богата ретикулярная формация. Часть их аксонов идет к коре, а другая — к образованиям мозга. Если активиро­вать центральные адренергические структуры, то фор­мируется анальгезия с подавлением эмоционально-по­веденческих и гиподинамических проявлений боли. При­чем адренергические механизмы супрасегментарного уровня регулируют гиподинамические реакции с участи­ем а2-рецепторов, а сегментарно-поведенческие прояв­ления, реализуются через а1-адренорецепторы. При сильном болевом воздействии активизируются от­рицательные эмоциональные зоны гипоталамуса и воз­буждается адренергический механизм, что приводит к блокаде болевой импульсации с последующим вовле­чением и опиатного механизма.

Дофаминовая система также принимает участие в ре­гуляции боли. Уменьшение анальгезии при стрессе дает блокада дофаминовых рецепторов галоперидолом, а ак­тивация дофаминергической системы усиливает морфиновую анестезию.

Известно несколько ДА-ергических пучков, берущих начало в различных отделах головного мозга. Первый — мезостриальный — начинается в клетках компактной зоны (А„) и латеральной части черного ядра (Ад) и про­ецируется в вентральную часть ЦСВ, хвостатого ядра, переднюю цингулярную, прифронтальную кору. Аксоны мезолимбического пути берут начало в нейро­нах интерпедикулярных ядер (А10), и их терминали оканчиваются в обонятельных бугорках, ложе ядер терми­нальных полосок и перегородке.

Одним из возможных механизмов увеличения обме­на дофамина является его компенсаторная активность вследствие блокады наркотическими анальгетиками пресинаптических окончаний дофаминергических нейронов. Контроль освобождения ДА в структуре опосредуется че­рез u и o рецепторы.

Экспериментальные данные свидетельствуют о боль­шой роли серотонинергическои системы в модуляции анальгезии. Основной массив серотонинергических ней­ронов расположен в ядрах шва среднего мозга, распрос­траняющих свои волокна в кору, миндалину, гиппокамп, септум, таламическое и гипоталамическое ядра, а также в спинной мозг.Обнаружено уменьшение опиатной анестезии при снижении уровня серотонина в этих образованиях. Нисходящее тормозное влияние ядер шва ЦСВ является серотонинергичееким. Подавление этой системы опиатсеротонинергическим веществом уменьшает выраженность анальгезии. Электрическая стимуляция у животных области дорсального шва и вентральной части ЦСВ вызывает подавление как функциональной, так и патологической боли, что связывают с активацией как серотонин, так и НА-ергических систем. Серотонин вызывает выделение гипофизом в-эндорфина, преимушественно из передней его доли.

Таким образом, все эти системы имеют прямой выход на передаточные структуры ноцицептивных путей. Стимуляция важнейших моноаминергических структур ствола мозга (ядра шва, голубого пятна и ЦСВ) приводит к возникновению выраженной анальгезии. При этом выделение значительных количеств серотонина и норадренолина  вблизи нейронных структур спинного мозга осушествляющих переработку и передачу болевых импульсов в головной мозг. В целом нейронная неопиатная антиноцицептивная система устроена так, что возбуждаемые тонкие афферентные волокна первич­ных сенсорных нейронов, связанных с ноцицепторами, оканчиваются в желатинозной субстанции В свою оче­редь, нейроны желатинозной субстанции активируют нейроны восходящих путей переднего и переднебокового канатиков. Восходящая информация поступает к ней­ронам ядер шва, голубого пятна, ЦСВ, таламуса и акти­визирует их, а они запускают в действие моноаминерга-ческие нисходящие системы.

В последние годы широко и интенсивно изучается роль холинергических механизмов в формировании боли. Активация холинергической модальности галантамином уменьшает двигательную реакцию на боль, но усилива­ет интенсивность эмоциональных проявлений (155). Вве­дение М-холинолитиков сопровождается угнетением реф­лекторных ноцицептивных реакций за счет непосред­ственного влияния на сданной мозг. Угнетающее дей­ствие холинергических веществ на проведение афферен­тного ноцицептивного сигнала в спинном мозге реали­зуется при участии опиатергических систем.

Активация холинер­гической системы усиливает, а ее блокада ослабляет морфиновую анальгезию.

В настоящее время весьма актуально дальнейшее изу­чение роли ГАМК-ергических механизмов в повышении устойчивости организма к боли. Однако исследования по­добного плана немногочисленны и противоречивы, что обусловливает необходимость изучения ГАМК-ергичес­ких процессов как факторов нейромедиаторной и мета­болической адаптации к ноцицептивному воздействию различного генеза. Болеутоляющее действие ГАМК-мнистов и ингибиторов ГАМК-трансаминазы опосредуется не только через ГАМК-Б, но и через ГАМК-А рецепторы. Анальгстический эффект, возникающий при активации разных типов ГАМК-рецепторов, имеет относительно независимые механизмы реализации, чем и объясняется отсутствие перекрестной толерантности к болеутоляющему влиянию ГАМК-А и ГАМК-Б агонистов.

Формирование ГАМК-ергической анальгезии зависит от функциональной активности адренергической, серотонинергической и холинергической систем. Анальгети-жкий эффект реализуется с участием опиоидергическиx механизмов. Развитие толерантности к болеутоляющему действию ГАМК-агонистов и ингибиторов ГАМК-трансаминазы опосредуется через а1-адренергические, серотонинергические, но не М-холинергические процессы регментарного уровня. Установлено, что важнейшим ме­ханизмом анальгетического эффекта ГАМК-позитивных препаратов в условиях острого и хронического ноцицептивного воздействия является их активирующее влияние на эндогенные анальгезические системы.

Гормональная неопиатная анальгезическая система

Результаты, полученные в исследованиях последних лет, дают основание считать, что помимо опиоидных пептидов в активации антиноцицептивных механизмов принимают участие и другие нейропептиды, широко представленные в ЦНС. К этим пептидам относятся бомбезин, вещество Р, вазопрессин, соматостатин. Общей чертой, характерной для распределения этих веществ в мозге, является то, что большие их количества выявляются в тех структурах, которые известны как основные цент­ры формирования болевого и эмоционального возбуж­дения, а также как структуры, принимающие непосред­ственное участие в механизмах развития обезболиваю­щего эффекта при различных воздействиях.

Одним из биологически активных веществ является бомбезин, который в больших количествах содержится в задних рогах спинного мозга, ЦСВ, гипоталамусе, таламических ядрах, структурах переднего мозга: гиппокампе, перегородке, амигдапе, хвостатых ядрах, блед­ном шаре. Рецепторы бомбезина локализуются в спинном мозге, ядрах ретикулярной формации, ЦСВ, амигдале. Такое распределение бомбезина может свиде­тельствовать о его участии в механизмах регуляции мно­гих функций, связанных с регуляцией болевой чувстви­тельности, эмоционального статуса и их вегетативного обеспечения. Подавление восходящей ноцицептивной импульсации или ее модуляции опиоидными и бомбезиновыми механизмами происходит на супрасегментарном уровне без вовлечения спинального. Другим важным пептидом, который может оказывать влияние на регуляцию боле­вой чувствительности, участвуя в механизмах формиро­вания болевого возбуждения и его модуляций на разных уровнях ЦНС, является вещество Р. Вещество Р обнару­жено в I и II слоях задних рогов спинного мозга, ЦСВ, черном ядре, переднем таламусе, аркуатных и перивентрикулярных ядрах, гипоталамусе, медиальных преоптических ядрах, гиппокампе, амигдале, боковой перего­родке. Такое распределение пептида является свидетельством того, что вещество Р может оказывать существенное влияние на организацию вегетативных, эмоциональных и аверсивных реакций, сопряженных с формированием боли и обезболивания.

Помимо перечисленных данных имеются сведения о том, что действие субстанции Р и ее фрагментов на бо­левую чувствительность неоднозначно: в зависимости от дозы, исходного состояния, используемого фрагмента и способа введения эффект может быть либо гиперальгетический, либо гипоальгетический. Субстанция Р и ее Фрагменты на уровне спинного мозга вызывают гипоальгезию. Введение вещества Р в дорсальное ядро со­провождается развитием гиперанальгезии. Субстанция Р является преимущественно агонистом кининовых рецеп­торов. В основе анальгезии, вызванной введением в ДЯШ субстанции Р, лежит механизм активации нейронов этой структуры. Вещество Р является специфическим актива­тором антиноцицептивной системы.

Hirota N. (1985) считает, что эффекты субстанции Р при болевых воздействиях опосредуются u- и б-опиоидными рецепторами. Механизмы регуляции болевой чувствительности посредством систем вещества Р имеют свою определенную избирательность и специфичность не только по отношению к виду действующего раздражителя, но и по отношению к тем нейрохимическим механизмам, которые активируются при этом же воздействии

Наряду с опиоидной, бомбезиновой системами и си­стемой вещества Р имеется и нейротензиновая, которая может принимать участие в регуляции болевой чувстви­тельности. Нсйротензин — пептид из 13 аминокислот — локализуется в желатинозном веществе спинного мозга, синем пятне, ЦСВ, черном ядре, гипоталамусе, таламусе, бледном шаре, хвостатых ядрах. Незначительное его количество имеется в коре больших полушарий. Появление дозозависимой анальгезии отмечено при вве­дении нейротензина в центральное амигдалоидное ядро, ростральную преоптическую область, вентральный таламус, ретикулярную формацию моста, перивентрикулярное серое вещество.

Вазопрессин синтезируется в нейронах паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса, чьи ак­соны транспортируют его либо к нейронам задней доли гипофиза, либо в кровь портальных вен гипофиза, либо через мембраны срединного возвышения в спинномоз­говую жидкость, заполняющую полости желудочков мозга. Кроме того, вазопрессинергические нейроны по­сылают свои аксоны в различные структуры мозга — к таламусу, гипоталамусу, мозжечку, миндалевидному телу, черной субстанции, ретикулярной формации, яд­рам моноаминергических систем (голубое пятно, ядро шва).

На основании литературных данных можно сделать вывод, что эндогенные анальгетические системы в орга­низме никогда не функционируют отдельно друг от дру­га. Каждая из них, имея особую структурно-функцио­нальную организацию и взаимодействуя с другими сис­темами, позволяет организму устранять отрицательные последствия, вызванные любыми ноцицептивными фак­торами, а также перестраивать функции его важнейших систем во время развития различных ноцицептивных ре­флексов, начиная от простейших защитных ответов на боль и кончая сложными эмоциональными и стрессовы­ми реакциями высших отделов мозга. В системе эндо­генной регуляции ноцицептивной афферентации и эффе­рентной модуляции самую активную роль играет нейрорецепторная организация. Взаимоотношение компонен­тов этой организации, связывающей нервную и эндо­кринную системы, развивается по четырем уровням:

а) интегральному — эндогенные опиаты;

б) модуляционному — дофаминергическому, НА-ергическому и серотонинергическому;

в) регулирующему — гипоталамическому (либерины и статины);

г) эффекторному — аденогипофизарные тропины (271).

РРЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПА ПРЕДУПРЕЖДАЮЩЕЙ АНАЛГЕЗИИ

Поиск путей повышения эффективности анестезиологической защиты пациента во время и после хирургического вмешательства продолжает оставаться актуальной проблемой, поскольку существующие методы комбинированной анестезии, особенно послеоперационного обезболивания, не являются полностью надежными.

Этап хирургического вмешательства на фоне общей анестезии проходит для пациента незаметно и “безболезненно” благодаря выключению его сознания, но нередко является источником волнения для анестезиолога в связи с наличием у больного косвенных признаков недостаточности антиноцицептивной защиты( тахикардия, гипертензия) и невозможностью получения и не  возможностью получения желаемой стабилизации состояния . Послеоперационный период  сложен как для оперированного пациента, так и для анестезиолога -        реаниматолога. По данным специальных исследований моноанальгезия сильными опиоидами при интенсивном остром  послеоперационном и посттравматическом болевом синдроме редко бывает полной, несмотря на применения значительных доз, приводящих к угнетению сознания, дыхания и другим побочным эффектам, осложняющим течение послеоперационного периода.

Методы регионарной анестезии (аналгезии), в том числе при сочетанном применении местного анастетика и сильного опиоида, также не лишены известным всем специалистам недостатков и почти никогда не обеспечивают полного обезболивания после больших хирургических операций. Это объясняется тем, что никакие варианты регионарной анестезии неспособны создать тотальный непрерывный блок ноцицептивного потока, исходящего из существующей длительное время раны. В итоге сохраняются условия развития и поддержания так называемой центральной сенситизации (перевозбуждение центральных ноцицептивных структур), являющейся основой послеоперационного болевого синдрома. Рассчитывать на предотвращение  центральной сенситизации можно, только устранив все инициирующие ее факторы - от момента  первого разреза,  сделанного хирургом, до полного заживления раны. Эти новые идеи явились основой нового профилактического направления в решении проблемы оптимизации общей анестезии и после операционной аналгезии (ПОА), переживающей в настоящее время принципиально новый этап своего развития. Способы и методы ПОА как главный предмет научного  поиска уступают место концептуальному подходу к решению проблемы. Основное направление этого нового подхода-  мультимодальный принцип профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома (ПОБС). Мультимодальность подразумевает достижения всех необходимых элементов общей анестезии за счет сочетания многих фармакологических агентов со специальными преимущественными свойствами ( подавление сознания, болевой чувствительности, мышечного тонуса, гемодинамических и других стрессовых реакций организма). Ни один общий анестетик при моноанестезии не обеспечивает необходимой антистрессовой защиты организма в условиях операционной травмы, поскольку механизм их действия реализуется на уровне центральных структур ( преимущественно ретикулярной формации) головного мозга, торможение которой приводит к нарушению, но не прекращению, проведения болевой импульсации в ЦНС. Последняя сохраняется даже при глубокой наркотической депрессии ЦНС, хотя благодаря отсутствию сознания не воспринимается как боль. Для реального обеспечения защиты от операционного стресса  необходимо:

1.снижение до безопасного уровня интенсивности ноцицептивного потока из операционной раны на всем пути его следования ( от периферических рецепторов до центральных структур мозга;

2.устранение стрессовых гемодинамических, эндокринных  метаболических реакций;

3.предотвращение психологического восприятия боли и сопутствующих ей эмоциональных реакций.

Выбор средств для достижения этих целей лежит в компетенции так называемой предупреждающей анальгезии (“preemptive analgesia”) . Этот выбор зависит от этапа формирования боли, связанной с оперативным вмешательством, каждый из которых требует специального подхода:

1.  этап операционной травмы;

2.  этап выведения пациента из анестезии (постепенное прекращение анестезии, начало восстановления болевых ощущений);

3.  послеоперационный период (общие последствия операционной травмы, боль и местные раневые процессы).

Неустраненный предоперационный стресс может  приводить к значительному обострению болевых ощущений ( т.е. к снижению болевого порога ), активации гомодинамических и эндокринных реакции ( выброс стресс гормонов ),  что затрудняет стабилизацию общей анестезии, требует применения повышенных доз общих анестетиков и наркотических анальгетиков. В связи с этим на  данном  этапе главное в тактике анестезиолога - создание психологического покоя для пациента путем психотерапевтической подготовки, адекватной премедикации и анестезии и при проведении предоперационных инвазивных исследований и непосредственно перед оперативным вмешательством. Больной должен быть уверен, что будет защищен от боли и переживаний на всех этапах обследования и хирургического лечения. Лучшим средством защиты являются препараты бензодиозепинового ряда типа диазепам и мидазолама.  ПО показаниям применяют анальгетики центрального( Трамодол, бупренорфин, промедол, морфин и др.) и периферичвского ( диклофенак, анальгин, баралгин, кеторолак и др) действия, антихолинергические, антигистаминные и другие средства. Болезненные и рефлексогенные диагностические исследования не должны выполнятся без участия анестезиолога. Хорошая защита пациента от страха и боли в период предоперационной диагностики и непосредственно перед вмешательством гарантирует от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в операционную, что облегчает выполнение необходимых манипуляций в общую анестезию.

Основой предупреждающей анестезии является профилактический подход к защите пациента от действия операционной травмы и  последующего развития ПОБС. Мощное ноцицептивное воздействие, каким является  хирургическая операция, создает условия для развития так называемой первичной и вторичной гиперальгезии. Первичная гиперальгезия связана с сенситизацией переферических болевых рецепторов под действием избыточно выделяющихся на фоне механического повреждения тканей переферических медиаторов боли и воспаления из ряда простагландинов (ПГ) и  кининов (К). Вторичная гиперальгезия обусловлена развитием центральной сенситизации-перевозбуждением спинальных структур ЦНС. Ее запуск происходит через ноцицептивные С-волокна за счет активации рецепторов  возбуждающих аминокислот - NMDA (N-метил- D-аспартат).Последние избыточно выделяются при действии ноцицептивных раздражителей , С учетом этих данных делаются попытки предотвращения первичной и вторичной гиперальгезии соответствующими патогенетическими средствами, поскольку ее развитие не предотвращается даже самыми мощными традиционными средствами защиты - опиоидными анальгетиками.

Профилактика переферической сенситизации

    Формирование афферентного ноцицептивного потока начинается с ноцицепторов. Хирургические манипуляции связаны с рассечением, сдавлением, растяжением, ишемизацией, отеком тканей, что  сопровождается мощным раздражителем переферических болевых рецепторов как механического и гуморального плана за счет выделения ПГ и К, являющихся медиаторами боли и модуляторами отека и воспаления. Поэтому патогенетически оправдано превентивное применение перед началом операции мощного анальгетика перефирического действия из ряда НПВС, например диклофенана (50-75 мг внутримышечно) и др. Механизм их действия связан с ингибированием синтеза ПГЕ2 - медиатора боли, выделяющегося при травме тканей, взаимодействующего с ноцицепторами  и  дающего начало восходящему ноцицептивному потоку. Снижение интенсивности этого потока позволяет уменьшить интенсивность ПОБС и дозы сильнодействующих опиоидов для послеоперационного обезболивания. Важную роль в уменьшении боли и других последствий хирургической травмы тканей играют ингибиторы синтеза другого эндогенного аллогена - брадикинина. Внутривенное капельное введение перед началом операции и в процессе нее одного из  антикининовых препаратов (контрикал суммарно в среднем 50000 МЕ или другой аналог в эквивалентной дозе) улучшает течение общей анестезии, снижает ПОБС и потребность в общих анестетиках. Уменьшение же афферентного ноцицептивного потока с помощью местной инфильтрационной и регионарной анестезии менее эффективно, т.к при этом не уменьшается избыточный ПГ-и К- генез, что может стать причиной потологического течения  раневых процессов, сопровождающегося тяжолыми послеоперационными осложнениями (анастомозиты, несостоятельность швов анастомозов, некроз, инфицирование тканей). Применение же антипростогландиновых и антикининовых агентов в терапевтических дозах значительно уменьшает боль и другие последствия операционной травмы, хотя и не устраняет их полностью. Возможно, при дальнейшем увеличении доз анальгетиков переферического действия можно было бы получить совсем уникальные результаты, но препятствием являются их побочные эффекты ( нарушение коагуляции и реологии крови). Наряду с выражанным анальгетическим и значительным снижением потребности в анальгетиках центрального действия они улудшают течение раневых процессов, способствуют более ранней посленаркозной и послеоперационной активизации пациентов, обеспечивает профилактику тромбоэмболических, респираторных и других осложнений. Местные анестетики могут быть дополнительным эффективным средством уменьшения афферентной ноцицептивной импульсации, способствующим снижению сенситизации ноцицептивных нервных структур.

Профилактика центральной сенситизации

Известно, что средством интра- и послеоперационной антиноцептивной защиты являются анальгетики центрального действия (опиоиды), активирующие антиноцицептивные системы ЦНС на спинальном и супраспинальном уровнях путем взаимодействия с опиоидными рецепторами. Но далеко не всегда удается достичь стабильного течения общей анестезии (ОА) и полноценной послеоперационной аналгезии даже при применении очень больших доз опиоидов, приводящих к глубокой общей депрессии ЦНС и другим побочным эффектам.

Как было сказано выше, в основе перевозбуждения ноцицептивной системы лежит возрастание высвобождения возбуждающих аминокислот, а также уменьшение количества опиоидных рецепторов в задних рогах спинного мозга, что объясняет недостаточную эффективность опиоидов в этих условиях. Наиболее эффективны в  предотвращении центральной гиперсенситизации антогонисты NMDA - рецепторов. Таким свойством обладает кетамин. Введение микродоз кетамина в составе премедикации внутримышечно (1,мг\кг) или внутривенно ( 0,15 мг\кг)  за 5 минут до начала операции приводит к предотвращению послеоперационной  гипералгезии и значительному снижению потребности в морфине для послеоперационной аналгезии (ПОА). Имеются данные о важной роли микродоз кетамина при применении их в составе модифицированной нейролептоаналгезии (НЛА) на основе фентонила, седуксена и дроперидола: улучшается течение ОА, сохраняется более длительная посленаркозная аналгезия по сравнению с традиционными его дозами, применяемыми при ОА (2мг\кл и более), которые могут способствовать дестабилизации ОА, развитию нежелательных центральных активирующих (гемодинамических, психомоторных) эффектов. Профилактическое введение микродозы кетамина важно до начала хирургических манипуляций. Таким образом, кетамин в микродозах, обладающий свойством антогониста NMDA- рецепторов, способствует предотвращению центральной сенситизации ноцицептивных нервных структур и является не только важным анальгетическим компонентом ОА, но и профилактическим средством снижения  послеоперационного болевого синдрома.

При наиболее обширных, травматичных и рефлексогенных операциях, особенно у больных с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией кроме вышеперечисленных средств ( контрикал, НПВС, микро дозы калипсола ) может быть использован специальный патогенетический агент - агонист А2 - адренорецепторов - клофелин, блокирующий ноцицептивные прессорные реакции, не устраняемые опиоидными и общими анестетиками.

Этап выведения больного из общей анестезии является хорошим индикатором качества интраоперационной антистрессовой защиты. Дефекты последней находят отражение в клинических симптомах переферической и центральной сенситизации ( жалобы на сильную боль в ране, психомоторное беспокойство, гипердинамические реакции кровообращения). При применении указанных выше препаратов веред началом анестезии  и во время нее выход больных из анестезии происходит спокойно, без вышеуказанных симптомов, а аналгезия сохраняется в течении нескольких часов после окончания операции. Особенно продолжительная и полная посленаркозная аналгезия, не требующая применения опиоидов, наблюдкется у больных, получивших в процессе анестезии большие дозы антикининогена ( 100000МЕ и более в расчете на контрикал).

В большинстве типичных случаев  для стабилизации состояния  больного в период выведения из анестезии и для предупреждения развития ПОБС достаточно профилактического введения одного из НПВП (диклофенак, кеторолак и др.) в обычной аналгетической дозе за 1 час до начала операции, а также применения в средних терапевтических дозах одного из антикининогенов (контрикал, трасилол, гордокс и др.) перед началом и во время операции.

МЕТОДЫ ПРЕДУПРЕЖДАЮЩЕЙ АНАЛГЕЗИИ

(Коречкин В.А., Страшнов В.И., 1999г)

1.Общая анестезия со спонтанным дыханием больного. В премедикаци, состоящую из сочетания транквилизатора и нейролептика, включают кеторолак (50-100мг внутривенно за 1час до операции) индукцию в наркоз осуществляют диприваном (0,08мг\кг), фентанилом (1,4мкг\кг) и кетамином (0,32мг\кг). Основной наркоз поддерживается инфузией дипривана (2,46мг\кг-ч), фентанила (0,0018мг\кг-ч) и кетамина (0,96 мг\кг-ч).

2.Общая анестезия с применением ИВЛ.

В премедикацию ( транквилизатор + нейролептик) включает внутривенное введение за 1 час до операции 100мг кетопрофена. Перед введением в наркоз  внутривенно вводиться 2000 МЕ  контрикала. Индукция в наркоз выполняется диприваном (3,0 мг\кг), фентанила (1,6 мкг\кг) и кетамином (0,5 мг\кг ). После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ (закись азота с кислородом в соотношении 1:1) внутривенно вводится 50000 МЕ контрикала . В интраоперационном периоде поддержание анестезии достигается внутривенной инфузией дипривана ( 2,3мг\кг-ч), фентанила (0,0022 мг\кг-ч) и кетамина (0,98мг\кг-ч).

Таким образом профилактическое использование, начиная с пред- и интраоперационного этапов, рассмотренных выше патогенетических средств не только повышает эффективность и безопасность обезболивания на всех этапах инвазивной диагностики и хирургического лечения пациента, но и позволяет уменьшить общие и местные последствия хирургической травмы, уменьшить вероятность различных осложнений, позволяя при этом значительно снизить потребность в использовании опиоидных веществ или полностью отказаться от их использования.