КУРСОВАЯ РАБОТА
ТЕМА: Повреждения поджелудочной железы
Повреждения поджелудочной железы являются довольно редким видом травмы и составляют 1-4 % от общего числа повреждений органов брюшной полости. Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме (5:1).
Относительная редкость повреждений поджелудочной железы объясняется топографо-анатомическим положением ее в брюшной полости: железа защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины. В последние годы отмечается увеличение частоты повреждений поджелудочной железы, что связано со значительным ростом числа пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Также отмечается преобладание закрытых повреждений поджелудочной железы над открытыми и сочетанные повреждения над изолированными.
При сочетанной травме, кроме поджелудочной железы, из органов живота наиболее часто повреждаются печень, селезенка, почки, тонкая кишка и ее брыжейка. Характерной для сочетанных повреждений является значительная частота внутрибрюшных кровотечений и забрюшинных кровоизлияний.
Характер и объем механических повреждений поджелудочной железы зависят прежде всего от вида травмы. При открытой травме преобладает колото-резаные повреждения, а в последнее время все чаще стали появляться огнестрельные повреждения; а при закрытой травме – кровоизлияния и ушибы. Конечно, возможны и незаметные глазу мелкие кровоизлияния и сотрясения ткани железы. Известны следующие виды закрытых повреждений поджелудочной железы:
1. Ушиб без нарушения целости брюшины, покрывающий железу.
2. Неполный разрыв железы или только брюшины.
3. Полной разрыв поджелудочной железы.
Чаще других отделов повреждаются головка и хвост железы. При чем при закрытых повреждениях страдают тело, головка, реже хвост, а при открытых – тело поджелудочной железы.
Основные стволы селезеночных сосудов повреждаются только при колото-резаных и огнестрельных ранениях поджелудочной железы. При закрытой травме поджелудочной железы, даже при полном поперечном разрыве, магистральные стволы селезеночных сосудов повреждаются очень редко.
Было проанализировано 35 историй болезни с травмами поджелудочной железы за период с 1991 по 2001 г. Выборка производилась в Больнице Скорой медицинской помощи г. Энгельса. Все больные были госпитализированы в клинику в экстремальном порядке в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Все больные подвергались оперативному вмешательству, которое и позволяла поставить точный диагноз. При чем в 10 случаях (28 %) – это проникающее ранение, а в 25 случаях (42 %) – закрытая травма живота. В 5 случаях (14 %) – повреждение головки поджелудочной железы. В 3 случаях (8,5 %) – повреждение хвоста поджелудочной железы. В 12 случаях (34 %) – ушиб тела поджелудочной железы. В 10 случаях (29 %) – развился посттравматический панкреонекроз. Время от поступление пострадавшего в клинику до операции составило в 6 случаях (17 %) до 30 минут, в 12 случаях (14 % ) – до 1 часа 30 минут и в 16 случаях (46 %) – 2 часа и более.
Длительная задержка в проведении экстренного оперативного вмешательства обусловлена скрытой и не ясной клинической картиной данной патологии и вследствие этого активным динамическим наблюдением, а также осуществлением диагностических мероприятий – лапароскопии. Диагностика повреждения поджелудочной железы до операции весьма затруднительна не только при сочетанной, но и при изолированной травме. Механизм повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота представляется в следующем виде. Резкий удар в область верхней половины живота вызывает смещение подвижных органов брюшной полости, в то время как поджелудочная железа остается фиксированной к позвоночнику, придавливается к нему и повреждается. Чаще это происходит при прямом ударе в верхнюю половину живота, падении с высоты, сдавлении. Морфологические изменения в железе зависят от силы и характера травмирующего фактора. Ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани самой железы, глубокие и полные разрывы, обширные размозжения могут сопровождаться сильным кровотечением в забрюшинную клетчатку и в брюшную полость. Разрушение железы сопровождается нарушение целости панкреатических кодов и поступлением соответствующих ферментов в окружающие ткани, что вызывает появление отека, жировых некрозов, тромбозов сосудов и даже некроз поджелудочной железы. Присоединившееся воспаление обусловливает расплавление ткани железы, образование секвестров и забрюшинных абсцессов. Резкий метаболический ацидоз осложняет течение травматического панкреатита, тяжесть которого во многом зависит от исходного состояния секреции. Как известно, большие половины травм происходит в состоянии опьянения. Алкоголь нередко меняет секрецию железы. Кроме того, в развитии травматического панкреатита большую роль играет высвобождение цитокиназы, активирующей протеолитические ферменты. Сочетание всех этих факторов приводит к тому, что процесс аутолиза и некроза поджелудочной железы осуществляется особенно бурно и распространяется на окружающие ткани.
Гистологические исследования показывают, что при травме поджелудочной железы на фоне свежих травматических кровоизлияний уже через 3-4 часа выявляется отек стромы железы, а спустя 6-10 ч. жировые некрозы. Затем, помимо серозного отека, возникает серозно-геморрагический и геморрагический, а число очагов жирового некроза заметно увеличивается. Через 12 часов на месте механической травмы железы видны некротизированные ткани, спустя 2-3 суток и позднее начинает вырисовываться демаркационная линия. Отторжение некротизированных тканей в зоне механического повреждения наступает на 8-12 сутка позднее.
Распространенный отек поджелудочной железы возникает уже к концу 1-х суток после травмы, а паренхиматозный некроз – через 2-3 суток.
В клинической картине у больных с травмой поджелудочной железы симптомы шока, внутреннего кровотечения, перитонита могут проявляться в разной степени, в зависимости от характера повреждения. У большинства больных сразу после травмы возникают сильнейшие боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области. Возможна иррадиация боли в лопатку, поясницу. Иногда отмечается двухфазность клинической картины при закрытой травме поджелудочной железы, проявляющаяся в том, что острые боли, возникающие непосредственно после повреждения, стихают на какое-то время, а затем наступает вторая волна болей, обусловленных развивающимся панкреатитом и перитонитом. Иногда боли имеют опоясывающий характер, сопровождающийся многократной рвотой, временами цвета кофейной гущи. Общее состояние тяжелое, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, частый и слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление. Живот, особенно в верхних отделах, в акте дыхания участвуют мало, резко болезнен при пальпации. Напряжение мышц нередко брюшной стенки выявляется спустя 4-6 ч. после травмы. При значительных травмах клиническая картина может усложняться, развиваются признаки нарастающего внутреннего кровотечения с тахикардией и гипотонией.
Диагностика повреждений поджелудочной железы только на основании клинической картины трудна, лабораторные данные также не вносят ясность. Повышения уровня амилазы мочи отмечается редко. Нормальное содержание амилазы не исключает повреждения поджелудочной железы. Повышение содержания сахара крови также не может быть ориентиром в диагностике травмы поджелудочной железы. Применение всевозможных исследований функции железы нереально, так как на это требуется время, которым, как правило, хирург не располагает из-за тяжести состояния больного.
Рентгенологические методы диагностики при травме поджелудочной железы малоинформативные, к тому же их не всегда можно применить в полном объеме из-за тяжелого общего состояния больного, особенно при сочетанных повреждениях. Более информативными методами диагностики является инструментально – лапароцентез и лапароскопия. Лапароцентез позволил определить показания к операции в ближайшее от травмы время. У некоторых больных в полученной во время лапароцентеза геморрагической жидкости отмечаются высокие цифры амилазы (до 4096 по Вольгемуту). Это позволяет предположительно поставить диагноз повреждения железы.
Из 35 проанализированных историй болезни больных с травмами поджелудочной железы в 5 случаях (14%) использовалась лапароскопия для постановки диагноза. Показатель мочевины, билирубина, протеинов, время свертывания крови, протромбиновый индекс существенно не отклонялись от нормы и практически не изменялись в течение всего времени пребывания в клинике. Показатели фибриногена и фибринолиза были повышены уже в первые сутки до 2880 и 300 соответственно и достигали максимума на 4 – 5 сутки: до 7320 и 500 соответственно. Во всех случаях подъем уровня амилазы не превышал 16 ЕД.
Лечение травм поджелудочной железы – оперативное.
При тяжелом общем состоянии больного необходима кратковременная, но достаточно интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение больного из состояния шока (трансфузия крови, полиглюкина или реополиглюкина, назначение обезболивающих и сердечных средств). Нередко эти мероприятия проводят непосредственно в операционной. Задача также осложняется тем, что у пострадавших с сочетанной травмой живота приходиться проводить оперативные вмешательства не только на органах полости живота, в том числе и поджелудочной железе, но и на органах грудной полости, черепе и конечностях. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.
Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез, спускающийся на 4-5 см ниже пупка. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза – патогномоничный синдром повреждения поджелудочной железы – находят при вскрытии брюшной полости на парнетальной брюшине, эрозном покрове внутренних органов. Они выявляются не всегда. Вместе с тем во время операции в брюшной полости часто обнаруживается кровь, кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). На возможность повреждения поджелудочной железы указывают сквозные ранения (передней и задней стенок) желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейки поперечной ободочной кишки, травма ножки селезенки, забрюшинная гематома в верхнем отделе живота. Для того, чтобы осмотреть поджелудочную железу, тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне.
Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область повреждения поджелудочной железы. Иногда это является единственно реальным выходом из положения., особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. При ушибе железы без повреждения капсулы, а также при небольших подкапсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки. При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться только наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном на панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать проток нерассасывающейся лигатурой. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не следует, так как сшить фиброзную капсулу чрезмерно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся.
При травме поджелудочной железы и особенно при уже развившемся панкреатите надо обязательно раскрывать забрюшинную клетчатку вокруг поврежденных участков железы. К месту повреждения железы и обнаженной забрюшинной клетчатке следует подводить дренажи и тампоны. Только при этих условиях удается избежать развития тяжелых форм парапанкреатита и летальных исходов. При размозжении хвоста или тела железы, а также при полных поперечных разрывах ее даже с сохранением целости основных стволов селезеночных сосудов предпочтительной должна быть левосторонняя резекция поджелудочной железы. Другими вариантами операции при полных поперечных разрывах является сшивание главного панкреатического протока на дренаже или вшивание дистальной части железы в тонкую кишку. Сшивание главного протока поджелудочной железы идет на дренаже, который выводится через большой сосочек, а затем наружу или через общий желчный проток, или через гастростому. Вшивание дистального отдела железы в тонкую кишку осуществляется по типу или конец в конец или конец в бок. Проксимальный конец ушивается после перевязки панкреатического протока. Таким образом может осуществляться каудальная панкреатоеюностомия.
Опыт большинства хирургов указывает на неэффективность наложения швов на поврежденную часть железы при ее неполных разрывах.
Главное при оперативном лечении травмы поджелудочной железы – это рациональное дренирование места повреждения.
Если имеется сочетанное повреждение поджелудочной железы и желчных путей, то, помимо того или иного вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, шов протоков и др.), обязательно проводится наружное дренирование желчных путей.
Особая хирургическая тактика требуется при тяжелых закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки с ушибами, кровоизлияниями и разрывами ее стенки в сочетании с ушибами и даже разрывами головки и тела поджелудочной железы. В этих случаях, помимо широкого раскрытия забрюшинной клетчатки, тщательного ушивания ран и подведения к месту повреждения тампонов и дренажей, необходимо осуществлять длительное чрезназальное дренирование желудка и двенадцатиперстной кишки с полным исключением перорального питания. Дренирование этих органов можно обеспечить через гастростому. Для питания накладывается еюностома с брауновским анастамозом, а трубка еюностомы выводится через отдельный разрез слева от средней линии.
В особо тяжелых случаях сочетанного повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки показаны наружное дренирование желчных путей (холецистостомы) и отключение желудка от двенадцатиперстной кишки путем прошивания в выходном отделе и наложения гастроеюностомы. В отдельных случаях сочетанного повреждения головки железы, общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки показана панкреатодуоденальная резекция. Если при травме поджелудочной железы развивается гнойно-некротический панкреатит, то производится некрсеквестрэктомия поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
Из 35 проанализированных случаев в качестве доступа (оперативного) использовалась: В 10 (28 %) – средне-срединная лапаротомия;
В 25 (72 %) –верхне-срединная лапаротомия.
В 21 случае (60 %) дренировалась сальниковая сумка;
В 15 случаях (43 %) – производилась холецистостомия.
Длительность оперативного вмешательства составила:
В 20 случаях (57 %) – от 1 ч. до 1 ч. 30 мин.;
В 15 случаях (43 %) – от 2 до 3 ч.
Во время операции переливалась кристаллоидов в среднем 2000 мл., коллоидов 800 – 1200 мл. В послеоперационном периоде переливалось – 10 – 12 л. кристаллоидов и 4 – 6 л. коллоидов, а также 400-1200 мл плазмы.
В дальнейшем лечение использовались препараты: контрикал около 240 тыс. ЕД., гентамицин 4,8 г, цефазолин в среднем 4 г.
На 8 – 10 сутки больные переводились в гнойные отделения в связи с развитием гнойных осложнений. В это же время значительно повышался лейкоцитоз, СОЭ, происходил сдвиг лейкоцитарной формы влево.
Из 35 больных с травмой поджелудочной железы 8 (23 %) умерли, при чем 6 из них умерли в первые сутки после травмы, 1 – на 7-е сутки и 1 – на 11-е сутки.
Сроки лечения выздоровевших составили:
10 больных (28 %) – 10-14 дней; 14 больных (40 %) – 21-30 дней;
3 больных (8,5 %) – более 1 месяца. При чем время лечения прямо пропорционально зависело от тяжести полученной травмы.
Исходы оперативного лечения травмы поджелудочной железы зависят от характера повреждения ее и других органов брюшной и грудной полости, а также других областей тела. По данным различных авторов летальность при травме поджелудочной железы составляет 13-43 %. Летальные исходы в основном наблюдаются в группе пострадавших с множественной травмой и сочетанной травмой.
Значительная летальность в группе с множественной и сочетанной травмой обусловлена повреждением не поджелудочной железы, а других жизненно важных органов (сердце, легкие, головной мозг и др.), а также массивной кровопотерей. Помимо острого панкреатита, сочетанная травма поджелудочной железы сопровождается целым рядом осложнений, локализованных в пределах полости живота и определяющих ее исходы.
Основную часть осложнений составляют гнойно-воспалительные процессы: разлитой гнойный перитонит, ограниченный перитонит, межкишечные абсцессы, поддиафрагмальные абсцессы, воспалительный инфильтрат в зоне железы без абсцедирования.
Не меньшее значение имеют и ложные кисты поджелудочной железы, свищи желудочно-кишечного тракта, в частности, панкреатические свищи, а также тяжелые кровотечения из области железы.
Послеоперационное лечение должно быть комплексным. В первые 3-4 дня запрещают есть и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму, плазмозаменители. Вводят также 10 % раствор глюкозы с инсулином, калий. Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно, а также в брюшную полость ниппельный дренаж. В связи с тем, что после операции часто развивается острый панкреатит нужно проводить антиферментную терапию в течение первых дней (трасилол, контрикал, пантрипин). Вводят трасилол локально, к месту, повреждения железы (по дренажу), и внутривенно в больших дозах по 100 тыс.ЕД –200 тыс.ЕД ежедневно в течение нескольких суток, в зависимости от состояния больного. С 4-5 дня начинают кормить через рот, постепенно расширяя диету за счет углеводов. Ограничивают белки и исключают жиры. Кроме того, рекомендуются переливания крови, симптоматическое лечение. Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше 8-10 дней. Особого внимания заслуживает посттравматический гнойно-некротический парапанкреатит, который при неправильном лечении приводит к таким опасным для жизни больного осложнениям, как свищи желудочно-кишечного тракта, аррозионные кровотечения и сепсис. При наличии распространенного парапанкреатита эффективной оказывается поэтапная некрсеквестрэктомия, обычно осуществляемая с учетом особенностей локализации гнойно-некротических очагов различными доступами, то есть через разрезы по средней линией живота, в подреберьях, поясничных и подвздошных областях. Антибактериальная терапия, даже комбинированная (антибиотики, антисептики, иммунопрепараты), играет в этих случаях вспомогательную роль.
Первая операция по поводу гнойно-некротического парапанкреатита начинается с верхне-срединной лапаротомии и широкого вскрытия сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Тщательное обследование забрюшинной клетчатки по периметру поджелудочной железы позволит установить локализацию гнойно-некротических очагов.
В случаях значительных патологических изменений в области хвоста или головки железы следует обязательно обследовать и зоны боковых каналов живота, где также могут оказаться гнойно-некротические очаги.
После первого сеанса некрсеквестрэктомии гнойной полости вокруг железы и сальниковая сумка промываются растворами антисептиков или антибиотиков и широко тампонируются с подведением к ним нескольких тампонов и резиновых трубок. В послеоперационном периоде через трубки проводится активная аспирация гнойного содержимого. Второй и последующие сеансы некрсеквестрэктомии выполняются через каждые 6-7 дней.
Тяжелые аррозионные кровотечения из основных стволов селезеночных сосудов не поддаются консервативной терапии: их удается ликвидировать только при левосторонней резекции поджелудочной железы с одновременным удалением селезенки. Последнее вносит дополнительные проблемы в терапию септического процесса. В борьбе с сепсисом важное значение, помимо традиционных средств и направленной иммунотерапии, имеют прямые гемотранссфузии и переливания аутокрови, обработанной ультрафиолетовым облучением или ультразвуком
ВЫВОДЫ.
1. Травма поджелудочной железы – тяжелая, угрожающая жизни больного патология.
2. Травма поджелудочной железы преимущественно встречается при сочетанных и множественных травмах.
3. Диагностика травм поджелудочной железы исключительно сложна в дооперационном периоде, поэтому диагноз травмы поджелудочной железы устанавливается, в основном, только во время оперативного вмешательства.
4. Лечение травм поджелудочной железы – оперативное.
5. Основным моментом оперативного лечения травмы поджелудочной железы является рациональное дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
6. Протекание послеоперационного периода у больных с травмой поджелудочной железы зависит от исходного состояния поджелудочной железы и значительно осложняется у страдающих алкоголизмом.
7. В послеоперационном периоде обязательно использование антипротеаз для предотвращения аутолиза самой поджелудочной железы и окружающих ее тканей.
8. В послеоперационном периоде обязательно применение антибиотиков для предупреждения и купирования развития инфекционных осложнений.
БИБЛИОГРАФИЯ.
1. Аталиев Е.А., Ашиев А.Х. Травматические повреждения поджелудочной железы. – Хирургия, 1978, №1, стр. 39-42.
2. Башров Г.А Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей. – Вестник хирургии 1974 № 9, стр. 79-89.
3. Билич В.П. Травматические повреждения поджелудочной железы. –Хирургия, 1967, № 1, стр. 127-129.
4. Быстров Н.В. Травматические панкреатиты. – Хирургия, 1961, № 2, стр. 16-21.
5. Виноградов В.В., Лебедев Н.Е. О послеоперационном панкреатите. – Вестник хирургии 1972, № 6, стр. 48-54.
6. Власюк Ф.Е., Саклаков В.С. Повреждения поджелудочной железы. –Хирургия, 1977, № 9, стр. 108-113.
7. Горшков С.З., Козлов И.З., Волков В.С. Закрытые повреждения поджелудочной железы. – Хирургия, 1977, № 9, стр. 100-105.
8. Григорьев В.А., Срыбу И.Ф. Лечение травматических повреждений поджелудочной железы. – Хирургия, 1980, № 1, стр. 98-101.
9. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.: Медицина, 1976.
10. Комаров Б.Д., Беляев А.А. Повреждения поджелудочной железы. – Вестник хирургии, 1977, № 7, стр. 67-71.
11. Ленорский С.Л. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, 1951.
12. Молоденков М.Н. О патогенезе и лечении острого панкреатита. – Хирургия, 1964, № 2, стр. 72-78.
13. Раренко А.С. Закрытые повреждения поджелудочной железы. – Хирургия, 1980, № 6, стр. 58-61.
14. Стрельников Б.Е., Романов Ю.К. Травматические повреждения поджелудочной железы. – Хирургия, 1969, № 9, стр. 44-49.
15. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982.
16. Чаплинский В.В., Гнатыщак А.И. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1971.
17. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, 1970.
18. Шарафеев А.Г. О патогенезе послеоперационных панкреатитов. – Хирургия, 1961, № 10, стр. 39-44.
19. Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, 1970.
20. Щербакова Т.Н. Панкреатиты в послеоперационном периоде. – Вестник хирургии, 1962, № 9, стр. 45-50.