Синдром полиорганной недостаточности

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) представляет собой наиболее тяжелое патологическое состояние, развивающееся как терминальная стадия практически всех острых заболевании и травм. Особый интерес это состояние стало привлекать с 80-х годов, когда одновременно рядом авторов убедительно показано, что выпадение функций трех и более органов и систем пациента практически однозначно ассоциировано с неблагоприятным исходом |2, 6, 11, 13, 17— 26].

Необходимо отметить, что наиболее распространенный перевод англоязычных терминов "Multiple organ-system lailiircinsufTiiciency-clisrunc-tion" как полиорганная недостаточность 7| не всегда точно отвечает истинному положению вещей, что вызвало бурную дискуссию по вопросу о том, когда пораженный орган или система имеет нарушенную, но еще удовлетворяющую запросам организма функцию, и когда его можно признать "несостоятельным", что связано с надвигающейся гибелью организма |7, 10, 15). К сожалению, какой-либо классификации СПОН до настоящего времени не предложено. В то же время в практической медицине действуют хорошо себя зарекомендовавшие классификации моноорганных (мо-носистемпых) поражений. По нашему мнению, для диагностической и прогностической оценки СПОИ наиболее уместно пользоваться концепциями Н. Selye в интерпретации проф. И. А. Ерю-хина [4], т. е. оценивать функцию каждого органа или системы как удовлетворительную (все показатели в покое в пределах возрастной нормы), компенсированную или декомпенсированпую недостаточность (когда имеются отклонения от нормы, представляющие или не представляющие непосредственную угрозу жизни организма) и несостоятельность, когда по клинико-лабораторным данным можно судить о полной утрате функции того или иного органа или системы. Такая 4-сте-пенная оценка функций важнейших органов и систем жизнеобеспечения позволяет как нельзя лучше характеризовать прогноз и выработать правильную лечебную тактику.

Совершенно очевидно, что процесс умирания организма подразумевает более или менее четко детерминированное во времени последовательное выключение всех структурно-функциональных элементов. Очевидно, что окончательно восстановить утраченную функцию какого-либо органа может только трансплантология, поэтому СПОН рассматривается только применительно к острым патологическим состояниям. Для умирающего вследствие хронического патологического процесса или старости организма более приемлем термин "терминальная поливисцеропатия", обозначающий необратимую утрату функций в конце жизненного цикла, что принципиально отличается от острых нарушений как диагностической и прогностической значимостью, так и лечебной тактикой и стратегией.

Одна из основных сложностей лечения острой СПОН заключается в том, что современная медицина не располагает информативными критериями прижизненной оценки обратимости или необратимости функциональных нарушений. Многочисленные прогностические индексы и шкалы более или менее удовлетвопительно работают на фoне традиционного, или стандартного, набора лечебных мероприятий, но становятся совершенно нсинформатпвными при использовании комплекса медицинских технологии современной интенсивной тсранин, чему посвящено настоящее сообщение. С этим связаны медико-социальные коллизии реаниматологии, когда до момента констатации смерти пациента не представляется возможным оценить вероятность исхода заболевания (при интенсивной терапии) в полном объеме, что нередко должно преодолеть как меру отчаяния врача, так и финансово-экономические возможности лечебного учреждения.

В настоящее время существует большое количество различных классификаций моноорганных или моноспстсмных поражении. Поскольку классификации полиорганных поражений до настоящего времени предложено не было, для объективизации этого состояния, верификации диагноза и определения реанимационно-трансфузиологи-ческой тактики представляется целесообразным руководствоваться ранее предложенными классификациями нарушений функций с выделением в них удовлетворительной функции (все показатели в состоянии покоя находятся в пределах границ нормы); компенсированной или декомненсиро-ванной недостаточности (термины проф. И. А. Ерюхина |4|) — состояния, когда физиологические параметры в покос отличаются от нормы, по их функции компенсируются напряжением других органов или систем. Декомпенсированная недостаточность — срыв адаптации, при котором целый организм уже не в состоянии поддерживать пострадавшую функцию, и несостоятельность (термин проф. А. Л. Костюченко |7|) — полная утрата (выключение) функции того или иного органа или системы организма. Этой классификацией более трех лет пользуется Санкт-Петербургская городская выездная реанимационно-трансфузио-логнчсская бригада — мобильная группа усиления отделений реанимации и интенсивной терапии, предназначенная для лечения СПОИ [14].

Разрабатывая данную классификацию, мы старались максимально приблизить ее к реальным диагностическим возможностям отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильных больниц Санкт-Петербурга, поэтому малодоступные тесты функционального и лабораторного мониторинга в нее намеренно не включены.

/. Оценка функции сердца

1. Удовлетворительная функция: в состоянии покоя все показатели функции сердца в пределах нормы: пульс 60—100 уд/мин, ритмичный, АДсист ^> 100 мм рт. ст. ЭКГ — вариант нормы или без свежих изменений. Отсутствие потребности в кардиотропной поддержке.

2. Компенсированная недостаточность: пульс 40—60 или 100—120 уд/мин без клинических признаков острой недостаточности кровообращения;

АДсист 80—100 мм рт. ст.; наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения; ЭКГ — "диффузные мышечные изменения". Сегмент ST на изолинии; нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.

3. Декомпенсированная недостаточность: пульс менее 40 или более 120 уд/мин; клинические признаки острой недостаточности кровообращения;

наличие аритмии с недостаточностью кровообращения; наличие клинических (УЗ) признаков остро развившейся патологии клапанного аппарата;

наличие остро развившихся "сердечных" отеков и/ j или неонкологического асцита; акроцианоз при | нормальной газообменной функции легких; сме-: щение сегмента ST на ЭКГ > 1 мм. Любые ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда; первые 7 сут после любой кардиохирургической операции.

4. Несостоятельность: отсутствие сердцебиения и/или пульса на магистральных артериях независимо от картины ЭКГ; гипотензия (АДд^ст ^< 60 мм рт. ст.), несмотря на кардиотропную поддержку; любые показатели, для поддержания которых' требуется вспомогательное кровообращение или внутриаортальная баллонная контр пульсация; необходимость в проведении сердечно-легочной реанимации.

. Оценка функции сосудистой системы

1. Удовлетворительная функция: гемодинамика стабильная. Клинических признаков нарушений периферической микроциркуляции нет (симптом белого пятна при надавливании менее 30 с).

2. Компенсированная недостаточность: АДдид^ поддерживается более 80 мм рт. ст. (при удовлетворительном объеме циркулирующей крови (ОЦК) и сердечном выбросе) инфузией глюкокор-тикоидных гормонов. Имеются умеренные признаки нарушений микроциркуляции: бледность (без анемии) кожных покровов, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной недостаточностью (ОСН) или острой дыхательной недостаточностью (ОДН)), умеренная пастозность нижних конечностей и/ или отлогих мест.

3. Декомпенсированая недостаточность: АДдист поддерживается на уровне 60—80 мм рт. ст. инфузией дофаминергических препаратов и (или) кате-холаминов. Выраженные нарушения микроциркуляции — диффузный цианоз, не связанный с ОСН или ОДН.

4. Несостоятельность: АД,сяст ^< 60 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров.

/. Функция дыхательной системы

1. Удовлетворительная функция: все (доступные для измерения) показатели функции дыхания и газового состава крови в пределах нормы.

2. Компенсированная недостаточность: основные показатели газового состава крови (раОд,

РуОз, Ра-уС>2, РаСОз, Ра - уСОз, S^, S^,

Sg _ уО^) в пределах нормы или не достигают границ, требующих ИВЛ по А. П. Зильберу [5], в том числе при ингаляции 0^ через носовой катетер или маску, независимо от механизмов компенсации (одышка, гемоконцентрация, тахикардия, изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения КЩР).

3. Декомпенсированная недостаточность: показания к переводу на ИВЛ по А. П. Зильберу [5]:

дыхательный объем менее 5 мл/кг; частота дыханий в 1 мин более 35; ЖЕЛ менее 15 мл/мг, объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг; растяжимость легких—грудной клетки (комплайнс) менее 0,3 мл/кПа; общее дыхательное сопротивление более 1,4 кПа/(л • с); работа дыхания более 3 кгм/ мин; ДПМ/ДО более 0,6; альвеолярный шунт более 20% минутного объема крови (МОК); сила вдоха из замкнутой маски менее 2,5 кПа; окклю-зионное давление Р100 более 0,42 кПа; рН крови менее 7,2; рдОз менее 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт. ст. при ингаляции 100% 0^; рдСО^ > 55 мм рт. ст.; альвеолярно-арте-риальное различие рО^ при ингаляции 0^ в течение 10 мин более 450 мм рт. ст.; раО^/ рд0з<0,15).

4. Несостоятельность: рдО^ < 50 мм рт. ст. или рСО^ > 50 мм рт. ст. при ИВЛ чистым 0^ и любых режимах ИВЛ.

IV. Оценка функции печени

1. Удовлетворительная функция: размеры печени нормальные, показатели билирубина, аспар-тат- и аланинаминотрансферазы (АсАТ и АлАТ) в пределах нормы, отношение АсАТ/АлАТ равно 1,0-1,3.

2. Компенсированная недостаточность: острое увеличение размеров печени (более чем на 2 см), билирубин 50—100 ммоль/л, АлАТ 1—5 ммоль/ (ч • л), АсАТ/АлАТ 0,5-1,0.

3. Декомпенсированная недостаточность: билирубин 100—300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); повышение билирубина более 20 ммоль/л в 1 сут; АлАТ > 5 ммоль/(ч • л), умеренные проявления печеночной энцефалопа-тии и гепатоассоциированного геморрагического диатеза, увеличение размеров печени более чем на 3 см в 1 сут.

4. Несостоятельность: билирубин более 300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); АлАТ > 10 ммоль/(ч'л); повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1 сут, печеночная кома, кровотечение, вызванное гепатоассоциированной патологией гемостаза.

V. Функция почек

1. Удовлетворительная функция: показатели минутного (почасового, суточного) диуреза, электролитов, мочевины, креатинина крови, клубоч-ковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в пределах нормы.

2. Компенсированная недостаточность: лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500 мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л;

креатинин не более 0,300 ммоль/л; К⁴" не более 4,5 ммоль/л.

3. Декомпенсированная недостаточность: диурез 200—500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500—1000 мг/сут); мочевина 15—30

ммоль/л; креатинин 0,300—0,800 ммоль/л; К⁴' 4,5—6,5 ммоль/л.

4. Несостоятельность: диурез < 200 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500— 1000 мг/сут); мочевина более 30 ммоль/л; прирост мочевины более 5 ммоль/л в 1 сут; креатинин более 0,800 ммоль/л; К^ > 6,5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации уремических эндотоксинов; прогрессирующие признаки уремии.

VI. Функция поджелудочной железы

1. Удовлетворительная функция: отсутствие клинических и лабораторных признаков патологического процесса в поджелудочной железе. Показатели амилазы и глюкозы крови и мочи в пределах нормы.

2. Компенсированная недостаточность: клинические или УЗИ-признаки острого панкреатита (не панкреонекроза) при нормальных показателях амилазы крови и мочи. Наличие секреторной недостаточности поджелудочной железы, компенсируемой приемом ферментативных препаратов. Наличие внутрисекреторной недостаточности, компенсируемой диетой, приемом антидиабетических препаратов или инсулином.

3. Декомпенсированная недостаточность: наличие гиперамилаземии или гиперамилазурии на фоне клинических или УЗИ-признаков острого панкреатита или очагового панкреонекроза. Наличие декомпенсированного инсулинзависимого сахарного диабета. Наличие сформированного или формирующегося панкреатического свища с отделяемым до 500 мл/сут.

4. Несостоятельность: наличие тотального геморрагического или жирового панкреонекроза вне зависимости от амилаземии или амилазурии. Состояние после панкреатэктомии (пожизненно). Наличие сформированного панкреатического свища с отделяемым более 500 мл/сут или несформированного панкреатического свища.

VII. Оценка острых нарушений функции желудочно-кишечного тракта

1. Удовлетворительная функция: отсутствие каких-либо заболеваний, травм, операций на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявлений их последствий.

2. Компенсированная недостаточность: наличие диареи с частотой стула до 4 раз в сутки без водно-электролитных нарушений; 1-е сутки после операций на органах брюшной полости без вскрытия просвета полых органов, исключая ап-пендэктомию; состояние после операций с вскрытием просвета полых органов после восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

3. Декомпенсированная недостаточность: наличие диареи или рвоты более 4 раз в сутки или менее, но на фоне обусловленных ими водно-электролитных нарушений; наличие отделяемого по желудочному зонду более 1000 мл/сут; состояние после операций на органах брюшной полости до восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (появления перистальтики); наличие инфекционного или воспалительного заболевания ЖКТ с лихорадкой и/или воспалительными изменениями со стороны крови.

4. Несостоятельность ЖКТ: наличие кровоточащих острых язв или эрозий ЖКТ; наличие тонкокишечного свища; наличие несформированного толстокишечного свища; 1-е сутки после операций на органах брюшной полости с вскрытием просвета полых органов; наличие перитонита или внутрибрюшного абсцесса вследствие ренения или перфорации ЖКТ; наличие несостоятельности любого шва или анастомоза полых органов;

наличие бактериологически подтвержденной бак- ;

териемии, этиологически связанной с патологией t

ЖКТ. t

VIII. Оценка функции надпочечников |

1. Удовлетворительная функция: нарушения клинических показателей функций, связанных с продукцией гормонов надпочечников отсутству- ;

ют. Гемодинамика стабильная. ,

2. Компенсированная недостаточность: АДсист ' поддерживается не ниже 90 мм рт. ст. (при восполненном ОЦК) инфузией глюкокортикоидных гормонов. Острое аллергическое заболевание или обострение хронического, не требующие замести- $ тельной гормонотерапии.

3. Декомпенсированная недостаточность:

АДсист поддерживается равным 80 мм рт. ст. и выше (при удовлетворительном ОЦК) инфузией до- ;

фаминергических препаратов. Острое аллергическое заболевание или обострение хронического, требующие заместительной гормонотерапии.

4. Несостоятельность: АДсист менее 80 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров. Некупируе-мый в течение суток и более астматический ста- s туе. Анафилактический шок.

IX. Оценка функции центральной нервной системы (производится на основе балльной оценки по шкале Глазго (GCRS) или Иннсбрукской шкале оценки комы (ICRS).

1. Удовлетворительная функция: больной контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена. ICRS = 19—21, GCRS = 14—15.

2. Компенсированная недостаточность: беспокойство, торможение или возбуждение с сохранением алло- и аутопсихической ориентации. Критика сохранена. ICRS = 12—18, GCRS = 11—13.

3. Декомпенсированная недостаточность: возбуждение или торможение с нарушением алло- и аутопсихической ориентации. Критика нарушена. Необходимость медикаментозной или механической фиксации больного. ICRS = 3—11, GCRS = 8-10.

4. Несостоятельность: кома II—III. ICRS = О— 3, GCRS < 8. Ареактивность или миорелаксация без фармакологических препаратов.

X. Оценка иммунокомпетентной системы

Неудовлетворительное оснащение лабораторий реанимационных отделений средствами им-мунологического мониторинга не позволяет в настоящее время в должной мере оценить иммунный статус больного. Единственным доступным ] способом такой оценки можно считать лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который характеризует реакцию системы крови и может быть использован в качестве косвенного признака состояния иммунокомпетентной системы и ее реактивности. ЛИИ вычисляется по формуле (Я. Я. Калф-Калиф, 1943)

шли ^ (4 • мисл. + 3 • юн. + 2 • пал. + 1 • ссгм.) • (пл. кл. + I) (лимф. + моя) • (эоз. +1)

Нормальные значения ЛИИ составляют от 0,3 до 1,5 усл. ед. Повышение ЛИИ может быть связано с исчезновением эозинофилов, увеличением относительного содержания сегментоядерных, па-лочкоядерных и юных нейтрофильных гранулоци-тов, появлением плазматических клеток (реакция кроветворного ростка на воспаление) или снижением содержания лимфоцитов и моноцитов (клеточных факторов гуморального иммунитета и мо-нонуклеарно-макрофагальной системы). Достоин-, ством ЛИИ является возможность перевода гемо-грамм в соизмеримые числовые показатели, отражающие интоксикацию и недостаточность иммунитета. По этому показателю И. Н. Большаков и соавт. [2] выделяют 4 степени тяжести эндотокси-коза: легкую, среднетяжелую, тяжелую и терминальную. Для оценки недостаточности иммунитета как компонента полиорганной недостаточности нам представляется целесообразной следующая градация, основанная на данном показателе.

1. Удовлетворительная функция: ЛИИ от 0,5 до 2,0 усл. ед.

2. Компенсированная недостаточность: ЛИИ от 2,1 до 7,0 усл. ед.; наличие местного гнойно-воспалительного заболевания или осложнения без бактериемии и тенденции к распространению после хирургического лечения на фоне адекватной антибактериальной терапии.

3. Декомпенсированная недостаточность: ЛИИ от 7,1 до 12,0 усл. ед. Наличие местного гнойно-воспалительного заболевания без бактериемии, но с тенденцией к распространению на фоне хирургического лечения и антибактериальной терапии. К декомпенсированной недостаточности иммунитета относится гипоергическая реакция: субфеб-рильная температура и нормальный ЛИИ при недренированном гнойном очаге, а также наличие клинических проявлений аутоиммунного заболевания (кроме анафилактического шока, астматического статуса и синдрома Лайелла), требующего гормонотерапии.

4. Несостоятельность иммунокомпетентной системы устанавливается при значениях ЛИИ более 12,1 усл. ед. или менее 0,5 усл. ед., наличии бактериемии или септикопиемии (метастатические гнойные очаги), анергической реакции (отсутствие лихорадки и нормальный ЛИИ при недренированном гнойном очаге), инфекционно-токсическом (септическом) или анафилактическом шоке при снижении АДсист менее 80 мм рт. ст., астматическом статусе и синдроме Лайелла.

XI. Система регуляции агрегатного состояния крови

(PACK)

Применительно к проблеме полиорганной недостаточности системы PACK оценивается по выраженности синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания, представляющего собой неспецифическую реакцию адаптационного характера.

1. Функция оценивается как удовлетворительная, если клинических проявлений нарушений PACK нет, а показатели содержания плазменных факторов и тромбоцитов не отклоняются более чем на 20% от границ физиологической нормы.

2. Компенсированная недостаточность: гипер-или гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома или гемодилюционная коагулопатия при отклонении любого из параметров гемостазиограммы по модулю в пределах 20—50% от границ нормы, но без тромботических или геморрагических клинических проявлений.

3. Декомпенсированная недостаточность: отклонение любого из параметров гемостазиограммы более чем на 50% от нормы или наличие тромботических или геморрагических проявлений.

4. Несостоятельность: концентрация фибриногена крови менее 0,5 г/л, снижение количества тромбоцитов менее 60- Ю^л или любого показателя гемостазиограммы ниже 20% нормы. Наличие коагулопатического кровотечения.

Опыт практического применения данной классификации на материале 2000 пациентов в различных стационарах Санкт-Петербурга продемонстрировал, что Декомпенсированная недостаточность и несостоятельность, затрагивающая 3 и более органа и системы сопровождается летальными исходами в 96—98% наблюдений при использовании только традиционного лечения, включающего лекарственную и инфузионно-трансфузионную терапию, по показаниям ИВЛ. Применение у этих пациентов комплекса мероприятий реанимации и интенсивной терапии, включающих, кроме перечисленных, мероприятия респираторной терапии, специальные приемы хирургической трансфузио-логии и методы флуокоррекции, позволило снизить летальность до 34% в 1993—1995 гг. и до 22% в 1996 г. [14-16].

ЛИТЕРАТУРА

1. Большаков И. Н., Титовец Р. Е., Кпмзалакова Н. И. Клин. мед. - 1991. — № 6. — С. 60-61.

2. Гологорскчч В. А., Гельфанд Б. Р., Баедатьев В. Е. и др. Анест. и реаниматол. — 1985. — № 4. — С. 3—7.

3. Гольдберг С. И., Цибулькин Э. К., Рудное В. А. и др. Там же. - 1977. — № 1. - С. 11-15.

4. Ерюхии В. А., Насонкин О. С., Шишков Б. В., Лебедев В. Ф. II Вестн. хир. - 1989. - № 3. - С. 307.

5. Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность. — М., 1989.

6. Конычев А. В. II Вести, хир. - 1988. - № 5. - С. 139-144.

7. Кистюченко А. Л. Материалы науч.-практ. конф. "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реани-матологии". — Terra med. — 1996. — Спец. вып. — С. 43— 48.

8. Лебедева Р. Н., Полупюрнова Т. В. Анест. и реаниматол. — 1995. — № 2. — С. 83—88.

9. Марусанов В. Е. Эндогенные интоксикации. — СПб., 1994. - С. 78.

10. Оболенский С. В., Малахова М. Я., Симбирцев С. А. Пульмонология. — 1992. — Прилож. № 4. — С. 553.

11. Помелов В. Е., Жумадилов Ж. Ш. Хирургия. — 1990. — № 7. - С. 158-161.

12. Сизов Д. Н., Бельских А. Н., Костюченко А. Л. Материалы науч.-практ. конф. "Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии". — Terra med. — 1997. — Прилож. № 1. - С. 111-112.

13. Цыбуляк Г. Н., Самохвалов И. М. Вестн. хир. — 1987. — №4. -С. 137-142.

14. Чаленко В. В., Андожская И. В., Редько А. А. и др. Материалы науч.-практ. конф. "Состояние и перспективы раз-