ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА И ПРИНЦИПЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ

Тема: "ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА И ПРИНЦИПЫ ЕЕ

ЛЕЧЕНИЯ".

- 3 -

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Раной называется всякое повреждение тканей, сопровождающее-

ся нарушением целостности покровов - кожи и слизистой.

Под огнестрельным ранением подразумевается совокупность

повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от

входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненно-

важных органов и систем в ответ на огнестрельную травму.(Слайд)

В ВОВ огнестрельные ранения составляли 93,4% от всех санитарных

потерь. (слайд). В РА до 86%.

В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими

предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только

ей особенности. Что к ним относится? Это прежде всего тяжелая

общая реакция организма, склонность к частым гнойным или другим

инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; боль-

шое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это об-

щие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших

тканей, наличие новых очагов некроза, неравномерность протяжен-

ности поврежденных и омертвевших тканей в различных участках

стенки раневого канала, нередко присутствие в тканях инородных

тел. Особо прошу обратить внимание на большие масштабы нежизнес-

пособных тканей и высокую частоту гнойных осложнений.

- 5 -

2II. 0 2КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМ РАНЕНИЙ.

Для формулировки диагноза пользуются следующей классифика-

цией огнестрельных ран: по виду ранящего снаряда - пулевое, ос-

колочное (шарик, стрелка, кубик); по характеру раневого канала -

сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостям - прони-

кающие и непроникающие; по характеру повреждения тканей - мягкие

ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреж-

дений - одиночные, множественные, сочетанные повреждения одним

ранящим снарядом 2-3 органов одной анатомической области, или

2-х и более анатомических областей (2 слайда); комбинированные -

при применении различных факторов повреждения, например огнест-

рельным оружием + ОВ,( или + радиационные поражения) и др. ; по

анатомической локализации - голова, грудь, живот, таз, конеч-

ности.

Выделю особо (слайд) минно-взрывные ранения (минно-взрывную

травму), которые очень часто встречаются в РА и Чечне (расска-

зать об отличиях МВР от МВТ).

При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее дейс-

твие обуславливается тремя основными факторами:

1) баллистическими характеристиками;

2) характером передачи и трансформации кинетической энер-

гии;

3) анатомическим строением и топографическими взаимоотноше-

ниями органов и тканей в области ранения.

Из баллистических характеристик ранящих снарядов (масса,

калибр, скорость полета, конструкция и материал) на характер

повреждения тканей в наибольшей степени влияют скорость полета,

степень устойчивости при движении в воздухе, и особенно при по-

падании в ткани. Следует подчеркнуть, что для современных пора-

жающих элементов характерна высокая начальная скорость полета:

для пуль порядка 800-900 м/с, а для осколков более 1000 м/с.

Второй важной отличительной чертой является малая устойчивость

снаряда в полете, в связи с чем при попадании в тело человека

происходит довольно резкое изменение траектории его полета, отк-

лонение от оси, быстрое торможение, деформация , а зачастую раз-

рушение.

Определяющим моментом ранящей способности снаряда является

количество и темп переданной телу энергии. Она зависит от массы

снаряда и его скорости и, согласно Ньютону, выражается формулой:

- 6 -

Е = mV 52

При встрече с целью энергия снаряда переходит в окружающие

ткани вследствие прямого удара (Е.Павлов, Тиле). Удар способству-

ет разрыву, расщеплению и размозжению тканей. Советскими учеными

А.Н.Максименковым, С.С.Гирголавом, Е.А.Дыскиным с помощью рент-

геноимпульсной съемки млн доли секунды кинорегистрации (15-20

тыс кадров в сек) и тензометрии (регистрация давления) было ус-

тановлено, что когда снаряд, летящий с высокой скоростью прони-

кает в плотную среду, элементы этой среды резко отбрасываются

ударной волной (всегда впереди снаряда) и снарядом вперед, ради-

ально и назад. За снарядом образуется временная пульсирующая по-

лость, величина которой в 30-40 раз превышает величину снаряда

(превышение постоянной плотности является лишь 2-3 кратным).

Временная полость достигает постоянной величины (максимальной)

через 0,002 сек и пульсирует с уменьшающейся амплитудой, при

этом в ней регистрируется давление до 100 КПа и даже МПа. Пуль-

сация сопровождается чередованием волн положительного и отрица-

тельного давления и существует в сотни раз больше времени, чем

нахождение снаряда в тканях. Это чередование волн вызывает пов-

реждение тканей на большом протяжении (в 5-10 больше диаметра

снаряда), вплоть до переломов диафизов длинных трубчатых костей

и разрывов магистральных сосудов, находящихся вне раневого кана-

ла. В результате абсорбции больших количеств энергий малым объ-

емом тканей происходит размозжение последних. Из-за высокой ско-

рости полета и малой устойчивости пуль и осколков передача энер-

гии по ходу раневого канала происходит неравномерно, преимущест-

венно в глубине раны, а при сквозных ранениях ближе к выходному

отверстию. При этом тяжесть ранения не надо связывать с одним

каким-либо фактором, например с калибром пули и считать, что все

ранения 5,56 мм пулей тяжелее, чем пулей калибра 7,62. (2 слай-

да).

Такова схема теории прямого и бокового удара, впервые

предсказанная отечественными учеными Е.Павловым и В.А.Тиле в на-

чале нашего века, подтвержденная и углубленная современными исс-

ледованиями. ПРЯМОЙ УДАР - это непосредственное воздействие ра-

нящего снаряда на ткани. БОКОВОЙ УДАР - обусловлен действием

ударной волны , мгновенно возникающего при этом большого давле-

ния и отбрасыванием тканей в стороны. В последующем происходит

резкое "схлопывание" образовавшейся полости (кавитация) за сна-

рядом и огромной разницы положительных и отрицательных давлений

- 7 -

вследствие наличия волн с отрицательным давлением.

Различные ткани по разному реагируют на боковой удар. Наи-

более тяжело повреждаются ткани, содержащие много воды (мышцы и

паренхиматозные органы). Легкое, напротив, подвергается менее

обширной деструкции, благодаря незначительной плотности, в связи

с чем поглощается меньше энергии и возникает меньшая временная

полость. Полые органы в равной степени повреждаются как прямым,

так и боковым ударом. Из-за различной плотности тканей и их ре-

зистентности к "схлопыванию", а также повреждениях костей обра-

зуются раневые каналы причудливой формы. Все уклонения в направ-

лении раневого канала, возникающие в момент ранения, являются

ПЕРВИЧНЫМИ ДЕВИАЦИЯМИ. Кроме указанного они зависят от свойств

самого снаряда и от характера поражаемых тканей и органов. Нап-

ример, пуля ударяется в кость и изменяет свое направление - это

уклонение является первичным. Или рикошетные уклонения полета

пули в полости черепа. Контурный, опоясывающий удар при ранениях

груди, когда пуля, ударяясь острым углом , в дальнейшем движется

по кривизне этого или ближайшего ребра.

ВТОРИЧНЫЕ ДЕВИАЦИИ ПО ХОДУ РАНЕВОГО КАНАЛА возникают после

ранения в различные сроки. Большое значения имеют ранние девиа-

ции, обусловленные физиологическим смещением анатомических обра-

зований (мышц, костей, легких, диафрагмы, петель кишок и т.д.)

тотчас после ранения. Например, ранение бедра и голени в момент

сгибания коленного сустава будет сопровождаться при разгибании

конечности немедленным смещением отдельных отрезков раневого ка-

нала, образуя т.н. "шлюзовые" раневые каналы, являющиеся ни чем

иным как замкнутыми полостями огнестрельной раны. Т.о. огне-

стрельная рана формируется при участии :

1. ранящего снаряда

2. головной ударной волны

3. временной пульсирующей полости

4. вторичных ранящих снарядов.

2III. 0 2РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС. МОРФОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ.

В структуре любой огнестрельной раны прослеживается ряд об-

щих морфологических признаков.(Слайд) По механизму повреждения

тканей в области раны различают: зону прямого действия ранящего

снаряда (раневой дефект, раневой канал); зону контузии (ушиба)

или первичного травматического некроза, обусловленную прямым и

боковым ударом и в ВПП; зону коммоции (сотрясения) или зону мо-

- 8 -

лекулярного сотрясения, обусловленную боковым ударом.

Раневой дефект может быть истинным (вследствие вырывания

тканей -"минус" ткань) или ложным, вследствие ретракции разъеди-

ненных тканей. В зависимости от характера раны дефект тканей мо-

жет проявляться в виде раневой полости (стенки и дно); раневого

канала (глубина превосходит диаметр) или раневой поверхности.

Стенки раневого дефекта покрыты, как правило, погибшими в

момент повреждения тканями, образующими зону первичного травма-

тического некроза. Раневая полость и раневой канал обычно запол-

нены сгустками крови, обрывками размозженных тканей, нередко

костными осколками и инородными телами. Скапливающаяся в раневой

полости кровь, повышая интралюминарное давление, способствует

спонтанному гемостазу. Стенки раневого дефекта покрываются свер-

нувшейся кровью, коагулированный фибрин фиксируется к раневой

поверхности. Микробы, попавшие в рану, служат в дальнейшем ис-

точником инфекционных осложнений.

В зоне контузии выявляются очаги кровоизлияний, диффузное

пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов; переломы

костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей.

Макроскопические (цвет, консистенция, тургор) и микроскопические

(кариопикноз, кариорексис, кариолизис, распад волокон, коагуля-

ция и превращение в детрит цитоплазмы) признаки некроза вместе с

содержимым раневого дефекта составляют материальную основу про-

цессов, которые в условиях значительного микробного загрязнения

сопровождаются гнойным воспалением и служат основой для осложне-

ний раневого процесса.

Зона вторичного травматического процесса (молекулярного

сотрясения) характеризуется расстройством кровообращения в виде

спазма с последующим расширением мелких кровеносных сосудов и

стазов. Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их пи-

тания с возникновением участков некробиотического изменения и

очагов вторичного некроза. Ширина этой зоны в различных участках

раны и в различных ранах неодинакова, но определяется достаточно

четко, спустя много часов и даже суток после ранения.

В зоне молекулярного сотрясения и нарушенных физиологичес-

ких механизмов (местного тканевого ступора) контузии при элект-

ронной микроскопии обнаруживаются четкие деструктивные изменения

внутриклеточных органелл, миллиарные очаги некроза и мелкие кро-

воизлияния. В целом же сущность процессов, происходящих в клет-

ках, изучена недостаточно и оценивается как парабиоз.

- 9 -

Таким образом, нам, военным врачам, важно знать, что в

стенках раневого канала находятся мертвые, разрушенные ткани, к

которым примыкают ткани с измененной реактивностью, резко пони-

женной жизнеспособностью, за счет которых живут и питаются мик-

роорганизмы.

В ответ на травматическое воздействие в организме возникает

и развивается раневой процесс и (или) раневая болезнь, характе-

ризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений

внутренней среды и фазным течением заживления раны.

Напомню известные вам сведения о раневом процессе. По

И.Г.Руфанову, он проходит фазу гидратации (гиперемия, отек,

стаз, тромбоз, дегенерация). Эта фаза перехода желеобразных тел

в жидкие, что ускоряет течение процесса. Вторая фаза дегидрата-

ции и регенерации.

С.С.Гирголав выделяет следующие фазы:

1) подготовительную;

2) регенерации;

3) формирования рубца.

Раневое воспаление по В.И.Русакову (1971) может быть: асеп-

тическое, инфекционное, острое, хроническое, поверхностное, глу-

бокое, альтеративное, экссудативное, пролиферативное, серозное,

фибринозное, гемморагическое, гнойное.

В этом плане немаловажное значение в течении огнестрельной

раны имеет микробное загрязнение раны. Хотя этому вопросу будет

посвящена лекция, сообщу что принято различать:

- микробное загрязнение раны (т.е. присутствие микробов в

ране, попадание их в рану в момент ранения и тотчас после него,

до наложения асептической повязки) - первичное, вторичное;

- микрофлору раны (микробы, которые "привились" в ране из

попавших в нее;

- раневая инфекция - это уже болезненный процесс. Как писал

И.В.Давыдовский: "Попадание микробов в рану - закономерность, а

развитие инфекции в ране - событие в течении раневого процесса".

Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с орга-

низмом в целом во многом определяет пути заживления раны.

Для уяснения дальнейшего напомню вам фундаментальные поло-

жения общей хирургии. Имеется два пути заживления раны: первич-

ным натяжением (без нагноения); вторичным натяжением (через наг-

ноение), которое в свою очередь может также развиваться по двум

путям: от концентрического рубцевания до эпителизации. Впервые

- 10 -

описал Н.И.Краузе (Хирургия, 1944,N 4).

Некоторые авторы выделят и третий путь - заживления под

струпом, которое также может быть первичным и вторичным.

При огнестрельном ранении происходит не только местное из-

менение органов и тканей в области травмы. Нарушается деятель-

ность ЦНС, ССС, желез внутренней секреции, обмена веществ. Воз-

никают токсикорезорбтивная лихорадка, изменяются иммунобиологи-

ческие реакции. Ранение осложняется шоком, кровопотерей, различ-

ными видами гипоксии. Развивается раневая болезнь, в которой

отечественными патофизиологами выделяются стадии:

1) мобилизации, защиты;

2) резистентности;

3) истощения.

Особое значение эта градация приобретает при деятельности

медицинской службы в условиях сухого, жаркого климата и обезво-

живания организма, о чем остановлюсь ниже.

2IV. 0 2ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН НА ЭМЭ.

Диагностика раны начинается обязательно с индивилуальной

оценки состояния раненого и производится с помощью доступных на

данном этапе средств.

Особое значение оценка состояния раненого приобретает при

охлаждении или перегревании организма, клиника которого весьма

напоминает клинику острой кровопотери и травматического шока.

Врачи мпп и хирурги омедб должны в этих условиях произвести

дифференцированную диагностику и принять необходимые меры.

Особое внимание должно быть направлено на пострадавших с

множественными и сочетанными ранениями от осколочных элементов.

Во время войны лечение огнестрельных ран будет представлять со-

бой сложную задачу, решение которой будет во многом зависеть и

от сроков эвакуации раненых на этап квалифицированной хирурги-

ческой помощи. Приведу вам один пример: в первую мировую войну

средние сроки доставки раненых составляли 12-18 ч летальность

была 8,5% (слайд), во вторую мировую войну 6-12 ч летальность -

4,5% (у нас 18 ч - 5,7%), в Корее 2-4 ч, летальность 2,5%, во

Въетнаме 1,5 ч - 1-1,5%. В РА - 1 ч и летальность 0,5%. Как ви-

дите, на вопросы своевременной эвакуации необходимо обращать са-

мое пристальное внимание. Кроме того, в лечении ранений необхо-

димо использовать ряд последовательных примеров, которые нужно

проводить с учетом всех особенностей данного ранения, в том чис-

- 11 -

ле его локализации, вида и характера. При оказании первой помощи

необходимым элементом является остановка кровотечения. Следующим

элементом оказания первой помощи является создание максимально

возможного покоя. Предварительно вводится 2% раствор промедола

из шприц-тюбика. Это особенно важно при ранении в конечности,

сопровождающиеся повреждением кости. Необходимо выполнить иммо-

билизацию из подручных средств и принять меры, предупреждающее

развитие инфекционных осложнений в ране. Наиболее эффективным

средством являются антибиотики. На поле боя целесообразно ис-

пользовать таблетированные препараты, которые имеются в аптечке

индивидуальной.

На мпб проводится контроль жгута, повязки, замена транс-

портной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводят-

ся сердечно-сосудистые средства, дается кислород.

В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непос-

редственно в мпп, минуя мпб.

При оказании первой врачебной помощи на мпп внимание прежде

всего обращается на раненых в состоянии травматического шока, с

продолжающимся кровотечением, с нарушениями дыхания и клиникой

перегревания организма. Им прежде всего проводится ряд мероприя-

тий по предупреждению дыхательной и сердечно-сосудистой недос-

таточности, проводится временная остановка кровотечения. Более

подробно об этом вам будет сообщено в следующих лекциях.

Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлени-

ем повязок, выполнением транспортной иммобилизации стандартными

шинами, контролем жгута(при необходимости), введением анальгети-

ков, 0,5 мл столбнячного анатоксина и в/м введением а/б. В тех

случаях, когда это возможно по условиям обстановки, следует об-

колоть рану антибиотиками. При ранениях с узким и длинным ране-

вым каналом а/б можно водить в раневой канал, прокалывая иглой

располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно

инфильтрировать стенки раны, производя инъекции со стороны ра-

невой полости. при этом необходимо считаться с тем, что что сле-

дующая инъекция а/б может быть сделана спустя несколько часов,

поэтому с целью пролонгированного действия желательно пользо-

ваться труднорастворимыми растворами солей пенициллина - бицил-

лином. Оказание помощи на МПП завершается заполнением первичной

медицинской карточки. В ней имеются графы, куда вносится предва-

рительный диагноз, а на обороте этого документа, где делаются

последующие записи, существует графа, куда вносится уточненный

- 12 -

диагноз.

Квалифицированная хирургическая помощь осуществляется в

Омедб и (или) в впхг гб. При оказании квалифицированной хирурги-

ческой помощи оценивается общее состояние больного и тяжесть ра-

нения, после чего определяется очередность и объем лечебных ме-

роприятий. Особое внимание уделяется компенсации и восстановле-

нию объема циркулирующей крови, что особенно важно в районах с

жарким климатом и высокогорье.

2V. 0 2ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ 0 2(ШВЫ)

Всем опытом отечественной военно-полевой хирургии доказано,

что:

1) первичная хирургическая обработка ран является единс-

твенным надежным средством профилактики инфекционных осложнений

ран;

2) большинство раненых нуждается в первичной хирургической

обработке;

3) особенно эффективна хирургическая обработка ран, прове-

денная в ранние сроки.

Это основополагающие тезисы военно-полевой хирургии соохра-

няются и будут сохранять свое значение в будущем.

Как следует из вышеизложенного, первичная хирургическая об-

работка огнестрельных переломов в омедб не производится, а вы-

полняется на последующих этапах.

Опыт ВОВ показал, что только 25-30% раненых не нуждается в

первичной хирургической обработке. У многих возникает в связи с

этим вопрос: нельзя ли сейчас, в связи с широким внедрением в

практику антибиотиков, расширить показания к консервативному ле-

чению огнестрельных ран? На этот вопрос приходится отвечать от-

рицательно. Показания к первичной хирургической обработке оста-

ются теми же что и во время минувшей войны.

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное

вмешательство, произведенное по первичным показаниям и преследу-

ющее следующие цели: 1) путем иссечения мертвых тканей добиться

того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно

противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятель-

ность; 2) создание условий для скорейшего заживления раны. При

этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда вы-

полняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых

условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хи-

- 13 -

рургическую обработку приходится делать в поздние сроки. 2 Первич-

2ная хирургическая обработка считается ранней, если она произво-

2дится в первые 24 ч после ранения и отсроченной, если она произ-

2водится 0 2 до 48 ч после ранения, и она называется поздней, если

2она выполняется позже 48 ч после ранения. 0 Это справедливо на фо-

не применения антибиотиков. При их отсутствии сроки сокращаются

в 2 раза.

Такое деление по срокам вызвано не интересами раненого, а

условиями деятельности медицинской службы на войне и существует

в основном для учета эффективности лечения раненых на этапах

эвакуации. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуж-

дающимися в первичной хирургической обработке, она осуществля-

ется как можно раньше.

Общие показания к первичной хирургической обработке: значи-

тельный масштаб разрушения тканей, огнестрельные переломы кос-

тей, раны с продолжающимся кровотечением, раны, сильно загряз-

ненные землей, раны, зараженные РВ,ОВ. специальные - раны живо-

та, черепа, груди и т.д.

Противопоказания к первичной хирургической обработке: трав-

матический шок, агональное состояние. Не подлежат ей также каса-

тельные, неглубокие ранения, ранения пулей мягкий тканей без

повреждения кости, сосудов и без большой гематомы; мелкие, по-

верхностные "шпигованные" раны (Труэта), множественные осколоч-

ные ранения мягких тканей шариками, стрелками и т.д.

Первичная хирургическая обработка классически состоит из

трех этапов: рассечения, иссечение, восстановление.

Рассечение кожи и апоневроза создает условия для выполнения

главной задачи и способствует улучшению регионнарного кровообра-

щения и микроциркуляции в мышцах и тканях, находящихся в состоя-

нии травматического отека.

Одной из главных задач первичной хирургической обработки

является возможно более тщательное иссечение нежизнеспособных

тканей, (из зоны первичного травматического некроза) которое не

должно оказаться опаснее ранения. Это достигается с помощью точ-

ной топической дооперационной диагностики повреждения ( )

тканей, рассечением раневого канала, определением топографии ог-

нестрельного канала, степени и обширности повреждения тканей,

локализации инородных тел (ревизия раны), остановкой кровотече-

ния.В практике для определения жизнеспособности тканей использу-

ются простые тесты (степень кровоточивости, внешний вид, консис-

- 14 -

тенция, сократимость мышечных волокон). В экспериментальных ус-

ловиях, в связи с тем, что этих тестов недостаточно, применяются

красители (дифимен-голубой), фотографирование в инфракрасных лу-

чах, определение трансмембранных потенциалов, напряжения рО 42 0,

фотоэффект люминисцентных сывороток (флюорохром) и др. Но эти

методы требуют времени, сложны и не всегда доступны, что требует

дальнейшей разработки достоверных тестов определения жизнеспо-

собности тканей, особенно за пределами зоны контузии. (а. св.

Кузнецов Н., Дерюжов В. - способ оценки жизнеспособности ткани в

проходящем ИК - излучении 1992 г).

Важной проблемой представляется реконструктивные вмешатель-

ства, выполняемые в процессе хирургической обработки раны; это

шов и замещение дефектов артерий и вен различными материалами,

сшивание и протезирование нервов, сухожилий, кожная пластика,

остеосинтез. В настоящее время идут активные поиски оптимальных

методов иммобилизации и внеочагового остеосинтеза на этапах ме-

дицинской эвакуации, особенно при огнестрельных переломах длин-

ных трубчатых костей. (слайд).

Большое многообразие огнестрельных ран не позволяет ограни-

чить хирургическую обработку раны принципом рассечения-иссече-

ния. В настоящее время правильнее исходить из следующих положе-

ний:

- есть раны, которые не подлежат хирургической обработке.

Это сквозные кожно-мышечные ранения, нанесенные стреловидными

или шариковыми убойными элементами, а также пулями (при неболь-

шой зоне повреждения тканей); (см. выше)

- есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в

них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные теми же

стреловидными и шариковыми снарядами или малокалиберными пулями

на излете (утратившими кинетическую энергию); (2 слайда)

(при небольшой зоне повреждения тканей);

- есть раны, которые нужно только иссекать, поскольку их

размеры не требуют дополнительного расширения-иссечения. Приме-

ром таких ран являются обширные касательные ранения, нанесенные

осколками снарядов;

- есть раны, которые необходимо рассекать и иссекать. Это

прежде всего сквозные и слепые ранения, нанесенные современными

малокалиберными пулями.

И, наконец, есть раны, которые нужно не только рассекать и

иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а

- 15 -

также применять элементы реконструктивно-восстановительной хи-

рургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез).

После выполнения первичной хирургической обработки раны в

большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного

шва.

На VII расширенном пленуме Ученого Совета ГВСУ Красной Ар-

мии в апреле 19943 года была принята единая классификация швов,

предложенная Н.Н.Бурденко: 1) первичный шов, который выполняется

сразу после завершения хирургической операции;

2) отсроченный первичный (через 5-6 дней после операции, до

развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления;

3) ранний вторичный - на 10-12 сутки, до развития рубцовой

ткани;

4) поздний вторичный - через три недели, чтобы наложить та-

кой шов, рубцовую ткань надо иссекать.

Первичный шов огнестрельной раны выполняется только при

соблюдении следующих условий (Вишневский А.А.): отсутствие види-

мого загрязнения раны, особенно землей, до момента хирургической

обработки, отсутствие воспалительных изменений в ране; ради-

кальное иссечение мертвых тканей и удаление инородных тел; це-

лостность костей, магистральных кровеносных сосудов и нервных

стволов; возможность сближения краев раны без натяжения; удов-

летворительное общее состояние раненого, отсутствие значительно-

го обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих

инфекционных заболеваний, удовлетворительного состояния кожных

покровов вокруг раны; возможность оставления раненого под наблю-

дением хирурга до снятия швов. Кроме того, первичный шов показан

при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранени-

ях груди (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена,

суставов (капсула) и закрытии брюшной полости.

Несоблюдение этих требований приводит к тяжелым раневым ос-

ложнениям. Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану,

чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы

ранения, то следует признать, что эти задачи наилучшим образом

решаются применением первичного отсроченного шва.

В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все

преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостат-

ков. Этот метод практически безопасен. Если его применению пре-

пятствует состояние раны или раненого, оперативно-тактическая

обстановка, следует прибегать к раннему вторичному шву.

- 16 -

Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми

трубками или по Редону (вакуумное дренирование) в течение 2-3

дней. Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует

помнить, что гнойное осложнение чаще проявляется на 3-5 день

после операции.

Различают еще понятие повторной хирургической обработки -

это вторая по счету операция, выполненная после вынужденно не-

полной первичной хирургической обработки.

Вторичная хирургическая обработка предпринимается с целью

борьбы с уже развившейся инфекцией, для создания свободного от-

тока отделяемого из раны. После такой операции первичные швы не

накладываются, а прибегают к наложению ранних или поздних вто-

ричных швов.

_Противопоказания для наложения вторичных швов:

- признаки острого воспаления в ране;

- тяжелое общее состояние раненого;

_Относительные противопоказания:

- остающиеся инородные тела;

- остеомиелит;

- экзема кожи вокруг раны;

- невозможность сближения краев кожи без натяжения;

- невозможность осуществления иссечения рубцов вследствие

близости крупных сосудов и нервов;

- расположение раны над костным выступлениями;

- дистрофия, авитаминоз.

В этих случаях необходимо готовит раненого и раневую по-

верхность для аутодермальной пластики.

Основной задачей МС России является возвращение в строй

возможно большего числа раненых в кратчайшие сроки.(слайд). Мы

ставим такие задачи: научиться управлять фазами раневого процес-

са, чтобы сохранить биологически заданные сроки заживления раны.

Только это одно возвратит в строй десятки и сотни раненых.

Как показывает опыт работы военных хирургов РА, Чечне имеют

место следующие дефекты хирургической обработки раны:

- недостаточно качественная первичная хирургическая обра-

ботка раны;

- наложение швов на рану раньше оптимального срока;

- несоблюдение принципов отсроченного первичного шва

(т.е. ожидание появления грануляций);

- очень широкое применение интрамедуллярных конструкций.

- 17 -

Общее число нагноений даже при соблюдении всех требований

ВПХ составляет около 20%. Вместе с тем, хорошо зарекомендовали

себя иммобилизированные ферменты, такие как профезим, трипцел-

лим, террилидон.

2ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

2В УСЛОВИЯХ СУХОГО ЖАРКОГО КЛИМАТА И ВЫСОКОГОРЬЯ.

Эти особенности обусловлены прежде всего перегреванием ор-

ганизма и высотной болезнью. При этом развивается синдром взаим-

ного отягощения, который требует строго дифференцированного под-

хода в лечении. Необходимо отметить, что при огнестрельных ране-

ниях клиника перегревания и горной болезни более выражена и в

свою очередь климатические условия влияют на течение раневого

процесса. Мы пока не располагаем научно обоснованными результа-

тами этого синдрома, но на основании опыта хирургов, оказывающих

помощь в РА, можно отметить следующее:

- укорачиваются сроки развития вторичного некроза и появле-

ния демаркации;

- укорачивается инкубационный период развития банальной

гнойной инфекции;

- менее выраженный "сухой" травматический отек (обезвожива-

ние раны);

- уменьшается кровоточивость тканей;

- удлинение сроков регенерации и гнойного очищения раны.

Основа в лечении - ликвидация гнойного воспаления, гипоксии

и восполнение объема циркулирующей крови на фоне искусственной

гипотермии.

2VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Необходимо подчеркнуть, что совершенствование различных ви-

дов оружия неизбежно должно повлечь за собой совершенствование

организации и методов лечения огнестрельных ран и их осложнений

на этапах медэвакуации.

Таким образом, основные направления в изучении огнестрель-

ных ран состоят:

- более глубоком познании механизма ранения в связи с появ-

лением ранящих элементов, имеющих скорость свыше 1,5 км/с;

- в дальнейшем изучении особенностей раневого процесса,

особенно осложненного инфекцией;

- поиск нетрудоемких способов определения жизнеспособности

тканей;

- совершенствование техники первичной обработки и методов

лечения раненого и раны.

Эти вопросы, поставленные жизнью, предстоит решать вам в

вашей дальнейшей деятельности.