Введение

Основным способом лечения язвенной болезни является консервативный который дает вполне удовлетворительные результаты. При правильном курсе лечения с использованием современных препаратов удается добится заживления язвы у 80 –90% больных, однако более или менее стойкие отдаленные результаты наблюдаются лишь у 35 – 40 %. Кроме того у ряда больных развиваются опасные для жизни осложнения (кровотечение, перфорация язвы, малигнизация язвы желудка, стеноз), что заставляет использовать хирургические методы лечения.

Исторические данные.

Первой операцией на желудке, согласно A. Eiselberg, была гастротомия, сделанная цирюльником Florian Mathies из Праги в 1612 г. по удалению ножа из желудка у профессионального шпагоглотателя. Подобная успешная гастротомия была сделана Ch. Schwabe из Кенигсберга в 1635 г. он удалил также проглоченный нож. Следующая желудочная операция на человеке, о которой есть запись, это гастростомия, предпринятая С. Sеdillot в 1849 г. Однако в эксперименте на собаках первым успешно выполнил гастростомию в 1842г. В.М.Басов в Москве. Вообще считается, что экспериментальная желудочная хирургия была начата двадцатилетним D.Th. Merrem, в то время студентом Гессенского университета, в 1810г. он продемонстрировал, что привратник у собак может быть удален без всяких вредных последствий, т. е. что дистальная резекция желудка вполне возможна и у человека. К сожалению, его опыты остались без должного внимания.

Наблюдения травматических желудочных свищей задолго предшествовали плановым хирургическим операциям. Наиболее известное из них - наблюдение W. Beaumont, касающееся его пациента Alexis Martin (1833). Попытка гастростомии С. Sedillot в 1849 г. окончилась неудачно, и первая успешная гастростомия была сделана S. Jones в Лондоне в 1875 г. Сначала хирурги выводили конус из желудочной стенки на кожу живота и фиксировали его швами. Подтекание из гастростомы и мацерация кожи были большой проблемой. Поэтому были предложены многочисленные модификации гастростомии, включая расщепление прямой мышцы живота и выведение свища через нее в надежде, что мышца будет работать как сфинктер [Hacker V. R., 1886], а также применение различных подкожных каналов, чтобы уменьшить излияние желудочного сока. Затем были предприняты попытки наложения гастростомы без выведения стенки желудка наружу, а наоборот, с оставлением между ней и брюшной стенкой некоторого пространства. Для этого использовали резиновый катетер или трубку, выкроенную из стенки желудка. Катетер был впервые применен С. Sedillot, но не был популярен до внедрения в практику простого и эффективного метода, предложенного О. Witzel (1891). М. Stamm (1894), В. Kader (1896) также применяли для гастростомии резиновый катетер и принцип формирования серозного канала в полость желудка. G. Marwedel (1903) и J. Schnitzler (1903) предлагали различные модификации катетерного метода, направленные против тенденции свища к облитерации.

Первая постоянная гастростома, образованная трубчатым стеблем из передней стенки желудка, сделана Depage в Брюсселе в 1901 г. и модифицирована О. Hirsch в 1911 г. С. Beck и A. Carrel в 1905 г. и A. Jianu в 1912 г. сформировали желудочную трубку из большой кривизны. Проблема облитерации свища с помощью их стеблей из стенки желудка была решена. Е. Tavel в 1906 г. сделал попытку предупредить подтекание желудочного сока из гастростомы формированием желудочного свища с помощью выключенного антиперистальтического сегмента тощей кишки.

В 1886 г. W.H. Heineke сделал первую пилоропластику, состоявшую в продольном рассечении и поперечном сшивании привратника. Аналогичная операция была описана J. Mikulicz в 1888 г. Модификации этой операции включали иссечение маленьких язв на передней стенке двенадцатиперстной кишки [Ног-sley, 1919; Judd, 1922]. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу первоначально применялась при врожденном пилоростенозе и имела почти всегда фатальный исход. Dufour и Р. Fredet в 1908 г. разработали модификацию пилоропластики, при которой рассекались только серозная и мышечная оболочки продольно, а сшивались они поперек. Weber описал такую же операцию в 1910г. W.C.Ramstedt сделал первую пилоромиотомию в 1912 г., но он не смог соединить края гипертрофированных мышц по методике Фреде.

В 1892 г. М. Jaboulay сделал свой первый гастродуодено-анастомоз, который, однако, в то время относили к разряду пилоропластик. Продольный анастомоз нисходящей части двенадцатиперстной кишки с дистальной частью желудка у большой кривизны создавал новый путь из желудка в двенадцатиперстную кишку в обход привратника и дуоденальной луковицы. Е.ТП. Kocher облегчил формирование этого анастомоза путем мобилизации нисходящей части двенадцатиперстной кишки (1903). Модификация, предложенная Y.M.T.Finney (1902), заключалась в проведении подковообразного разреза через дистальпую часть желудка и верхнюю и нисходящую части двенадцатиперстной кишки.

Одной из наиболее важных вех в истории желудочной хирургии стала гастроэнтеростомия. Впервые она была выполнена имеете планировавшейся резекции желудка при неудалимой раковой опухоли антрального отдела желудка и затем стала основной операцией при этом заболевании вне зависимости от степени резектабельности и продолжала оставаться операцией выбора при раке в течение целых 20 лет.

В сентябре 1881 г., приблизительно через 9 мес после того, как Ch. A. Th. Billroth успешно сделал свою первую резекцию желудка, его ассистент A. Wolfler выполнил первую гастроеюностомию. По данным некоторых авторов, предложение наложить обходной шунт было сделано С. Nicoladoni, ассистировавшим A. Wolfler на операции. Успех гастроеюностомии открыл новую эру в желудочной хирургии.

Через 2 года L. Courvoisier доложил о первом случае успешной задней гастроеюностомии, т. е. на 2 года раньше V. R. Hacker, который сообщил о подобной операции, сделанной Ch. A. Th. Billroth, хотя широко распространено мнение о V. R. Hacker как об авторе этой операции.

Скоро появились многочисленные модификации гастроеюностомии, направленные на профилактику рвоты, часто появлявшейся после этой операции. Они включали изоперистальтическую гастроеюностомию (A. Wolfler наложил антиперистальтический анастомоз), различные типы дренирования двенадцатиперстной кишки в тощую дистальнее гастроеюноанастомоза, а также попытки укоротить приводящую петлю анастомоза.

С. Lauenstein первым предложил накладывать анастомоз приводящей петли с дистальной частью тощей кишки для профилактики желчных рвот (1891). Годом позже М. Jaboulay предложил свою гастродуоденостомию бок в бок. Наибольшее распространение, однако, получили две методики - межкишечный анастомоз по Брауну ниже гастроэнтероанастомоза [Braun H., 1892] и Y-образный анастомоз по Ру [Roux С., 1897]. Хотя С. Roux считается автором Y-образного анастомоза, на самом деле

A. Wolfler сделал такую же операцию в 1883 г. с целью профилактики перегиба кишки в месте соустья с желудком. Очень похожую операцию сделал также Е. L. Doyen в 1893 г. Он же предложил располагать приводящую петлю на передней стенке желудка выше, чем отводящую.

Длина приводящей петли варьировала у разных хирургов. Так, I. Mikulicz рекомендовал ее длину равной 20 дюймам (около 50 см) для переднего анастомоза и 6 дюймов для заднего, W. Мауо предлагал 14 и 10 дюймов соответственно.

При задней гастроэнтеростомии предлагалось все-таки делать приводящую петлю большей или меньшей длины, чтобы в случае возникновения желчных рвот после операции (синдром приводящей петли) можно было в качестве реконструктивной операции выполнить еюноеюностомию. C.F.Petersen (1900), работавший в клинике V. Czerny, пропагандировал заднюю гастроэнтеростомию без формирования приводящей петли. Такая операция была вскоре благосклонно принята J. Mikulicz, который показал ее братьям Мауо в 1903 г. Гастроэнтеростомия на короткой петле или без петли стала основной операцией в руках W. Мауо и В. G. A. Moynihan.

Другое характерное осложнение гастроеюностомии - внутpенние рыжи, было побеждено благодаря предложению W. Meyer подпитии, края окна в брыжейке поперечной ободочной кишки к стенке желудка вокруг анастомоза.

Паническая язва гастроеюноанастомоза была впервые опиcана Н. Braun в 1899 г., первый случай в Америке был доложен W. Mаiyo в 1902 г.

Демпинг-синдром был впервые описан Е. Andreus и Mix из Чикаго в 1920г. у больного после задней гастроеюностомии.

Многочисленные осложнения гастроэнтеростомии могут явиться следствием различных причин. Успех гастроэнтеростомии во многом зависит от правильного расположения самого соустья. Между тем по мере сокращения желудка после его разгрузки анастомоз может смещаться, приводящая и отводящая петли скручиваться и изгибаться. В результате может развиться еще одно характерное для гастроеюностомии осложнение порочный круг, когда желудочное содержимое эвакуируется естественным путем, но возвращается в желудок снова через гастроэнтероанастомоз.

Таким образом, гастроэнтеростомия, по выражению С. С. Юдина, открыла новую главу в желудочной хирургии-болезни оперированного желудка.

L. Rydygier в Польше в 1884г. и Е. L. Doyen во Франции в 1893 г. стали использовать гастроэнтеростомию при рубцовом стенозе привратника. Скоро операция стала применяться и у больных без стеноза, а затем даже у пациентов без доказанной язвы вообще. К счастью, последнее направление существовало недолго. Тем не менее на протяжении целого ряда лет гастроэнтеростомия была операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В России ее горячими сторонниками и пропагандистами были Я. О. Гальперин и В. В. Успенский, за границей - такие корифеи, как W. Mayo и P.G.A. Moynihan.

Резекция желудка первоначально применялась при раке и язве желудка. В России резекцию желудка при язвах и раке популяризировал С. И. Спасокукоцкий. Во время первой мировой войны Н. Haberer в Германии, Strauss, Berg и Lewisohn в США начали рекомендовать ее вместо гастроэнтеростомии при язве двенадцатиперстной кишки. Многие годы прошли, прежде чем была повсеместно принята их концепция.

Первым выполнил эксцизию привратника у собаки D. Th. Me-rrem в 1810 г. Gussenbauer и Q. Winiwarter в 1874 г., О. Czerny и П.ТП. Kocher в 1878г. также занимались подобными экспериментами. В это время все четверо были ассистентами Ch.A.Th. Billroth. В апреле 1879г. J. Е. Реап в Париже сделал первую дис i альную резекцию желудка у человека по поводу рака, но ослабленный пациент умер на 5-й день. L. Rydygier предпринял следующую попытку резекции желудка в 1880 г., но также безуспешно. И только в январе 1881 г. Ch.A.Th. Billroth сделал первую успешную пилорэктомию 44-летней женщине с карциномой желудка, восстановив проходимость пищеварительного тракта путем гастродуоденостомии. Такая же операция была сделана L. Rydygier по поводу доброкачественной язвы в том же году и V. Czerny годом позже. Ch.A.Th. Billroth при первой резекции желудка наложил гастродуоденоанастомоз конец в конец ближе к малой кривизне, а ниже анастомоза просвет культи желудка ушил наглухо. Позже, опасаясь развития на этом месте дивертикула желудка, он модифицировал эту операцию, наложив анастомоз ближе к большой кривизне и ушив просвет культи желудка со стороны малой кривизны - выше анастомоза. Из-за случаев несостоятельности в месте Т-образного стыка линии швов гастродуоденоанастомоза с линией швов «малой кривизны» культи желудка предпринимались многочисленные попытки усовершенствования резекции желудка по Бильрот-1, и она не пользовалась большой популярностью. E.Th. Kocher в 1891 г. из-за этого предложил полностью ушивать культю желудка и накладывать анастомоз двенадцатиперстной кишки с ее задней стенкой по типу конец в бок. Другое оригинальное предложение сделано Н.В. Shumacker в 1911 г. - он удалил всю малую кривизну, косо расположив линию резекции желудка таким образом, что диаметр желудочной культи в области анастомоза совпадал с диаметром двенадцатиперстной кишки. Эта модификация широко использовалась в клинике Мэйо. Другая модификация, направленная на устранение различия диаметров культи желудка и двенадцатиперстной кишки, была предложена Н. Haberer в 1933 г. - полную окружность пересеченного желудка он суживал до размеров дуоденальной культи с помощью узловых матрацных швов.

В 1922 г. Н. Haberer разработал методику анастомозирования культи желудка с двенадцатиперстной кишкой конец в бок, через год такая же операция была предложена Y. М. Т. Finney.

Несмотря на многочисленные модификации, современная резекция по Бильрот-1 отличается от первоначальной в основном только объемом удаляемой части-от 50 до 75%, в зависимости от характера заболевания, локализации язвы и использования ваготомии в качестве дополнительного вмешательства.

Первая резекция желудка с гастроеюноанастомозом была сделана Ch.A.Th. Billroth в 1885 г. Она планировалась как двухэтапная операция у больного с раковой опухолью привратника: сначала предполагалось наложить гастроеюноанастомоз, а затем, после улучшения состояния, резецировать дистальную часть желудка с опухолью. Однако состояние больного после завершения гастроеюноанастомоза оставалось удовлетворительным и Ch.A.Th. Billroth решился сделать всю операцию в один этап. Через 3 года, в 1888 г., R.U. Kronlein описал анастомоз культи желудка с тощей кишкой конец в бок. Анастомоз он накладывал впередиободочно, в то время как E.J. Polya сформировал такого же типа позадиободочный анастомоз в 1911 г. A. Eiselsberg (1899) был первым, кто предложил ушивать часть культи желудка со стороны малой кривизны и располагать приводящую петлю выше отводящей. Он также формировал впередиободочный анастомоз в отличие от методики Гофмейстера [Hofmeister F., 19051 и Финстерера [Finsterer Н., 1914]. В это время были разработаны многочисленные модификации резекции желудка по Бильрот-П, использовавшие любые мыслимые варианты ориентации анастомоза по отношению к соседним структурам. С. Roux предложил Y-образный анастомоз при резекции по Бильрот-П в 1893 г. F. Hofmeister и Н. Finsterer независимо друг от друга предложили укрывать линию швов на «малой кривизне» культи желудка приводящей петлей (так называемая финстереровская шпора).

В 1895 г. A. Eiselberg предложил резекцию желудка на выключение при неудалимых опухолях антрального отдела. В 1898г. J. Mikulicz первым ввел в практику сегментарные резекции, а Е. Рауг (1910) из Лейпцига рекомендовал такие операции как при язвах, так и при раке желудка. В свою очередь Wangensteen в 1952 г. предложил удаление всего тела желудка с последующим анастомозированием небольшого участка дна и кардиальной части с антральным отделом и пилоропластикой. В 1929 г. Connel предложил «фундусэктомию» - резекцию значительного участка кислотопродуцирующей зоны без нарушения непрерывности желудка, a Wangensteen в 1940 г. начал использовать свою трубчатую резекцию, при которой удалялась вся большая кривизна желудка. Напротив, V. Schmeiden удалял всю малую кривизну, оставляя желудок в виде трубки из большой кривизны. Все эти операции были оставлены из-за высокой частоты рецидива язв и развития различных деформаций желудка, доставлявших пациентам нередко еще большие страдания, чем первичная язва;

В 1911 г. Ехnег на основе экспериментов И. П. Павлова, показавших наличие нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции, выполнил поддиафрагмальную ваготомию у 2 больных. Н. Bircher в 1920 г. доложил о 20 случаях ваготомии, a A. Latarjet в 1924 г. описал свои 24 наблюдения неполной ваготомии. Опасаясь нарушений желудочной эвакуации, он предложил сочетать ваготомию с гастроеюностомией. Однако прочно и постоянно ваготомия вошла в обиход хирургов только начиная с 1943 г., когда L. R. Dragstedt и Owens сделали ее 2 больным с дуоденальной язвой с хорошими результатами.

Первую резекцию кардиальной части желудка выполнил J. Mikiilic/ в 1898 г., соединив пищевод с дном желудка. Вскоре после операции больной умер. Первая успешная трансабдоминальная резекция кардиальной части была сделана Voelcker н 1908 I. Безуспешные попытки трансторакальной проксимальной резекции желудка были предприняты J. Mikulicz в 1904г., К Siliicrhruch в 1906 г. и W.Wiendel в 1907 г. Первая успешная трансторакальпая резекция кардиальной части желудка была сделана М. Brunn в 1916 г. и повторена Н. Bircher двумя годами позже.

Первая успешная резекция желудка по Бильрот-1 по поводу перфоративной язвы была сделана С. R. В. Keetley в Лондоне 15 сентября 1899 г. В последующем наиболее популярной операцией при прободной язве стало простое ушивание, а некоторые увлекались и консервативным лечением постоянной аспирацией из желудка по Тейлору. С. С. Юдин в Москве в 20-30-х годах внедрил в практику резекцию желудка как наиболее радикальную операцию при прободных язвах. В 1939 г. он опубликовал работу уже о 1458 первичных резекциях при этом заболевании с хорошими результатами.

Таким образом, история желудочной хирургии представляется достаточно драматичной. Она редко шла прямыми путями, часто возвращаясь к прежнему или даже заходя в тупик. Неудачи оперативного лечения язвенной болезни заставляли возвращаться вновь и вновь к экспериментам на животных. Благодаря усилиям многочисленных выдающихся хирургов в разных странах, в том числе и в России, были разработаны достаточно твердые критерии установления показаний к операции, выбора ее вида и методики и др. В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований, многочисленных проб и ошибок определены два основных вида оперативных вмешательств на желудке при язвенной болезни - это резекция желудка и ваготомия. Тем не менее хирургия язвенной болезни продолжает развиваться. Меняющаяся структура заболеваемости, открытые в последнее время новые классы противоязвенных препаратов приводят к изменению подхода к хирургическому лечению желудочных и дуоденальных язв.

Показания к оперативному лечению

Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение всей истории желудочной хирургии являлись актуальным, по разному решавшимся вопросом. Установление показаний к операции тесно связано с выбором метода хирургического лечения, а диапазон операций, применявшихся при язвенной болезни, был довольно широк. Первые операции, выполнявшиеся в 80-х годах прошлого века, не шли дальше стремления восстановить нарушенную проходимость привратника. Из применявшихся в то время операций, таких как пальцевое растяжение стриктуры сквозь небольшое отверстие в передней стенке желудка по Лорета, антральная резекция, пилоропластика и гастроэнтеростомия, последняя вследствие своей простоты, относительной безопасности и отличных непосредственных результатов вскоре завоевала широкую популярность. Это послужило причиной необоснованного расширения показаний к гастроэнтеростомии. Эту операцию стали применять не только при язве желудка, но и при так называемой язвенной диспепсии без доказанной язвы. При этом единого подхода к установлению показаний к оперативному лечению язвенной болезни не было. Еще в 1897 г. на XXVI Германском хирургическом конгрессе по инициативе W. Leube и J. Mikulicz были разработаны показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тогда же впервые они были подразделены на «абсолютные» и «относительные».

Абсолютные показания:

1) перфорация язвы;

2) стеноз привратника и рубцовые деформации желудка;

3) профузное язвенное кровотечение при безуспешности попыток остановки его консервативным путем;

4) малигнизация язвы.

Относительные показания:

1) повторные желудочные кровотечения, легко поддающиеся консервативному лечению;

2) неосложненные язвы, не рубцующиеся даже при неоднократном стационарном терапевтическом лечении.

В течение многих лет эти положения служили руководством к действию для большинства хирургов. Однако необходимо отметить, что применялись они на практике главным образом по отношению к гастроэнтеростомии, в то время наиболее распространенной операции. Между тем гастроэнтеростомия в отдаленном периоде давала большое число неудовлетворительных результатов, среди которых («болезни оперированного желудка») на первый план выходила пептическая язва соустья. Рассматривая ее как рецидив язвенной болезни, протекающий подчас более жестоко, чем первичная язва, многие исследователи сузили показания к оперативному лечению, рекомендуя его только при декомпенсированных язвенных стенозах.

В 20-х годах постепенно стала распространяться резекция желудка при язвенной болезни, несмотря на сопротивление «гастроэнтеростомистов». К середине 30-х годов накопился большой клинический опыт, положительно характеризующий резекцию желудка при язвенной болезни, особенно в свете отдаленных результатов. Этому способствовали работы С. И. Спасокукоцкого, С. П. Федорова, Е. Л. Березова, С. С. Юдина, Н. Н. Петрова, Я. О. Гальперна, Н. Haberer, A. F. Eiselsberg, B.G.A. Moynihan, Н. Finsterer, W. Mayo и др. В 1938 г. на XXIV Всесоюзном съезде хирургов резекция желудка при язвенной болезни была признана «операцией выбора». Это потребовало в свою очередь уточнения показаний к оперативному лечению гастродуоденальных язв и их осложнений. Хотя среди хирургов принципиальных разногласий по этому вопросу не было, однако на практике основные положения W. Leube и J. Mikulicz не раз подвергались ревизии. Это было связано, например, с введением в классификацию показаний пенетрирующих язв, преперфоративных состояний, прикрытых перфораций, больших каллезных язв и др. Наиболее полно сформулировал Е.Л. Березов в 1934 г. три группы показаний к хирургическому лечению язвенной болезни: абсолютные, условно абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям Е.Л. Березов относил язвенные стенозы и шмиденовские деформации желудка, перфоративные язвы и состояния, близкие к перфорации (преперфорация и прикрытая перфорация), обоснованное подозрение на переход язвы в рак. В группу условно абсолютных показаний включались пенетрирующие и большие каллезные язвы, а также повторные профузные кровотечения. К относительным показаниям причислялись хронические неосложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при длительности заболевания не менее 2-3 лет и безуспешности неоднократно проведенного стационарного терапевтического лечения.

Во всех случаях, кроме прободных язв, Е.Л. Березов признавал операцией выбора дистальную резекцию (не менее 2/3 желудка) по Бильрот-1 или по Гофмейстеру - Финстереру.

Эти показания неоднократно подвергались изменениям в ту или иную сторону. Так, например, при каллезных и пенетрирующих язвах некоторые авторы считали оправданным проводить операции по абсолютным показаниям, поскольку такие язвы, как правило, не проявляют тенденции к заживлению при консервативном лечении. Такому подходу способствовало появление большого числа осложненных язв во время Великой Отечественной войны. Высказывались также предложения о сокращении сроков наблюдения и терапевтического лечения больных, оперируемых по относительным показаниям. В конце 40-х-начале 50-х годов в Европе и Америке наблюдалась четкая тенденция к расширению как абсолютных, так и относительных показаний к операции при язвенной болезни. К абсолютным показаниям были отнесены язвенные кровотечения в анамнезе. Желудочные язвы ввиду их частой малигнизации предлагалось оперировать без предварительного стационарного лечения. Это было обусловлено, с одной стороны, недостаточной эффективностью консервативного лечения, а с другой - усовершенствованием хирургической техники, снижением послеоперационной летальности и благоприятными отдаленными результатами резекции желудка. Среди относительных показаний выделялись так называемые социальные, когда больной в силу материально-экономических и социально-бытовых условий не в состоянии соблюдать диету и принимать амбулаторное и стационарное квалифицированное лечение. Такой подход к выбору показаний к операции не раз был осужден в отечественной литературе, часто только с идеологических позиций. Жизнь показывает, что социальные показания к хирургическому лечению забывать еще рано, особенно с учетом широкого распространения органосохраняющих операций, как правило, не приводящих к инвалидизации пациентов.

Однако при установлении показаний к операции следует учитывать опыт и мнение старых авторов, свидетельствующих о том, что отдаленные результаты операций при неосложненных язвах, особенно с коротким анамнезом, хуже, чем при наличии вызванных язвой осложнений. На это указывали Е.Л. Березов (1934), С.И.Спасокукоцкий (1937). Е.Л. Березов так объяснял причину этого явления: «В тех случаях, где имеются резкие анатомические изменения, там, очевидно, местные проявления зашли так далеко, что общие отходят на задний план, и, освобождая больных от этих местных проявлений заболевания, мы своей операцией делаем большую часть дела, а уж затем общие проявления долечиваются в последующем (диета, курорт); там же, где анатомические изменения ничтожны, где местные проявления болезни являются только небольшой частью страдания, там операция не может дать значительного эффекта...»

Взяв за основу классификацию Березова и исходя из собственного опыта хирургического лечения язвенной болезни с учетом распространения новых консервативных и оперативных методов, мы предлагаем следующую схему показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1) перфорация язвы;

2) рубцово-язвенный стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкие деформации желудка с нарушением эвакуации (шмиденовские деформации);

3) профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической;

4) малигнизация язвы.

Условно абсолютными показаниями являются следующие осложнения:

1) пенетрация и прикрытая перфорация язвы;

2) повторение язвенного кровотечения во время стационарного лечения или повторные кровотечения в анамнезе;

3) перфорация язвы в анамнезе, возобновление клинической картины язвенной болезни;

4) рецидивные язвы после ваготомии и резекции желудка (пептические язвы гастроэнтероанастомоза);

5) гигантские и каллезные язвы, а также язвы желудка, не поддающиеся комплексному консервативному лечению в течение 2-3 мес;

6) постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки.

Относительные показания:

1) неосложненная язва желудка или двенадцатиперстной кишки с выраженным болевым синдромом и диспепсическими явлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течение 2-3 лет;

2) неосложненная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, требующими оперативного лечения.

Распределив показания к операции таким образом, мы исходили из следующих соображений. Осложнения, которые мы отнесли к числу абсолютных показаний к операции, являются опасными для жизни и, как правило, не поддаются консервативному лечению. Во всяком случае у таких больных риск заболевания превосходит риск операции, а шансы на выздоровление без нее настолько ничтожны, что попытки использовать их, тем более в современных условиях, следует признать бессмысленными. Известен и до сих пор некоторыми хирургами используется метод Тэйлора консервативного лечения перфоративных язв (постоянная аспирация содержимого из желудка на фоне массивной антибактериальной терапии), но ввиду ненадежности и опасности такой метод мы категорически не рекомендуем использовать.

Язвенный стеноз привратника, ярко проявляющийся клинически и рентгенологически, может иметь не столько рубцовую, сколько воспалительную природу, и консервативное лечение иногда может на какое-то время облегчить состояние больного, но рассчитывать на это не приходится. Как правило, прогрессирующие метаболические нарушения приводят пациента на операционный стол, только в еще худшем состоянии, чем исходное. Шмиденовские деформации желудка, вызванные грубыми рубцами, кроме эвакуаторных нарушений, опасны раковым перерождением.

Профузное язвенное кровотечение можно пытаться остановить консервативно, применяя в комплексе мероприятий вынужденно массивные гемотрансфузии. Отказ от операции в таких случаях обычно мотивируют тяжелым общим состоянием больного, его преклонным возрастом, наличием сопутствующих серьезных заболеваний. Однако такая тактика чаще всего приводит к смерти больного не от кровопотери, а от осложнений, 10связанных с ней и с переливанием больших количеств донорской крови (ДВС-синдром, острая почечная недостаточность и др.).

Наиболее однозначно решается вопрос при малигнизации язвы в данном случае сомнений в необходимости оперативного лечения не может быть. Надо лишь вовремя диагностировать такое осложнение. Клиническая диагностика в большинстве случаев невозможна или ненадежна. Одним из характерных симптомов малигнизации хронической язвы является изменение характера болевого синдрома, что должно насторожить врача. В ряде случаев диагноз можно установить при помощи рентгенологического исследования, но наиболее надежной является фиброгастроскопия с биопсией дна и краев язвы. Хроническую, особенно осложненную язву желудка, следует рассматривать как предраковое заболевание и, для того чтобы не пропустить малигнизацию, следует выполнять контрольное эндоскопическое исследование не реже одного раза в полугодие (если больной отказывается от операции и продолжает лечиться консервативно).

Выделение условно абсолютных показаний к операции, по нашему мнению, также оправданно. Консервативное лечение этих осложнений язвенной болезни вполне возможно и в значительной степени может облегчить состояние больного на какой-то срок, но не гарантирует стойкого, а тем более полного излечения и должно скорее служить целям предоперационной подготовки. Мы отнесли к условно абсолютным показаниям рецидивы язвы после ваготомии и резекции желудка исключительно на основании собственного опыта. Если первые из них еще как-то поддаются консервативному лечению (да и то при условии правильно выполненной ваготомии, в чем нельзя быть уверенным, если пациент оперирован в другой больнице), то при вторых оно только оттягивает реконструктивную операцию и приводит к тяжелым осложнениям, как правило, к кровотечению или перфорации.

Гигантские и каллезные язвы, а также упорно не поддающиеся консервативному лечению неосложненные желудочные язвы следует рассматривать как предрак. На этом основании мы включили их в группу условно абсолютных показаний.

Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки ввиду своих ярко выраженных отрицательных особенностей клинического течения, таких как устойчивость к консервативной терапии и склонность давать тяжелые осложнения, по нашему мнению, также следует лечить только хирургическим путем.

Как и большинство хирургов, мы придерживаемся классического варианта относительных показаний, но дополнили эту группу неосложненной язвенной болезнью в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения. К ним относятся: кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и тяжелый рефлюкс-эзофагит, некоторые виды параэзофагеальных грыж (если язва развивается в грыжевой части желудка), далеко зашедшие стадии кардиоспазма, хронический калькулезный холецистит, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки (с явлениями дивертикулита), доброкачественные опухоли желудка и брюшной части пищевода и др. К счастью, в большинстве случаев с этими заболеваниями сочетаются дуоденальные язвы, при которых можно выполнить органосохраняющую операцию СПВ. Существовавшая сама по себе неосложненная язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке может не требовать оперативного лечения, по крайней мере в те же сроки, в которые планируется проведение операции по поводу основного заболевания. Однако мы считаем оправданным выполнение СПВ в сочетании с основным хирургическим вмешательством (например, эзофагокардио-миотомия или холецистэктомия), но не навязываем эту точку зрения и поэтому причисляем данные показания к относительным.

Таким образом, мы подошли к вопросу о выборе метода оперативного лечения язвенной болезни в том или ином ее варианте при наличии различных осложнений. Прежде всего мы считаем, что по каким бы показаниям ни делалась операция (абсолютным, условно абсолютным или относительным), необходимо стремиться к тому, чтобы она была дефинитивной, т. е. окончательной, радикальной. Паллиативные операции типа ушивания перфоративных и кровоточащих язв должны быть оставлены в арсенале экстренной хирургии как вынужденные. Их следует использовать лишь при перитоните, при крайней тяжести состояния больного и необходимости скорейшего завершения операции или при недостаточной квалификации хирурга, неподготовленности операционной бригады и др. Одним из первых стал делать резекцию желудка при перфоративных язвах С. С. Юдин. Противопоказанием к этой операции у больных с перфоративными язвами он считал только технические трудности и малый опыт хирурга. Он писал, что выздоровевшие после резекций оказываются не только спасенными от перитонита, но и излеченными окончательно от язвы, чего никак нельзя сказать о больных, хирургическое лечение которых ограничилось ушиванием перфоративного отверстия или гастроэнтеростомией. То же самое можно сказать и о язвах, осложненных профузным кровотечением. Опасность несостоятельности швов после резекции по поводу кровоточащей желудочной язвы преувеличена, однако вероятность рецидива кровотечения после простого ушивания весьма велика. Более подробно мы остановимся на этом вопросе в соответствующих разделах книги, посвященных операциям при прободных и кровоточащих язвах. Основное внимание следует уделить выбору метода плановой операции.

Обычно при выборе метода операции при язвенной болезни учитывают различные факторы. Среди них на первое место мы поставили анатомо-морфологические особенности язвенного процесса. К ним следует причислить локализацию, размеры, число язв и наличие тех или иных осложнений. Другие факторы, такие как особенности желудочной секреции, предрасположенность больного к развитию постгастрорезекционных расстройств, общее состояние больного, пол, возраст, сопутствующие заболевания, по нашему мнению, играют меньшую роль. Действительно, несмотря на выявленную предрасположенность больного к демпинг-синдрому, при кардиальной язве необходимо делать проксимальную резекцию желудка, поскольку выполнения органосохраняющей операции недостаточно. Если у больного с пилорической язвой и высокой желудочной секрецией ввиду предрасположенности к демпинг-синдрому (особенно часто такую предрасположенность можно выявить у женщин) выполнить только ваготомию, то нельзя гарантировать, что на месте язвы не разовьется раковая опухоль - такие случаи из практики известны. Таким образом, основной вопрос, который должен интересовать хирурга при выборе метода хирургического лечения язвенной болезни, где расположена язва в желудке или в двенадцатиперстной кишке. При всех дуоденальных язвах мы считаем показанной ваготомию, при всех желудочных - резекцию желудка. Оптимальной операцией при язве двенадцатиперстной кишки является СПВ. Она снижает выработку желудочного сока приблизительно в 4 раза, а продукцию хлористоводородной кислоты в 5-6 раз. Это создает оптимальные условия для скорейшего заживления язвы, которое даже без применения дополнительного лечения происходит за 25-45 дней в зависимости от размеров язвы. При отсутствии нарушений желудочной эвакуации сочетание СПВ с дренирующими операциями является излишним, необоснованное дренирование ухудшает ее результаты (опасность развития демпинг-синдрома, хотя и не такого тяжелого, какой бывает после резекции желудка). Дополнение СПВ дренирующими операциями оправдано только при рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе или угрозе его развития в результате рубцевания большой пенетрирующей язвы. Летальность после СПВ составляет 0,1-0,2%, т.е. примерно в 10 раз меньше, чем после резекции желудка. Хорошие и отличные результаты наблюдаются в 76-93% случаев, рецидивы язв в отдаленные сроки, по разным данным, в 1,2-12%, но чаще в 3-6% случаев, что признается приемлемым показателем. Следует учесть, что более 50% всех случаев рецидивов приходится на поздние сроки (5 лет и более); в статистику рецидивов обычно включают и развитие язвы в желудке.

Многие хирурги при язве двенадцатиперстной кишки предпочитают выполнять резекцию желудка без ваготомии. Такой подход правомерен, но только при соблюдении всех основных правил и тонкостей техники выполнения операции. С. С. Юдин писал, что задачи радикальной операции не могут ограничиваться удалением видимой язвы, а должны быть направлены на иссечение всей язвенной зоны - это область всей малой кривизны желудка и начальная часть двенадцатиперстной кишки. Таким образом, следует иметь в виду, что при дуоденальной язве резекция желудка должна быть обширной, не менее ²/3, она может быть даже обширнее, чем при язве желудка, поскольку необходимо коренное изменение кислотопродукции в сторону ее уменьшения. Касаясь уровня резекции, С. С. Юдин писал, что вопрос этот имеет первостепенное значение; и горький опыт уже достаточно показал, что именно экономные резекции влево приводили к рецидивам и образованию пептических язв соустья. Во всех случаях пептических язв после прежних резекций отмечена явная экономность произведенной гастрэктомии. Одним из главных пропагандистов экономных резекций в нашей стране был А. В. Мельников. Но он был не удовлетворен результатами этой операции при дуоденальных язвах с высокой желудочной секрецией и в конце концов отказался их выполнять.

Более приемлемым, видимо, нужно считать такой подход к оперативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки, когда осуществляют ее удаление и экономную резекцию желудка (гемигастрэктомию, антрумэктомию) в сочетании с ваготомией - стволовой или селективной желудочной. Но и в этом случае хирург может столкнуться со всеми «прелестями» обработки двенадцатиперстной кишки при низко расположенных пенетрирующих язвах, что может свести на нет успех операции.

Во всяком случае любой хирург, занимающийся лечением язвенной болезни, должен владеть методикой ваготомии и иметь ее в своем арсенале. Показания к ней достаточно четко сформулировал еще А. Н. Бакулев в 1948 г. - это низко расположенная «тяжелая» для резекции язва двенадцатиперстной кишки с высокой кислотностью и выраженным болевым синдромом, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а также послеоперационные пептические язвы соустья.

Теоретические предпосылки не всегда подтверждаются практикой, и, несмотря на возлагавшиеся на нее надежды, ваготомия при желудочных язвах, сопровождающихся гиперсекрецией, не оказала ожидаемого эффекта. Число рецидивных и незаживших язв оказалось неприемлемо высоким (более 25%), наблюдались случаи ракового перерождения. Это лишний раз убеждает нас в том, что при язвах желудочной локализации методом выбора остается резекция желудка. Экономная резекция в сочетании с ваготомией может быть оправдана лишь у больных с пилорическими язвами, протекающими на фоне гиперсекреции, сходной с таковой при дуоденальной язве. В остальных случаях классический объем резекции ²/3, чаще приходится не уменьшать, а увеличивать его, например при больших каллезных язвах малой кривизны со сморщиванием последней, а также при кардиальных и субкардиальных язвах. Заканчивать дистальную резекцию желудка по поводу язвы всегда следует анастомозом по Бильрот-1. На предпочтительность такого способа резекции желудка при язвенной болезни указывали и Е. Л. Березов, и С. С. Юдин, что обусловлено меньшей частотой функциональных постгастрорезекционных синдромов, большей физиологичностью данного способа операции. Указания на то, что формирование гастродуоденоанастомоза после резекции желудка 2/3 и более не всегда возможно из-за анатомических условий (невозможность «дотянуть» культю желудка до двенадцатиперстной кишки) не соответствуют действительности. Используя определенные технические приемы, о которых подробно будет сказано в соответствующем разделе, соединить желудочную культю с двенадцатиперстной кишкой можно всегда, причем без всякого натяжения. То же самое наблюдается и при малигнизированных желудочных язвах -субтотальную резекцию с соблюдением всех онкологических принципов мы в большинстве случаев (если инфильтрат не распространяется на привратник и двенадцатиперстную кишку) заканчиваем наложением прямого гастродуоденоанастомоза.

При истинных язвах кардиальной части методом выбора является проксимальная резекция желудка. Паллиативные операции, такие как стволовая ваготомия или дистальная резекция по Келлингу-Мадленеру при такой локализации язвы эффекта не оказывают, причем следует учитывать также и повышенную опасность малигнизации язв.

При сочетании язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки методом выбора считаем резекцию желудка в объеме не менее ²/3. Восстановление проходимости в таком случае выполняют по одному из способов Бильрота или его модификаций в зависимости от состояния двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, в хирургическом лечении язвенной болезни можно использовать различные операции, но выбор способа вмешательства зависит главным образом от анатомо-морфологических особенностей язвы. Подход к оперативному лечению дуоденальной и желудочной язв принципиально различается. При первой возможны и оправданны органосохраняющие операции, обладающие целым рядом преимуществ (безопасность, физиологичность, надежность); при второй методом выбора остается резекция желудка, причем дистальная резекция должна выполняться по методу Бильрот-1.

Методики оперативных вмешательств

Существуют два метода хирургического лечения больных при язвенной болезни: резекция желудка и органосохраняющая (органосберегающая) операция.

При резекции желудка язва удаляется вместе с большей частью тела желудка, клетки которого продуцируют соляную кислоту и протеолитические ферменты. Удаляется и антральный отдел желудка, вырабатывающий гастрин. Кроме того, мобилизация и пересечение малой кривизны желудка неизбежно сочетаются с рассечением блуждающих нервов.

Резекции желудка подразделяются в зависимости от:

1) локализации иссекаемой части желудка — дистальные и проксимальные;

2) размеров резекции — экономные (1/3—1/2), обширные (2/3), субтотальные, тотально-субтотальные и тотальные;

3) формы удаляемых зон желудка — клиновидные, сегментарные, ступенчатые, циркулярные, тубулярные;

4) иссекаемых отделов желудка — пилорэктомии, антрумэктомии, кардэктомии, фундэктомии;

5) метода восстановления целостности желудочно-кишечного тракта:

а) сохраняющие гастродуоденальную непрерывность (прямой гастродуоденальный анастомоз) — резекция желудка по Бильрот-1; замещение удаленной части желудка сегментом тонкой (еюногастропластика) или толстой (кологастропластика) кишки — интестиногастропластика);

б) гастроеюнальные анастомозы с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки (резекция желудка по Бильрот-П). Известно более 40 модификаций резекций желудка с гастродуоденальным анастомозом, более 50 вариантов ин-тестиногастропластики, более 60 способов резекций желудка по Бильрот-П. Однако резекция желудка сопровождается высокой послеоперационной летальностью (1—5%) и частым развитием постгастрорезекционных синдромов (10—15%). Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие (органосберегающие) операции. Сущность последних состоит в выполнении ваготомии (пересечении стволов или веточек блуждающих нервов на различном их уровне) в сочетании с дренирующими желудок операциями или в изолированном виде. Достоинства органосберегающих вмешательств заключаются в сохранении желудка как анатомического органа, низкой частоте интра-и послеоперационных осложнений.

Разработаны три основных варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная (рис. 1).

При стволовой ваготомии пересекаются стволы блуждающих нервов по всей окружности пищевода над диафрагмой (надциафрагмальная ваготомия) или под диафрагмой выше уровня отхождения от них печеночной, чревной и желудочной ветвей (поддиафрагмальная ваготомия). Наддиафрагмальная ваготомия выполняется из трансплеврального или из трансабдоминального доступа, поддиафрагмальная —трансабдоминально. Недостатком операции является нарушение иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, замедляется двигательная активность желудка, что в ряде случаев проявляется гастростазом.

При селективной ваготомии производится изолированное пересечение только желудочных ветвей блуждающих нервов. Печеночная и чревная ветви заднего блуждающего нерва сохраняются, благодаря чему не нарушается иннервация печени, желчного пузыря, кишечника и поджелудочной железы. Как стволовая, так и селективная ваготомия сопровождается снижением моторики и перистальтики желудка.

При селективной проксимальной ваготомии (суперселективная ваготомия, ультраселективная ваготомия, ваготомия париетальных клеток и т.д.) пересекаются веточки желудочных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и дно желудка. Иннервация пилороантрального отдела желудка, а вместе с этим и моторно-эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде сохраняются.

Существуют и комбинированные варианты ваготомии - передняя селективная и задняя стволовая, передняя селективная проксимальная и задняя стволовая. При их выполнении в меньшей степени страдает иннервация смежных с желудком органов и не нарушается двигательная функция желудка.

Таким образом, стволовая, селективная, комбинированная, а также селективная проксимальная ваготомии при наличии признаков сужения пилородуоденального перехода и во время, операции или в случае опасности его развития вследствие рубцевания язв в послеоперационном периоде должны дополняться дренирующими желудок операциями. Все варианты дренирования желудка подразделяются на 4 группы:

1) гастродуоденоанастомозы,

2) пилоропластика,

3) гастроэнтероанастомозы;

4) дуоденопластика.

Гастродуоденоанастомоз может формироваться по Джабулею, Н.Ф.Нишанову с соавторами, В.И.Белоконеву с соавторами (рис. 2).

Гастродуоденостомия по Джабулею — это анастомоз по типу "бок в бок" между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвы. Гастродуоденостомия по Н.Ф.Нишанову с соавторами предполагает формирование соустья между начальным отделом двенадцатиперстной кишки и наиболее отвисающей частью большой кривизны желудка (применяется у больных со стенозом пилородуоденального перехода). Гастродуоденоанастомоз по В.И.Белоконеву с соавторами — это анастомоз желудка и двенадцатиперстной кишки, стенки которых рассечены в поперечном направлении (поперечный Гастродуоденоанастомоз). Недостатком гастродуоденоанастомозов является возникновение в послеоперационном периоде различной интенсивности дуоденогастрального рефлюкса.

Пилоропластика — это пластическая операция в области пилородуоденального перехода, нередко сочетающаяся с иссечением язвы. При ее выполнении, в отличие от гастродуоденоанастомоза, сохраняется или восстанавливается замыкательная функция привратника. Наиболее часто применяются следующие виды пилоропластики:

1) по Гейнеке—Микуличу — рассечение пилорического жома в продольном направлении со вскрытием просвета органов и ушиванием в поперечном направлении (рис. 3);

2) по Финнею — наложение серозно-мышечных швов между передними стенками антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, дугообразное рассечение сшитых стенок через привратник, формирование передней стенки соустья (рис. 4). При выполнении пилоропластики по Финнею образуется киль задней губы анастомоза, обращенный на 1,5—2 см в просвет двенадцатиперстной кишки;

3) по Джадду—Хорслею — ромбовидное иссечение язвы передней стенки привратника или двенадцатиперстной кишки с поперечным сшиванием стенок (рис. 5).

Гастроэнтероанастомоз заключается в формировании соустья между большой кривизной желудка и петлей тощей кишки. Различают передний впередиободочный Гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру), задний позадиободочный (по Гаккеру), передний впередиободочный на длинной петле с межкишечным соустьем (по Брауну) и т.д.

При формировании гастроэнтероанастомоза по Бельфлеру петля тощей кишки проходит впереди поперечно-ободочной кишки и анастомозируется с передней стенкой желудка в области большой кривизны.

Гастроэнтероанастомоз по Гаккеру накладывается между задней стенкой желудка, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и начальной петлей тощей кишки.

Дуоденопластика — это пластические операции на двенадцатиперстной кишке в области расположения язвы или рубцово-язвенной деформации с сохранением пилорического жома.

Как резекция, так и органосохраняющие операции имеют свои показания к применению в хирургии неосложненной хронической язвы.

Резекция желудка используется при язвах кардии, субкардии, тела и препилорического отделов желудка; II типе язвенной болезни по Джонсону, больших (более 1 см в диаметре) легкоудалимых язвах пилородуоденальной области. При восстановлении целостности желудочно-кишечного тракта предпочтение отдается наиболее физиологичному гастродуоденальному соустью. В случае выраженной рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, наличия инфильтратов, опасности развития несостоятельности швов формируется гастроеюнальный анастомоз по одному из известных вариантов.

Ваготомии применяются прежде всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. В плановой хирургии чаще используется селективная проксимальная ваготомия, сохраняющая иннервацию двигательного (пилородуоденального) отдела желудка.

Стволовая ваготомия показана больным пожилого я старческого возраста с тяжелым течением сопутствующих заболеваний. Быстрота ее выполнения позволяет значительно уменьшить риск операции.

Селективная ваготомия выполняется в случае отсутствия условий для выполнения селективной проксимальной ваготомии: при повреждении нервов Латарже, плохой дифференцировке нервов из-за ожирения пациентов, наличии инфильтрации или деформации малого сальника.

При выборе способа дренирования желудка целесообразно применение пилоро- и дуоденопластики в случае резко выраженного рубцового стеноза выходного отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, при наличии их деформации и воспалительного инфильтрата используется гастродуоденоанастомоз. У больных с обширными инфильтратами и Рубцовыми изменениями в двенадцатиперстной кишке, с сопутствующим язвенной болезни хроническим нарушением дуоденальной проходимости формируется гастроэнтероанастомоз.

Ваготомии (стволовая и селективная) в сочетании с дренирующей желудок операцией могут применяться как вынужденная операция из-за тяжелого состояния больных и в хирургии язв тела желудка. Они используются только при немалигнизированных, небольших язвах малой кривизны тела желудка. Язва во время операции клиновидно иссекается, дефект в стенке ушивается двухрядным швом.

У больных со II типом язвенной болезни по Джонсону, при хронической язве пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, Протекающих с высокой (более 60 ммоль/ч) кислотопродукцией, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с хронической дуоденальной непроходимостью выполняется экономная резекция желудка с ваготомией (стволовой или селективной). Непрерывность желудочно-кишечного тракта при хронической дуоденальной непроходимости восстанавливается наложением гастроеюноанастомоза по Ру.

При недостаточности кардиального сфинктера пищевода ваготомии дополняются фундопликацией, чаще всего выполняемой по методу Ниссена. Сущность операции состоит в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна желудка и фиксации желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими швами (рис. 5).

Анализ работы планового отделения 5БСМП г. Энгельса по хирургическому лечению язвенной болезни. С 1996 по 2000 г.

Проводилось исследование за период с 1996 по 2000 гг. Изучено 366 случаев заболевания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и методов оперативного лечения.

По годам распределилось следующим образом

[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]> 80 82 78

1996 1997 1998 1999 2000

Из анализа историй болезни были получены следующие данные.

Таблица 1.

Распределение больных по длительности заболевания до операции

До 1-го года	От 1 до 3 лет	От 3 до 5 лет	От 5 до 10 лет	Свыше 10 лет
5,5%	30,3%	25,6%	26,5%	12,3%

У 13 больных до этого проводились другие операции;

У 9 больных ушивание язвы;

У 4 больных пилоропластика с ваготомией.

Клиническая картина язвенной болезни была достаточно разнообразной. Болевой синдром имелся в анализе у 75% больных, при этом сезонность болей отмечали практически 90% больных. Ночные боли отмечались преимущественно у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Большинство больных (около 80%) соблюдали диету лишь во время обострений, в остальное время употребляли любую пищу. Регулярные профилактические лечения получали лишь 37% больных, что связано с тяжелым финансовым положением больных.

Операции проводились после соответствующей предоперационной подготовки, длительность которой зависит от осложнений язвы и составляли в среднем при неосложненной язве от 3 до 8 дней, при осложненной язве от 10 до 20 дней, в зависимости от состояния больного после осложнений.

Длительность послеоперационного периода составляля в среднем 14-17 дней и практически не зависило от длительности предоперационного периода.

По характеру осложнений следующие виды язв:

Таблица 2.

	Язва желудка		Язва 12-перстной кишки
	Абс. велич	%	Абс. велич	%
простые
кровоточащие	11	3,0%	12	3,3%
стенозирующие	8	2,2%	42	11,5%
пенетрирующие	8	22%	27	7,4%
малигнизирующие	2	0,58%	-	-

В плановом хирургическом отделении БСМП проводились следующие виды оперативного лечения (см. таблицу 3). Таблица 3.

операции	Абсолютные величины	%
1. Резекция 2/3 желудка по Бильрот 1	187	51,0%
2.Резекция 2/3 желудок по Бильрот1. Терминолатеральным анастомозом	13	3,55%
3.Субтотильная резекция по Бильрот 1	13	3,55%
4. Лесничная резекция по Бильрот 1	10	2,7%
Всего Бильрот 1 и ее модификации	348	60,8%
5. Резекция 2/3 желудка по Бильрот 2	78	21,3%
6. Резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстетера	22	6%
7. Резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 в модификации Bolfur	14	3,8%
Всего Бильрот 2 и модификаций	114	31,1%
8. Пилоропластика с ваготомией	5	1,4
9. Гастроэнтероанастомоз с межкишечным по Брауну	8	2,2%

Рассмотрим соотношение видов операций Бильрот 1 и Бильрот 2 по годам.

[if gte vml 1]>[if gte vml 1]> Б1 Б1 Б1 Б1 Б1

57,5% Б2 54% 63,4% 62,8% 71,6%

[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]> . 41,3%

Б2 Б2 Б2

34,7% 29,3% 32% Б2

[if gte vml 1]>[if gte vml 1]>[if gte vml 1]> 18,9%

[if gte vml 1]>

46 33 39 25 52 24 49 25 38 10

1996 1997 1998 1999 2000

Таким образом, из проведенного анализа видно, что большая часть операций по поводу язвенной болезни составили операции по типу Бильрот 1 и ее модификации (60,8%). На втором месте резекция желудка по Бильрот 2 и ее модификации (31,1%). В единичных случаях использовались пилоропластика с ваготомией (1,4%) и наложение гастроэнтероанастамоза (2,2%), в 2 случаях имелась простое ушивание язвы.

При годовом анализе заметна тенденция к увеличению числа резекций по Бильрот 1 и ее модификации и снижение резекции по Бильрот 2, что связано с меньшей частотой функциональных пострезекционных растройств большей физиологичностью данного способа операций.

Для сравнения приведем данные, из которых видно преимущество резекции по методу Бильрот 1 (таблица 3, 4).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде Таблица 3

	Нагное- ние раны	Анасто-мозит	Пневмо-нии	Панкре-атит	Несостоя-тельность культи 12пк	Несостоя- тельность анастамоза	Механи- ческая желтуха	Рефлюкс эзофагит	всего
Язва желудка
Бильрот 1	7,3%	2,9%	1,5%	-	-	1,5%	-	-	13,2%
Бильрот 2	6,2%	6,2%	3,1%	3,1%	-	3,1%	-	-	28,1%
Язва 12 пк
Бильрот 1	10,2%	6,7%	1,7%	1,7%	-	-	-	-	20,3%
Бильрот 2	8,2%	4,9%	3,3%	3,3%	3,3%	-	1,6%	6,5%	31,1%

Осложнения в позднем послеоперационном периоде

Таблица 4

	Демпинг-синдром	Дуоденостаз	Пептическая язва анастомоза	Железодефецитная анемия	Легатурные свищи анастомоза	Рефлюкс эзофагит	всего
Язва желудка
Бильрот 1	5,1%	-	-	-	-	-	5,1%
Бильрот 2	4,1%	-	-	4,1%	-	8,3%	16,6%
Язва 12 пк
Бильрот 1	2,5%	1,2%	1,2%	-	1,2%	-	6,1%
Бильрот 2	9,7%	4,8%	4,8%	4,8%	-	9,7%	34,1%

Следующим этапом проведем сравнительный анализ методики операций в зависимости от локализации язвы.

Таблица 5

	Язва желудка		Язва 12 пк
	Абс.ч	%	Абс.ч	%
Резекция 2/3 по Бильрот 1	117	31,9	70	19,1
Резекция 2/3 по Бильрот 1 сТЛА	1	0,27	12	3,3
Субтотальная резекция по Бильрот 1	13	13	-	-
Лесничная резекция по Бильрот 1	10	2,73	-	-
Всего Бильрот 1	141	38,5	82	22,4
Резекция по Бильрот 2	5	1,34	73	19,9
Резекция по Бильрот 2 модификации Гофмейстера-Финстирера	1	0,27	21	5,7
Резекция по Бильрот 2 модификации Bolfur	4	1,09	10	2,73
Всего Бильрот 2	10	2,73	104	28,4
ГЭА с межкишечным по Брауну	4	1,09	4	1,09
Пилоропластика	2	0,55	3	0,82

Из таблицы 5 мы видим, что при локализации язвы в теле желудка в большинстве случаев используют резекцию желудка по Бильрот 1 и ее модификации (38,5%) и лишь в 2,73% случаев использовали резекцию по Бильрот 2, которая применялась при локализации язвы в привратниковом отделе или сопровождалась стенозом привратника. при язве двенадцатиперстной кишки как видно почти в равной степени используют резекцию по Бильрот 1 (22,4%) и по Бильрот 2 (28,4%). Применение резекции желудка по Бильрот 2 связано с рубцовыми и воспалительными изменениями в зоне язвы, а так же вследствии большого объема резекции, лишь в некоторых случаях удается наложить гастродуоденоанастомоз по Бильрот 1. Анализ послеоперационной летальности показал, что она составляет всего 3 случая(о,82%) и говорит о ее достаточно низкой частоте, которая по данным авторов составляет 0,9-2,4% в зависимости от вида операции.

Соотношение больных мужского и женского пола (график 4) показывает, что женщины нуждались в оперативном лечении язвенной болезни в среднем от 13 до 18% от числа всех больных. Однако отмечается динамика к постипенному увеличению лиц женского пола страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. График 4

[if gte vml 1]>

[if gte vml 1]> Относительно низкие проценты других методов оперативного лечения язвенной болезни: наложение гастроэнтероанастамоза или пилоропластики с ваготамией, связано вероятнее всего, с высокой частотой возникновения рецедивов язвенной болезни, а также поздней обращаемостью для оперативного лечения, когда уже имеются развившиеся осложнения: кровотечения, перфорация, пенетрация, стенозирование, что особенно выражено у лиц пожилого возраста.

Вывод: таким образом, в заключении можно отметить, что основываясь на данных планового отделения БСМП г.Энгельса, можно считать основным методом оперативного лечения язвенной болезни резекцию желудка по Бильрот 1 в различных модификациях, которая сопровождается стволовой ваготомией и отмечается тенденция к постепенному уменьшению резекций по Бильрот 2 как менее физиологичному и дающему большее число послеоперационных осложнений.

[if gte vml 1]>

Рис. 1. Варианты пересечения блуждающих нервов:

а — стволовая ваготомия;

б — селективная ваготомия;

в — селективная проксимальная ваготомия (зоны пересечения нервов заштрихованы).

[if gte vml 1]>

Рис. 2. Варианты гастродуоденоанастомо-зов:

а - по Джабулею;

б - по Н.Ф.Нишанову с соавт;

в - по В.И.Белоконеву с соавт.

[if gte vml 1]>

Введение

Распределение больных по длительности заболевания до операции

78

22

14

114

5

8

57,5% Б2 54% 63,4% 62,8% 71,6%

Язва желудка

Таблица 4

Язва желудка

Таблица 5