5.3.3. Морфологические изменения дыхательной системы
В легких значительные морфологические изменения наблюдаются уже в первые часы от начала заболевания. Они заключаются в наличии застойного полнокровия, кровоизлияний в альвеолы, появлении ателектазов, расстройств микроциркуляции. Ателектазы вначале располагаются преимущественно в субплевральных отделах, затем, по мере нарастания тяжести гемоциркуляторных нарушений, возникают множественные мелкие ателектазы и гипоателек-тазы в других отделах легких. В результате порозности капилляров в просвет альвеол выходят белковые массы, дающие ШИК-положительную реакцию, в дальнейшем в большом количестве появляются эритроциты и крупнодисперсные белки. При окраске на фибрин по методике МСБ (в модификации Д. Д. Зербино) в просвете альвеол видны скопления нитей фибрина разной степени «зрелости». Как проявление тяжелой интоксикации наблюдается мегакариоцитоз легких. Прсвет бронхов и бронхиол спаз-мирован, содержит спущенные клетки эпителия в виде небольших групп или крупных пластов. При прогрессиро-вании острой дыхательной недостаточности нарастает отек
легких, развивается микротромбоз венул и артериол, в просвете капилляров образуются «сладжи» из эритроцитов; межальвеолярные прослойки резко утолщены за счет отека, что является признаком альвеолярно-капиллярной блокады. В результате нарушения сурфактантной системы легких происходит конденсация белка, интенсивно красящегося эозином. На внутренней поверхности бронхиол и альвеол образуются так называемые «гиалиновые мембраны», что значительно нарушает газообмен. Эти изменения характерны для морфологической картины легочного дист-ресс-синдрома.
При прогрессирующих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности развивается массивный отек легких, который отмечен у 78 умерших в первые 5 сут от начала заболевания .
Распространенные ателектазы легких у умерших в ранние сроки заболевания наблюдались в 42 случаях.
Как проявление тромбогеморрагических осложнений раннего периода ОДП, у 17 умерших развивалась тромбоэмболия легочной артерии.
На фоне тяжелых циркуляторных расстройств и ателектазов в довольно большом числе наблюдений отмечена острая пневмония. Она носила мелкоочаговый характер с поражением обоих легких.
Легочные осложнения в поздние фазы заболевания характеризовались вовлечением в процесс трахеобронхиально-го дерева. Пневмонии отмечены у 153 умерших. Они в боль-, шинстве случаев были крупноочаговыми. В 18 наблюдениях ^обнаружены метастатические гнойники в легких как проявление сепсиса. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии отмечена в 19 случаях.
\ В ранние фазы заболевания, особенно при ГП, у 16 умерших обнаружен ферментативный плеврит. При этом, как и при геморрагическом выпоте в брюшной полости, в плевральной жидкости была высокая активность амилазы. При распространенном жировом панкреонекрозе в ряде на-блюдений очаги жирового некроза в значительном количестве располагались в костальной плевре и в диафрагме. Ге-
моррагический выпот в плевральных полостях, как и в других серозных полостях, был стерилен.
Гнойный плеврит, отмеченный у 18 умерших, развивался в поздних стадиях болезни. Он обычно был односторонним. Инфекция проникала в плевру при прорыве гнойника легких; вторым источником нагноения было рас-плавление купола диафрагмы при распространении процесса из парапанкреальной клетчатки или при вскрытии'в плевральную полость поддиафрагмального гнойника.
5.3.4. Морфологические изменения печени
В первые 3 сут от начала заболевания в печени макроскопически отмечалось резко выраженное полнокровие, часто в субкапсулярных отделах определялись крупные участки неправильной формы желтовато-красного цвета. У 23 умерших от ОДП обнаружены инфаркты печени. Тромбозы воротной вены или ее ветвей возникли у 17, а тромбоз печеночных вен — у 6 умерших. При микроскопическом исследовании отмечалось резко выраженное кровенаполнение центральных вен и синусоидов, эритро- и лей-костазы. Стенки сосудов разрыхлены, стенки артериол были с явлениями плазматического пропитывания, наблюдались периваскулярный отек, небольшие кровоизлияния, дискомплексация печеночных балок.
,1 По мере нарастания циркуляторных нарушений отмечаются прогрессивно увеличивающиеся дистрофические изменения не только гемоциркуляторного русла, но и ге-патоцитов, купферовских клеток, эпителия желчевыво-дящих путей. В гепатоцитах закономерно происходят снижение содержания гликогена, белковая дистрофия, полиморфно-капельное ожирение. В ряде случаев отмечались значительные изменения в желчных капиллярах и протоках. Эпителий протоков был набухший, слизистая оболочка отечная, в просвете капилляров определялись ^желчные тромбы. Отмечался некроз части эпителиальных клеток. Эти данные получили подтверждение и в эксперименте.
В большинстве наблюдений, особенно при развитии гнойно-септических осложнений, отмечался лейкоцитоз с краевым стоянием полиморфноядерных лейкоцитов.
При гистохимическом исследовании можно отметить значительные нарушения обмена нуклеиновых кислот. ; РНК в ядрышках и цитоплазме содержалась в очень небольшом количестве, происходило перераспределение ДНК, «отмешивание» ее под оболочкой и огрубение глыбок. В гепатоцитах и купферовских клетках наблюдалось повышение активностей щелочной и кислой фосфатаз, а также сукцинатдегидрогеназы, что указывает на усиленный обмен веществ в органе.
Данные электронной микроскопии показали, что уже через 30 мин после воспроизведения у животного острого панкреатита капилляры печени были резко расширены, их просвет выполнен прилегающими вплотную друг к другу эритроцитами. Клетки капилляров отечны, цитоплазма их электронно-прозрачна, содержала лишь единичные розетки рибосом. Через отверстия, образующиеся между эндотели-альными клетками, из просвета сосудов в межклеточное пространство выходит жидкость белковой природы, имеющая мелкодисперсную структуру.
В цитоплазме гепатоцитов наблюдаются митохондрии с остатками коротких крипт, островки из скоплений свободных рибосом, хлопьевидно измененный матрикс. Через 3 ч деструктивные изменения в гепатоцитах значительно увеличиваются. В их цитоплазме появляются мелкие и средние вакуоли, заполненные зернистым, с хлопьями, содержимым. Сливаясь между собой, они образуют гигантские вакуоли, которые сильно деформируют ядро и цитоплазму клетки, что приводит к разрыву и гибели печеночных клеток. Через 4 ч отмечено начало жировой дегенерации гепатоцитов, а через 5 ч появляются очаги .некроза.
1, Значительные дистрофические изменения определялись и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Ояи заключались в набухании, вакуолизации и десквамации клеток.
У больных, страдающих хроническим алкоголизмом, у которых отмечен резко выраженный стеатоз печени, обычно на 5-е сутки наступала декомпенсация функций печени.
Изменения в желчевыводящей системе при остром панкреатите были наиболее выражены в случаях так называемого холецистопанкреатита. В этих наблюдениях, помимо острых и хронических изменений воспалительного характеpa в крупных внепеченочных желчных протоках и в желчном пузыре, часто наблюдались тяжелые воспалительные изменения в мелких желчных протоках. В их просвете содержался гной, детрит, желчные пигменты, эпителий был, частью некротизирован, местами слущен в виде пластов. Нередко наблюдалась деструкция всей стенки желчного протока с образованием перихолангиолитических абсцессов. Как правило, в воспалительный процесс была вовлечена дистальная часть общего желчного протока. Гнойный экссудат определялся и в панкреатических протоках. Такая форма поражения печени и желчных путей наблюдалась при гнойном панкреатите.
j Дистрофические изменения в желчевыводящих путях отмечались и в случаях, когда воспалительные изменения и (конкремснты в них отсутствовали. В желчных протоках отмечалось полнокровие и отек слизистой оболочки, белковая дистрофия цитоплазмы, пикноз ядер, некроз отдельных клеток и слущивание их в просвет, иногда небольшие скопления нейтрофильных лейкоцитов в просвете. При этом активность щелочной фосфатазы была значительно повышена по сравнению с нормой.
Одним из специфических осложнений первой стадии панкреонекроза является ферментативный холецистит. Он развивается в первые 5 сут от начала заболевания, клинические симптомы те же, что и при острых холециститах другой этиологии. При этом в желчи отмечается высокое содержание панкреатических ферментов, а конкременты в желчном пузыре и протоках чаще отсутствуют.
Морфологически он имеет ряд особенностей. Макроскопически при этом стенка желчного пузыря равномерно утолщена за счет диффузного отека, серозная оболочка блестящая. При микроскопическом исследовании отмечаются резко выраженный отек всех оболочек желчного пузыря, умеренная лейкоцитарная и лимфогистиоцитарная инфильтрация. Ферментативный холецистит не сопровождается некрозами стенки пузыря и перфорацией. Возможно сочетание желчнокаменной болезни и ферментативного холецистита. После ликвидации ферментемии отек и воспалительные явления в стенке пузыря регрессируют, процесс обычно заканчивается фиброзом.
5.3.6. Морфологические изменения мочевыводящей системы
Тяжесть морфологических изменений в почках пропорциональна тяжести поражения ПЖ. Наиболее тяжелые изменения отмечались при геморрагическом, смешанном и крупноочаговом жировом панкреонекрозах.
Макроскопически в первые 3 сут от начала заболевания почки были несколько увеличены в объеме, «набухание», капсула полнокровная, отмечалось резкое полнокровие коркового слоя и зернистая дистрофия эпителия мозгового слоя. В 17 наблюдениях отмечены инфаркты почек. В слизистой оболочке лоханок, мочеточников и мочевого пузыря отмечались рассеянные пятнистого вида кровоизлияния.
При гистологическом исследовании в световом микроскопе определялся отек стромы почек, кровеносные сосуды юкстамедуллярной зоны были расширены, в них наблюдалась агрегация эритроцитов, последние были как бы отцен-трифугированы от плазмы, иногда имелись периваскуляр-i ные кровоизлияния. В первые 3—5 ч отмечалась ишемия • клубочков, в последующем они становились полнокровными в результате паретического расширения сосудов. Ба-зальная мембрана клубочков была отечна, пропитана ШИК-положительными эозинофильными массами. Отмечалось утолщение париетального листка боуменовой капсулы, разрыхление и вакуолизация эндотелиальных клеток. К концу 1-х суток от начала заболевания белки приобретали сетчатый вид и давали оранжевое окрашивание (молодой фибрин)'при окраске MSB.
В первые часы после возникновения острого панкреатита, как показали экспериментальные исследования, быстро возникают дистрофические изменения в эпителии шроксимального отдела канальцев. Клетки эпителия рыли набухшие, границы между клетками стерты. Дистрофические изменения нарастали по мере увеличения не-/кротических изменений в ПЖ и расстройств гемодинамики. В цитоплазме эпителия канальцев появлялись вакуоли, отмечался пикноз и лизис ядер, которые имели
I; неразличимую структуру и диффузно окрашивались по Фелыену. Нередко в цитоплазме нефротелия при окрас-j ке срезов Суданом 4 определялись мелкие жировые вклю-I чения. Реакция на щелочную фосфатазу в случаях резко | выраженной почечной недостаточности была значительно 1 снижена. За счет набухания нефротелия просвет каналь-Е цев представлялся резко суженным; на 3-й сутки от на-i чала заболевания при тяжелых формах острой почечной ;' недостаточности многие клетки были некротизированы, в .г просвете канальцев определялись эозинофильные белковые массы, спущенные клетки эпителия, эритроциты. От-t мечалось плазматическое пропитывание стенок артериол. / Аналогичные патоморфологические изменения имелись в почках у собак с тяжелой формой экспериментального ГП. Все животные, которым не проводили лечения, погибали на 13-е сутки от начала эксперимента при явлениях
тяжелейшей интоксикации, сопровождающейся олиго- или анурией.
Изучение морфологии почек у животных, которым проводилась интенсивная дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию функций печени и почек, форсированный диурез, а также антиферментная терапия (исследования В. И. Ковальчука) показало, что дистрофи-; ческие изменения в органе были выражены значительно
слабее, чем у тех собак, которым такая терапия не проводилась.
На электронограмме биоптата почек, взятой на 60-й минуте от начала эксперимента, отмечались неравномерное утолщение и огрубение базальной мембраны, уплотнение вещества подоцитов и появление в них волокнистых структур, слияние ножек подоцитов, увеличение количества • мезангиальных клеток, наличие в просвете клубочков эритроцитов. Через 4 ч наблюдалось в отдельных местах утолщение в 2 раза базальной мембраны не только клубочков, но и канальцев. У погибших собак отмечалось более резко выраженное утолщение базальной мембраны и слияние ножек подоцитов. Изменения в канальцах, по данным электронной микроскопии, также были значительны, хотя наря-
ду с резко'измененными клетками встречались и нормальные. На апикальных поверхностях клеток проксимальных канальцев вместо упорядоченно расположенных микроворсинок определялись только отдельные микроворсинки. Размеры клеток были уменьшены, они как бы уплощались. В базальной части определялись пространства между плаз-молеммой и базальной мембраной со скоплением в них жидкости.
Наибольшая степень дистрофических и цирку ляторных изменений отмечалась у лиц, погибших от тяжелого панкреатита при картине ПШ с выраженными явлениями почечной недостаточности.
В поздних фазах заболевания при массивных гнойно-некротических процессах в забрюшинной клетчатке в ряде наблюдений у больных отмечались явления почечной недостаточности. Морфологическая картина была идентична описанной, однако микроцирку ляторные расстройства были выражены значительно слабее.
В поздних фазах заболевания значительный удельный вес принадлежит влиянию инфекции. В 24 наблюдениях обнаружен эмболический гнойный нефрит, который клинически не был диагностирован.
На фоне снижения защитных свойств организма в ряде наблюдений происходило обострение хронического пиелонефрита, а в терминальной стадии болезни у части больных развивался гнойно-некротический цистит. У 1 умершего на аутопсии отмечен пневматоз мочевого пузыря. У 5 умерших в период нагноения и секвестрации не-кротизированных тканей забрюшинного пространства процесс распространился по ходу семенных канатиков на мошонку и явился причиной тяжелого гнойно-некротического ее поражения.
5.3.7. Морфологические изменения центральной нервной системы
При ОДП у больных нередко отмечаются расстройства со стороны нервной системы, делириозные состояния, а в ряде случаев развивается кома. В. С. Савельев и со-авт. [75] делириозный синдром связывают с панкре-атогенной токсемией и считают, что он косвенно указывает на прогрессирование панкреонекроза. У больных с ОДП с наличием неврологических симптомов может наблюдаться высокая активность амилазы в спинномозговой жидкости.
Наиболее тяжелые неврологические расстройства отмечались у больных, погибших от панкреонекроза при явлениях ПШ. Морфологически при этом определяются значительные изменения во всех отделах нервной системы. Мягкая мозговая оболочка головного и спинного мозга была резко отечна, разволокнена, клеточные элементы представлялись набухшими, с резко увеличенными просветленными ядрами. Кровеносные сосуды были расширены, полнокровны, отмечались диапедезные кровоизлияния и выход эозинофильных белковых масс. Стенки средних и мелких артерий были утолщены, со стекловидным набуханием, с сегментарным некрозом отдельных артериол. Такие изменения могут клинически давать менингеальные симптомы. У одного больного, умершего от сепсиса, в фазе репарации был обнаружен гнойный менингит. В отдельных наблюдениях у лиц, страдавших гипертонической болезнью и резко выраженным атеросклерозом артерий головного мозга, развился инсульт. ,
| Тяжелые микроциркуляторные расстройства приводят
• к значительным дистрофическим изменениям в нервных и ' глиальных клетках головного и спинного мозга. В первую
• неделю от начала заболевания при микроскопическом ис-| следовании в головном мозге отмечались резко выражен-| ные расстройства кровообращения, преимущественно на уровне микроциркуляторного русла. Наблюдались полнокровие капилляров, эритростазы, периваскулярный и пери-целлюлярный отеки, плазморрагии и диапедезные кровоизлияния. Цитоархитектоника коры нарушалась мало, но клетки всех слоев коры были в состоянии резкого набухания, хроматолиза и ишемии. Изменения в нейронах заключались в гиперхромии, частичном лизисе, а местами и исчезновении субстанции Ниссля, вакуолизации цитоплаз-
мы. Ядра часто принимали неправильную форму, интенсивно воспринимали окраску ядерными красителями. Мембраны ядер были нечетки, нередко имели складки, ядрышко иногда принимало форму «тутовой ягоды». Границы ядра и цитоплазмы были размыты, часто в последней наблюдались вакуоли. По мере прогрессирования заболевания степень дистрофических изменений резко возрастала. Встречались клетки-тени, нейронофагия, лизис отдельных нейронов. У погибших на 5-7-е сутки от начала заболевания в результате кариолизиса отмечалось разрежение коры в 3-м слое. В 4-м, 5-м и 6-м слоях наблюдался сател-литоз.
Такого же характера микроциркуляторные изменения имели место и в спинном мозгу. В крупных мотонейронах передних рогов всех отделов спинного мозга отмечались гиперхроматоз и сморщивание ядер, наличие в цитоплазме нейронов липофусцина. Изменения в грудных и поясничных отделах спинного мозга обычно бывают выражены сильнее, чем в шейном. Дистрофические изменения в глиальных клетках также сильнее были выражены вблизи сосудов. Отмечались сегментарный распад отростков клеток олигодендроглии, набухание клеток и пикноз ядер.
Особый интерес представляет мало изученный вопрос о морфофункциональных изменениях вегетативной нервной системы в динамике развития панкреонекроза.
Как отмечают многие клиницисты, одним из весьма характерных клинических симптомов ОДП являются очень сильные боли в животе, поэтому нам представилось целесообразным изучить морфологию ганглиев солнечного сплетения.
У больных, умерших в первой фазе заболевания, особенно с клиническими признаками ПШ, отмечаются значительные дистрофические изменения в ганглиях солнечного сплетения. Они нарастали по мере увеличения некротического процесса в ПЖ.При микроскопическом исследовании наблюдались резко выраженные расстройства микроциркуяяции, интерстициальный отек и мелкие диапедезные кровоизлияния, периваскулярный и пери-целлюлярный отеки. На препаратах, окрашенных по Нисслю, определялись различные стадии дистрофии нейронов — вакуолизация цитоплазмы, набухание и сморщивание ядер. В фазе нагноения и секвестрации наблюдалась разная степень выраженности хроматолиза, вплоть до полного растворения хроматофильиого вещества. Цитоплазма нейронов при этом окрашивалась ти-онином в бледно-фиолетовый цвет. В ряде нервных клеток ядра не контурировались, клетки превращались в «клетки-тени». Отмечались явления нейронофагии, мелкие скопления глиальных клеток, т. е. имелась картина острого ганглионита (рис. 25).
Следует особо подчеркнуть, что в большинстве наблюдений при панкреонекрозе тяжелые изменения возникают в корне брыжейки тонкой кишки- Они заключались в
Ганглий солнечного сплетения. Субтотальный геморрагический панкрео-некроз. 4-е сутки от начала заболевания. Резко выраженные дистрофические изменения нервных клеток. Окраска по Нисслю. Увеличение 200.наличии ферментативного отека, кровоизлияний, характеризующих первую фазу заболевания, а в дальнейшем отмечалось появление очагов жирового некроза с последующим нагноением и секвестрацией. Патологический процесс в корне брыжейки часто переходит и на нервные стволы и нервные ганглии, в результате чего могут развиваться гнойные невриты и гнойные ганглиониты.
«Т»- и «В»-зон в различные стадии развития ОЭП, что является одним из структурно-метаболических механизмов неполноценного ответа селезенки на тяжелую интоксикацию при панкреатите.
5.3.11. Генерализованные гнойные осложнения
Применение большого арсенала современных лекарственных препаратов и разработка новых способов оперативных вмешательств привели к тому, что за последние 25 лет отмечается заметное увеличение числа септических осложнений при ОДП при одновременном резком снижении летальности в первом периоде заболевания.
Количество септических осложнений при ОДП варьирует по данным различных авторов в широких пределах. В значительной степени это обусловлено тем фактором, что ряд исследователей термин «сепсис» трактуют довольно свободно: по их мнению, практически любое гнойное воспаление, сопровождающееся интоксикацией, следует рассматривать как сепсис.
Сепсис — понятие клинико-морфологическое. От правильной его трактовки в значительной мере зависят адекватность проводимого лечения и оценка его эффективности. Сепсис возникает всегда на фоне врожденного или приобретенного иммунодефицита.
На основании клинического, патологоанатомического, бактериологического и бактериоскопического исследований различного рода гнойных осложнений мы предлагаем следующее определение сепсиса.
Сепсис — это инфекционное осложнение ряда заболеваний,вызванное условно-патогенной микрофлорой, которая распространяется гематогенным путем, развивается на фоне нарушения состояния иммунокомпетентной системы и характеризуется наличием системной воспалительной реакции. Сепсис проявляется в виде септикопи-емии и септицемии, которая в ряде случаев заканчивается токсико-септическим шоком.
По истечении первой недели развития тяжелых форм ОДП при анализе «летального» варианта заболевания бактериемия выявлена в 18% наблюдений [90]. Септицемия является непосредственной причиной смерти у 27— 42% больных. Ряд авторов [33, 90], подвергнув анализу течение крайне тяжелых форм ОДП, выявили сепсис в 25% наблюдений, причем у оперированных больных этот показатель достигал 42%. Некоторые исследователи [50, 143] показали, что после ранних операций частота сепсиса в 3 раза выше, чем в группе больных, подвергнутых оперативному вмешательству в связи с развитием хирургической инфекции (20,4 и 7,0% соответственно).
Развитию гнойных осложнений при ОДП способствовала, прежде всего, тяжелая ферментативная интоксикация, нарушающая гистогематические барьеры и резко угнетающая органы иммунокомпетентной системы.
Источником развития гнойных осложнений во всех случаях был распространенный гнойно-некротический процесс в ПЖ, парапанкреальной и забрюшинной клетчатке. Подавляющее большинство умерших (95%) были оперированы по поводу ОДП, причем 74% из них подвергались оперативному лечению как в раннем, так и в позднем периодах развития заболевания. Гнойно-некротические поражения ПЖ и жировой клетчатки развивались главным образом при геморрагическом, смешанном и крупноочаговом жировом вариантах панкреонекроза. Парапанкреа-тит у всех септических больных характеризовался большой распространенностью. Во всех наблюдениях очаги гнойной секвестрации были выявлены по всему периметру ПЖ и распространялись вверх и вниз по правому и левому око-лотолстокишечным слоям забрюшинной клетчатки в подди-афрагмальное пространство, в корень брыжейки толстой и тонкой кишок, иногда захватывали передний паранефрий и способствовали развитию гнойного псоита.
Клинически гнойные осложнения выявлялись в сроки от 10 дней до 3 мес от начала заболевания. Они проявлялись в трех вариантах: 1) септикопиемии с наличием гнойников во внутренних органах; 2) септицемии, которая при
массивной бактериемии в ряде наблюдений заканчивалась бактериальным шоком. Помимо этих двух «классических» проявлений сепсиса наблюдался вариант, очень напоминаю-;
щий тот, который описывал И.В. Давыдовский [26] кай:
«раневое истощение». В результате резкого снижения местного иммунитета отмечается нагноение послеоперацион< ных ран, вяло текущие пневмонии, пиодермии, цистопиело*? нефриты и др. При этом гематогенный путь инфекции отсутствует, а из септических очагов высевается разнообразная условно-патогенная микрофлора, нередко с наличием грибов. Посевы из гнойно-некротических очагов при жизни больных первоначально, как правило, выявляли об-семененность грамотрицательной флорой (кишечная палочка и протей), иногда палочкой сине-зеленого гноя, реже золотистым стафилококком, который начинал высеваться значительно позже. На поздних этапах ОДП высев золотистого стафилококка составил 85,7%. Обращает на себя внимание тот факт, что ведущий возбудитель сепсиса обсеменял очаги гнойно-некротической секвестрации, как правило, вслед за грамотрицательной микрофлорой, видимо, в результате аутосуперинфекции. Именно после этого раскрытые и дренированные очаги парапанкреатита приобретали свойства первичного септического очага.
Наличие большого количества гнойных очагов в третьем периоде развития ОДП приводит к появлению «второй волны» эндогенной интоксикации (первая, как показано выше, обусловлена гиперферментемией). В этом периоде также нередко развивается полиорганная недостаточность с преобладанием поражения какого-либо органа. Следует иметь в виду, что морфологические изменения, наблюдающиеся в паренхиматозных органах в третьем периоде заболевания, могут быть не только результатом токсического воздействия продуктов некротизированных тканей и микробных токсинов, но и развитием в них септических очагов..