Ущемление грыжи

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8—20% больных с грыжами [Тихов П. И., Маят В. С., Стручков В. И], а если учесть, что грыженосители составляют около 2% населения вообще [Крымов А. П.], то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико. По данным Ю. И. Датхаева, подобные больные составляют 4,2% от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и преклонного возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения. Ущемление грыжи встречается у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

В связи с тем что ущемление грыжи нередко сопровождается кишечной непроходимостью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3—11% [Матяшин И. М., Кукош В. И., Буянов В. М., Гуляев А. В.].

Этиология и патогенез

С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис.1).

Рис. 1 механизмы ущемления.

а – эластическое;

б – каловое.

Эластическое ущемление.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление.

Каловое ущемление.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка, реже —толстая кишка или изолированный участок большого сальника. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасным является ущемление кишки, так как при этом не только имеется угроза омертвления ущемленной петли, но и возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком и прогрессирующую интоксикацию.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Странгуляционная борозда обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в области ее брыжейки.

Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех оболочек кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и за ее пределы, т. е. в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием большого количества токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оперируя ущемленную грыжу и оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению.

Жидкость (транссудат), которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка, получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная кишка служит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, и вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает типично гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, получило прочно укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития полной кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка ее резко истончается. В просвете приводящего отдела кишки, так же как и в петле, находящейся внутри грыжевого мешка, происходит процесс разложения кишечного содержимого с образованием большого количества токсинов, которые, всасываясь в кровяное русло, усугубляют имеющуюся интоксикацию.

Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости вообще, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки приводит к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. В свою очередь некроз ущемленной кишки связан с опасностью не только флегмоны грыжевого мешка, но и развития гнойного перитонита.

Все это во многом предопределяет высокий уровень летальности, который имеется при ущемленных грыжах, и свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и, проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Особые виды ущемления.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное ущемление, пристеночное ущемление и так называемую грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по-меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости (рис. 2). Подобный вид ущемления наблюдается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего встречается у лиц пожилого возраста (Воскресенский В. Н., Горелик С. Л.).

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, антеградное ущемление, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно больше возможности для возникновения перитонита, поэтому прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже. При ретроградном ущемлении хирург должен быть более внимательным во время операции, чем при обычном ущемлении, и не забывать осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера (рис. 3). При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки. Таким образом, в данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки и др. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре. В 1700 г. A. Littre описал ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. В настоящее время установлено, что подобные ущемления составляют не более 0,5% от общего количества ущемленных грыж. По данным М. И. Ростовцева, в подавляющем большинстве случаев происходит изолированное ущемление дивертикула Меккеля. Таким образом, это ущемление можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки. Наиболее часто ущемление дивертикула Миккеля происходит в паховых и бедренных грыжах.

Рис. 2. Ретроградное Рис. 3 пристеночное

ущемление ущемление (грыжа Рихтера).

Клиника и диагностика

Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи:

1) резкая боль;

2) невправимость грыжи;

3) напряжение грыжевого выпячивания;

4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если физическое усилие прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика, не говоря уже о детях, которые всегда кричат при появлении сильной боли в момент ущемления. Поведение больного беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боли чаще всего иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжеек наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боли остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Однако иногда боли могут принимать схваткообразный характер. Это происходит в тех случаях, когда ущемление периодически купируется самостоятельно и возникает снова через короткий промежуток времени, например при начальных паховых (канальных) грыжах.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной вправимой грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее у них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появления болей вправление грыжи оказалось невозможным.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большое значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передач кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания также является важным признаком ущемления. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).

Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает чисто рефлекторной и лишь в последующем, при некрозе ущемленного органа, принимает токсический характер. Рвотные массы в поздних стадиях ущемления приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Подобный характер рвоты свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком.

При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развиваются явления кишечной непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки — соответственно признаки низкой кишечной непроходимости. Как известно, для тонко кишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеоризма. Наоборот, при толстокишечной непроходимости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метеоризм и асимметрия живота. Помимо этого, для толстокишечной непроходимости характерны атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы), а также малая вместимость дистального отдела толстой кишки при сифонной клизме (симптом Цеге—Мантейфеля).

При частичном ущемлении толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с болями появляются учащенные ложные позывы к стулу (тенезмы). Частичное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыжа также сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, микрогематурией.

При длительном ущемлении, как уже говорилось, развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это проявляется повышением температуры, усилением явлений интоксикации, характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания.

В конечном счете длительные ущемления заканчиваются, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость или вследствие перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.

Необходимо указать, что выше была узложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно более доброкачественно. В частности, при каловом ущемлении менее выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемлений одинаков. Кроме того, в клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, поэтому лечебная тактика при этих двух видах ущемления должна быть единой.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе прежде всего необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично—ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. Так, по данным А. К. Горлова, при ущемлении редко встречающихся и атипичных грыж только 50% больных указали на наличие у них грыжи в анамнезе. Об этом обстоятельстве следует помнить, осматривая больного с острым болевым синдромом в животе, происхождение которого остается непонятным.

При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжи не дает каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (так называемые чаши Клойбера).

При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отношения к грыже. И хотя в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, все же иногда в силу ряда обстоятельств» (первично ущемленная грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) распознавание ущемленной грыжи представляет собой большие трудности. По данным Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика, ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5—18%.

Прежде всего встает необходимость дифференцирования ущемленной и невправимой грыжи. Невправимая грыжа, как правило, лишена напряженности, малоболезненна хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого при невправимой грыже удается вправить. Особые трудности в дифференцировании невправимой и ущемленной грыжи могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и невправимость грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и вследствие этого наклонность к запорам. Это приводит к каловому застою в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, однако в отличие от калового ущемления при истинном копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Если проводить аналогию с кишечной непроходимостью, то копростаз в некотором отношении будет соответствовать понятию обтурационной непроходимости, в то время как ущемление грыжи, безразлично эластическое или каловое, будет аналогичным странгуляционной непроходимости. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. В отличие от этого при ущемлении грыжи резко выражены боли, напряжено грыжевое выпячивание и отрицателен симптом кашлевого толчка.

Копростаз, как правило, не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычно сифонную клизму. После частичного вымывания каловых масс из кишки грыжу вправляют и затем снова производят сифонную клизму до полной ликвидации явлений обтурационной непроходимости.

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. По данным А. М. Аминева, частота ложного ущемления при паховых грыжах составляет от 0,8 до 2%. Наиболее часто диагностическая ошибка возникает при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или, еще хуже, ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений.

В практической хирургии встречается и обратное явление, когда ущемление грыжи как истинная причина кишечной непроходимости остается нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Здесь также основной причиной ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречаются ущемления во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь при внимательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Следует не забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить изречение известного французского клинициста Г. Мондора: «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу».

Необходимо, однако, подчеркнуть, что если даже ущемленная грыжа не распознана, но установлено наличие острой кишечной непроходимости, то это не является грубой тактической ошибкой. В таком случае ущемление, как причину непроходимости, выявляют непосредственно во время лапаротомии и соответствующим образом меняют план оперативного вмешательства.

Следует также помнить о том, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание» [Крымов А. П.; Воскресенский Н. В., Кукуджанов Н. И. ].

Рис. 4. «Разновидности мнимого вправления»

а – перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую при многокамерной грыже;

б – отделение и вправление всего грыжевого мешка;

в – отрыв шейки от остальных отделов грыжевого мешка;

г – полный отрыв шейки грыжевого мешка и париетальной брюшины;

д – разрыв ущемленной кишки.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика при ущемленной грыже. В настоящее время принята твердая лечебно-тактическая установка при ущемление грыже, которая заключается в следующем: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Таким образом, любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре является крайне нежелательной из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии. Исключение составляют лишь больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления прошло не более 2 ч. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. Если прошел небольшой срок с момента ущемления, то вправление грыжи допустимо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у детей мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленном органе {Долецкий С. Л.].

Перед вправлением производят следующие манипуляции в указанной последовательности:

1) введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола (у детей уменьшают соответственно дозу атропина, а промедол предпочитают не вводить вообще);

2) опорожнение мочевого пузыря;

3) промывание желудка зондом;

4) очистительная клизма теплой водой;

5) горячая ванна.

Если после выполнения этих манипуляций грыжа не вправляется, то больного укладывают на кушетку с несколько опущенным головным концом, предлагают сделать несколько глубоких вдохов, устанавливают грыжевое выпячивание отвесно по отношению к грыжевым воротам и осторожным круговым давлением вблизи грыжевых ворот стараются протолкнуть содержимое грыжи в брюшную полость.

Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, после соответствующей медикаментозной подготовки необходимо оперировать.

Следует помнить, что в ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющееся одним из наиболее тяжелых осложнений ущемленной грыжи. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Различают следующие формы «мнимого вправления» (рис. 4).

1. В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. При грубом вправлении грыжи можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3. При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. При грубом вправлении можно полностью оторвать шейку как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом вправить в брюшную полость.

5. При грубом вправлении можно разорвать ущемленную кишку.

Во всех указанных случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина ущемленной грыжи исчезает, в частности нет напряженного грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и отсутствует признак невправимости. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяет установить диагноз «мнимого вправления» и подвергнуть больного срочному оперативному вмешательству.

Особо нужно остановится на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемленной грыжи. Если это вправление произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения за состоянием брюшной полости.

Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

В случаях спонтанного вправления грыжи после длительного ее ущемления, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показано проведение лапароскопии. Данные, полученные при этом методе исследования, определяют дальнейшую тактику хирурга.

Если спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии, то тем не менее приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка, т. е. герниолапаротомии, осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка (Буянов В.М.). Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу ущемленной грыжи, чаще всего требует минимальной подготовки: больного просят опорожнить мочевой пузырь или выводят мочу с помощью катетера, и затем бреют область операционного поля и моют ее раствором нашатырного спирта, эфиром или бензином.

Однако у больных в тяжелом состоянии вследствие интоксикации при многочасовом ущемлении или вследствие тяжелой сопутствующей патологии необходима энергичная медикаментозная подготовка: введение сердечных средств, раствора Рингера—Локка, инфузии реополиглюкина, неокомпенсана или гемодеза. При соответствующих показаниях вводят и другие медикаментозные средства: например, лицам, страдающим сахарным диабетом,— инсулин и др. Введение спазмолитических (атропин, папаверин) и обезболивающих средств (морфин, омнопон, промедол) применяют непосредственно перед самим вмешательством в качестве премедикации.

Операцию по поводу ущемленной грыжи предпочтительнее проводить под общей анестезией. Если же в период премедикации или начала наркоза произошло спонтанное вправление грыжи, то операцию продолжают, стремясь найти подвергшийся ущемлению орган через герниолапаротомическую рану. При затрудненных поисках возможно через эту же рану использование лапароскопии [Буянов В. М.].

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от плановой операции при обычной неущемленной («холодной») грыже. Прежде всего следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при ущемленной грыже является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием: рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета жидкость (так называемая грыжевая вода). В связи с этим необходимо перед вскрытием грыжевого мешка изолировать рану марлевыми салфетками. Небольшое количество грыжевой воды берут для посева на микрофлору. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган и удерживает его в ране. Только после этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т. е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: либо рассечение апоневроза начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизменного апоневроза к рубцово-измененным тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, однако, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Особо следует помнить о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.

Освободив ущемленный орган, оценивают его жизнеспособность. В случае ущемления кишки признаки жизнеспособности следующие:

1) восстановление нормального розового цвета;

2) восстановление перистальтики;

3) восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100— 150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10—15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков, то это служит показанием к резекции в пределах здоровых тканей.

По отношению к странгуляционной борозде, которая хорошо заметна на освобожденной от ущемления кишке, эти пределы составляют обычно 10—15 см в сторону отводящего отдела и 20—30 см в сторону приводящего отдела кишки. Это несоответствие обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает гораздо больше, чем отводящий. В приводящем отделе кишка переполняется содержимым, стенка ее растягивается и истончается, что приводит к расстройству кровообращения по типу венозного стаза. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционнои борозды связано с опасностью последующего расхождения швов и развития перитонита.

Резекцию ущемленной кишки производят согласно общим хирургическим правилам, т. е. вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать конец в конец, так как при этом восстанавливается анатомическая идентичность и сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого. Однако при резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анастомоза бок в бок.

В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционнои борозды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, желательно на атравматической игле, и только после этого погружают кишку в брюшную полость.

Вообще следует помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описаны также случаи рубцового стенозирования тонкой кишки после ущемления, спаяния ее с окружающими органами, что приводило в последующем к возникновению кишечной непроходимости.

Исходя из этого, необходимо еще раз подчеркнуть, что если в подвергшейся ущемлению кишке отсутствует хотя бы один из трех указанных выше признаков жизнеспособности, то необходимо произвести ее резекцию. В отдельных случаях затем допустимо выведение зоны анастомоза внебрюшинно.

Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника или жирового подвеска (сальниковый отросток) толстой кишки. В этом случае некротизированную часть сальника или жировой подвесок перевязывают одной или несколькими лигатурами и удаляют, а проксимальную часть сальника вправляют в брюшную полость.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок полностью, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативного вмешательства.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемленной грыжи.

Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова.

Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. Во втором случае, при некрозе стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать резекцию ущемленной части мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки с соответствующей стороны и наложением высокого свища мочевого пузыря.

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля необходимо резецировать в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное ущемление дивертикула Меккеля связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула либо используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, либо производят клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию сразу же начинают со срединной лапаротомии, которую выполняют под общей анестезией. В этом случае ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически минимальна. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка и освобождения ущемленного органа, не говоря уже о бесперспективности последнего мероприятия, поскольку в этом случае заведомо ясно, что ущемленный орган подвергся некрозу и жизнеспособность его не может быть восстановлена.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах, т. е. на 20—30 см в сторону приводящего отдела и 10—15 см в сторону отводящего отдела и пересекают на этом расстоянии. Концы ущемленной части кишки лучше всего прошить аппаратами УО, при отсутствии последних— перевязывают лигатурами, а между приводящим и отводящим отделами мобилизованной кишки накладывают анастомоз. Здесь также предпочтение отдают анастомозу конец в конец и только при значительном несоответствии диаметров кишки прибегают к анастомозу бок в бок.

После наложения анастомоза брюшную полость закрывают наглухо и переходят к вмешательству непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Вслед за этим, не выделяя из окружающих тканей грыжевого мешка, прошивают его кисетным швом, у шейки; надсекают стенки мешка изнутри несколькими радиальными разрезами и производят тампонаду мешка, чем и заканчивают вмешательство.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что она может привести к развитию содружественной тяжелой флегмоны брюшной стенки. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной задачей хирурга в этом случае является сохранение жизни больному, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И. И. Грековым.

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволяющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо так же иссечение иекротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стоады.

Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значительно большего внимания, чем три плановом грыжесечении. С одной стороны, это обусловлено тем, что больные поступают в состоянии более или менее выраженного болевого шока и интоксикации, а с другой—тем, что ущемления грыжи чаще всего возникают у лиц пожилого и преклонного возраста [Гуляев А. В., Матяшин И. М., Нестеренко Ю. А. и др.].

В связи с этим, помимо обычных обезболивающих средств и холода на операционную область, больным назначают, как правило, средства, улучшающие гемодинамику и дыхание: кордиамин, камфору подкожно; в тяжелых случаях—коргликон или строфантин внутривенно. Для борьбы с интоксикацией назначают 1,5—2 л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера—Локка капельно в вену, реополиглюкин, неокомпенсан или гемодез.

В случае резекции кишки больных переводят на 1—2 дня на полное парентеральное питание. С этой целью назначают внутривенно 1,5—2 л изотонического раствора хлорида натрия, 1 л 10% раствора глюкозы, 800 мл белкового гидролизата, 500 мл 10% раствора сорбитола, 100 мл 30% раствора хлорида калия. Указанные растворы составляют суммарно 3—4 л жидкости в сутки. Для лучшей усвояемости глюкозы вводят 16— 20 ЕД инсулина подкожно. Для борьбы с интоксикацией исключительно благоприятный эффект оказывает введение таких средств, как неокомпенсан или гемодез.

Что касается антибиотиков, то для их применения должны быть строгие показания. В частности, при небольших сроках ущемления, когда операция не таит в себе больших технических трудностей, нет никакой необходимости в назначении антибиотиков, если у больного отсутствуют дополнительные факторы риска развития послеоперационных инфекционных. Наоборот, при флегмоне грыжевого мешка, некрозе кишки, сопутствующем перитоните применение антибиотиков не только желательно, но и обязательно.

Послеоперационный период при ущемленной грыже, особенно в случаях резекции кишки и сопутствующем перитоните, нередко осложняется парезом кишечника. Для борьбы с этим осложнением назначают 10% раствор хлорида натрия внутривенно в количестве 40—50 мл, инъекции 0,01% раствора прозерина или убретида суммарно до 1 мл в сутки при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Полезно также назначение теплых сифонных клизм слабомыльными или крахмальными растворами, за исключением случаев резекции толстой кишки.

Больных выдерживают на строгом постельном режиме 1-е сутки после операции, а затем разрешают вставать. Постельный режим, однако, не исключает применения дыхательной и гигиенической гимнастики.

При обычном течении швы снимают на 8—9-й день после операции, больных выписывают для последующего наблюдения в поликлинике через 10—14 дней после операции. Общий срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи составляет в среднем 4—6 нед.

Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи встречается в 60% случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике вообще. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита и ущемления бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка,

У женщин, как правило, трудно дифференцировать ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в пооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Оперативное вмешательство при ущемленной паховой грыже проводят согласно общим правилам хирургического лечения ущемленных грыж, которые диктуют следующий порядок грыжесечения:

1) разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого мешка;

2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа;

3) рассечение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Закончив эти этапы, выделив, перевязав и удалив грыжевой мешок, приступают к пластической части операции.

Выше было отмечено, что при ущемлении грыжи необходимо использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот.

При косой паховой грыже этим целям наиболее соответствует способ Жирара—Спасокукоцкого, который заключается в следующем: после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на протяжении всего пахового канала верхневнутренний листок рассеченного апоневроза вместе с подлежащими внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают отдельными шелковыми швами к паховой связке. При этом, чтобы не вызвать атрофии мышц, швы проводят не через всю их толщу, а только подхватывают перимизий и подтягивают таким путем мышцу к внутренней поверхности паховой связки. Оставшийся свободным нижненаружный листок апоневроза фиксируют в виде дубликатуры также отдельными швам,и к верхневнутреннему листку. При подшивании обоих листков апоневроза нужно оставить небольшое отверстие (диаметром около 0,7 см) у дистального отдела паховой связки для того, чтобы пропустить семенной канатик.

При прямой паховой грыже наиболее удобен способ Бассини, по которому укрепляют заднюю стенку пахового канала, приподнимая семенной канатик и подшивая под ним отдельными швами край внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают поверх подшитых мышц и затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы без образования дубликатуры.

Необходимо заметить, что в настоящее время способ Бассини в чистом виде применяют редко, обычно используют модификацию Постемпского: к паховой связке под приподнятым семенным канатиком подшивают не только нависающий край мышц, но и верхневнутренний листок апоневроза. Затем укладывают семенной канатик и поверх него образуют дубликатуру из нижневнутреннего листка апоневроза. Таким образом, между двумя листками апоневроза образуется как бы вновь сформированный паховый канал.

Эффективен способ пластики прямой паховой грыжи, предложенный Н. И. Кукуджановым: при этом способе к паховой связке подшивают не только поперечную мышцу с ее фасцией, но и край влагалища прямой мышцы живота в ее самом нижнем отделе. Таким способом достигается надежное укрепление наиболее слабого места при прямой паховой грыже—заднеме-диальной стенки пахового канала.

У детей почти всегда применяют способ Ру—Оппеля, при котором после наложения лигатуры на шейку грыжевого мешка и его пересечения просто ушивают наружное отверстие пахового канала двумя—тремя шелковыми швами.

Послеоперационный период при ущемлении паховой грыжи не отличается принципиально от такового при ущемлении грыж других локализаций. При паховой грыже несколько чаще бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к катетеризации мочевого пузыря.

Нередко в первые дни после операции наблюдается реактивный отек мошонки и ее содержимого, поэтому больным в эти дни необходимо надевать суспензорий.

Швы с операционной раны снимают в обычные сроки, больных выписывают через 10—12 дней после операции.

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Клиника этого ущемления достаточно характерна и дифференциальный диагноз практически приходится проводить только между острым бедренным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей. В первом случае установлению истинного диагноза могут помочь отсутствие в анамнезе грыжи, а при объективном исследовании—наличие ссадин, язв, гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции. Во втором случае, как уже отмечалось выше, ошибка в диагнозе не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Помочь в установлении истинного правильного диагноза могут также явления кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, или дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря, что нередко происходит именно при бедренной грыже.

Тем не менее иногда диагностическая ошибка в отношении лимфаденита выявляется непосредственно во время вмешательства, после кожного разреза, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения, лимфообращения конечности. К воспаленному лимфатическому узлу необходимо подвести тампон и ограничить вмешательство частичным ушиванием раны.

Оперативное вмешательство по поводу истинного ущемления бедренной грыжи включает те же этапы, что и при любой другой грыже. Следует, однако, помнить о возможности скользящего ущемления мочевого пузыря, чтобы при выделении грыжевого мешка не поранить случайно его стенку. Необходимо подчеркнуть, что операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

В связи с этим ликвидация ущемления при бедренной грыже возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, отходящая аномально от нижней надчревной артерии. Указанная аномалия в старых руководствах получила название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникали сильные кровотечения, с которыми трудно было оправиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Однако если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Из многочисленных способов пластики бедренной грыжи в случае ее ущемления практически приемлем лишь способ Бассини, который заключается в следующем: после иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя—тремя шелковыми швами пришивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Ведение послеоперационного периода при ущемленной бедренной грыже такое же, как при ущемленной паховой грыже.

Ущемленная пупочная грыжа также нередко встречается в хирургической практике—около 10% случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемленной пупочной грыжи настолько характерна, что ее практически трудно спутать с другой патологией. Следует, однако, учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления частичной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным признаком в этом случае служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается явлениями кишечной непроходимости.

Операцию при ущемленной пупочной грыже проводят, как правило, окаймляющим разрезом вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном направлении, после чего делают ревизию ущемленного органа.

Исключение составляет операция при флегмоне грыжевого мешка, когда используют способ Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган inpo-ксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно конец в конец. При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики пупочной грыжи в случае ее ущемления используют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дубликатуру апоневроза путем наложения П-образных швов, но при способе Сапежко это делают при продольном рассечении белой линии живота, в то время как при способе Мэйо апоневроз рассекают в поперечном направлении, несколько заходя на медиальные стенки влагалища прямых мышц живота. Верхний листок апоневроза так же, как и при паховой грыже, фиксируют отдельными узловыми шелковыми швами.

Послеоперационный период при пупочной грыже протекает без особенностей, за исключением того, что у тучных больных в первые дни после операции необходимо плотно обшивать живот полотенцем или простыней в качестве своеобразного бандажа.

Ущемленная грыжа белой линии живота. Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее .встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота забрюшинную жировую клетчатку и при обнаружении грыжевого мешка вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы кетгутом и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными шелковыми швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. Ущемление послеоперационной вентральной грыжи с точки зрения классических представлений об ущемленной грыже в хирургической практике наблюдается также редко. Такие грыжи имеют обычно большие грыжевые ворота, что препятствует возникновению истинного ущемления. Вместе с тем вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции.

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной послеоперационной грыжи проводят обычно под общей анестезией, при этом большие грыжевые ворота позволяют провести достаточную ревизию органов брюшной полости. Кроме того, общая анестезия крайне необходима для последующего ушивания дефекта брюшной стенки.

Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку над грыжевым выпячиванием кожа резко истончена и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. Вскрыв грыжевой мешок, проводят ревизию его содержимого и погружают здоровые органы в брюшную полость. При обширных многокамерных грыжах грыжевой мешок не выделяют ввиду большой травматичности этой манипуляции, а ушивают внутри мешка грыжевые ворота отдельными швами. При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть, содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на разрез лишь кожные швы.

Применение сложных способов пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в случае ущемления больших вентральных грыж противопоказано, поскольку оно намного повышает риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных. Больные с большими вентральными грыжами требуют в послеоперационном периоде тщательного внимания, коррекции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Применение временного бандажа брюшной стенки является обязательным.

АНАЛИЗ РАБОТЫ С ИСТОРИЯМИ БОЛЕЗНЕЙ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ, НАХОДИВШИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В БСМП г.Энгельса В ПЕРИОД С 1998 ПО 2000 ГОД.

Проблема хирургического лечения больных с ущемленными грыжами не утратила своей актуальности. Несмотря на значительные успехи в хирургии органов брюшной полости, смертность при ущемленных грыжах все еще остается высокой (о чем мы поговорим далее).

На базе экстренного хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи за 3 года (1998-2000 гг.) на лечении находились 318 больных с ущемленными грыжами различной локализации: мужчин – 127 человек (40%); женщин – 191 человек (60%).

Таблица 1.

Частота ущемленных грыж.

Ущемленные грыжи	Количество больных
Ущемленные грыжи	абсолютное	%
Паховые	183	57,5
пупочные	59	18
послеоперационные	32	10
Бедренные	28	8,8
Белой линии	12	3,7
Полулунной линии	2	0,6
запирательные	1	0,3

Из всех оперированных по поводу паховых и бедренных грыж правосторонняя наблюдалась у 144 (68,5%), левосторонняя у 66 (31,5%).

По нашим данным: у 221 (66%) больного ущемление развилось в первое десятилетие с момента появления грыжи; у 89 (28%) период между появлением грыжи и ее ущемлением составил более 10-и лет; у 3 (0,9%) больных ущемление грыжи произошло в момент ее образования.

Среди причин, несомненно влияющих на исход лечения ущемленных грыж решающая роль принадлежит фактору времени. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до оказания хирургической помощи, тем благоприятнее результаты.

Естественно, что на результаты хирургического лечения ущемленных грыж влияют и другие факторы: возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, вид ущемляемого органа и т.д.

Таблица 2.

Сроки доставления больных в ЭХО БСМП и летальность в зависимости от срока госпитализации.

Сроки госпитализации	Количество больных		Из них умерли
Сроки госпитализации	Абсол.	%	Абсол.	%
До 6 часов	157	54	-	-
6-24 часа	94	29,5	3	4,2
24ч. и позже	52	16,3	6	11,5
ВСЕГО	316	100	9	2,8

Сроки операции больных с ущемленными грыжами с момента их поступления в ЭХО (Экстренное хирургическое отделение БСМП).

Из 318 больных с ущемленными грыжами оперировано 316 больных (99,3%), двое больных – не оперировано.

Из них, в первые 3 часа оперировано 306 (96,8%); в срок от 3 до 12 часов оперировано 10 (3,6%); от 12 до 24 часов оперированных нет.

Следует отметить, что сейчас единственным правильным методом лечения ущемленной грыжи является вовремя проведенная операция.

Из 318 больных с ущемленными грыжами экстренной операции подверглись 316 больных (99,3%); у двух больных грыжа была вправлена: в одном случае самопроизвольно, а во втором – самим больным.

Они оба оставались под наблюдением и были оперированы в плановом порядке.

Необходимо отметить, что почти у всех находившихся на госпитализации у нас больных в анамнезе имелись указания на то, что они дома сами или чужой помощью старались вправить грыжу и лишь после неудовлетворительных попыток ее вправления поступали в больницу. Повторное ущемление грыжи, по нашим данным, встречались у 16 больных.

Наиболее часто ущемлялись петли кишечника, большой сальник.

· У 164 больных (51,8%) ущемлялся большой сальник;

· У 79 (25%) больных – петля тонкой кишки;

· У 45 (14,1%) – петля толстой кишки и большой сальник;

· У 8 (2,5%) – предбрюшинная липома;

· У 3 (0,9%) – сигмавидная кишка;

· У 3 (0,9%) – поперечная ободочная кишка);

· У 1 (0,31%) – слепая кишка;

· У 1 (0,31%) – верхушка червеобразного отростка.

Некроз кишки наблюдался у 19 (5,9%) больных, из них поздняя госпитализация отмечена у 14 (77,8%).

Из 19 больных с некрозом кишки у 17 произведена резекция тонкой кишки, у одного – поперечно-ободочной кишки и у одного – сигмовидной кишки.

Послеоперационная летальность при ущемленной грыже.

Послеоперационная летальность при ущемленной грыже несмотря на совершенствование техники герниопластики и улучшение анестезиологической ренимационной помощи, остается высокой.

По нашим данным она составляет от 4,2% до 11,5%.

Нами проведен анализ летальности больных с ущемленной грыжей живота оперированных с 1998 по 2000 год.

За этот период экстренное хирургическое вмешательство произведено у 316 больных. Умерли 9 человек (2,8%), в том числе 2 мужчин, 7 женщин. 8 из 9 больных были в пожилом и старческом возрасте (от 61 до 70 лет – 2, от 71 года до 80 лет – 4, старше 80 лет – 2). Среди умерших с ущемленной паховой грыжей было 2 больных, с бедренной – 3, с пупочной – 1, с послеоперационной вентральной грыжей – 3 (3 с рецидивной).

В сроки до 6 часов с момента ущемления из умерших больных никто не поступил, от 6 до 24 часов – 3, позже 24 часов – 6 больных (в том числе свыше 2 суток – 1, трех суток – 1, пяти суток – 1, семи суток – 1).

Поздняя госпитализация восьми больных обусловлена несвоевременным обращением за медицинской помощью, у одного больного – диагностической ошибкой участкового терапевта, который выписал спазмолитики, у семи больных грыжесечение было дополнено резекцией ущемленной кишки.

Среди непосредственных причин смерти, по нашим данным, на 1 месте стоит перитонит, который наблюдался у 3 больных, у 1 больного он был результатом мезотромбоза и у 2 больных перитонит был прогрессирующим.

2 место, по нашим данным, занимает острая сердечно-сосудистая недостаточность, она наблюдалась у 2 больных. У этих больных, страдавших хронической ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, гипертонической болезнью, после операции наступала декомпенсация сердечной деятельности.

У 1 больного после операции развилось тромбоэмболия легочной артерии, у 1 больного – ишемический инфаркт головного мозга, у 2 больных – сердечно-легочная недостаточность.

Выводы.

1. С целью улучшения результатов лечения больных с ущемленными грыжами необходимо повысить санитарно-просветительную работу среди населения.

2. С целью профилактики ущемления грыжи необходимо производить операцию в ранние сроки после установления диагноза.

3. В улучшении исходов лечения ущемленных грыж ведущая роль принадлежит своевременному хирургическому вмешательству еще до возникновения некроза ущемленной петли кишки.

4. Ранние выявления грыж при диспансеризации населения и своевременное хирургическое лечение больных является существенными мерами профилактики осложнений грыж и важными факторами сохранения здоровья и трудоспособности населения.

5. Грыжесечение и пластика грыж должны выполняться высококвалифицированными хирургами. Это способствует снижению послеоперационных осложнений и предупреждает рецидив грыж.

6. Послеоперационная смертность при ущемленных грыжах остается высокой, особенно среди лиц старческого возраста, в основном из-за наличия в этой категории больных сопутствующих заболеваний.