ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Тема: "ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ".

.МЕТОДОЛОГИЯ ОБЪЕКТА, ПРЕДМЕТА И ЗАДАЧ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ

ХИРУРГИИ.

Правильное определение методологических проблем изучаемой

науки невозможно без предварительного уяснения момента общности

и различия таких исходных, исторически связанных с ней понятий,

как объект, предмет и задачи. Исторически сложилось так, что с

одной стороны, человечество постоянно совершенствует средства

уничтожения, с другой стороны - рождаются новые средства защиты.

Военно-полевая хирургия - это тот диалектический мостик, который

соединяет два взаимоисключающих момента. 2Объектом медицины 0 явля-

ется больной человек, объектом военно-полевой хирургии являются

особенности течения боевых повреждений, диагностика, методы и

организация лечения раненых в полевых, боевых условиях выделяет

военно-полевую хирургию из других клинических дисциплин хирурги-

ческого профиля.

Предмет военно-полевой хирургии определяется степенью поз-

наваемости ее объекта на определенных этапах развития вооружен-

ных сил, хирургии и военной науки, следовательно задачами ВПХ,

является совершенствование путей и способов указания хирургичес-

кой помощи раненым в боевой обстановке.

Задачей ВПХ в этих условиях становится организация и прове-

дение такой системы оказания хирургической помощи, которая обес-

печивала бы наибольшие возможности в борьбе за жизнь, боеспособ-

ность и трудоспособность пострадавших.

Оказание хирургической помощи как таковой не может и не

должно при этом чем-либо отличаться ни показаниями, ни по техни-

ке оперативного вмешательства, не по следующему лечению - от

современных, принятой клиникой правил и методов. Все лучшее, ап-

робированное наукой применение в практике военно-полевой хирур-

гии. На содержание и направленность задач ВПХ, так же как и за-

дач медицины оказывает определяющее влияние социально-экономи-

ческий строй общества. В более конкретном выражении нашей с вами

задачей является в течении года подготовить из Вас военных вра-

чей по теоретическим и практическим вопросам военно-полевой хи-

рургии в объеме необходимом для работы на должности начальника

медицинского пункта части как в мирное время, так и в военное

время.

Военно-полевая хирургия как наука имеет ряд своих особен-

ностей. Прежде всего ВПХ учит не только тому, как лечить раны,

- 5 -

но разрабатывать и применять способы и методы лечения раненых,

что разумеется не одно и тоже. Известно, что учение о ранах яв-

ляется предметом общей хирургии. В курсе общей хирургии, однако,

рассматривается лечение ран вне связи с организационными вопро-

сами, которые возникают при поступлении большего количества ра-

неных, при различных условиях боевой обстановки и т.д.

Военно-полевая хирургия изучает и применяет способы лечения

ран и раненых, учитывая как особенности и закономерности ранево-

го процесса, так и условия боевой, медико-тактической обстанов-

ки, поступления большого числа раненых в короткие отрезки време-

ни.

Таким образом - _массовое поступление раненых и пораженных

_является первой 1 0отличительной особенность нашей науки. .

Поступление большого числа раненых за короткий срок потребу-

ется от хирурга не только умения хорошо выполнять операцию, на-

ложить повязку или шину, перелить кровь. При массовом поступле-

нии раненых, главнейшее значение принадлежит организации работы.

Представьте себя, возглавляющим группу врачей-хирургов в коли-

честве 10-12 человек в омедб и к вам в течение 2-3 часов пешком

и на автомашинах непрерывным потоком поступают раненые. Заполне-

ны палатки, заполнены сортировочные площадки. Стоны, крики, воз-

мущения, требования, сбитые и окровавленные повязки, представьте

раненых со жгутами, с повязками, поддерживающими выпадающие пет-

ли кишечника, обожженных. Чем должны заниматься хирурги? Отоб-

рать 5-6 человек и стать к операционному столу, а сотни останут-

ся без помощи? Это было бы преступлением.

С очень давних времен врачам, обслуживающим воинов, а их

называли "раневыми врачами", было известно, что в таких случаях

первенствующее значение принадлежит организации работы. Н.И.Пи-

рогов при таких ситуациях предлагал врачу "прежде всего действо-

вать административно, а потом уже врачебно", иначе "он (врач)

совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи".

Пожалуй лучше и сказать нельзя. Организация призвана сопутство-

вать и даже предшествовать хирургии, но в конечном итоге органи-

зацией работы создаются условия для оказания даже в самой небла-

гоприятной обстановке полноценной помощи раненым.

Следующей характерной особенностью ВПХ является _постоянная

_готовность к хирургической работе на новых местах и в новой обс-

_тановке. .

Современным войнам присуще быстрое перемещение войск, сле-

- 6 -

довательно, и медицинские учреждения всегда должны быть готовы к

перемещению, организации проведения хирургической работы в самых

разнообразных условиях размещения: в палатках, бараках, разру-

шенных домах и т.д., при различных условиях погоды, времени го-

да, в горах, лесах, степи, тундре.

Не только перемещение войск, но и различные обстоятельства,

обусловленные боевой и медико-тактической обстановкой влияют на

объем работы врачей того или иного этапа. Представьте себе, что

учебное учреждение подвергается артиллерийскому обстрелу, нале-

там авиации, когда постоянно существует угроза для жизни или

благополучия находящихся там раненых. Одно дело, когда работает

полный состав сотрудников, и другое - когда из них осталось или

1\3 часть и т.д.

Следовательно, очередной чертой ВПХ является еще и _зависи-

_мость хирургических мероприятий от боевой и медико-тактической

_обстановки. . В этой связи, объем помощи в одних случаях будет ми-

нимальным и ограничиваться мероприятиями, направленными на уст-

ранение осложнений непосредственно угрожающих жизни раненого, а

при благоприятной обстановке объем хирургической помощи расширя-

ется.

Так как на войне лечение раненого осуществляется в различ-

ных учреждениях (мпп, омедб), военных полевых хирургических гос-

питалях(ГБФ), то возникает необходимость _единого руководства и

_проведения всей хирургической работы в соответствии с разрабо-

_танными и утвержденными принципами . для того, чтобы осуществлять

_преемственность в лечении. . Такие заранее разработанные принципы

и положения могут измениться в связи с новыми достижениями науки

или другими условиями. Однако эти изменения должны быть включены

опять таки в единую систему.(Привести пример по Афганистану и

Чечне, где оказывается неотложная специализированная помощь не-

посредственно в омедб).

Итак ВПХ - это наука о хирургии повреждений на войне, о ле-

чении раненых на войне.

Изучение вопросов диагностики и лечения повреждений воен-

ного времени в значительной степени отличаются.

22. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР РАЗВИТИЯ ВПХ

Военно-полевая хирургия предполагает систему показания хи-

рургической помощи в условиях боевой обстановки, подчиненную оп-

ределенной доктрине, отвечающей общей военной доктрине и совре-

менному состоянию военного искусства. В истории ВПХ следует раз-

- 7 -

личать периоды до и после Пирогова и третий период - современ-

ный, который совершенно отличается от предыдущих.

Оказание помощи раненым на поле боя имеет столь же давнюю

историю, как и ведение войны. Зарождение хирургии вообще связано

с оказанием экстренной помощи, и, конечно, прежде всего по пово-

ду повреждений, полученных в борьбе с врагом.

Однако наши прадеды интересовались только лечением ран и не

касались вопросов организации. Лишь при Юлии Цезаре впервые поя-

вились намеки на организацию военно-медицинской службы, в обя-

занности которой входило освобождение армии от раненых. В период

феодальной раздробленности в Европе методы лечения раненых со-

вершенствовались мало. Появление огнестрельного оружия сущест-

венно изменило характер боевых травм. Огнестрельные раны,

вследствие неблагоприятного течения, рассматривались как отрав-

ленные (свинцом, порохом). Отсюда возникла пагубная идея о необ-

ходимости их выжигания каленым железом, либо кипящем маслом. Из-

вестный хирург ХУ1 века Амбруаз Паре решительно выступил против

этой концепции. При ампутации конечности Паре применил лигирова-

ние сосудов взамен их прижигания или сдавления. В первой полови-

не ХУ111 века французский военный хирург Ледран выступил в поль-

зу активного хирургического лечения огнестрельных ран. Активной

техники придерживались также Дезо и немецкий военно-полевой хи-

рург Бильгер. Напротив, английские хирурги во главе с Хантером

предпочитали воздерживаться от рассечения ран. Серьезное влияние

на развитие ВПХ во время наполеоновских войн оказали известные

французские хирурги Перси и Ларрей создатели лечебно-эвакуацион-

ной помощи раненым. Оба они являлись сторонниками рассечения

ран.

Более подробно следует остановиться на организации хирурги-

ческой помощи в русской армии до пироговского периода. В 1616 г.

в списках Государственного разряда упоминаются полковые врачи, а

военноначальникам назначаются особые суммы на медицинские расхо-

ды (В.Рихтер, 1814). Первый госпиталь для лечения раненых был

построен в России, по-видимому, в 1609 г. в Троицко-Сергиевской

лавре во время осады ее интервентами. Военные врачи в полках

имели специальные сумки ("монастырки"), в которых находились но-

жи, пилки, жгуты, лубки, нитки, иглы, шприцы ("прыскала"), кор-

пия, кровоостанавливающие и наркотические "зелия". С поля боя

раненые доставлялись к стану, в котором развертывались шатры,

вдали от боя и близко к воде (Н.А.Богоявлевский).

- 8 -

Хирурги русской армии в начале 19 века уже довольно ясно

представляли себе особенности огнестрельных ран. Я.Вилье (1806),

Иван Буш (1814), Аким Чаруковский (1836), В.Дубовский и многие

другие русские врачи подробно описали характерные черты огнест-

рельных ранений и объяснили особенности их течения не загрязне-

нием порохом, а наличием большой зоны размозженных тканей.

Существенное влияние на дальнейшее развитие ВПХ как в лече-

нии ран, так и в организации всего лечебного дела оказали вели-

кие открытия, сделанные в 19 веке. Среди этих открытий большое

значение имели прежде всего работы Д.Листера, создателя антисеп-

тического метода, который был применен и при лечении ран. Откры-

тие Листера не явилось неожиданностью, т.к. в работах его пред-

шественников имелись упоминания об антисептических веществах

(Игнатий Земмельвейс, 1818-1865, английский врач Оливер Гольмо,

1808-1894). Тем не менее, это нисколько не умиляет великого отк-

рытия Листера, ибо каждое открытие всегда имеет каких-то пред-

шественников. Вместо отдельных, подчас случайных и мало обосно-

ванных наблюдений, Листером был предложен новый научный метод,

который произвел буквально революцию в хирургии.

Выдающееся значение в развитии ВПХ принадлежит русскому хи-

рургу Н.И.Пирогову (1810-1881). В классическом труде "Начала об-

щей военно-полевой хирургии", впервые вышедшей в 1864 г., затем

в 1865 г., Пирогов изложил результаты своих наблюдений, получен-

ные во время боевых действий русской армии на Кавказе в 1847 г.

и во время Севастопольской обороны в 1854-1855 гг. В 1871 г. им

опубликован" Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в

Германии, Лотарингии и Эльзасе", а в 1878 г. - "Врачебное дело и

частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей

армии".

В этих работах Пирогов подвергает глубокому анализу все

вопросы, "занимающие врача в военное время" и по сути дела впер-

вые создает научные основы ВПХ, позволяющие выделить ее в самос-

тоятельный раздел хирургии.

Заслуги Н.И.Пирогова в развитии ВПХ огромны. Нужно перечис-

лить главнейшие из них, особенно те, которые сохранили свое зна-

чение до настоящего времени.

Великий русский хирург настойчиво указывал на значение ор-

ганизационных мероприятий по оказанию помощи раненым.

"От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы

всем раненым без изъятия была подана первая помощь, не терпящая

- 9 -

отлагательства"- писал он. Одним из главных элементов врачебной

администрации в полевых условиях Н.И.Пирогов считал сортировку

раненых, которая применяется с тех пор во всех армиях мира и

имеет важное значение и в настоящее время. Н.И.Пирогов впервые

применил наркоз на войне и тем самым расширил до невиданных раз-

меров возможности выполнения хирургических вмешательств у ране-

ных.

Н.И.Пирогов отстаивал принципы "сберегательного отношения к

ране", осуждал чрезмерное расширение показаний к выполнению опе-

ративных вмешательств и считал главной задачей врача на перевя-

зочном пункте устранить уже существующую опасность для жизни.

Ярким выражением сберегательного отношения к ране явилось

использование Пироговым гипсовой повязки для транспортировки и

лечения раненых с огнестрельными повреждениями костей. Н.И.Пиро-

гов первым применил гипсовую повязку для лечения раненых на вой-

не.

До Н.И.Пирогова хирурги считали обязательным удаление из ран

инородных тел (пуль, осколков), а при огнестрельных ранениях

суставов в большинстве случаев производили ранние (первичные)

ампутации. Инородные тела удаляли обычно без разреза, через

входное отверстие, что приводило к массовому зондированию всех

ран и исследованию их с помощью пальца. В результате - септичес-

кие осложнения, с которыми хирурги были бессильны бороться. Поэ-

тому не удивительно, что, опасаясь осложнений, хирурги охотно

прибегали к ампутациям. Ампутации, как основной метод предохра-

нительного лечения при ранениях конечностей, наиболее широко

применялись французскими хирургами в конце 18 и в начале 19 века

. Известно, например, что Ларрей во время Бородинского сражения

произвел лично в течении суток около 200 ампутаций у раненых.

В отличие от этих взглядов, разработанный Н.И.Пироговым

сберегательный метод лечения требовал резкого сокращения показа-

ний к первичным ампутациям и к немедленному удалению инородных

тел из раны, а также широкого применения гипсовых повязок во

всех показаниях в условиях доантисептического периода является

крупным шагом вперед в области ВПХ.

Н.И.Пирогов высоко оценил значение антисептического метода

для военно-полевой хирургии. Однако он дал правильную оценку

предложенной антисептической повязке. Он писал "кто покроет рану

снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст возможность

развиться ферментам и сгусткам крови в разможженных и ушибленных

- 10 -

тканях, тот совершит только половину дела, и притом самую незна-

чительную". Пирогов предполагал, что применение антисептических

жидкостей может позволить резко расширить оперативную деятель-

ность на передовых этапах.

Эти мысли затем были полностью подтверждены русскими хи-

рургами (К.К.Рейрер, Н.В.Склифосовский,С.П.Коломин), которые

применили антисептический метод при лечении раненых еще при жиз-

ни Пирогова, во время русско-турецкой войны 1877-1878гг.

Однако, в конце 19 века в хирургии господствующим было

консервативное направление в лечении огнестрельных ранений.

Это ошибочное представление возникло в связи с тем, что в

конце 19, начале 20 века большинство огнестрельных ранений были

пулевыми. Наносимые большей частью со средних и дальних дистан-

ций, они обычно имели точечное вхождение и небольшое выходное

отверстие и сопровождались незначительными разрушениями тканей в

окружности раневого канала. Такие раны нередко заживали под

струпом.

Нужно учесть, что в _конце 19 века . появилась и бурно разви-

валась новая наука - 2бактериология 0. При этом микробам придава-

лось решающее значение в возникновении раненых осложнений. _За-

_щитные же реакции организма . не были еще изучены и , поэтому они

или вообще _не принимались в расчет или недооценивались .. И, ес-

тественно, что хирурги наблюдая асептическое заживление ран,

считали это только следствием отсутствия загрязнения микробами.

Последующие наблюдения показали, что стерильность огнест-

рельной раны - понятие ошибочное, но раны - все же могут зажи-

вать без осложнений, несмотря на наличие микробного заражения.

Эти наблюдения, конечно, имели огромное значение, т.к. и теперь

выделяется группа пострадавших с огнестрельными ранами, которые

не должны подвергаться хирургической обработке, тем более, что

количество таких раненых составляет 20-30% к общему числу всех

пострадавших (С.С.Гирголав).

Значительно обогатилась ВПХ опытом организации лечения ра-

неных во время русско-японской войны 1904-1905 гг. _Отсутствие

_уверенности в безопасности тыла . во время действий на территории

Манжурии и _недостаточная . обеспеченность хирургами, которые могли

бы в короткие сроки выполнить нужные операции большому количест-

ву раненых _заставило военно-медицинскую службу царской армии

_производить быструю эвакуацию раненых в тыл. . Несмотря на попытки

ряда хирургов (например главного хирурга армии в Манжурии про-

- 11 -

фессора Р.Р.Вредена) выделить категорию раненых, которым необхо-

димо оказывать помощь по жизненным показаниям, большинство пост-

радавших поступило в тыловые госпитали с необработанными ранами

и с развившейся раневой инфекцией.

Естественно, что развитие ВПХ в русско-японскую войну осу-

ществлялось преимущественно по лечению инфекционных осложнений

ран.

Первая мировая война 1914-1918гг. сопровождалась введение в

бой огромных, невиданных раньше масс войск, вооруженных мощными

средствами борьбы. Воюющие армии с первых дней несли колосальные

потери убитыми и ранеными и нуждались в непрерывном пополнении.

Перед правительством воюющих государств встала проблема воспол-

нения людских резервов. в связи с этим работа медицинской службы

впервые в истории войн приобрела государственное значение. Если

в предыдущие войны на раненых смотрели, как на" отработанный ма-

териал", стесняющий боевые действия войск, о теперь главными по-

казателями работы военно-медицинской службы стал процент ране-

ных, возвращенных в строй.

В новых условиях к ВПХ естественно, предъявлялись более вы-

сокие требования. Болевые действия характеризовались не только

увеличением числа потерь, но и резким требованием тяжелых пов-

реждений и в 1-ю очередь осколочных ранений с большим поврежде-

нием тканей и загрязнением их землей. Так во время русско-японс-

кой войны потери от огня артиллерии не превышали 15-20% всех по-

терь, а во-время 1-ой мировой войны достигли 70-75%.

Между тем, в ВПХ к началу 1-й мировой войны продолжала гос-

подствовать концепция Бергмана. Вся организация медицинской

службы строилась по-старому на принципе "эвакуация прежде всего"

и предполагала хирургическую деятельность в большинстве случаев

ранений. Это привело к тому, что в первый период войны во всех

случаях и воюющих армиях отмечалось огромное распространение ра-

невой инфекции среди раненых. Несостоятельность консервативного

отношения к огнестрельной ране становилась все более очевидной.

Применение различных антисептических веществ не давало результа-

тов. Первичные повязки не предохраняли от развития инфекционных

осложнений. Все это привело к тому, что старая теория Бергмана о

первичной стерильности огнестрельной раны была окончательно от-

вергнута и, взамен ее Н.Н.Петровым был выдвинут тезис о том, что

все огнестрельные раны являются первично инфицированными.

Практические наблюдения убеждали в том, что огнестрельные

- 12 -

ранения, особенно нанесенные осколками артиллерийских снарядов,

содержат много некротических тканей, отторжение которых сопро-

вождается развитием инфекционных осложнений. В поисках новых,

более действенных методов борьбы с раневой инфекцией военных хи-

рургов все больше привлекала идея раннего активного хирургичес-

кого вмешательства.

Наиболее благоприятные условия для выполнения первичной хи-

рургической обработки ран сложились у хирургов французской, анг-

лийской и американской (экспедиционной армии в период "окопной"

войны с длительной неподвижностью фронтов. Ее короткие коммуни-

кации и густая сеть дорог позволили быстро доставлять раненых в

хорошо оснащенные медицинские учреждения. Нет никаких сомнений в

том, что в гордом лозунге французских хирургов: "Франция выигра-

ла войну своими ранеными" - много правды.

В начале - с 1915 г. - первичная хирургическая обработка

заключалась прежде всего в рассечении раны, удалении инородных

тел и создании условий для хорошего дренирования раны.

В течении войны идея первичной хирургической обработки ран

претерпела дальнейшие изменения и хирурги начали выполнять, на-

ряду с рассечением раны, иссечение нежизнеспособных тканей,

стремясь обеспечить неосложненное заживление раны.

Однако стало очевидным, что полное иссечение огнестрельной

раны в большинстве случаев выполнить не возможно, поэтому раны

после первичной хирургической обработки оставались открытыми и

зашивались на следующих этапах после того, как отторгались нек-

ротические ткани и закрытие раны могло быть осуществлено без

риска получить тяжелые инфекционные осложнения. Многочисленные

наблюдения быстро убедили хирургов в том, что наилучших резуль-

татов можно добиваться после хирургической обработки, когда в

ране еще не развились инфекционные осложнения.

Таким образом, впервые начал применяться поздний или отсро-

ченный шов огнестрельной раны, сыгравший большую роль в качестве

средства, ускоряющего заживление ран. Поздний или отсроченный

шов сохранил свое значение и во время второй мировой войны, ког-

да он применялся еще в более широких масштабах.

Во время 1-й мировой войны уже применялось рентгеновское

обследование, а в 1918 г. в войсках Антанты - и переливание кро-

ви. Впервые были организованы специализированные госпитали для

лечения раненых в голову и грудь.

В царской армии лечение раненых производилось врачами, а

- 13 -

вопросы об эвакуации раненых - лицам, не имевшими медицинского

образования, причем более влиятельными лицами и лечебные вопросы

приносились в жертву эвакуационным соображением. Это приводило к

тому, что на передовых перевязочных пунктах и в дивизионных ла-

заретах даже не планировалась организация массовой хирургической

работы. На этих этапах должны были производиться только самые

неотложные мероприятия.

Господство принципа "эвакуация прежде всего" привело к то-

му, что переход к новым, активным методам лечения раненых в ар-

мии царской России сильно затянулось и полностью не был осущест-

влен до конца войны.

Большинство руководящих хирургов русской Армии (В.А.Оппель,

Н.Н.Бурденко, Н.А.Вельяминов и др.) хорошо понимали преимущества

первичной хирургической обработки ран, производимой в ранние

сроки и , особенно, ранних вмешательств при проникающих ранениях

живота.

Энергичным пропагандистом нового активного направления в

военно-полевой хирургии является выдающийся русский военно-поле-

вой хирург В.А.Оппель (1872-1932), который в 1916 г. разработал

и предложил систему организации хирургической помощи раненым,

получившую название "этапного лечения". Существо предложенной

Оппелем системы заключалось в том, что эвакуация раненых должна

быть теснейшим образом связана с их лечением. Согласно определе-

нию самого автора, при этой системе "Каждый раненый получает та-

кое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком по-

собии обнаружена надобность".

Из приведенной формулировки следует, что Оппель не учитывал

неизбежного и частого решающего влияния на хирургическую дея-

тельность - боевой и медицинской обстановки. Однако, заслуга Оп-

пеля заключается в пропаганде несомненно правильной идеи и не-

разрывной связи лечения и эвакуации. Система этапного лечения

была в последующем творчески разработана советскими хирургами в

ВОВ.

Боевые столкновения у озере Хасан (1939), на реке Хал-

хин-Голе в Монголии (1939) и война с белофинами (1939-1940) яви-

лась серьезной проверкой системы этапного лечения раненых и

больных и принципов ВПХ.

В этих боевых столкновениях подтвердилась возможность раз-

вертывания массовой хирургической работы в учреждениях войского

района, т.е. в омедб и ВПХГ и высокая эффективность ранних хи-

- 14 -

рургических вмешательств, производимых на этих этапах.

Были сделаны важные выводы об организации специализирован-

ной помощи и необходимости создания специализированных госпита-

лей, предназначенных для лечения определенных групп раненых ( в

череп, бедро, крупные суставы и т.д.).В ВОВ медицинская служба

Красной Армии, вооруженная единой военно-полевой доктриной -

системой этапного лечения с эвакуацией по назначению, с честью

выполнила огромные испытания.

- Осуществлялся ранний вынос раненых, и были созданы орга-

низационные возможности для полного охвата всех раненых квалифи-

цированной хирургической помощи, максимально приближенной к ли-

нии боя.

- Принципы сберегательного лечения Пирогова сохранились в

силе, ампутации как первичные, так и вторичные производились

только в крайних случаях нежизнеспособности конечности или жиз-

ненной опасности. Однако достигалось это сберегательное лечение

не путем воздержания от операций, а путем активных хирургических

вмешательств, производимых на всех этапах эвакуации, начиная с

дивизионного пункта.

- Проводилась специализация хирургической помощи.

- Во всех учреждениях, начиная от мп и до госпиталей глубо-

кого тыла применялось переливание крови.

- Внедрены для лечения инфицированных ран сульфамиды и ан-

тибиотики, отсроченный первичный и вторичный швы, которые явля-

ются естественным завершением произведенной на передовых этапах

первичной обработки ран.

- Для эвакуации стала применяться помимо автомобилей и ави-

ация.

- Широко использовалось рентгенологическое обследование ра-

неных.

- Была заведена подробная документация на раненых и на всех

этапах применялась сортировка.

- С целью усовершенствования помощи раненым проводилось

постоянное изучение и обобщение полученного опыта и доведение

наиболее совершенных методов лечения до ведения всех врачей.

- Был устранен основной недостаток в управлении медицинской

службой - отсутствие единого руководства.

В этот период единое руководство организацией хирургической

помощи осуществлялось в лице главного хирурга Вооруженных Сил, а

единая военно-полевая хирургическая доктрина осуществлялась на

- 15 -

основании указаний по ВПХ, разработанных Ученым Советом при на-

чальнике Главного военно-медицинского управления.

Достижения ВПХ этого периода отличались от предыдущих тем,

что они закономерны и не обусловлены деятельностью отдельных пе-

редовых людей, как это было в прежние периоды, а вытекали из са-

мой сущности сложившейся обстановки. Но среди тысяч хирургов,

беззаветно отдавших свои силы и знания на благо Родины следует

отметить главного хирурга Н.Н.Бурденко.

Николай Николаевич Бурденко родился в 1876 г. в с.Каменка

Пензенской губернии. В 1897 г. перешел в Юрьевский университет,

который окончил в 1901 г. В 1909 г. защитил докторскую диссерта-

цию, в 1910 г. избран профессором кафедры оперативной хирургии

Юрьевского ун-та. В 1917 г. получил кафедру факультетской хирур-

гии в Воронеже, в 1924 г. избран заведующим кафедрой факультетс-

кой хирургии 1 Московского медицинского института и до конца

своей жизни возглавлял ее. Им опубликовано 400 работ по разным

вопросам хирургии (нейрохирургия, травматический шок, лечение

ран, гнойная и анаэробная инфекция, военно-полевая хирургия,

этиология, лечение язвенной болезни желудка, легких, обезболива-

ние). Н.Н.Бурденко был одним из основоположников нейрохирургии.

Главный хирург СА в 1941-1945 гг. Организатор и первый президент

АМН СССР, создал крупную школу хирургов и нейрохирургов ( с.

1932г.). В 1939г. - избран действительным членов АН СССР, являл-

ся почетным членом многих зарубежных обществ. В 1941 г. присуж-

дена Государственная премия, в 1943 г. присвоено звание Героя

Социалистического труда. Умер в 1946 г.

Вся система госпиталей и в частности госпиталей для легко-

раненых, обеспечило возвращение в строй до 71,7% всех раненых

(С.С.Гирголав) в то время как во время 1-ой мировой войны в

царской армии было возвращено в строй около 50% раненых (В.А.Оп-

пель).

Таких выдающихся результатов медицинская служба СА добилась

благодаря самоотверженной работе всех медицинских работников на-

шей страны. Большая заслуга в этом принадлежит также профессо-

рам: С.С.Гирголаву, М.Н.Ахутину, Н.Н.Еланскому. С.И.Банайтису,

А.А.Вишневскому, П.А.Куприянову, В.И.Попову, В.Н.Шамову,

И.И.Джанелидзе и многим другим выдающимся советским хирургам,

которые возглавили во время войны хирургическую службу армии,

фронтов и тыловых лечебных учреждений.

Вторая мировая война завершилась взрывом ядерной бомбы 6

- 16 -

августа 1945 г. над японским городом Хиросима и Нагасаки. В

мгновенье около полмиллиона мирных жителей были убиты, ранены,

сожжены в руинах и пламени ядерной реакции и пожарах. Этим озна-

меновалось появление нового оружия в новой войне. Дальнейшее

развитие производительных сил и бурное развитие техники в после-

военные годы привели к появлению новых средств массового пораже-

ния: ракетно-ядерного, напалма, боеприпасов объемного взрыва. В

этих условиях несомненно изменится структура и характер боевых

поражений: на первый план выступают ожоги и комбинированные ра-

диальные поражения, увеличится у.в. тяжело пострадавших (шок,

синдром дыхательных расстройств, лучевые поражения). В этих ус-

ловиях для ВПХ особое значение имеют такие методы терапии боевых

поражений, которые оказываются пригодными в самых трудных усло-

виях. "Чем эффективнее средства поражения, чем больше поток по-

раженных, тем проще должны быть методы оказания помощи"

(А.А.Вишневский). Важным элементом организации хирургической ра-

боты каждого этапа медицинской эвакуации будет "конвейерный"

принцип (А.А.Вишневский), согласно которому весь процесс оказа-

ния помощи каждому пострадавшему расчленяется на несколько час-

тей, выполняемых различными лицами или даже отдельными бригадами

(снятие повязки и подготовка операционного поля, хирургическое

вмешательство, наложение шин и повязок и т.д.). Конвейерный

принцип способствует повышению пропускной способности операцион-

ных и перевязочных.

Оказание медицинской помощи в условиях войны неизбежно бу-

дет сопряжено со сменой врачей, лечащих данного раненого. Это

повлечет за собой нерациональное изменение лечебных мероприятий.

Опасные последствия могут быть предотвращены при условии, если

на основе единых принципов будет обеспечена четкая приемствен-

ность лечебных мероприятий на всех ЭМЭ, о которых мы говорили

выше. Естественно, что результаты лечения будут зависеть от

уровня подготовки хирургов.

" Если хирург широко образован, умеет оперировать и любит

свое дело, то военно-полевой хирургии его учить нечего: она це-

ликом и полностью входит в круг его специальности. Лечение ран,

нагноений, инфекций всех видов и локализаций основные задачи хи-

рургии. Борьба с кровотечениями наружными и внутренними, работа

на костях и суставах, в больших полостях и на шее - все это ис-

конно область хирургии. Дело не в разделении этих отраслей на

обособленные специальности, а в достаточной подготовке, знаниях

- 17 -

и способностях каждого отдельного хирурга", писал С.С.Юдин.

23. ПОДГОТОВКА ВОЕННО-ПОЛЕВЫХ ХИРУРГОВ В ВС РОССИИ.

Главным хирургом Российской Армии в настоящее время являет-

ся член-корреспондент РАМН, профессор, доктор мединских наук,

Лауреат Государственной премии генерал-майор медицинской службы

Брюсов Павел Георгиевич. Под его руководством осуществляется

дальнейшее развитие военно-полевой хирургии. Научно-методическим

центром ВПХ является кафедра ВПХ ВМедА им. С.М.Кирова, коллектив

которой внес большой вклад в развитие хирургии войны и обучение

военно-полевых хирургов.

Обучение военных хирургов осуществляет также кафедра ВПХ

ВМедФ при РАПО ( г. Москва ).

_ФОРМА ОБУЧЕНИЯ:

- рабочие при командировании в ВГ;

- академические курсы в ВМедА (С.-Петербург)

- интернатура ОВГ;

- клиническая ординатура, в том числе на нашем факультете;

- факультет подготовки руководящего медицинского состава

ВМедА;

- адъюнктура;

- курсы усовершенствования по различным специальностям хи-

рургии в ВМедФ; РАПО г.Москва

- т.е. разработана стройная система подготовки военных и

военно-полевых хирургов.

24. ОСОБЕННОСТИ ПРЕПОДАВАНИЯ И ОБУЧЕНИЯ 0 2ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ

2ХИРУРГИИ 0 2НА ФАКУЛЬТЕТЕ.

а) Познакомить с кафедрой, клиническими больными, научными

направлениями, объемом лечебной работы, с сотрудниками;

б) Познакомить с учебной программой и тематическим планом,

(соотношение лекций, практических занятий и учений).

2ЗАКЛЮЧЕНИЕ 0 - Пожелание успехов.

- 18 -

2САРАТОВСКИЙ 0 2ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ 0 2ИНСТИТУТ

__________________________________________________

2Кафедра военно-полевой хирургии

"УТВЕРЖДАЮ" несекретно

экз. N

Начальник Военно-медицинского

института

подполковник медслужбы В.РЕШЕТНИКОВ

подполковник медслужбы доцент

Д.АЛЕКСАНДРОВ

Л Е К Ц И Я

Тема: 2 "ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

2ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ".

(для слушателей сухопутного и авиационного потоков)

Обсуждена на заседании

кафедры ВПХ

" 11 " сентября 1996 г.

Протокол N 2

Саратов

1996

2Учебные и воспитательные цели: 0 ознакомить слушателей с

учебной дисциплиной, раскрыть ее роль, место, задачи в системе

клинических наук, осветить узловые вопросы развития ВПХ и осо-

бенности изучения на военно-медицинском факультете.

- 19 -

2Учебное время 0 - 2 часа (90 минут).

2Учебные группы 0 - 5 курс.

2Место проведения 0 - конференцзал больницы N 2.

2Учебно-материальное обеспечение:

- диапроектор;

- слайды с фотографиями выдающихся отечественных и зару-

бежных военно-полевых хирургов.

2Литература: 0 (для слушателей)

1. В.И.Маслов "Предмет, задачи и история военно-полевой хирур-

гии". Саратов, 1981г.

2. "Военно-полевая хирургия" под ред. А.Н.Беркутова, Л., 1973,

с. 3-27.

3. "Военно-полевая хирургия" под ред. Э.А.Нечаева, Л., 1994,

с. 5-21.

4. П.Г. Брюсов " Перспективы развития военно-полевой хирур-

гии" ВМедЖ, 1994, 2, 27-30.

_ 2План лекции и расчет учебного времени:

ВВЕДЕНИЕ - 10 мин.

1. Методология объекта, предмета и задач

военно-полевой хирургии - 25 мин.

2. Краткий исторический обзор развития военно-

полевой хирургии - 35 мин.

3. Подготовка военных хирургов в ВС России - 5 мин.

4. Особенности преподавания и обучения ВПХ на

факультете - 10 мин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ - 5 мин.

2В В Е Д Е Н И Е

Укрепление обороноспособности страны и боеспособности

Российский Армии прямо связано с состоянием медицинской служ-

бы, ибо в условиях современной войны важнейшей станет проблема

людских резервов. В ВОВ 71,7% раненых возвращено в строй (все-

го 72, 3% раненых и больных), в последний период войны из чис-

ла раненых ежедневно становилось в строй 2 боевых дивизии.

На занятиях по военно-полевой хирургии слушатели должны

изучить: - особенности возникновения, течения и диагностики

современных огнестрельных ранений, закрытых, сочетанных и мно-

жественных повреждений, комбинированных поражений и минновз-

- 20 -

рывных ранений; - клинику, диагностику, лечение и профилактику

раневой инфекции, неотложную помощь и лечение раненых в состо-

янии травматического шока, синдрома длительного сдавления и

массивной кровопотери на этапах медицинской эвакуации; - меди-

цинскую сортировку, виды и объем медицинской помощи раненым на

этапах медицинской эвакуации; - структуру травм и их профилак-

тику в части в мирное время.

2Научиться:

- диагностировать огнестрельные ранения современным ору-

жием, закрытые, сочетанные и множественные повреждения и мин-

но-взрывные ранения, комбинированные радиационные и химические

поражения, раневую инфекцию, травматический шок и СДС, массив-

ную кровопотерю и оказывать первую врачебную помощь при этих

состояниях;

- организовать и проводить медицинскую сортировку раненых

при их массовом поступлении;

- организовать оказание первой медицинской, доврачебной и

первой врачебной помощи в полном объеме при всех видах боевой

травмы хирургического профиля;

- развернуть и организовать работу перевязочной медицинс-

кого пункта ;

- оказать помощь в мп части при травмах мирного времени.

2Быть ознакомленными:

- с перспективами развития военно-полевой хирургии на ос-

нове новейших достижений медицинской науки с учетом особеннос-

тей ведения современных боевых действий;

- с руководящими документами, регламентирующими деятель-

ность военных врачей частей по хирургии мирного времени и во-

енно-полевой хирургии.

Объектом военно-полевой хирургии являются особенности тече-

ния боевых повреждений, диагностика, методы и организация лече-

ния раненых в полевых, боевых условиях выделяет военно-полевую

хирургию из других клинических дисциплин хирургического профиля.

Предмет военно-полевой хирургии - совершенствование путей и

способов указания хирургической помощи раненым в боевой обста-

новке.

Задачей ВПХ в этих условиях становится организация и про-

ведение такой системы оказания хирургической помощи, которая

обеспечивала бы наибольшие возможности в борьбе за жизнь, бо-

- 21 -

еспособность и трудоспособность пострадавших.

Военно-полевая хирургия как наука имеет ряд своих особен-

ностей. Прежде всего ВПХ учит не только тому, как лечить раны,

но разрабатывать и применять способы и методы лечения раненых,

что разумеется не одно и тоже.

Военно-полевая хирургия изучает и применяет способы лече-

ния ран и раненых, учитывая как особенности и закономерности

раневого процесса, так и условия боевой, медико-тактической

обстановки, поступления большого числа раненых в короткие от-

резки времени.

Таким образом - _массовое поступление раненых и пораженных

_является первой 1 0отличительной особенность нашей науки.

Следующей характерной особенностью ВПХ является _постоян-

_ная готовность к хирургической работе на новых местах и в но-

_вой обстановке. .

Следовательно, очередной чертой ВПХ является еще и _зави-

_симость хирургических мероприятий от боевой и медико-тактичес-

_кой обстановки. . В этой связи, объем помощи в одних случаях бу-

Так как на войне лечение раненого осуществляется в раз-

личных учреждениях (мпп, омедб (омо)), военных полевых хирур-

гических госпиталях(ГБФ), то возникает необходимость _единого

_руководства и проведения всей хирургической работы в соответс-

_твии с разработанными и утвержденными принципами . для того,

чтобы осуществлять _преемственность в лечении. . Такие заранее

Итак ВПХ - это наука о хирургии повреждений на войне, о

лечении раненых на войне.

Военно-полевая хирургия предполагает систему показания

хирургической помощи в условиях боевой обстановки, подчиненную

определенной доктрине, отвечающей общей военной доктрине и

современному состоянию военного искусства. В истории ВПХ сле-

дует различать периоды до и после Пирогова и третий период -

современный, который совершенно отличается от предыдущих.

Оказание помощи раненым на поле боя имеет столь же давнюю

историю, как и ведение войны. Зарождение хирургии вообще свя-

зано с оказанием экстренной помощи, и, конечно, прежде всего

по поводу повреждений, полученных в борьбе с врагом.

Однако наши прадеды интересовались только лечением ран и

не касались вопросов организации. Лишь при Юлии Цезаре впервые

- 22 -

появились намеки на организацию военно-медицинской службы, в

обязанности которой входило освобождение армии от раненых. В

период феодальной раздробленности в Европе методы лечения ра-

неных совершенствовались мало. Появление огнестрельного оружия

существенно изменило характер боевых травм. Огнестрельные ра-

ны, вследствие неблагоприятного течения, рассматривались как

отравленные (свинцом, порохом). Отсюда возникла пагубная идея

о необходимости их выжигания каленым железом, либо кипящем

маслом.

Известный хирург ХУ1 века Амбруаз Паре решительно высту-

пил против этой концепции. При ампутации конечности Паре при-

менил лигирование сосудов взамен их прижигания или сдавления.

В первой половине ХУ111 века французский военный хирург

Ледран выступил в пользу активного хирургического лечения ог-

нестрельных ран.

Активной техники придерживались также Дезо и немецкий во-

енно-полевой хирург Бильгер.

Напротив, английские хирурги во главе с Хантером предпо-

читали воздерживаться от рассечения ран.

Серьезное влияние на развитие ВПХ во время наполеоновских

войн оказали известные французские хирурги Перси и Ларрей соз-

датели лечебно-эвакуационной помощи раненым. Оба они являлись

сторонниками рассечения ран.

Более подробно следует остановиться на организации хирур-

гической помощи в русской армии до пироговского периода. В

1616 г. в списках Государственного разряда упоминаются полко-

вые врачи, а военноначальникам назначаются особые суммы на ме-

дицинские расходы (В.Рихтер, 1814). Первый госпиталь для лече-

ния раненых был построен в России, по-видимому, в 1609 г. в

Троицко-Сергиевской лавре во время осады ее интервентами. Во-

енные врачи в полках имели специальные сумки ("монастырки"), в

которых находились ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки, иглы,

шприцы ("прыскала"), корпия, кровоостанавливающие и наркоти-

ческие "зелия". С поля боя раненые доставлялись к стану, в

котором развертывались шатры, вдали от боя и близко к воде

(Н.А.Богоявлевский).

Хирурги русской армии в начале 19 века уже довольно ясно

представляли себе особенности огнестрельных ран. Я.Вилье

(1806), Иван Буш (1814), Аким Чаруковский (1836), В.Дубовский

и многие другие русские врачи подробно описали характерные

- 23 -

черты огнестрельных ранений и объяснили особенности их течения

не загрязнением порохом, а наличием большой зоны размозженных

тканей.

Выдающееся значение в развитии ВПХ принадлежит русскому

хирургу Н.И.Пирогову (1810-1881). В классическом труде "Начала

общей военно-полевой хирургии", впервые вышедшей в 1864 г.,

затем в 1865 г., Пирогов изложил результаты своих наблюдений,

полученные во время боевых действий русской армии на Кавказе в

1847 г. и во время Севастопольской обороны в 1854-1855 гг. В

1871 г. им опубликован" Отчет о посещении военно-санитарных

учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе", а в 1878 г. -

"Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и

в тылу действующей армии".

В этих работах Пирогов подвергает глубокому анализу все

вопросы, "занимающие врача в военное время" и по сути дела

впервые создает научные основы ВПХ, позволяющие выделить ее в

самостоятельный раздел хирургии.

Заслуги Н.И.Пирогова в развитии ВПХ огромны. Нужно пере-

числить главнейшие из них, особенно те, которые сохранили свое

значение до настоящего времени.

Великий русский хирург настойчиво указывал на значение

организационных мероприятий по оказанию помощи раненым.

Одним из главных элементов вра-

чебной администрации в полевых условиях Н.И.Пирогов считал

сортировку раненых, которая применяется с тех пор во всех ар-

миях мира и имеет важное значение и в настоящее время.

Н.И.Пирогов впервые применил наркоз на войне и тем самым

расширил до невиданных размеров возможности выполнения хирур-

гических вмешательств у раненых.

Н.И.Пирогов отстаивал принципы "сберегательного отношения

к ране", осуждал чрезмерное расширение показаний к выполнению

оперативных вмешательств и считал главной задачей врача на пе-

ревязочном пункте устранить уже существующую опасность для

жизни.

Ярким выражением сберегательного отношения к ране явилось

использование Пироговым гипсовой повязки для транспортировки и

лечения раненых с огнестрельными повреждениями костей. Н.И.Пи-

рогов первым применил гипсовую повязку для лечения раненых на

войне.

До Н.И.Пирогова хирурги считали обязательным удаление из

- 24 -

ран инородных тел (пуль, осколков), а при огнестрельных ране-

ниях суставов в большинстве случаев производили ранние (первич-

ные) ампутации. Инородные тела удаляли обычно без разреза, че-

рез входное отверстие, что приводило к массовому зондированию

всех ран и исследованию их с помощью пальца. В результате -

септические осложнения, с которыми хирурги были бессильны бо-

роться. Поэтому не удивительно, что, опасаясь осложнений, хи-

рурги охотно прибегали к ампутациям.

В отличие от этих взглядов, разработанный Н.И.Пироговым

сберегательный метод лечения требовал резкого сокращения по-

казаний к первичным ампутациям и к немедленному удалению ино-

родных тел из раны, а также широкого применения гипсовых повя-

зок во всех показаниях в условиях доантисептического периода

является крупным шагом вперед в области ВПХ.

Н.И.Пирогов высоко оценил значение антисептического мето-

да для военно-полевой хирургии. Однако он дал правильную оцен-

ку предложенной антисептической повязке. Он писал "кто покроет

рану снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст воз-

можность развиться ферментам и сгусткам крови в разможженных и

ушибленных тканях, тот совершит только половину дела, и притом

самую незначительную". Пирогов предполагал, что применение ан-

тисептических жидкостей может позволить резко расширить опера-

тивную деятельность на передовых этапах.