Тема:" СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ (РАЗДАВЛИВАНИЯ).

                 ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДЭВАКУАЦИИ".

                          

ВВЕДЕНИЕ.

     Несмотря на бурный прогресс медицинской науки обширные зак-

рытые повреждения мягких тканей,  вследствие длительного сдавле-

ния конечности и других частей тела обломками  разрушенных  зда-

ний,  глыбами  грунта  при обвалах на шахтах,  взрывных работах,

изучены еще недостаточно.

     Впервые обширные повреждения мягких тканей описал Н.И.Пиро-

гов в 1864 г. в книге "Начала военно-полевой хирургии". Он выде-

лил следующие  особенности:"...  травматические  кровоизлияния и

подтеки, напряжения тканей,  местная окоченелость,  давление или

прижатие тканей".

     Аналогичные изменения описал после землетрясения в  Мессине

(1908 г.) Кальмерс.  В 1909 г. Зильберштейн описал нефрит с аль-

буминурией и гематурией" у рабочих,  пострадавших от длительного

сдавления тканей.

     Актуальность знания данной патологии резко  возрастает  при

землетрясениях и других катастрофах мирного времени.  За послед-

ние 20 лет от них погибло около 3-х миллионов и пострадало около

миллиарда человек.  Самые  крупные  из них:  Тянь-Шань (Китай) в

1976 г,  погибло 242 769 человек,  ранено 164  851.  Спиитакское

землетрясение в Армении в 1988 г.:погибло 25000 человек,  ранено

32000 человек.

     С годами  возрастает  удельный  вес СДР при землетрясениях:

если в Ашхабаде в 1948 г. пострадавших с СДР было до  5%,  то  в

Армении -  до  23,7%.  При атомных взрывах в Хиросиме и Нагасаки

доля пострадавших с СДР доходила до 20%.  В связи с ростом горо-

дов легко представить,  сколько людей будет лежать под обломками

зданий даже при ведении боевых действий обычным оружием.

     Под СДР понимают общую реакцию организма, возникшую в ответ

на боль,  длительную ишемию или дегенеративные изменения, насту-

пающие в  тканях  при  продолжительном раздавливании конечностей

или их сегментов обломками  зданий,  оборонительных  сооружений,

грунтом, боевой техникой. СДР развиивается тотчас после освобож-

дения конечности и восстановления кровотока.  В основе его - вы-

раженные расстройства микроциркуляции,  плазмопотеря,  токсемия,

нарушение метаболизма. От травматического шока его отличает ток-

семиия и острая почечная недостаточность(ОПН).

     ПАТОГЕНЕЗ СДР. СДР развивается при длительном сдавлении ко-

нечности после ее освобождения.  На организм дествуют три факто-

ра: ишемия и венозный застой,  болевое раздражение из-за  травмы

нервных стволов,  вызывающее сложный комплекс нейрогуморальных и

нейроэндокринных расстойств, разрушение в основном поперечно-по-

лосатой мускулатуры,  чем  обусловлена  травматическая токсемия.

Сюда необходимо добавить сопутствующие  плазмо-  и  кровопотерю,

связанные с  отеком  и  кровопотерей в зоне раздавленных тканей.

Начальные изменения в организме  аналогичны  тяжелому  травмати-

 

                             - 4 -

ческрму шоку, более поздние - ОПН.

     Схематочно патогенез можно представить  следующим  образом.

При массивном  разрушении мышц после освобождения от компресии в

кровоток поступаюют большое количество ионов калия. Это обуслав-

ливает сердечную аритмию, а в тяжелых случаях остановку сердца и

дыхания. Далее мышечная ткань через несколько часов теряет до 75%

миоглобина и фосфора,  70% креатина, который вместе с продуктами

аутолиза (пептиды, протеолитические ферменты) поступают в крове-

носное русло. В момент ишемии создаются все условия для развития

внутрисосудистого свертывания,  нарушения микроциркуляции и раз-

вития метаболического ацидоза.  В кислой среде миоглобин перехо-

дит в кислый гематон и заполняет в виде осадка почечные  каналь-

цы(восходящее колено петли Генли) и блокирует их,  особенно дис-

тальные отделы.  Миоглобин вызывает не только механическую заку-

порку, но  и  дегенерацию  эпителия,  что ведет к анурии (отсюда

термин "миоглобинурийный нефроз",  "некроз нижнего нефрона"), но

и спазм  артерий  почек.  Вследствие  ишемии и спазма почти пол-

ностью прекращается клубочклвая фильтрация, несколько увеличива-

ется канальцевая реабсорбция. Если в первые 24-48 часов наступа-

ет гемоконцентрация,  то затем - гемодилюция  (скрытая  анемия).

Все это ведет к гиповолемии, гипопротеинемии и развитию ОПН.

     КЛАССИФИКАЦИЯ СДР. Бууквально до последнего времени практи-

чески все авторы, изучающие СДР, выделяли лишь периоды и степень

тяжести синдрома.  Принимая самое активное участие в  ликвидации

последствий Спитакского  землетрясения  в 1988 гооду,  начальник

ГВМУ, профессор,генерал-полковник м/с Нечаев  Э.А.  и  сотрудник

его кафедры профессор,  полковник м/с Савицкий Г.Г.  разработали

наиболее рациональную классификацию СДР:

     1. Вид компресии:  раздавливание, сдавление прямое, сдавле-

ние позиционное.

     2. Локализация: грудь, живот, таз, кисть, предплечье и т.д.

     3. Сочетание повреждений мягких тканей:

     - с повреждением внутренних органов;

     - с повреждением костей и суставов;

     - с повреждением магистральных сосудовв, нервных стволов.

     4. С травматическим шоком, без травматического шока.

     5. Осложнения:

     - ишемия конечности(компрессионная, некомпрессионная, необ-

ратимая по В.А.Корнилову);

     - со стороны внутренних органов и систем(инфаркт  миокарда,

 

                             - 5 -

пневмония, отек легких, жировая эмболия и т.д.);

     - гнойно-септические.

     6. Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

     7. Периоды:

     - до освобождения;

     - после освобождения:  а/ ранний,б/ промежуточный, в/ позд-

ний.

     8. Комбинации:

     - с ожогами, отморожениями;

     - с лучевой болеззнью;

     - с поражениями ОВ и др.

     Дополнительно многие авторы добавляют крайне  тяжелую  сте-

пент поражения.

                           2ПЕРИОДЫ СДР.

     1. Период компрессии,  до освобождения от сдавления,  может

длиться от нескольких часов до нескольких минут.

     2. После освобождения конечности от сдавления

     - ранний период - период ОПН, с 3-4 дней по 8-12 день;

     - поздний период - проявления местных изменений, продолжаю-

щейся 1-2 месяцев.

     СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СДР:

     - легкая (поражения небольших участков тела,  при сдавлении

в течении 4-6 часов),функция почек не нарушена, прогноз хороший;

     - средней тяжести(только  голень  или  верхняя  конечность,

сдавление в течении 6 часов), нарушение функции почек умеренное,

прогноз удовлетворительный;

     - тяжелая (одна нижняя или обе верхние конечности в течении

6 часов), развивается ОПН, летальность 25-30 %;

     - крайне  тяжелая (при сдавлении обеих нижних конечностей в

течении 6 часов и более),  летальность около  100%,  большинство

погибает в первые 2 дня, у выживших функции почек восстанавлива-

ются через 4-5 месяцев.

                           КЛИНИКА СДР.

     В период компресии,  до освобождения, пострадавшие предъяв-

ляют следующие жалобы:  боли в сдавленных участках тела, жажда у

40%, затрудненное дыхание в половине случаев, чувство распирания

в конечности. Кроме того отмечается спутанность сознания или его

потеря, случаи психической депрессии  (заторможенность,  апатия,

сонливость).

     После освобождения от  сдавления  пострадавшие  предъявляют

 

                             - 6 -

жалобы на  резкие боли в поврежденной конечности,  отек,  багро-

во-синюшную окраску кожных покровов  и  ограничение  движений  в

поврежденной конечности,  общую слабость, головокружение, тошно-

ту, рвоту. Эти жалобы характерны как для раннего, так и для про-

межуточных периодов развития СДР.

     Объективные признаки СДР начинают появляться спустя 4-6 ча-

сов после  освобождения  от  сдавления.  В течение этого времени

состояние может быть удовлетворительным,  пульс и АД в  пределах

нормы. Постепенно освобожденная тела начинает отекать и увеличи-

ваться в объеме,  достигая через 4-24 часа своего максимума. Па-

раллельно ухудшается общее состояние:  бледность,  холодный пот,

учащенный пульс, снижение АД. Местные изменения: на коже в зо-

не сдавления появляются кровоизлияния,  ссадины,  пузыри, напол-

ненные серозной жидкостью.  Движения в суставах ограничены из-за

болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов.  Ткани

приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц и  рез-

кого напряжения фасциально-мышечных футляров. Чувствительность в

зоне повреждения и в  дистальных  отделах  конечностей  снижена.

Пульсация сосудов  пораженной  конечности ослабевает по мере на-

растания отека.  Наступает сгущение крови: повышено содержание в

ней гемоглобина  и  гематокрит,  уменьшен ОЦК,  увеличено кол-во

эритроцитов и лейкоцитов.  Резко повышено содержание калия, фос-

фора, миоглобинна,  постепенно  повышается содержание мочевины и

креатина. Начальный алкалоз сменяется ацидозом. Появляются приз-

наки геперкоагуляции (начало синдрома диссеминированного внутри-

сосудистого свертывания).  Количество  выделяемой   мочи   резко

уменьшается до 5%  - 300 мл в сутки. Моча становится сначала ла-

ково-красной, затем темно-бурой. В ней много белка, она содержит

сгущенный эпителий, глыбки миоглобина, кристаллы гематина.

     Признаки травматического шока в раннем периоде СДР наблюда-

ются у 60%  пострадавших, длительность его в половине случаев 12

часов и более. Летальность в раннем периоде достигает 63-100%.

     В промежуточном периоде, после ликвидаций явлений травмати-

ческого шока, состояние пострадавших несколько улучшаается. Боли

стихают, нормализуется и несколько снижается АД,  пульс остается

учащенным, температура тела повышшается  до  38 50 0С.  Раззвивается

олиго-и анурия.  При исследовании крови - гиперкалиемия,  гипер-

фосфотурия, гиперкоагуляция. На 4-5 день могут появиться призна-

ки "острого живота", обусловленные растяжением фиброзной капсулы

почек. К 5-6 дню появляются выраженные признаки уремии.  Постра-

 

                             - 7 -

давшие становятся вялыми,  появляется тошнота,  рвота, снижается

аппетит. Развивается тяжелая картина ОПН с прогрессирующей  ане-

мией, интоксикацией,  появляются обширные участки мышечного нек-

роза. В конце первой недели у некоторых  появляется  желтушность

склер, мягкого неба,  кожи, возрастает уровень билирубина в кро-

ви. Развивается острая почечная недостаточность.  Высокая гипер-

катиемия ведет к серьезным нарушениям функции сердца: на ЭКГ по-

является остроконечный зубец Т,  уменьшается амплитуда зубца  Р,

исчезает зубец Р.  Наступает выраженная аритмия сердца вплоть до

асистолии. СДР приводит к развитию полиорганной недостаточности.

В более  поздние  сроки  в  зоне наибольшего некроза развиваются

флегмоны и абсцессы. Это происходит на фоне сниженного иммунного

статуса. Более  чем  у половины пострадавших развивается сепсис.

Переломным моментом в течении ОПН является восстановление диуре-

за.

     Поздний период СДР  характеризуется  преобладанием  местных

проявлений над общими. Функции почек постепенно восстанавливают-

ся, при этом наблюдается полиурия (до 5 литров  мочи  в  сутки),

нормализуется водно-электролитный баланс крови.  Сохраняется ги-

перпротеинемия, удельный вес мочи остается на уровне  1007-1001.

Исчезают отеки  на  пораженных  частях тела.  У 1/2 пострадавших

возникает ишемический нефрит;  у 1/3 с повреждениями верхних ко-

нечностей появляются  жгучие каузалгические боли.  Сроки восста-

новления движений и чувтвительности  в  конечностях  зависит  от

степени повреждения  крупных  нервных  стволов и мышечной ткани.

Полного восстановления функции раздавленных мышц не  происходит.

У 50% развиваются контрактуры, приводящие к ограничению движений

в суставах.  Имеется высокая опасность развития инфекции в ранах

и сепсиса.  Чаще из ран выделяется смешанная флора.  Дифференци-

альную диагностику необходимо проводить с травматическим  шоком,

рожей, тромбофлебитом.

     Синдром позиционного сдавления в мирное  время  развивается

от сдавления тканей тяжестьью собственного тела.  Патогенез раз-

вивающихся в организме изменений соответстует патогенезу СДР.

     МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ЭМЭ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ.

     Активное участие многих  известных  хирургов  в  ликвидации

последствий землетрясений внесло много нового в принципы лечения

СДР. Но главный принцип, определенный акдемиком Кузиным М.И. еще

в 1959  году  остается в силе:"Чем раньше и полнее будет оказана

лечебная помощь, тем больше вероятность предотвращения смертель-

 

                             - 8 -

ного исхода  от  острой сердечно-сосудистой недостаточности и от

уремии в промежуточном периоде развития СДР".

     Первая медицинская помощь:

     - освобождение сдавленного участка тела;

     - введение обезболивающего средства;

     - тугое бинтование поврежденной конечости;

     - иммобилизация  конечности  подручными  средствами или та-

бельными средствами;

     - дача а/б из АИ.

     Доврачебная помощь:

     - введение обезболивающих средств;

     - контроль бинотования конечности;

     - введение сердечных и дыхательных аналептиков;

     - дача кислорода (ДП-2, КИ-4);

     - дача а/б;

     - щелочное питье;

     - эвакуация на МПП в первую очередь.

     Первая врачебная помощь;

     Пострадавшие с  СДР  при  проведении медицинской сортировки

относятся к группе раненых,  помощь которым оказывается по  жиз-

ненным  показаниям.  Медицинская  помощь  пострадавшим тяжелой и

средней степени оказывается в перевязочной и включает:

     - катетеризация мочевого пузыря, контрольдиуреза;

     - инфузии полиглюкина  и  др.  плазмозамещающих  растворов,

р-ра глюкозы, физ. р-ра в общем объеме до 1-1,5 литров;

     - паранефральная новокаиновая блокада;

     - введение СА;

     - обкладывание конечности льдом или снегом;

     - бинтование конечности эластичным бинтом;

     - введение анальгетиков;

     - введение сердечно-сосудистых средств;

     - парентеральное введение а/б;

     - ингаляция кислорода;

     - новокаиновые блокады;

     - транспортная иммобилизация транспортными шинами;

     - заполнение первичной медицинской карточки;

     - эвакуация в омедб в первую очередь спец. мед. транспортом.

             2Квалифицированная хирургическая помощь:

     Оказывается в отделениях анестезиологии и реанимации в про-

тивошоковой для тяжелораненых.  В  лечении  обязательно  участие

 

                             - 9 -

анестезиолога и хирурга.  При сортироввке пострадавших с СДР они

относятся к группе раненых,  медпомощь  которым  оказывается  по

жизненным показаниям. Она включает:

     1. Противошоковая терапия в полном объеме:

     а/ внутривенное введение кровезаменителей

     - полиглюкин 400-800 мл;

     - реополиглюкин 800 мл;

     - гемодез 400 мл.

     б/введение кристаллоидных растворов

     - 5-10% р---ры глюкозы до 1,5-2 л/сутки.

     в/ коррекция кислотно-щелочного равновесия

     - 4-5% р--ры соды 400-500 мл;

     - лактасол до 800-1200 мл.

     г/ нативная или сухая плазма, 10% р-р альбумина до 1,5 л

     д/обезболивание

     - введение анальгетиков, наркотиков (при гипоксии-оксибути-

рат натрия)

     - новокаиновые блокады поперечного сечения конечности.

     Объем инфузионной терапии соствляет 4-6 л/сутки.

     2. Борьба с ОПН:

     а/ паранефральные  новокаиновые блокады до 100-120 мл 0,25%

теплого р-ра новокаина с каждой стороны.

     б/ лазикс дробными дзами по 200-300 мг до 2г/с

     3. Восстановление  микроциркуляции  и  предупреждение   ДВС

синдрома

     - гепарин по 5 тыс.ЕД через 6 часов;

     - контрикал, гордокс по 100 тыс. ЕД 2 раза/сутки

     4. Борьба с инфекцией и иммунодепрессией:

     а/ антибиотики

     - аминогликозиды(мономицин, гентамицин, гарамицин);

     - цефалоспорины (кроме цепорина);

     - их можно заменить пенициллинами,  тетрациклинами ил лево-

мицетином.

     б/ метринидазол

     -метрогил по 100 мл в/в 3 раза в сутки

     в/ тималин по 100 мг в сутки, тимоген по 10 мг.

     Контроль эффективности  лечения  осуществляется  измерением

частоты пульса,  величины АД,  изммерением  почасового  диуреза.

Критерий выведения из шока: стабильные цифра АД и пульса в тече-

нии 2-3 часов и диурез 50 мл/час.

 

                             - 10 -

     Показания к  ампутации  конечности  (необратимая  ишемия по

В.А.Корнилову).

     Ампутацию производят в перевязочной для тяжелораненых.  Для

сохранения жизнеспособности  поврежденной  конечности  применяют

местную гипотермию, эластичное бинтование, иммобилизацию.

     Для диагностики степени ишемии в омедб можно использовать

ректально-кожный градиент  (в  норме  не  более 1 50 0С).  Если он

больше нормы в 2 раза -  это  признак  глубокой  ишемии,  если

меньше нормы - признак гнойной инфекции.

     Производить для компресии мягких тканей  конечности  лам-

пасные разрезы кожи - большая ошибка, которая ведет к развитию

местных инфекционных осложнений.

     Наибольшее применение из всех хирургических методов лече-

ния СДР нашла подкожная фасциотомия, выполняемая как в раннем,

так и  промежуточном  периодах.  Ее  целесообразно проводить в

первые 12 часов с момента поступления пострадавшего  в  омедб.

Показания к фасциотомии:

     1. Выраженный прогрессивный отек конечности;

     2. Нарушение тактильной и болевой чуствительности;

     3. Отсутствие активных движений в конечности;

     4. Неэффективность проводимой детоксикации.

     Эта операция должна выполняться под адекватным  обезболи-

ваанием, под  в/в  наркозом или проводниковой анестезией.  Она

заключается в продольном рассечении кожи и фасции с одной  или

двух сторон поврежденного сегмента конечности на всем его про-

тяжении. После рассечения производится ревизия мышц:  при этом

нередко выявляется   обширное   их  разможжение,  пропитывание

кровью и резкая отечность. При рассечении фасций мышцы выбуха-

ют и кожные края расходятся.  С поверхности мышц стекает плаз-

ма. Все разможженные участки мышечной ткани  иссекаются,  т.к.

их сохранение  ведет  к рубцовому перерождению и спаечным про-

цессам, что ведет к миогенным контрактурам.  Во время операций

производится ревизия  сосудисто-нервного  пучка:  по  его ходу

вводится - 100 мл 0,25 %  р-ра новокаина,  что уменьшает спазм

артерий. Операция заканчивается наложением швов на кожу,  фас-

ции не ушиваются, в рану ставятся дренажи. В послеоперационном

периоде продолжают проводить локальную гипотермию. Для местно-

го лечения применяются водорастворимые мази.

     Эвакуация пострадавших  с  СДР  должна проводиться обяза-

тельно специальным транспортом,  после выведения  из  шока,  в

 

                             - 11 -

сопровождении медицинского работника.

      Специализированная медпомощь .  Постадавшим этой категории

она будет  производиться  в  травматологичеких госпиталях.  Ко

всему комплексу лечения проводимому в Омедб здесь присоединят-

ся экстркорпоральные методы детоксикации:  гемосорбция, лимфо-

сорбция, плазмоферез,  гемофильтрация,  длительноая артериаль-

но-венозная фильтрация, гемодиализ. Наиболее выраженный эффект

дает сочетание 2-3 этих методов.

     В позднем  периоде  СДР лечение должно быть направлено на

быстрейшее восстановление  функции   поврежденной   конечности

(ЛФК,массаж, физиотерапевтическое лечение), на борьбу с инфек-

ционными осложнениями,  профилактику  контрактур  и  вторичных

анемий.

      МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С СДР ПРИ КАТАСТРОФАХ.

     Опыт оказания медпомощи пострадавшим при многих землетря-

сениях показал, что наибольшие успехи в лечении пострадавших с

СДР были там, где соблюдались принципы военно-полевой хирургии.

     В первый период изоляции, находясь в завалах, помощь ока-

зывается в виде само- или взаимопомощи, включает:

     - освобождение дыхательных путей от пыли и инородных тел;

     - освобождение сдавленных частей тела.

     В дальнейшшем она мало отличается от  таковой  в  военное

время. Необходимо  лишь отметить,  что на догоспитальном этапе

медпомощь должна быть максимально приближена к  очагу  пораже-

ния. Прямо в завалах еще до освобождения,  возможно начало ин-

фузионной терапии,  дача кислорода, дача щелочных растворов. В

медицинских учреждениях,  выдвинутых  к  очагу поражения будет

оказываться первая врачебная помощь с элементами  квалифициро-

ванной:

     - выведение из шока;

     - операции по жизненным показаниям.

     При проведении медицинской сортировки  выделяет  нууждаю-

щихся в реанимации,  неотложной операции,  в интенсивном лече-

нии, в обычном лечении легко пострадавших. Эвакуация в специа-

лизированные лечебные  учреждения должна проводиться специаль-

ным транспортом (лучше вертолетом) в сопровождении медицинско-

го работника.

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

     Синдром длительного  раздавливания является тяжелой пато-

логией военного и мирного времени, приводящий в течении корот-

кого промежутка времени к полиорганной недостаточности.  Успех

лечени зависит от знания врачами всех уровней и специальностей

патогенеза, клиники и современных принципов лечения СДР.

     Самым важным является раннее начало комплексного  лечения

на самых  передовых этапах медицинской эвакуации и в очаге по-

ражения.