ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА И ПРИНЦИПЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ

Тема: "ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА И ПРИНЦИПЫ ЕЕ

ЛЕЧЕНИЯ".

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Раной называется всякое повреждение тканей, сопровождающее-

ся нарушением целостности покровов - кожи и слизистой.

Под огнестрельным ранением подразумевается совокупность

повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от

входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненно-

важных органов и систем в ответ на огнестрельную травму.

В ВОВ огнестрельные ранения составляли 93,4% от всех санитарных

потерь. В РА до 86%.

В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими

предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только

ей особенности. Что к ним относится? Это прежде всего тяжелая

общая реакция организма, склонность к частым гнойным или другим

инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; боль-

шое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это об-

щие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших

тканей, наличие новых очагов некроза, неравномерность протяжен-

ности поврежденных и омертвевших тканей в различных участках

стенки раневого канала, нередко присутствие в тканях инородных

тел. Особо прошу обратить внимание на большие масштабы нежизнес-

пособных тканей и высокую частоту гнойных осложнений.

КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМ РАНЕНИЙ.

Для формулировки диагноза пользуются следующей классифика-

цией огнестрельных ран: по виду ранящего снаряда - пулевое, ос-

колочное (шарик, стрелка, кубик); по характеру раневого канала -

сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостям - прони-

кающие и непроникающие; по характеру повреждения тканей - мягкие

ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреж-

дений - одиночные, множественные, сочетанные повреждения одним

ранящим снарядом 2-3 органов одной анатомической области, или

2-х и более анатомических областей; комбинированные -

при применении различных факторов повреждения, например огнест-

рельным оружием + ОВ,( или + радиационные поражения) и др. ; по

анатомической локализации - голова, грудь, живот, таз, конеч-

ности.

При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее дейс-

твие обуславливается тремя основными факторами:

1) баллистическими характеристиками;

2) характером передачи и трансформации кинетической энер-

гии;

3) анатомическим строением и топографическими взаимоотноше-

ниями органов и тканей в области ранения.

Из баллистических характеристик ранящих снарядов (масса,

калибр, скорость полета, конструкция и материал) на характер

повреждения тканей в наибольшей степени влияют скорость полета,

степень устойчивости при движении в воздухе, и особенно при по-

падании в ткани. Следует подчеркнуть, что для современных пора-

жающих элементов характерна высокая начальная скорость полета:

для пуль порядка 800-900 м/с, а для осколков более 1000 м/с.

Второй важной отличительной чертой является малая устойчивость

снаряда в полете, в связи с чем при попадании в тело человека

происходит довольно резкое изменение траектории его полета, отк-

лонение от оси, быстрое торможение, деформация , а зачастую раз-

рушение.

Определяющим моментом ранящей способности снаряда является

количество и темп переданной телу энергии. Она зависит от массы

снаряда и квадрата его скорости.

Теория прямого и бокового удара, впервые

предсказанная отечественными учеными Е.Павловым и В.А.Тиле в на-

чале нашего века, подтвержденная и углубленная современными исс-

ледованиями:

ПРЯМОЙ УДАР - это непосредственное воздействие ранящего снаряда на ткани. БОКОВОЙ УДАР - обусловлен действием

ударной волны , мгновенно возникающего при этом большого давле-

ния и отбрасыванием тканей в стороны. В последующем происходит

резкое "схлопывание" образовавшейся полости (кавитация) за сна-

рядом и огромной разницы положительных и отрицательных давлений

вследствие наличия волн с отрицательным давлением.

Все уклонения в направлении раневого канала, возникающие в момент ранения, являются

ПЕРВИЧНЫМИ ДЕВИАЦИЯМИ. Кроме указанного они зависят от свойств

самого снаряда и от характера поражаемых тканей и органов. Нап-

ример, пуля ударяется в кость и изменяет свое направление - это

уклонение является первичным. Или рикошетные уклонения полета

пули в полости черепа. Контурный, опоясывающий удар при ранениях

груди, когда пуля, ударяясь острым углом , в дальнейшем движется

по кривизне этого или ближайшего ребра.

ВТОРИЧНЫЕ ДЕВИАЦИИ ПО ХОДУ РАНЕВОГО КАНАЛА возникают после

ранения в различные сроки. Большое значения имеют ранние девиа-

ции, обусловленные физиологическим смещением анатомических обра-

зований (мышц, костей, легких, диафрагмы, петель кишок и т.д.)

тотчас после ранения. Например, ранение бедра и голени в момент

сгибания коленного сустава будет сопровождаться при разгибании

конечности немедленным смещением отдельных отрезков раневого ка-

нала, образуя т.н. "шлюзовые" раневые каналы, являющиеся ни чем

иным как замкнутыми полостями огнестрельной раны. Т.о. огне-

стрельная рана формируется при участии :

1. ранящего снаряда

2. головной ударной волны

3. временной пульсирующей полости

4. вторичных ранящих снарядов.

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС. МОРФОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ.

В структуре любой огнестрельной раны прослеживается ряд об-

щих морфологических признаков. По механизму повреждения

тканей в области раны различают: зону прямого действия ранящего

снаряда (раневой дефект, раневой канал); зону контузии (ушиба)

или первичного травматического некроза, обусловленную прямым и

боковым ударом и в ВПП; зону коммоции (сотрясения) или зону мо-

лекулярного сотрясения, обусловленную боковым ударом.

Раневой дефект может быть истинным (вследствие вырывания

тканей -"минус" ткань) или ложным, вследствие ретракции разъеди-

ненных тканей. В зависимости от характера раны дефект тканей мо-

жет проявляться в виде раневой полости (стенки и дно); раневого

канала (глубина превосходит диаметр) или раневой поверхности.

Стенки раневого дефекта покрыты, как правило, погибшими в

момент повреждения тканями, образующими зону первичного травма-

тического некроза. Раневая полость и раневой канал обычно запол-

нены сгустками крови, обрывками размозженных тканей, нередко

костными осколками и инородными телами. Скапливающаяся в раневой

полости кровь, повышая интралюминарное давление, способствует

спонтанному гемостазу. Стенки раневого дефекта покрываются свер-

нувшейся кровью, коагулированный фибрин фиксируется к раневой

поверхности. Микробы, попавшие в рану, служат в дальнейшем ис-

точником инфекционных осложнений.

В зоне контузии выявляются очаги кровоизлияний, диффузное

пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов; переломы

костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей.

Макроскопические (цвет, консистенция, тургор) и микроскопические

(кариопикноз, кариорексис, кариолизис, распад волокон, коагуля-

ция и превращение в детрит цитоплазмы) признаки некроза вместе с

содержимым раневого дефекта составляют материальную основу про-

цессов, которые в условиях значительного микробного загрязнения

сопровождаются гнойным воспалением и служат основой для осложне-

ний раневого процесса.

Зона вторичного травматического процесса (молекулярного

сотрясения) характеризуется расстройством кровообращения в виде

спазма с последующим расширением мелких кровеносных сосудов и

стазов. Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их пи-

тания с возникновением участков некробиотического изменения и

очагов вторичного некроза. Ширина этой зоны в различных участках

раны и в различных ранах неодинакова, но определяется достаточно

четко, спустя много часов и даже суток после ранения.

В зоне молекулярного сотрясения и нарушенных физиологичес-

ких механизмов (местного тканевого ступора) контузии при элект-

ронной микроскопии обнаруживаются четкие деструктивные изменения

внутриклеточных органелл, миллиарные очаги некроза и мелкие кро-

воизлияния. В целом же сущность процессов, происходящих в клет-

ках, изучена недостаточно и оценивается как парабиоз.

В стенках раневого канала находятся мертвые, разрушенные ткани, к

которым примыкают ткани с измененной реактивностью, резко пони-

женной жизнеспособностью, за счет которых живут и питаются мик-

роорганизмы.

В ответ на травматическое воздействие в организме возникает

и развивается раневой процесс и (или) раневая болезнь, характе-

ризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений

внутренней среды и фазным течением заживления раны.

Немаловажное значение в течении огнестрельной

раны имеет микробное загрязнение раны. Принято различать:

- микробное загрязнение раны (т.е. присутствие микробов в

ране, попадание их в рану в момент ранения и тотчас после него,

до наложения асептической повязки) - первичное, вторичное;

- микрофлору раны (микробы, которые "привились" в ране из

попавших в нее;

- раневая инфекция - это уже болезненный процесс. Как писал

И.В.Давыдовский: "Попадание микробов в рану - закономерность, а

развитие инфекции в ране - событие в течении раневого процесса".

Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с орга-

низмом в целом во многом определяет пути заживления раны.

При огнестрельном ранении происходит не только местное из-

менение органов и тканей в области травмы. Нарушается деятель-

ность ЦНС, ССС, желез внутренней секреции, обмена веществ. Воз-

никают токсикорезорбтивная лихорадка, изменяются иммунобиологи-

ческие реакции. Ранение осложняется шоком, кровопотерей, различ-

ными видами гипоксии. Развивается раневая болезнь, в которой

отечественными патофизиологами выделяются стадии:

1) мобилизации, защиты;

2) резистентности;

3) истощения.

Особое значение эта градация приобретает при деятельности

медицинской службы в условиях сухого, жаркого климата и обезво-

живания организма.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН НА ЭМЭ.

Диагностика раны начинается обязательно с индивилуальной

оценки состояния раненого и производится с помощью доступных на

данном этапе средств.

Особое внимание должно быть направлено на пострадавших с

множественными и сочетанными ранениями от осколочных элементов.

Во время войны лечение огнестрельных ран будет представлять со-

бой сложную задачу, решение которой будет во многом зависеть и

от сроков эвакуации раненых на этап квалифицированной хирурги-

ческой помощи

При оказании первой помощи

необходимым элементом является остановка кровотечения. Следующим

элементом оказания первой помощи является создание максимально

возможного покоя. Предварительно вводится 2% раствор промедола

из шприц-тюбика. Это особенно важно при ранении в конечности,

сопровождающиеся повреждением кости. Необходимо выполнить иммо-

билизацию из подручных средств и принять меры, предупреждающее

развитие инфекционных осложнений в ране. Наиболее эффективным

средством являются антибиотики. На поле боя целесообразно ис-

пользовать таблетированные препараты, которые имеются в аптечке

индивидуальной.

На мпб проводится контроль жгута, повязки, замена транс-

портной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводят-

ся сердечно-сосудистые средства, дается кислород.

В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непос-

редственно в мпп, минуя мпб.

При оказании первой врачебной помощи на мпп внимание прежде

всего обращается на раненых в состоянии травматического шока, с

продолжающимся кровотечением, с нарушениями дыхания и клиникой

перегревания организма. Им прежде всего проводится ряд мероприя-

тий по предупреждению дыхательной и сердечно-сосудистой недос-

таточности, проводится временная остановка кровотечения. Более

подробно об этом вам будет сообщено в следующих лекциях.

Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлени-

ем повязок, выполнением транспортной иммобилизации стандартными

шинами, контролем жгута(при необходимости), введением анальгети-

ков, 0,5 мл столбнячного анатоксина и в/м введением а/б. В тех

случаях, когда это возможно по условиям обстановки, следует об-

колоть рану антибиотиками. При ранениях с узким и длинным ране-

вым каналом а/б можно водить в раневой канал, прокалывая иглой

располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно

инфильтрировать стенки раны, производя инъекции со стороны ра-

невой полости. при этом необходимо считаться с тем, что что сле-

дующая инъекция а/б может быть сделана спустя несколько часов,

поэтому с целью пролонгированного действия желательно пользо-

ваться труднорастворимыми растворами солей пенициллина - бицил-

лином. Оказание помощи на МПП завершается заполнением первичной

медицинской карточки. В ней имеются графы, куда вносится предва-

рительный диагноз, а на обороте этого документа, где делаются

последующие записи, существует графа, куда вносится уточненный

диагноз.

Квалифицированная хирургическая помощь осуществляется в

Омедб и (или) в впхг гб. При оказании квалифицированной хирурги-

ческой помощи оценивается общее состояние больного и тяжесть ра-

нения, после чего определяется очередность и объем лечебных ме-

роприятий. Особое внимание уделяется компенсации и восстановле-

нию объема циркулирующей крови, что особенно важно в районах с

жарким климатом и высокогорье.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

Всем опытом отечественной военно-полевой хирургии доказано,

что:

1) первичная хирургическая обработка ран является единс-

твенным надежным средством профилактики инфекционных осложнений

ран;

2) большинство раненых нуждается в первичной хирургической

обработке;

3) особенно эффективна хирургическая обработка ран, прове-

денная в ранние сроки.

Это основополагающие тезисы военно-полевой хирургии сохра-

няются и будут сохранять свое значение в будущем.

Как следует из вышеизложенного, первичная хирургическая об-

работка огнестрельных переломов в омедб не производится, а вы-

полняется на последующих этапах.

Опыт ВОВ показал, что только 25-30% раненых не нуждается в

первичной хирургической обработке. У многих возникает в связи с

этим вопрос: нельзя ли сейчас, в связи с широким внедрением в

практику антибиотиков, расширить показания к консервативному ле-

чению огнестрельных ран? На этот вопрос приходится отвечать от-

рицательно. Показания к первичной хирургической обработке оста-

ются теми же что и во время минувшей войны.

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное

вмешательство, произведенное по первичным показаниям и преследу-

ющее следующие цели: 1) путем иссечения мертвых тканей добиться

того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно

противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятель-

ность; 2) создание условий для скорейшего заживления раны. При

этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда вы-

полняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых

условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хи-

рургическую обработку приходится делать в поздние сроки. Первич-

ная хирургическая обработка считается ранней, если она произво-

дится в первые 24 ч после ранения и отсроченной, если она произ-

водится 0 2 до 48 ч после ранения, и она называется поздней, если она выполняется позже 48 ч после ранения. 0 Это справедливо на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии сроки сокращаются в 2 раза.

Такое деление по срокам вызвано не интересами раненого, а

условиями деятельности медицинской службы на войне и существует

в основном для учета эффективности лечения раненых на этапах

эвакуации. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуж-

дающимися в первичной хирургической обработке, она осуществля-

ется как можно раньше.

Общие показания к первичной хирургической обработке: значи-

тельный масштаб разрушения тканей, огнестрельные переломы кос-

тей, раны с продолжающимся кровотечением, раны, сильно загряз-

ненные землей, раны, зараженные РВ,ОВ. специальные - раны живо-

та, черепа, груди и т.д.

Противопоказания к первичной хирургической обработке: трав-

матический шок, агональное состояние. Не подлежат ей также каса-

тельные, неглубокие ранения, ранения пулей мягкий тканей без

повреждения кости, сосудов и без большой гематомы; мелкие, по-

верхностные "шпигованные" раны (Труэта), множественные осколоч-

ные ранения мягких тканей шариками, стрелками и т.д.

Первичная хирургическая обработка классически состоит из

трех этапов: рассечения, иссечение, восстановление.

Рассечение кожи и апоневроза создает условия для выполнения

главной задачи и способствует улучшению регионнарного кровообра-

щения и микроциркуляции в мышцах и тканях, находящихся в состоя-

нии травматического отека.

Одной из главных задач первичной хирургической обработки

является возможно более тщательное иссечение нежизнеспособных

тканей, (из зоны первичного травматического некроза) которое не

должно оказаться опаснее ранения. Это достигается с помощью точ-

ной топической дооперационной диагностики повреждения ( )

тканей, рассечением раневого канала, определением топографии ог-

нестрельного канала, степени и обширности повреждения тканей,

локализации инородных тел (ревизия раны), остановкой кровотече-

ния.В практике для определения жизнеспособности тканей использу-

ются простые тесты (степень кровоточивости, внешний вид, консис-

тенция, сократимость мышечных волокон). В экспериментальных ус-

ловиях, в связи с тем, что этих тестов недостаточно, применяются

красители (дифимен-голубой), фотографирование в инфракрасных лу-

чах, определение трансмембранных потенциалов, напряжения рО 42 0,

фотоэффект люминисцентных сывороток (флюорохром) и др. Но эти

методы требуют времени, сложны и не всегда доступны, что требует

дальнейшей разработки достоверных тестов определения жизнеспо-

собности тканей, особенно за пределами зоны контузии. (а. св.

Кузнецов Н., Дерюжов В. - способ оценки жизнеспособности ткани в

проходящем ИК - излучении 1992 г).

Важной проблемой представляется реконструктивные вмешатель-

ства, выполняемые в процессе хирургической обработки раны; это

шов и замещение дефектов артерий и вен различными материалами,

сшивание и протезирование нервов, сухожилий, кожная пластика,

остеосинтез. В настоящее время идут активные поиски оптимальных

методов иммобилизации и внеочагового остеосинтеза на этапах ме-

дицинской эвакуации, особенно при огнестрельных переломах длин-

ных трубчатых костей. (слайд).

Большое многообразие огнестрельных ран не позволяет ограни-

чить хирургическую обработку раны принципом рассечения-иссече-

ния. В настоящее время правильнее исходить из следующих положе-

ний:

- есть раны, которые не подлежат хирургической обработке.

Это сквозные кожно-мышечные ранения, нанесенные стреловидными

или шариковыми убойными элементами, а также пулями (при неболь-

шой зоне повреждения тканей); (см. выше)

- есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в

них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные теми же

стреловидными и шариковыми снарядами или малокалиберными пулями

на излете (утратившими кинетическую энергию); (2 слайда)

(при небольшой зоне повреждения тканей);

- есть раны, которые нужно только иссекать, поскольку их

размеры не требуют дополнительного расширения-иссечения. Приме-

ром таких ран являются обширные касательные ранения, нанесенные

осколками снарядов;

- есть раны, которые необходимо рассекать и иссекать. Это

прежде всего сквозные и слепые ранения, нанесенные современными

малокалиберными пулями.

И, наконец, есть раны, которые нужно не только рассекать и

иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а

также применять элементы реконструктивно-восстановительной хи-

рургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез).

После выполнения первичной хирургической обработки раны в

большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного

шва.

На VII расширенном пленуме Ученого Совета ГВСУ Красной Ар-

мии в апреле 19943 года была принята единая классификация швов,

предложенная Н.Н.Бурденко: 1) первичный шов, который выполняется

сразу после завершения хирургической операции;

2) отсроченный первичный (через 5-6 дней после операции, до

развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления;

3) ранний вторичный - на 10-12 сутки, до развития рубцовой

ткани;

4) поздний вторичный - через три недели, чтобы наложить та-

кой шов, рубцовую ткань надо иссекать.

Таким образом, основные направления в изучении огнестрель-

ных ран состоят:

- более глубоком познании механизма ранения в связи с появ-

лением ранящих элементов, имеющих скорость свыше 1,5 км/с;

- в дальнейшем изучении особенностей раневого процесса,

особенно осложненного инфекцией;

- поиск нетрудоемких способов определения жизнеспособности

тканей; совершенствование техники первичной обработки и методов лечения раненого и раны.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Учебник по военно-полевой хирургии. Под редакцией Ерю-

хина И.А., Долинина В.А.; СПб, 1994.

2. Указания по военно-полевой хирургии. М., 1988, с.28-36.

3. Военно-полевая хирургия. Вишневский А.А., Шрайбер,

М., 1975, с.332

4. Военно-полевая хирургия под ред. Беркутова А.Н.

Л., 1973, с.64-83.

5. Опыт советской медицины в ВОВ 1941-1945 гг.

М., 1949-1951, т.1,35.

6. Диагностика и лечение ранений под ред. Ю.Г.Шапошникова,

М., 1984.

7. Жиллев Е.Г., Галин Л.Л. Итоги всеармейской научной кон-

ференции "Опыт медицинского обеспечения советских войск

в Афганистане ..." ВМЖ, 1992, 6, с. 66.

8. В.Л.Попов, Е.А.Даскин "Раневая баллистика". Тр. ВМедА

т. 234 Спб, 1994, с. 161.

9. И.А.Ерюхин "О хирургической обработке огнестрельных ран"

ВМЖ, 1992, 1, с. 25.