Тема: " ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ

                      МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ".

             

          _2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

       _КОНЕЧНОСТЕЙ. .  _МИННО-ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА И МИННО-ВЗРЫВНЫЕ

                          _РАНЕНИЯ В РА.

    В ВОВ  раненые  в конечности составляли самую многочисленную

группу.По данным    "Опыты    Советской    медицины    в     ВОВ

1941-45г.г.",они составляли до 75%.  Естественно,  что раненые в

конечности были основным источником пополнения  личного  состава

действующей армии.В РА в разные годы процент раненых в конечнос-

ти колебался от 60-70%,при этом основную  проблему,  особенно  в

последние годы составили пострадавшие с минно-взрывной травмой.

    Остановимся на краткой характеристике ранений конечностей.

     _Огнестрельные переломы . наблюдались у 40% раненых в конечнос-

ти.  Чем больше мягких тканей в сегменте  конечности,  тем  реже

повреждается  кость.  Так огнестрельные переломы бедра составили

16,5% по отношению ко всем ранениям бедра, огнестрельные перело-

мы костей голени - 43,7%,  кисти - 73,1%.  На этапах медицинской

эвакуации во время ВОВ,  среди всех раненых повреждение  верхних

конечностей наблюдалось чаще (58%), чем нижних (42%).

    При прочих равных условиях огнестрельный перелом всегда  тя-

желее закрытого и по характеру и по объему разрушенных тканей, и

по течению.  Вследствие большой силы ранящего снаряда  кость  во

многих случаях раскалывается ,  образуя свободные костные оскол-

ки,  которые в свою очередь превращаются во _  вторичные  снаряды .,

глубоко  проникающие  в мягкие ткани и вызывающие дополнительное

повреждение их. В мышцах образуются значительных размеров  _полос-

 _ти, карманы и щели. .

    В значительной мере осложняет и утяжеляет огнестрельный  пе-

релом  конечности  одновременное  повреждение  крупных сосудов и

нервов.  Повреждение магистральных сосудов встречалось в 10%,  а

крупных  нервов в 15-20%  всех огнестрельных переломлв конечнос-

тей.

    Легкие ранения составляли 45%, тяжелые - 25%, средней тяжес-

ти - 30%.

    При огнестрельных  переломах бедра летальные исходы наблюда-

лись в 25%,  в 17%  конечности ампутированы и возвращены в строй

лишь 19% раненых.

    Летальность при  огнестрельных  ранениях  голени  составляла

19%. Остеомиелиты наблюдались в 40-46% случаев. Такова печальная

статистика огнестрельных ранений конечностей. Добавим еще к это-

 

му, что анаэробная инфекция развивалась в 0,5-2%, гнойная инфек-

ция в большинстве случаев, столбняк 0,06 - 0,07%.

   _КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПЕРЕЛОМАМИ

                              _КОСТЕЙ

     2По виду ранящего снаряда: 0 пулевые и осколочные

     2По характеру раневого снаряда: 0 сквозные, слепые, касательные

     2По кол-ву ранений 0: одиночные, множественные

     2По виду перелома 0: переломы неполные (дырчатые, краевые,попе-

речные,  продольные,  косые) и переломы полные (вколоченные, мо-

тыльковые, крупно и мелкооскольчатые, раздробленные)

     2По отделу конечности 0: верхняя треть, средняя и нижняя трети

     2По анатомической локализации: 0 плечо, предплечье, бедро, го-

лень

     2По сопутствующим повреждениям магистральных сосудов и нервов

    с повреждением и без повреждения

     _Комбинированные . (переломы,  сочетающиеся с термическими, хи-

мическими, радиационными поражениями).

    Косые и  поперечные переломы часто являются следствием удара

в кость снаряда, потерявшего значительную часть живой силы. Сме-

щение кости при этих переломах имеют много общего с закрытыми.

     _Неполные дырчатые . переломы встречаются,  главным образом,  в

метафизах и эпифизах длинных трубчатых костей,  в которых преоб-

ладает губчатая структура.

     _Желобоватые . или бороздчатые возникают вследствие касательно-

го ранения сегмента кости с губчатым строением.

    При закрытых переломах деформация и смещение отломков типич-

ны и зависят от сокращения  мышц.  При  огнестрельных  переломах

сократительная  способность  мышц значительно снижена вследствие

частичного разрушения их и смещение отломков происходит  вначале

вследствие  действия  самого ранящего снаряда и силы тяжести ко-

нечности дистальнее перелома.

    Повреждения кости, вызываемые малокалиберными пулями с боль-

шой кинетической  энергией,  отличаются  обширностью  разрушения

кости,  оскольчатыми переломами и формированием значительных де-

фектов кости.  Переломы при воздействии шариковых и стреловидных

элементов носят характер дырчатых (с растрескиванием кости вдоль

ее оси) или "мотыльковых".

     _Минно-взрывные ранения . - это специфические огнестрельные ра-

нения, возникающие в результате прямого контактного и неконтакт-

 

ного  воздействия  на  тело  человека всех или основных факторов

взрывных боеприпасов - ударной волны, пламени и газов, первичных

и вторичных ранящих снарядов.

                           _Особенности:

    1. Множественность и сочетанность.

    2. Значительные разрушения.

                      _Механизмы повреждения:

    1. Контактный - все факторы взрыва.

    2. Неконтактный - ударная волна, осколки. (в радиусе пример-

но 4 м, множественные осколочные ранения).

                          _Классификация

    1. Отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей.

    2. Множественные оскольчатые раны  с  изолированным  огнест-

рельным переломом кости.

    3. Множественные осколочные ранения с множественнымми  оско-

лочными переломами.

     4. Множественные осколочные ранения мягких тканей.

     5. Изолированные (сумчатые) ранения мягких тканей.

      _К ранним  осложнениям  огнестрельных  переломов  относятся,

 _кровопотеря,  травматический  шок  и  раневая инфекция .,  которые

ухудшают состояние раненых и повышают летальность.

     Огнестрельные переломы  бедра  представляют наиболее тяжкие

переломы конечностей,  которые в _ 40%  осложняются травматическим

 _шоком. . Приблизительно половина случаев травматического шока, за-

регесттрированных в войсковом звене, связана с переломами бедра.

По  данным С.И.Банайтиса и А.В.Мельникова в 80%  случаев огнест-

рельные переломы бедра протекали с инфекционными осложнениями, в

том числе анаэробная инфекция возникала у 12,3%  раненых, сепсис

- у 10%, остеомиелит - 31,3%.

      _К поздним осложнениям огнестрельных переломлв .  относятся:

вторичные кровотечения,  хронический остеомиелит,  контрактуры и

анкилозы суставов,  ложные суставы и неправильно сросшиеся пере-

ломы.

      _Вторичные кровотечения .  возникают вследствие гнойного расп-

лавления сосудистой стенки и тромба,  или пролежня стенки сосуда

вызванного  металлическим  или  костным отломком.  При вторичном

кровотечении производится перевязка сосуда в ране или, чаще , на

протяжении.

      _Огнестрельный остеомиелит . (костная рана) - одно из наиболее

 

частых  огнестрельных  переломлв  костей конечностей.  По данным

П.Г.Корнева,  он наблюдался почти у половины раненых  с  огнест-

рельными  переломами  бедра  и голени.  Пораженные участки кости

некротизируются и со временем  отторгаются  в  виде _  секвестров ..

Процесс секвестрации обычно протекает длительно,  хронически,  с

периодическими обострениями и открытием гнойных свищей.

      _Ложные суставы .  возникают  вследствие  обширного разрушения

кости с большим костным дефектом недостаточной и кратковременной

иммобилизация и как следствие остеомиелита, гиповитаминоза.

     Контрактуры и анкилозы встречаются более чем у половины ра-

неных, особенно при околосуставных переломах и после длительного

лечения гипсовой повязкой.

      _Неправильно сросшиеся  переломы . наблюдаются при недостаточ-

ной репозиции и вторичном смещении отломков,  обширном поврежде-

нии костей.

     Диагностика огнестрельных ранений конечностей  основывается

на наличии и направлении раневого канала,  отмеченных выше симп-

томах повреждения костей, а также сосудов и нервов. При формули-

ровке  диагноза  удобно  пользоваться приведенной классификаций.

Для записи в первичной медицинской карточке диагноз формулирует-

ся  следующим образом:  "Сквозное пулевое ранение левого бедра в

средней трети с повреждением бедреной кости и бедренной артерии;

травматический шок II степени".

                  2КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

     В годы ВОВ ранения крупных суставов наблюдались в 6% случа-

ев (проникающие в 57,3%, непроникающие - 42,7%).

     Эти тяжелые повреждения,  что обусловлено сложностью анато-

мического строения суставов, глубоким расположением, благоприят-

ными условиями для развития инфекции.

     Ранения классифицируются по характеру ранящего оружия  (пу-

левые, осколочные), по характеру раневого канала (сквозные, сле-

пые,  касательные), по отношению к полости сустава (проникающие,

непрроникающие),  по локализации (плечевой,  локтевой, коленные,

тазобедренный и т.д.).  А.А.Вишневский и М.И.Шрайбер по  тяжести

повреждения проникающие ранения суставов делят на три группы:

     1. Изолированные ранения капсулы и сквозные ранения сустава

с значительным повреждением эпифизов.

     2. Слепые проникающие  ранения  суставов,  сопровождающиеся

огранчеными повреждениями эпифизов.

     3. Внутрисуставные оскоолочные переломы.

 

     Характерным для  ранений суставов является развитие гнойных

осложнений: эмпиема, флегмона, остеоартрит, анаэробная инфекция,

гнилостная инфекция (гнилостный панартрит).

     Минно-взрывные ранения,  как разновидность современных  ог-

нестрельных  повреждений,  имеют отличительные особенности.  Они

характеризуются разрушением или отрывом стопы,  нижней трети го-

лени  с  оббильным  загрязнением раны и большими дефектами кожи.

Кроме того, кожа, мышцы, фасции взрывной волной отслаиваются вы-

соко  на  голени до коленного сустава,  куда заносятся инородные

тела, грязь. Так же высоко распространяются трещины большеберцо-

вой  кости.  Минно-взрывные  ранения  сопровождаются сотрясением

всего тела,  кровоизлияниями и ушибами легкого,  сердца. Вследс-

твие  этого минно-взрывные ранения в 75%  и более сопровождаются

травматическим шоком.

       2КЛИНИКА И  ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ

                    2КОСТЕЙ И СМЕЖНЫХ СУСТАВОВ.

       2СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ.

     Диагноз огнестрельного ранения мягких тканей не представля-

ет  трудностей.  Берется  во  внимание определение вида ранящего

снаряда,  характера раневого канала, число ран, характер и лока-

лизация повреждения тканей.

     Диагноз перелома определяется на основании анамнеза и таких

признаков как боль, припухлость, наружное кровотечение или внут-

ритканевое кровоизлияние,  укорочние или деформация  конечности,

боль  при  толчке  по оси конечности,  ненормальная подвижность,

крепитация,  налисие в ране костных фрагментов,  нарушение функ-

ции. Ранения суставов проявляются такими же симптомами. Наиболее

важными признаками их являются вынужденное положение конечности,

сглаженность контуров суставов, ограничение подвижности, истече-

ние синовиальной жидкости.

     При ранении  тазобедренного  сустава характерно отведение в

согнутом положении и ротация бедра кнаружи, для коленного - сги-

бание кончности, голеностопного - подошвенное сгибание, локтево-

го - выпремленное положение руки.

     Подробно о клинике и диагностике ранений магистальных сосу-

дов мы рассказываем на соответственной лекции.  Напомню, что об-

щие симптомы (тахикардия, снижение АД) являются проявлением кро-

вопотери; региональные (похолодание конечности, изменение цвета,

отсутствие пульса) - проявлением острой ишемии;  местные (крово-

течение, пульсирующая гематома) - достоверные признаки нарушения

 

анатомической целостности сосуда.

     Диагностика повреждениия нервов на передовых этапах медэва-

куации  представляет значительные трудности,  а само повреждение

обычно непосредственно не угрожает жизни больного.

     Основной признак  повреждения нерва - расстройства чувстви-

тельности в зоне иннервации,  а двигательные расстроцства прояв-

ляются вялым параличом или парезом мышц. Для определенных нервов

верхней и нижней конечности существует характерные  зоны  утраты

чувствительности  и положение в состоянии паралича пальцев кисти

и стопы.

               2ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ

                       2В КОНЕЧНОСТИ НА ЭМЭ

     Основными задачами  медицинской  службы при ранениях конеч-

ностей и суставов являются:

     - спасение жизни;

     - спасение конечности; спасение функции.

      _Поле боя

     Остановка кровотечения (жгут,  давящая повязка);  первичная

защитная повязка (индивидуальный пакет); иммобилизация подручны-

ми средствами (бинтование нога к ноге, рука к туловищу); исполь-

зование коосынки;  обезболивание (промедол); таблетированные ан-

тибиотики из АИ.

      _МПБ

     Контроль и исправление повязок, шин, жгутов, введение обез-

боливающих средств и а/б, транспортная иммобилизация стандартны-

ми шинами.

      _МП

     Контроль жгутов, поовязок, шин (исправление и наложение но-

вых),  введение антибиотиков,  ППС и анатоксин, отсечение конеч-

ности,  висящей на лоскуте из мягких тканей, новокаиновые блока-

ды.

      _Показания и принципы транспортной иммобилизации

     Показания: переломы костей,  повреждения суставов,  ранения

крупных сосудов и нервов, отморожения, обширные раны мягких тка-

ней.

     Принципы:

     Иммобилизация без снятия одежды, конечности придается сред-

нефизиологическое положение;  иммобилизация двух смежных к пере-

лому  суставов  (а  при переломе бедра и плеча - трех суставов);

утепление конечности в зимних условиях; ватно-марлевые прокладки

 

в области выступов.

     Средства:

     Комплекты Б-2 (на 50 транспортных иммобилизаций).

      _Медицинская сортировка на МП

     Выделяююют следующие группы:

     1. Нуждающиеся в помощи по неотложным показаниям перевязоч-

ной:  неостановленное наружное кровотечение, жгут, шок с неддос-

таточной транспортной иммобилизацией, с оторванными, висящими на

кожном лоскуте конечностями, с угрозой развития шока при огнест-

рельных переломах, с загрязнением ран и повязок ОВ.

     2. Нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в порядке

очередности (помощь можно отсрочить до омедб):  переломы  костей

без шока,  с ранами и повязками, зараженными РВ; с ранами мягких

тканей ( а/б в область раны);  ЛР со сроками лечения от 10  дней

до 60 дней,  подлежащие эвакуации в СВП ГЛР; ЛР со сроками лече-

ния 4-5 дней, возвращаются в часть.

              _Квалифицированная хирургическая помощь

     В омедб  выделяют  следующие  сортировочные  группы:  ране-

ные,нуждающиеся  в  помощи  по жизненным показаниям;  подлежащие

эвакуации в общехирургические госпитали;  подлежащие эвакуации в

ВПХГ для раненых в трубчатые кости и крупные суставы; подлежащие

эвакуации в ГЛР,ЛР.

             _Показания к неотложным вмешательствам:

     Продолжающее наружное кровотечение, жгут, повреждение круп-

ных сосудов,  нарастающая гематома,  отрывы и размозжения конеч-

ностей, анаэробная инфекция.

     Здесь уместно перечислить показания к ампутации, вследствие

непосредственной травмы конечности и вторичные - по поводу ране-

вых инфекционных осложнений.

      _Первичные показания:

     - обширные повреждения,  приведшие к нежизнеспособности ко-

нечности;

     - повреждения магистрального сосуда с ишемической гангреной

конечности;

     - обугливание конечности;  необратимые изменения конечности

вследствие комбинированных радиационных и  термических  воздейс-

твий;

     - отморожение конечности (после появления выраженной демар-

кационной линии).

     Эти операции выполняют в перевязочной для тяжелораненых.

 

 

      _Вторичные показания:

     - анаэробная инфекция,сопровождающаяся гангреной  конечнос-

ти;

     - прогрессирующая гнойная инфекция, неподдающаяся консерва-

тивной терапии;

     - повторные кровотечения (аррозия сосуда  в  инфицированной

ране).

     Операции по вторичным показаниям выполняются,  как  правило

БФ.

     Всем раненым,  подлежащим эвакуации в ГБФ вводятся а/б (же-

лательно в окружность раны),  обезболивающие средства, прроизво-

дятся пролонгированные внутрикостные блокады, улучшается иммоби-

лизация.

     Особого внимания заслуживают раненые с множественными и со-

четанными ранениями и закрытыми травмами.  Лечение таких раненых

отличается комплексностью, многогранностью, длительностью и име-

ет ряд особенностей. Возникают сразу же следующие задачи:

     - диагностика повреждений и выявление доминирующего повреж-

дения;

     - оказание реанимационного пособия;

     - ориентировочная  диагностика множественых переломов и вы-

явление наиболее тяжелых;

     - проведение  обезболивания  и  иммобилизация  конечности и

поврежденных сегментов (пневматические носилки);

     - быстрая госпитализация.

     Специализированная помощь для раненых  в  конечности  будет

оказываться в ВПГЛР, СВПХГ для раненых в длинные трубчатые кости

и крупные суставы. ВПХГ общехирургического профиля ( для раненых

с обширными повреждениями мягких тканей, кисти, стопы, обширными

ожогами), в СВПХМГ (ранения с комбинированными поражениями).

     СВПГЛР - переломы без смещения, краевые дырчатые.

     Общехирургический госпиталь - повреждения верхних и  нижних

кончностей без переломлв костей.

     Переломы длинных трубчатых  костей  и  крупных  суставов  в

СВПХГ.

          _ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ ФРОНТА (ГБФ)

     Обезболивание, профилактика и лечение инфекционных осложне-

ний огнестрельных ран, рентгенография, радикальная хирургическая

обработка,  сопоставление и обездвиживание отломков, восстанови-

тельное лечение (реабилитация).

 

     Из ГБФ в глубокий тыл страны направляются раненые,  которые

нуждаются в лечении сроком более 60 суток или те,  кто после за-

вершения лечения не будет пригоден к службе. Следует особо оста-

новиться на организации работы в ВПГЛР на 1000 мест.

     Особенность - сочетание лечения с боевой подготовкой.

     СВПГЛР развертываются ПСО,  4 х/о,  т/о, отделение лечебной

физкультуры,  физиотерапевтическое отделение, лаборатория, апте-

ка.

     Деятельность госпиталя разделяется на 2 периода:

     1/ массовый прием;

     2/ плановое лечение.

     В плановом периоде в ПСО развертывается центральная перевя-

зочная,  центральная операционная,  палаточный фонд на 250-300 с

оборудование 2-3 ярусных нар.

     Центром работы является перевязочная.  На площадке ПСО раз-

вертывается эвакуационная палатка  для  размещения  непрофильных

раненых  (они составляюююют 24-35%) в связи с неправильным опре-

делением сроков лечения в сторону уменьшения.

     В первом периоде хирургическая помощь оказывается всем нуж-

дающимся, в том числе:

     - квалифицированная и специализированная помощь;

     - комплексное лечение;

     - внутрипунктовая медицинская сортировка;

     - определение сроков лечения и распределение по  отделениям

нуждающихся в однородном лечении и подготовке.

     Штатом ГЛР можно создать 8 хирургических бригад одноврачеб-

ного  состава  и  оказать помощь 800 раненым (70%) нуждающимся в

квалифицированной хирургической помощи в течение 2-3 суток.

     При большом  числе  раненых срок увеличивается до 6 и более

суток.

     Лечение в  ГЛР до полного выздоровления с проведением заня-

тий по боевой, политической и физической подготовке.

     В основу медицинской реабилитации положены: комплексный ме-

тод лечения;  использование хирургических методов; полное и ран-

нее применение ЛФК; функциональная реабилитация.

           2Помощь в медицинском пункте в мирное время.

     В мирное время,  в условиях медицинского пункта части воен-

ный врач обязан оказать раненому военнослужащему все мероприятия

первой врачебной помощи в полном объеме.

     Для этого медицинский пункт должен,  как при проведении за-

 

нятий в медицинском пункте факультета, иметь весь перечень необ-

ходимого оборудования.  Особое внимание уделяется обезболиванию,

наложению асептической повязки, тщательно выполненной транспорт-

ной иммобилизации. При необходимости (травматический, кровопоте-

ря) проводится инфузионная терапия. На пострадавшего заполняется

карточка по форме N 7 и факт травмы немедленно докладывается ко-

мандиру части. Пострадавший санитарным транспортом с медицинской

книжкой эвакуируется в омедб или гарнизонный госпиталь.  Необхо-

димо помнить, что эвакуация должна быть щадящей.

      _Особенности оказания медицинской помощи при катастрофах.

     1. Быстрейшее  оказание и расширение первой медицинской по-

мощи:

     - обезболивание;

     - остановка кровотечения;

     - наложение повязки на рану;

     - транспортная иммобилизация;

     - инфузионная терапия.

     2. Сокращение ЭМЭ.

     3. Первая врачебная помощь:

     Сортировка:

     1) помощь по жизненным показаниям

     - остановка наружного кровотечения

     - наложение первичных швов

     2) все остальное

     4. Специализированная помощь

      _Заключение

     Необходимо подчеркнуть  роль врача войскового звена в исхо-

дах лечения раненых в конечности.