ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ЕГО ПРОФИЛАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Тема: "ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

ЕГО ПРОФИЛАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ" .

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время существует более 130 определений травма-

тического шока. У военных врачей принято такое определе-

ние:"Травматический шок - сложная общая реакция организма, раз-

вивающаяся в ответ на тяжелое механическое повреждение. Она ха-

рактеризуется расстройством жизненно важных функций, возникающих

за счет нарушений ЦНС, сердечно-сосудистой системы, дыхания, об-

мена веществ и эндокринных желез". (Указ. по ВПХ, 1988). Это ре-

акция организма, который хочет жить. От шока не умирают.

К факторам, способствующим развитию шока относятся:

- наличие травмы;

- повторное, даже незначительное кровотечение;

- позднее оказание медицинской помощи;

- плохая иммобилизация или ее отсутствие;

- грубая эвакуация;

- повторная травма при перевязках и операциях;

- переохлаждение, перегревание, голодание, авитаминоз;

- токсемия ишемического или бактериального происхождения.

Исходя из названных предпосылок, травматический шок в ВОВ

был отмечен у 8-10% раненых. В РА у 20 %. Сейчас ожидается уве-

личение этого осложнения до 25-30%, а при некоторых ранениях

(грудь, живот) до 60-70 %. Это связано с возросшей

мощью обычных видов огнестрельного оружия (американская винтовка

М-16 калибра 5,6 мм, германская винтовка НК-33, появление боеп-

рипасов объемного взрыва, высокоточного оружия, увеличением чис-

ла минно-взрывных травм) так и возможным применением ядерного

оружия. Возрастает частота травматического шока при боевых дейс-

твиях личного состава в горах - Чечня - (недостаток кислорода),

при высокой температуре воздуха, особенно на фоне обезвоживания

неадаптированного организма.

В мирное время в связи с насыщенностью сложной техникой,

высоким ритмом быта, регистрируются много травм, которые нередко

осложняются травматическим шоком и поэтому очень важно понимание

вами патогенеза и этиологии, профилактики и лечения этого ослож-

нения.

Русские ученые и военно-полевые хирурги внесли оогромный

вклад в изучение и лечение травматического шока. Мы помним и на-

зываем такие имена, как Н.Н.Бурденко, А.А.Вишневский, М.Н.Аху-

тин, Н.Н.Еланский, В.И.Попов, патофизиологов И.Р.Петрова,

В.К.Кулагина, И.Насолкина, патологоанатома И.В.Давыдовского и

др.

1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ.

В настоящее время наибольшее распространение получила поли-

этиологическая или "синтетическая" теория патогенеза травмати-

ческого шока. Строго говоря, теория патогенеза шока превратилась

в теорию патогенетических факторов (нервно-рефлекторный, крово-

потери, токсемии). Согласно этой теории, механизм развития шока

представляется следующим образом. В результате тяжелой механи-

ческой травмы, огнестрельного ранения, которые часто сопровожда-

ются кровопотерей и гиповолемией, в нервных окончаниях повреж-

денной зоны возникает чрезмерная аффектация на ретикулярную фор-

мацию, кору головного мозга, подкорковые центры, гипофиз, надпо-

чечники, спинной мозг. В ответ на эти импульсы развивается рез-

кое возбуждение нервных клеток, что клинически проявляется комп-

лексом приспособительных ответных реакций. Развивается спазм пе-

риферических сосудов, возникает тахикардия и часто повышается

артериальное давление. Нарушается проницаемость капиллярной

стенки и начинает увеличиваться объем жидкости, переходящей из

просвета сосудов в межклеточное пространство. Дыхание учащается

и становится поверхностным, вследствии чего ухудшается альвео-

лярная вентиляция (циркуляторная, дыхательная и тканевая гипок-

сия + токсическая).

Значительная часть этих изменений связана с накоплением в

крови катехоламинов (адреналина, норадреналина, вазопрессина) с

усилением тонуса симпатикоадреналовой системы и главным образом

гипофиза и коры надпочечников. Большое количество 17-оксикетос-

тероидов, АКТГ, тиреотропного и антидиуретического гормонов

обусловлено не только гиперреактивностью желез внутренней секре-

ции, но и нарушением утилизации гормонов в тканях и др. Вся со-

вокупность этих изменений направлена на создание наиболее бла-

гоприятных условий для деятельности тех органов и систем, функ-

ция которых для организма имеет наибольшее значение, в первую

очередь ЦНС и сердца. Эта повышенная активность требует более

интенсивного кровоснабжения6 которое обеспечивается за счет, так

называемой, "централизации" кровообращения, т.е. распространен-

ного спазма мелких периферических сосудов и главным образом пре-

капиллярных сфинктеров кожи и большинства внутренних органов за

исключением артериол головного мозга, сердца и работающих мышц.

При достаточной силе приспособительных реакций могут насту-

пать нормализация нарушенных функций и обратное развитие процес-

са. Если же приспособительные механизмы недостаточны и патологи-

ческие изменения прогрессируют, истощаются энергетические рес-

сурсы ЦНС и возникает торможение функциональной активности нерв-

ных клеток, в том числе клеток центров дыхания и кровообращения,

а также нарушение рефлекторной регуляции и связанными с ними из-

менения периферического кровобращения, приводящими к кислородно-

му голоданию и в первую очередь головного мозга. Нарущаются

свертывающая и антисвертывающая системы крови с образованием в

венозной части капилляров агглютиноидов эритроцитов и тромбоци-

тов, что резко увеличивает сопротивление кровотока и способству-

ет выходу жидкой части крови в межклеточное пространство. Гипо-

волемия углубляется в тканях, лишенных притока достаточного ко-

личества крови и находящихся в состоянии кислородного голодания,

уменьшается АТФ, КФ и накапливаются токсические продуктыизвра-

щенного обмена веществ - неорганический фосфор, гистамин, бради-

кинин, серотонин, молочная и пировиноградная кислоты, аммиак,

продукты эндогенного распада белков.

В результате развившейся аггрегации эритроцитов

(сладж-синдрома) значительная часть крови не возвращается к

сердцу и развивается, так называемая, "децентрализация кровооб-

ращения". Вследствии снижения венозного возврата крови к сердцу

его ударныйи минутный объемы падают, АД прогрессивно снижается.

Продолжающееся и усиливающееся кислородное голодание тканей

влечет за собой дальнейшее накопление недоокисленных продуктов,

поддерживающих снижение тонуса мелких сосудов. Их мышцы стано-

вятся нечувствительными к вазопрессорам и теряют способность

сокращаться под их влиянием. По мере наростания гиповолемии рез-

ко увеличивается сопротивление легочных сосудов, вызывающих до-

полнительную нагрузку правого желудочка и уменьшение сердечного

выброса ("синдром малого выброса"), что приводит к прогрессирую-

щему уплотнению легких, уменьшению транспорта кислорода в систе-

ме бронхиальных артерий, диффузных ателектазов и др. От недоста-

точной вентиляции легких ("шоковое легкое") страдают почки, кора

надпочечников, печень. Это приводит к "порочному кругу наруше-

ний", из которого организм самостоятельно выйти не в состоянии.

Обратимость шока, т.е. возможность восстановления нарушен-

ных функций, в первую очередь ЦНС и кровообращения, зависит от

длительности и выраженности кислородного голодания клеток нерв-

ной, эндокринной систем и внутренних органов. Гибель значитель-

ного числа клеток жизненно важных органов в результате продолжи-

тельного периода кислородного голодания обрекает на неудачу все

попытки противошоковой терапии (М.Г.Вейль, Г.Шубин).

В 1942 году ГВСУ принята классификация, по которой выделяют

эректильную и торпидную фазы. Последняя в зависимости от тяжести

течения имеет четыре степени - легкую, средней тяжести, тяжелую

и крайне тяжелую. (А.А.Вишневский, М.И.Шрайбер, В.Г.Кулагин,

1978). Четвертая степень шока - это терминальные состояния, ко-

торые в свою очередь классифицируются на предагональное, аго-

нальное состояния и клиническую смерть.

По времени возникновения шока и степени компенсации нару-

шенных основных жизненноважных функций организма различают ран-

ний (компенсированный) и поздний (декомпенсированный) шок.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА НА МПП

ПРИ ТРАВМАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Сразу же после повреждения появляется двигательное и рече-

вое возбуждение, повышается артериальное давление, учащается

пульс, дыхание. Это состояние получило название эректильной фазы

шока. Она чаще кратковременна: в некоторых случаях, при сравни-

тельно небольших повреждениях, длится полчаса и более; при очень

тяжелой травме так коротка, что клинически не улавливается. На

мп в ВОВ она отмечалась у 10-15% раненых с травмой, осложненной

шоком.

_Клиника эректильной фазы.

Раненый в сознании, бледен. Беспокойный взгляд, возбужден-

ное состояние, такой раненый нередко кричит, громко жалуется на

боли, настойчиво требует немедленной помощи. Н.И.Пирогов в свое

время писал:"Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у

которого черты изменились, лицо сделалось длинным и судорожно

искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у

него пульс напряжен и скор, дыхание часто, то каково бы ни было

его повреждение, нужно спешить с помощью". Общая слабость. Рез-

кое повышение болевой чувствительности в области раны делают лю-

бую манипуляцию вблизи ее крайне болезненной и вызывает у ране-

ного оборонительную реакцию. Клинически выраженных расстройств

дыхания, кровообращения может не быть, но иногда дыхание нес-

колько учащено, а пульс напряжен, ритмичен, замедлен. АД или на

нормальном уровне, или повышено до 150-180 мм рт ст. Пот холод-

ный, но не липкий.

_Торпидная фаза шока.

Переход эректильной фазы в торпидную совершается в короткие

сроки и поэтому мало изучен. Известно, что общее оцепенение,

когда раненый "успокаивается" и как бы замирает, предшествует

падению артериального давления и ухудшению пульса.

Клиническую картину торпидной фазы шока определяют пять

групп симптомов:

- оцепенение

- расстройство гемодинамики

- расстройство внешнего дыхания

- эндокринные нарушения

- нарушения обмена веществ.

Выраженность этих нарушений зависит от степени шока.

I с т е п е н ь. Раненый в сознании, на вопросы отвечает нес-

колько односложно, но вполне разумно. Это ответы человека, расс-

матривающего вопрос со стороны, бесстрастно и безразлично, речь

без эмоциональной окраски, голос приглушен, без интонаций. Сам

раненый вопросов не задает, своей дальнейшей судьбой не интери-

суется. На вопросы о болях в поврежденных областях отвечает од-

носложно: " Да, болит "," конечно, болит ". Наблюдается несоот-

ветствие между поведением раненого и тяжестью травмы. Этот симп-

том "несоответствия" не бросается в глаза, но легко устанавлива-

ется при внимательном исследовании раненого. Многие авторы счи-

тают этот симптом основным и ведущим для диагностики травмати-

ческого шока легкой и средней тяжести. Каких либо характеристик

внешних признаков при легком шоке не отмечается. Иногда лицо ра-

неного бледно, несколько маскообразно. Взгляд очень уставшего

человека, хотя блеск глаз сохранен, реакция зрачков нормальная,

так как "потухший взгляд" при легком шоке наблюдается как исклю-

чение. Температура тела 36-37 5о 0, пульс мягкованый, ритмичный

80-100, АД - 100/80. Дыхание учащено до 20 в мин., у четверти

раненых - от 20 до 30, очень редко - замедление дыхания. Прогноз

благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая элементарная

быстро дает хороший эффект. При отсутствии помощи и особенно при

дополнительной травматизации раненого, шок I степени может пе-

рейти в более тяжелую форму. ШИ равен 1,5 (Алговер). Рассказать.

II с т е п е н ь. Клинически мало чем отличается от I степени.

Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, но отмеча-

ется некеторая заторможенность, раненый охотно вступает в кон-

такт, но на вопросы отвечает правильно (?). Кожа бледна и холод-

на на ощупь. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное АД

85-80 мм рт ст, минимальное 60-50 мм рт ст. Пульс 120-130, рит-

мичный, мягкий. Тоны сердца приглушены. Дыхание учащенное, по-

верхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни раненого возможно

лишь при энергичном и раннем проведении довольно длительной (от

нескольких часов до суток) комплексной дифференцированной проти-

вошоковой терапии. ШИ = 1,5-2,0.

III с т е п е н ь. Классическое описание клинической картины

дано Н.И.Пироговым: "С оторванной ногой или рукой лежит такой

окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, но не кричит, не

вопит, не жалуется, ни в чем не принимает участия и ничего не

требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд не-

подвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под

пальцами и с частыми перемежками. На вопросы "окоченелый" или

вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шопотом; ды-

хание также едва приметно. Рана и кожа почти нечувствительны, но

если большой нерв, висящий из раны будет чем-нибудь раздражен,

то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаружит

признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько

часов от возбуждающих средств, иногда же оно продолжается без

перемены до самой смерти."

Это непревзойденное по яркости описание картины торпидного

шока в настоящее время нуждается лишь в небольшом дополнении.

АД, которое при Пирогове не измерялось, при тяжелом шоке снижа-

ется до 70 мм рт ст и ниже, а иногда не улавливается вовсе.

Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Выраженная жажда. При

дальнейшем углублении тяжелый шок переходит в иерминальное сос-

тояние, которое следует понимать как крайнюю степень угнетения

жизненных функций, переходящую в клиническую смерть. Терминаль-

ные состояния или крайне тяжелая степень, подразделяются на 3

стадии. ШИ > 2.

1. _Предагональное состояние .. При нем общее состояние ране-

ного крайне тяжелое, сознание затемнено или вообще отсутствует,

кожа бледна, сероватого оттенка, холодна, покрыта холодным лип-

ким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на

свет. АД не определяется. Пульс прощупывается только на сонных

или бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с пау-

зами. Декомпенсация кровообращения мозга часто сопровождается

судорогами. Электрокардиографически выявляется недостаточность

коронарного кровообращения.

2. _Агональное состояние . имеет те же признаки, что и преда-

гональное, но сочетается с более выраженными дыхательными нару-

шениями типа Чайн-Стокса, цианоза и пр.

3. _Клиническая смерть . начинается с момента последнего вздо-

ха и остановки сердца. Активная функция ЦНС и клинические приз-

наки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные

процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5-6 мин

(чаще 3-5 мин.)

Терминальные состояния дают большую летальность. Если тер-

минальное состояние не связано с повреждением, несовместимым с

жизнью, и не стало еще необратимым, то энергичная комплексная

терапия может спасти раненого.

При ранениях брюшной полости приходится учитывать развитие

перитонита и внутреннего кровотечения, при повреждении груди -

повреждение дыхательного аппарата.

При повреждении черепа и головного мозга шок маскируется

коммоционно-контузионным синдромом. У таких раненых наблюдается

не падение, а повышение артериального давления, отсутствует соз-

нание, возникает брадикардия. При сочетании травмы головного

мозга с повреждением других частей тела характерны удлинение и

выраженность эректильной фазы шока.

При ранениях позвоночника и спинного мозга присоединяются

такие симптомы как паралич, расстройства чувствительности, расс-

тройства функции тазовых органов и т.д. Кроме того, для перелома

позвоночника с поражением спинного мозга характерно тяжелое те-

чение и наклонность к рецидивам шока.

Шок у пострадавших с комбинированными повреждениями также

имеет особенности. Он будет протекать тяжелее (синдром взаимного

отягощения) и сочетаться с явлениями первичной реакции на облу-

чение или, что реже, - с признаками разгара лучевой болезни.

Возможность подобного течения должна насторожить военного врача.

Необходима ранняя диагностика, профилактика и активные противо-

шоковые мероприятия.

Более подробно об особенностях клинической картины травма-

тического шока в зависимости от локализации повреждения вам бу-

дет изложено при изучении частных вопросов военно-полевой хирур-

гии.

3. ПОМОЩЬ НА ПОЛЕ БОЯ,

В ОЧАГАХ МАССОВЫХ САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ,

МПП.

На поле боя и в очагах массовых потерь, возникающих в слу-

чае поражения ядерным оружием, противошоковые мероприятия осу-

ществляются в порядке оказания первой медицинской помощи. Эту

помощь оказывают санитары и санитарные инструкторы, младший и

средний медицинский персонал, включенный в состав спасательных

команд, а также пострадавшие в порядке взаимопомощи.

Особенность боевой обстановки диктует необходимость тща-

тельного обучения всего личного состава войск приемам оказания

первой медицинской помощи. Очень важно, чтобы санитары, санитар-

ные инструкторы умели ориентироваться в оценке состояния ранено-

го или пораженного, определять опасные для жизни расстройства

кровообращения и дыхания и имели четкое представление об очеред-

ности мер первой медицинской помощи. К ним относятся: тушение

пламени и горящей одежды на пораженном, временная остановка кро-

вотечения, устранение асфиксии (освобождение дыхательных путей

от крови, слизи, земли, устранение западения языка, наложение

окклюзионной повязки, придание бокового стабилизированного поло-

жения, введение S-образной трубки и др.), ТД-1 быстрый вынос тя-

желораненых с поля боя и сосредоточение их в укрытии. Обескров-

ленные раненые с наложенными на поврежденные конесности жгутами,

а также раненые в грудь с резкой одышкой должны выноситься с по-

ля боя в первую очередь. Следующим мероприятием является иммоби-

лизация области повреждения. Открытые повреждения следует защи-

тить от вторичного загрязнения повязками. Организуется щадящая

транспортировка. Необходимо предохранить раненых от переохлажде-

ния, сырости и влияния др. неблагоприятных факторов.

На мпп противошоковые мероприятия осуществляет фельдшер в

порядке оказания доврачебной медицинской помощи. В большинстве

случаев это те же меры, что и при оказании первой медицинской

помощи, но выполняются они более квалифицированно, при лучшей

обеспеченности необходимыми средствами и несколько лучших усло-

виях. Фельдшер должен быстро выявить причины наиболее опасных

функциональных нарушений у раненых, в первую очередь - острых

расстройств дыхания и кровообращения, и немедленно их устранить.

При тяжелых нарушениях дыхания следует произвести туалет

полостей рта и носоглотки, устранить западение корня языка,

ввести и закрепить воздуховод, восстановить проходимость серхних

дыхательных путей. При открытом пневмотораксе необходимо нало-

жить окклюзионную повязку, для этого кроме оболочки ИПП может

быть использована полиэтиленовая, целофановая пленка или клеен-

ка. Одновременно и без промедления нужно остановить и наружное

кровотечение наложением жгута или давящей повязки, неправильно

наложенный жгут исправить, а импровизированный - заменить та-

бельным. Затем на рану наложить асептическую повязку, иправить

или заменить "сбившуюся" повязку. При переломах костей, повреж-

дениях магистральных сосудов и крупных нервов производится тща-

тельная иммобилизация транспортными шинами, исправляются непра-

вильно наложенные шины, импровизированные шины при необходимости

заменяются табельными. Предварительно производятся инъекции

анальгетиков и седативных средств: пантопон или промедол (1-2 мл

2% р-ра), димедрол (2 мл 2% р-ра), внутримышечно или внутривенно

медленно, используются аутоаналгететеры "Трингал". При отсулс-

твии противопоказаний (проникающее ранение и закрытая травма жи-

вота) следует давать горячее питье.

Раненых с признаками шока после оказания им помощи в ука-

занном объеме нужно немедленно направлять на мпп. Транспорт для

транспортировки должен быть максимально щадящим, а сроки достав-

ки - предельно короткими. Если медико-тактическая обстановка

позволяет доставить раненых в состоянии шока в близко располо-

женный омедб минуя мп, то этим непременно следует восспользо-

ваться. В ранней доставке на этап квалифицированной медицинской

помощи особенно нуждаются раненые в состоянии шока с проникающи-

ми ранениями и закрытыми повреждениями органов живота и с про-

должающимся внутренним кровотечением. Спасение жизни таких ране-

ных возможно только при раннем оперативном вмешательстве, без

которого никакое противошоковое и реанимационное пособие не мо-

жет быть эффективным.

Задача выведения пострадавших и раненых из состояния шока

на мп не ставится. Главный принцип работы мп - в самый короткий

срок, в среднем за 20 минут, выполнить неотложные мероприятия

первой врачебной помощи и уменьшить риск транспортировки раненых

на следующий этап.

Все раненые с признаками шока на мп в процессе медицинской

сортировки распределяются на три группы. 2Первая 0 - раненые, кото-

рые одновременно нуждаются в энергичной противошоковой терапии и

в экстренных (по жизненным показаниям) оперативных вмешательст-

вах. У раненых этой группы симптомы шока и тяжесть состояния

обычно определяются повреждением внутренних органов и внутренним

кровотечением. Чаще всего эту группу составляют раненые с пов-

реждениями органов груди, живота, таза, магистральных сосудов и

с разрушением (отрывами) конечностей. У раненых этой группы про-

тивошоковые меропрятия должны быть направлены лишь на устранение

критической степени расстройств дыхания (при необходимости - ап-

паратная ИВЛ) и кровообращения, без чего эвакуация на следующий

этап может закончиться смертью в пути. Их после быстрого оказа-

ния самого необходимого противошокового и реанимационного посо-

бия нужно незамедлительно эвакуировать в омедб .

Вторую группу составляют раненые, у которых шок возник в

результате повреждений, не требующих неотложных оперативных вме-

шательств или вообще оперативного лечения. К таким повреждениям

относятся огнестрельные и неогнестрельные (открытые и закрытые)

переломы костей конечностей, без признаков повреждений магист-

ральных сосудов и кровотечений. При массовом поступлении и зат-

руднении с транспортом раненых этой группы, после оказания им в

сортировочной палатке или в перевязочной необходимой противошо-

ковой помощи, вынужденно придется эвакуировать в омедб во вторую

очередь.

В третью группу следует отнести пострадавших в терминальном

состоянии, у которых имеются ранения, явно не совместимые с

жизнью. Такие раненые нуждаются в минимальной помощи, облегчаю-

щей страдания.

Помощь раненым в зависимости от сортировочной группы, долж-

на быть оказана непосрежственно на сортировочной площадке, в

сортировочной палатке, или, чаще, в перевязочной.

В комплексе профилактических и лечебных противошоковых ме-

роприятий важное значение имеет устранение боли, отрицательных

рефлекторных реакций и неблагоприятного психического напряжения.

С этой целью применяются анальгетики, нейролептики, новокаиновые

блокады и щадящая иммобилизация и транспортировка.

Для временной остановки наружного кровотечения на мп в от-

дельных случаях в перевязочной на поврежденный сосуд в ране нак-

ладывается кровоостанавливающий зажим.

Инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК на мп нужно

проводить по строгим показаниям. Она предназначена, главным об-

разом, при гипотонии, обусловленной наружной кровоиотерей, и

только после остановки кровотечения, хотя бы и временной. Именно

для таких раненых целесообразно использовать те небольшие запасы

крови, которыми располагает мп. В качестве плазмозаменителей ис-

пользуют полиглюкин, лактасол, физиологический раствор хлористо-

го натрия, 10% р-р глюкозы.