ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КРОВИ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА В ЧЕЧНЕ

Глава 7. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КРОВИ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА В ЧЕЧНЕ

7.1. Организация трансфузиологического обеспечения на

подготовительном этапе и в начальном периоде боевых действий

Острая кровопотеря, несмотря на значительные успехи хирургии и трансфузиологии, остается актуальной проблемой. Сложность лечения больных с кровопотерей обусловлена генерализованными расстройствами циркуляции и метаболизма, возникающими в организме в результате потери крови, эмоциональных, болевых и других стрессовых воздействий.

Основным методом лечения острой кровопотери является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), направленная на восполнение кровопотери, коррекцию постгеморрагических нарушений. Современный принцип восполнения кровопотери, предусматривающий нормализацию гемодинамики путем компонентного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), не всегда адекватно применим на практике. Современная трансфузиология располагает большим арсеналом трансфузионных средств, подчас превосходящих по суммарному лечебному действию цельную донорскую кровь, однако необходимо еще, чтобы в данный конкретный момент эти гемотрансфузионные средства (ГТС) имелись в распоряжении трансфузиолога или хирурга. А это не всегда выполнимо в условиях массового поступления раненых, нуждающихся в проведении мероприятий ИТТ, в автономное лечебное учреждение.

Работе службы крови по обеспечению боевых действий на территории Чеченской республики предшествовали этапы теоретической подготовки и ее практической реализации.

В плане теоретической подготовки был проанализирован опыт отечественной и зарубежной трансфузиологии по обеспечению локальных военных конфликтов последних десятилетий, были обоснованы нормы расходования ГТС (на мирное время) при оказании помощи пострадавшим, разработана организационно-штатная структура службы крови лечебных учреждений МО РФ.

ИТТ при тяжелых множественных ранениях имеет целью коррекцию нарушений гомеостаза, обусловленных главным образом кровопотерей. Введение кровезаменителей с целью восполнения ОЦК и поддержания функций жизненно важных органов на относительно безопасном уровне должно быть начато непосредственно в очаге поражения и продолжаться в процессе эвакуации раненых. Однако, кровезаменители, не обладающие газотранспортной и другими функциями крови, - это временное средство, которое позволяет лишь отсрочить проведение гемотрансфузионной терапии. При оказании квалифицированной медицинской помощи этой категории раненых инфузионно-трансфузионная терапия проводится поэтапно, причем существенное значение приобретает раннее применение свежезамороженной плазмы с целью предупреждения или устранения ДВС-синдрома.

Острая кровопотеря, как известно, опасна прежде всего развитием циркуляторных и гемодинамических расстройств, непосредственно угрожающих жизни пострадавших. Борьба с кровопотерей напрямую связана с инфузионной терапией. По опыту локальных военных конфликтов последних лет известно, что максимально раннее начало проведения мероприятий ИТТ зачастую предопределяет благоприятный прогноз лечения пострадавшего. Так, в 40-й армии в Афганистане у раненых с артериальным давлением ниже 70 мм.рт.ст., которым на догоспитальном этапе инфузионная терапия не проводилась, летальность составила 67 %, а при ее осуществлении в полном объеме - показатель снижался до 25 %.

Из гемотерапевтических средств при оказании квалифицированной медицинской помощи необходимы в первую очередь эритроцитосодержащие компоненты, свежезамороженная плазма и альбумин.

С 1985 года утверждена модернизированная программа по снабжению кровью вооруженных сил НАТО. Ключевым ее моментом является криоконсервирование компонентов крови и транспортировка их на большие расстояния. Более 20 000 доз замороженных эритроцитов складированы для возможного обеспечения боевых действий, а также на случай промышленных катастроф и стихийных бедствий. Свою эффективность эта программа продемонстрировала во время проведения ряда войсковых операций ВМС США последних лет (снабжения кровью операции "Правое дело" в Панаме, при оказании гуманитарной помощи Филиппинам во время государственного переворота и последующего землетрясения, а также при проведении операций "Щит в пустыне"). В период операции "Буря в пустыне" в район Персидского залива были доставлены 73 180 доз эритроцитов.

По данным литературы после изучения в странах НАТО ряда методов заготовки и хранения эритроцитов, пришли к выводу, что в настоящее время наиболее приемлемым для использования в военной и гражданской программах снабжения кровью, является метод долгосрочного хранения эритроцитов в банках крови.

Большое значение имеют создание запасов и доставка в лечебные учреждения альбумина. Во время арабо-израильского конфликта в 1973 г. наличие запасов альбумина в армии Израиля позволило существенно повысить эффективность специализированной медицинской помощи. Известно, что на 1 умершего раненого у израильтян приходилось 9 - у арабов.

При планировании медицинского обеспечения нецелесообразно предусматривать заготовку крови в непосредственной близости от района боевых действий. Так, при оказании медицинской помощи раненым и пострадавшим при землетрясении в Армении, служба крови столкнулась с тем, что формирование донорских контингентов и заготовка донорской крови практически были неосуществимы из-за стрессового состояния населения и разрушений. Было также отмечено, что ранее созданных запасов свежезамороженной плазмы, эритроцитов (в том числе, банка эритроцитов редких групп крови) оказалось недостаточным для бесперебойного снабжения лечебных учреждений.

Существенным преимуществом отказа от заготовки крови в районе боевых действий считают снижение риска гемотрансмиссивных инфекций, конкретно в армии США - ВИЧ-инфекции. Обследование военнослужащих на ВИЧ является обязательным, ВИЧ-инфицированные продолжают службу, и минимальный риск передачи ВИЧ (менее 1:10 000) достигается использованием гемокомпонентов от кадровых доноров.

В последнее время резко возросли требования к лабораторному обследованию доноров. Ключевое значение в проблеме безопасности гемотрансфузионной терапии имеет профилактика гемотрансмиссивных инфекций (вирусы иммунодефицита человека, гепатита В и С, бледная трепонема и др.).

Необходимость обеспечения безопасности гемокомпонентов является важнейшим требованием в деятельности службы крови. Соответственно, при планировании организации гемотрансфузионной терапии в условиях медицинского обеспечения боевых действий, следует предусмотреть поставку компонентов и препаратов крови, прошедших полное лабораторное обследование.

В плане практической реализации теоретических разработок в НИЛ-Центре крови и тканей ВМА были созданы запасы основных ГТС:

ЭК, криоконсервированных под защитой глицерина и ПДС - порядка 600 доз, из них:

- 0 (I) Rh+ - 35 доз;

Rh- - более 80 доз;

- A (II) Rh+ - порядка 50 доз;

Rh- - около 160 доз;

- B (III) Rh+ - 70 доз;

Rh- - 70 доз;

- AB (IV) Rh+ - 80 доз;

Rh- - более 40 доз;

2. Плазмы:

- ЗП - более 40 л;

- СЗП - порядка 110 - 120 л;

- иммунной плазмы - около 30 л.

3. НЗ альбумина 10 % - 200 л.

Были разработаны и апробированы специальные изотермические укладки, позволяющие транспортировать ГТС в замороженном состоянии на дальние расстояния.

Разработаны методы низкотемпературного консервирования эритроцитов и тромбоцитов при температурах порядка -80оС.

Во взаимодействии с кафедрой ОТМС постоянно ведется работа по совершенствованию организационно-штатной структуры службы крови в округах и на флотах ВС (на мирное и военное время).

Опыт медицинского обеспечения боевых действий в Чеченской республике показывает, что при решении задачи адекватного возмещения острой кровопотери у раненых возникали проблемы в основном организационного характера:

- обеспечение медицинских формирований передовых эшелонов компонентами крови и кровезаменителями из медицинских учреждений тыла;

- возможность хранения доставленных ГТС на месте;

- возможность заготовки донорской крови медицинскими учреждениями и формированиями в непосредственной близости от театра боевых действий (ТВД).

По опыту ведения боевых действий в период Великой Отечественной войны были разработаны нормы потребности в крови, которые составляли 500 мл крови на одного раненого с учетом, что 10 % раненых будут нуждаться в гемотрансфузиях. События в Чечне показали, что процент раненых, нуждающихся в трансфузиях эритроцитосодержащих компонентах, составил по данным различных лечебных учреждений от 15 до 28 % и в среднем равнялся 24 + 1,5 % от общего числа санитарных потерь. Учитывая эти цифры, можно говорить об обеспеченности ГТС лечебных учреждений в зоне чеченского конфликта, а следовательно и об эффективности лечения острой кровопотери у раненых.

Рассматривая состояние трансфузиологической помощи на примере Владикавказского госпиталя, следует отметить, что организационных проблем практически не возникало. Прежде всего это обусловлено тем, что госпиталь работал в режиме тылового госпиталя. Здесь имелись условия для хранения ГТС, была возможность заготовки донорской крови на месте среди гражданского населения и курсантов училища МВД. В госпитале было налажено четкое взаимодействие с республиканской Северо-Осетинской СПК, откуда по заявкам поступали в достаточном количестве эритроцитная масса и плазма. Также ГТС доставлялись из Ростова-на-Дону с Окружной СПК. Так, во Владикавказском госпитале за период с 05.01.1995 г. по 31.01.1995 г. 115 раненым, нуждавшимся в гемотрансфузиях, было перелито 227 доз эритроцитной массы, 7 доз свежей донорской крови и 18,2 л свежезамороженной плазмы (СЗП). Очевидно, что недостачи в ГТС не отмечалось.

Гораздо сложнее было решать вопросы возмещения острой кровопотери в медицинских формированиях передового эшелона - в МОСНах, которые являлись вторым после полковых медицинских пунктов (ПМП), а иногда и первым этапом медицинской помощи. Так как МОСН развертывался в непосредственной близости от зоны боевых действий, очень остро вставали все организационные вопросы доставки ГТС из тыловых учреждений, их хранения. Также резко ограничена была возможность заготовки донорской крови на месте, поскольку гражданское население отсутствовало, а военнослужащие участвовали в боевых действиях, и организовать среди них донорство было весьма проблематично. Эти трудности соответственно сказывались на полноценности оказания помощи раненым. Так, по данным 529 МОСН за период с 31.12.1994 г. по 15.02.1995 г. поступило 1856 раненых. За этот же период было перелито 34 дозы эритроцитной массы, 8 доз цельной донорской крови, 12 л сухой плазмы и 6,5 л альбумина. А элементарные подсчеты показывают, что нуждалось в гемотрансфузиях 380 раненых, при этом необходимо было примерно 420 доз крови и 380 доз эритроцитной массы (исходя из вышеуказанной потребности), не говоря уже об остальных ГТС. В процентном отношении объем гемотрансфузий в 529 МОСНе от должного составил 14,7 %. Таким образом, очевидна явная неадекватность восполнения острой кровопотери у раненых на передовых этапах оказания медицинской помощи. И причина этого, как указывалось выше, - сложности с доставкой в МОСНы ГТС и их хранением.

Опыт событий в Чечне подтверждает, что возможность заготовки донорской крови в непосредственной близости от театра военных действий резко ограничена.

7.2. Организация службы крови во время вооруженного конфликта в Чечне

В общей структуре санитарных потерь преобладают ранения в голову (40 - 42 %) и конечности (33 - 35 %); на долю ранений в область живота приходилось порядка 18 - 20 %, ранения груди не превышали 5 % от общего числа; 3 % составили сочетанные ранения.

По характеру ранящего снаряда все поражения распределились следующим образом: пулевые ранения - 40 + 1 %, осколочные - 30 + 1,5 %, минно-взрывная травма - 20 + 1,8 %, на долю комбустионных поражений, комбинированных и неогнестрельных повреждений и сочетанных травм приходилось менее 10 %.

Из общего количества огнестрельных ранений преобладали изолированные поражения (80 + 2,5 %), сочетанные повреждения составили соответственно 20 + 2,5 %.

Оказание трансфузиологической помощи на этапах медицинской эвакуации:

МП полка - единичные случаи переливания цельной крови; этап для оказания КМП - 28 + 1,3 % от общего объема трансфузиологической помощи; этап для оказания СМП - 72 + 3,5 % (696 МОСН, окр. ОВГ (Ростов), ГВКГ им. Бурденко)

Переливание эритроцитосодержащих сред наиболее часто производилось при ранениях живота (свыше 90 % от общего числа таких повреждений) и при ранениях конечностей (около 80 %).

В структуре оказания трансфузиологической помощи раненым в голову и лицо преобладали переливания неэритроцитосодержащих компонентов и препаратов крови (30 % таких раненых получали донорские эритроциты в ходе проведения ГТТ; 70 % - обеспечивались неэритроцитосодержащими компонентами крови);

- в конечности - 65 % получали трансфузии эритроцитов, 35 % переливались неэритроцитсодержащие среды;

- в живот - 40-45 % - Er., 55-60 % - плазма, альбумин и т. д.

Средний объем перелитых эритроцитосодержащих сред составил при ранениях:

- конечностей - 4 дозы эритроцитоконцентрата (ЭК);

- живота - 2 - 3 дозы ЭК;

- головы - 5 - 6 доз ЭК.

Расходование средств ГТТ на этапах медицинской эвакуации на 1 раненого в среднем составило:

1) при ранениях головы:

- на этапе для оказания КМП - 2 дозы эритроцитов, 500 мл плаз- мы;

- на этапах для оказания СМП - 2 дозы эритроцитов, 1.200 мл плазмы;

2) при ранениях грудной клетки:

- на этапе для оказания КМП - 1 доза эритроцитов;

- на этапах для оказания СМП - 4 дозы эритроцитов, 1.100 мл плазмы;

3) при ранениях живота:

- на этапе для оказания КМП - 1 доза эритроцитов, 250 мл плазмы;

- на этапах для оказания СМП - 4 дозы эритроцитов, 750 мл плазмы;

4) при ранениях конечностей:

- на этапе для оказания КМП - 2 дозы эритроцитов;

- на этапах для оказания СМП - 5 доз эритроцитов, 800 мл плазмы.

В общей структуре обеспечения ГТС преобладали поставки из "центра" (до 80 % всех ГТС), за счет местных ресурсов (окр. СПК г. Ростова, СПК г. Ставрополь) обеспечивалось только 20 % потребностей в ГТС (табл. 7.1).

Таблица 7.1.

Сведения о поставках ГТС в район боевых действий из центра (1) и

58 СПК СКВО (2) (+)

N п/п	1995 г. (литров)				1996 г. (литров)
	Эр.масса	Плазма заморож.	Плазма иммун-ная	10 % р-р альб-ина		Эр.масса	Плазма заморож.	Плазма иммун-ная	10 % р-р альб.
1 2 Всего	734 120 854	384 53 437	16,5 - 16,5	63,4 25,2 88,6		682,4 98 780,4	223 68 291	14 - 14	114 34 148

Отчетные материалы, поступившие из ОВГ (г. Ростов), свидетельствуют о следующем. Снабжение гемотрансфузионными средствами (ГТС) военных лечебных учреждений, дислоцированных в районе конфликта, осуществлялось на основе использования централизованных поставок ГТС; получение этих средств из учреждений службы крови МЗ РФ (СПК в г. Владикавказе); заготовки в необходимых случаях свежеконсервированной крови от доноров экстренного резерва непосредственно в МОСН и госпитале. Первоначальное обеспечение МОСН ГТС осуществлялось за счет службы крови соответствующих округов. По прибытию на место дислокации каждый МОСН имел необходимый запас ГТС. Конкретное количество этих средств определялось начальником медицинской службы округа. Так, например, МОСН СКВО имел следующий запас ГТС: кровь консервированная - 45 доз; эритроцитная масса - 65 доз; плазма замороженная - 40 л; 10 % раствор альбумина - 10 л. Основным способом снабжения ГТС было централизованное обеспечение. Сведения о поставках ГТС из центра и 58 ОПК СКВО представлены в таблице 1. Доставка ГТС в ряде случаев оказалась затрудненной ввиду сложности оперативно-боевой обстановки. В экстренных случаях практиковалась заготовка свежеконсервированной крови от доноров экстренного резерва. Наибольший опыт такой работы накоплен в МОСН ЛенВО, где только в период с 31.12.94 по 13.01.95 гг. было заготовлено 110 доз свежеконсервированной крови. В качестве доноров в этом МОСН использовались военнослужащие близлежащих воинских частей, непосредственно участвующие в боевых действиях. Поскольку переливание крови требовалось по неотложным жизненным показаниям, полное лабораторное обследование ее не проводилось. Анализ опыта трансфузиологического обеспечения при оказании квалифицированной хирургической помощи в районе вооруженного конфликта в Чечне показал:

1. Положительной оценки заслуживает снабжение ГТС лечебных учреждений, в основном за счет централизованных поставок. Переливание не в полном объеме обследованных ГТС таким образом было сведено к минимуму. Значительно улучшилось содержание трансфузионной терапии за счет применения компонентов крови.

2. Решение вопросов трансфузиологического обеспечения значительно затрудняло отсутствие штатных сил и средств для трансфузиологического обеспечения в составе военных лечебных учреждений, развернутых в районе боевых действий. В условиях ограниченных боевых действий и при сложной оперативной обстановке развертывание СПК можно считать нецелесообразным. Целесообразно развертывание на базе ОПК центра крови в одном из наиболее крупных госпиталей для решения вопросов обеспечения ГТС военных лечебных учреждений, в том числе на основе автономной заготовки ГТС. Штат такого центра представлялся в ГВМУ в марте 1995 года. Для решения вопросов трансфузиологического обеспечения методом выбора является:

- включение штатных отделений переливания крови в госпитали от 200 коек и выше, развернутых в районе локального вооруженного конфликта для оказания квалифицированной медицинской помощи (штат такого отделения может варьировать от 4 до 8 человек);

- в госпиталях меньшей коечной емкости необходимо иметь специалиста-трансфузиолога и 2-х фельдшеров по переливанию крови.

3. Анализируя опыт работы в НПЗПК даже в нормальной повседневной обстановке, следует признать, что такая организация трансфузиологического обеспечения является неэффективной. Следует отметить, что такое заключение было сделано на Президиуме УМС ГВМУ в ноябре 1992 года и содержится в Решении этого Пленума.

4. Резервирование ГТС и комплектование групп доноров экстренного резерва является важнейшим условием боеготовности медицинской службы округа. Размеры резервирования ГТС в военных лечебных учреждениях должны быть определены начальником медицинской службы округа на основе оценки обстановки и прогнозирования потребности в таких средствах, исходя из задач, стоящих перед медицинской службой в начальный период войны.

5. Для обеспечения максимально раннего начала проведения мероприятий ИТТ раненым необходима специальная трансфузиологическая подготовка медицинского персонала войскового и госпитального звеньев, оказывающего помощь пострадавшим на этапах медицинской эвакуации. Необходимо также введение в учебную программу личного состава воинских частей специальных занятий, целью которых должно быть овладение элементарными навыками проведения мероприятий инфузионной терапии раненым на этапах доврачебной помощи.

6. Необходимо создание условий для хранения ГТС в МОСНах и других лечебных учреждениях передовых эшелонов; целесообразно широкое внедрение в практику работы службы крови методов низкотемпературного консервирования компонентов крови; разработка и техническое оснащение средств доставки замороженных гемокомпонентов в район боевых действий.

7. Целесообразно создание по опыту зарубежной военной медицины специальных врачебных групп, основными задачами которых в период локальных военных конфликтов были бы сбор, обработка, систематизация и обобщение сведений об уровне соответствия сил и средств медицинской службы (в том числе и службы крови) потребностям, возникающим в ходе медицинского обеспечения боевых действий.

8. Для оказания помощи пострадавшим в очагах массовых санитарных потерь в округах имеются медицинские отряды специального назначения (МОСН). В составе МОСН предусмотрена трансфузиологическая группа (специалист-трансфузиолог и средний медицинский персонал), на которую возлагаются задачи по оказанию трансфузиологической помощи. На первом этапе работы трансфузиологическая группа включается в состав отделения анестезиологии и интенсивной терапии, имея следующий запас ГТС: эритроцитосодержащие компоненты - 150 доз, свежезамороженная плазма - 100 л, 10 % раствор альбумина - 50 л, реагенты для определения группы крови и резус-фактора - на 500 исследований. Основная часть этих средств должна храниться как неприкосновенный запас в учреждениях службы крови и крупных госпиталях, на которых базируется МОСН. Очевидной является необходимость иметь во всех гарнизонных госпиталях запас свежезамороженной плазмы в объеме 3-6 месячной потребности. Обеспечение эритроцитосодержащими компонентами реализуется за счет контингента доноров экстренного резерва. По мере необходимости оперативно решаются вопросы дополнительной поставки МОСН соответствующего количества ГТС. Размеры неприкосновенных запасов ГТС должны определяться в каждой зоне территориального медицинского обеспечения с учетом медико-тактической обстановки. Таким образом важнейшими организационными вопросами обеспечения ГТС пострадавших в чрезвычайных обстоятельствах являются:

- подготовка и оснащение трансфузиологической группы МОСН;

- создание и поддержание на должном уровне запасов ГТС в учреждениях службы крови;

- планирование донорства применительно к условиям чрезвычайных обстоятельств с учетом полного обследования на маркеры гемотрансмиссивных инфекций.

9. Анализ организации обеспечения потребности военно-лечебных учреждений в гемотрансфузионных средствах выявил необходимость совершенствования структуры донорства. Организация донорства должна быть органически связана с функционированием территориальной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил. Это предполагает наличие четырех организационных уровней: центрального, окружного, зонального и гарнизонного. На центральном уровне (в Москве, Санкт-Петербурге) для трансфузиологического обеспечения оказания узкоспециализированной медицинской помощи (кардиохирургической, онкологической, гематологической и др.) необходимы интенсификация донорства компонентов крови, создание регистров гистотипированных доноров, дальнейшее развитие аутодонорства крови и ее компонентов. На окружном уровне основная задача - развивать донорство крови, плазмы, клеток крови, а также аутодонорство. На зональном уровне в настоящее время укрепляются крупные (на 400 коек и более) многопрофильные военные госпитали, в штате которых имеются отделения переливания крови, способные (при соответствующем оснащении) эффективно организовать донорство компонентов крови. На гарнизонном уровне целесообразно интенсифицировать донорство крови, исходя из требований боеготовности. При совершенствовании системы организации донорства следует руководствоваться следующими ведущими принципами:

- максимальное обеспечение безопасности донорства;

- широкое внедрение метода плазмоцитафереза в работу учреждений и подразделений службы крови;

- организация аутодонорства и контингента доноров экстренного резерва в каждом военно-лечебном учреждении;

- надежное обеспечение выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций при обследовании доноров.