Глава14. РАНЕНИЯ ТАЗА

14.1. Структура и особенности ранений таза

По данным ВММ МО РФ частота ранений таза в Чечне составила 3,5% в общей структуре повреждений. Тенденции к увеличению частоты этого вида повреждений по сравнению со структурой боевых травм в различных военных конфликтах не отмечается (табл.14.1).

Таблица.14.1.

Частота огнестрельных ранений и травм таза в войнах

и локальных вооруженных конфликтах ХХ века, %

Великая Отечественная война	Локальные конфликты  50х-80х годов	Война в Афганистане	Война в Чечне
5,0 - 7,0	3,7 -  4,0	2,0- 3,5	3,5

По периодам боевых действий частота ранений таза изменилась следующим образом: в первом периоде - 3,4%, во втором - 3,9%, в третьем - 3,0%, в четвертом - 4,6%. При этом изолированные ранения составили 2,7%, множественные -3,0%, сочетанные - 6,7%. Среди них ранения осколками встретились в 33,2% случаев, пулей- 29,8%, МВТ-10,2%, МВР-8,8%, прочие-18%.

С целью определения наиболее оптимальных вариантов этапного лечения раненых в локальном вооруженном конфликте, уточнения объема хирургической помощи и перечня проводимых лечебных мероприятий и оперативных вмешательств сотрудниками кафедры ВПХ в ВММ МО РФ был проведен подробный анализ массива 1030 раненых по историям болезней с определившимся исходом и с исключением легкораненых. Среди этого контингента ранения таза составили 9,2% случаев. Характерной особенностью огнестрельных ранений таза при применений современных поражающих средств явился высокий процент сочетанных ранений- их частота достигла 85,2%. Изолированные повреждения отмечены в 9,5%, множественные- у 5,3% раненых.

В большинстве случаев ранения таза были нанесены осколками (47,4%), реже- пулей (37,9%). Минно-взрывные ранения составили 14,7%.

Среди ранений таза повреждения мягких тканей имели место в 50,5% случаев, переломы костей таза- у 35,8% раненых, ранения наружных половых органов - у 13,7% раненых. При этом ограниченное ранение мягких тканей отмечено в 81,3% случаев, а обширное повреждение - в 18,7%. Перелом одной из костей таза выявлен у 76,5% раненых, переломы двух и более костей - у 26,6%, а нарушения целостности тазового кольца - в 2,9% случаев.

В анализируемом материале повреждения тазовых органов составили 26,3%. Среди них преобладали внебрюшинные повреждения тазовых органов (25,3%), а внутрибрюшинные - выявлены лишь у 1,1% раненых. Чаще всего имело место ранение одного органа (76%), реже двух органов -16%, а сочетание ранения двух и более органов - у 20% раненых. Внебрюшинные повреждения прямой кишки отмечены в 44% случаев, мочевого пузыря - в 24%, уретры - в 12%.

Жизнеугрожающие последствия ранения таза были выявлены у 8,4% раненых, которые выражались в наружном профузном кровотечении в 2,1% случаев, внутритазовом кровотечении - 6,3%.

Сочетание значительного разрушения костей таза и внутренних органов приводило к тому, что раненые в 74,3% случаев поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Суммарная оценка тяжести ранения по шкале ВПХ-П(ОР) составила в среднем 2,6+0,4 балла.

Таким образом, углубленному анализу был подвергнут наиболее тяжелый контингент ранений таза, позволяющий сделать выводы об эффективности лечения ранений этой локализации.

14.2. Особенности оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи при ранениях таза

При ранениях таза первая помощь раненым в среднем оказывалась в течение 0,6+0,2 часа. в виде само- и взаимопомощи. Объем помощи включал наложение асептической повязки, введение обезболивающих средств из шприц-тюбиков. Транспортная иммобилизация переломов таза не проводилась.

C поля боя на этап для оказания первой врачебной помощи поступили 62,8% раненых. Среднее время доставки этих раненых  составило 0,8+0,2 часа. Среди поступивших раненых на этап для оказания первой врачебной помощи суммарный балл по шкале «ВПХ-Сорт» составил 9,6+0,6, что соответствует категории нуждающихся в оказании неотложной врачебной помощи. Продолжающееся наружное кровотечение зарегистрировано в 20,6% случаев. Остановка его проводилась путем тугой тампонады раны у 6,9% раненых, прошивания сосуда в ране - у 3,4%, наложением жгута- у 6,9%.

Наркотические анальгетики применялись у 77,6% раненых, ненаркотические анальгетики - у 12,1%. Новокаиновые блокады выполнялись в 10,6 % случаев. Транспортная иммобилизация была показана и проводилась впервые у 14,3% раненых. На данном этапе медицинской эвакуации введение антибиотиков осуществлялось внутримышечно 56,1%, паравульнарно -3,5%, перорально-3,5%. Асептические повязки на раны накладывались у 100% раненых. В 3,4% случаев для устранения задержки мочеиспускания проводилась катетеризация мочевого пузыря.

Оказание первой врачебной помощи в 88,7% случаев осуществляли врачи общей практики, хирурги - в 11,3%.

Первая врачебная помощь была оказана в медицинском пункте полка 82,8% раненым, в медицинской роте -8,6%, а в МОСНе и в других лечебных учреждениях 3,4% и 5,2% раненых соответственно.

Таким образом, по данным исследуемого массива первая врачебная помощь была оказана в полном объеме подавляющему большинству раненых в таз.

14.3. Организация оказания и характер квалифицированной хирургической помощи при ранениях таза

На этап для оказания КМП поступило 69,5% раненых, средний срок доставки от момента ранения которых составил 3,9+0,9 часа. Оказание квалифицированной хирургической помощи осуществлялось в следующих лечебных учреждениях: 532 МОСН 36,4%, 529 МОСН-30,3%, 660 МОСН -18,2%, госпиталь в/ч 63174 ("Ханкала") - 4,5%, прочее -4,5%, омедр 205 мсбр ("Северный") -3%, усиленный медпункт-3%. В оказании квалифицированной хирургической помощи принимали участие абдоминальный хирург-2,2%, ортопед-травматолог-2,2%. Средний суммарный балл тяжести состояния по шкале «ВПХ-СП» составил 23,9+0,9%, что соответствует тяжелому состоянию раненых. Ведущей причиной тяжелого состояния раненых являлся травматический шок в 50% случаев, травматическая кома - 7,6%, острая дыхательная недостаточность - 4,5%, сочетание - 9,1%.

При медицинской сортировке нуждаемость в оказании квалифицированной медицинской помощи выявлена у 97% раненых. В 82% проводилась квалифицированная хирургическая помощь, в 15% - противошоковая терапия, а остальным раненым - консервативные мероприятия.

Первичные операции по неотложным показаниям выполнялись у 27,3% раненых, срочные-24,2%, отсроченные-15,2%, сочетание различных видов 28,8%.

Среди неотложных операций более 60% составили лапаротомии по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, обусловленные повреждением органов брюшной полости при сочетанных ранениях живота и таза. Средние сроки выполнения неотложных операций от момента поступления раненых на этап для оказания КМП составили 1,8+0,6 часа. Столь позднее выполнение неотложных операций привело к возникновению летальных исходов в 1,5% случаев (табл.14.2.).

Таблица. 14.2.

Структура неотложных  оперативных вмешательств при ранениях таза

на этапе  для оказания КМП в %

Виды оперативных  вмешательств	Частота неотложных операций в %
Лапаротомии при сочетанных ранениях таза и живота	62,1
Первичная хирургическая обработка   ран  мягких тканей таза при  продолжающемся        наружном кровотечении	13,7
Операции по поводу жизнеугрожающих последствий ранений других локализаций	24,2
И Т О Г О	100

При ранениях таза показаниями к выполнению срочных операций были внебрюшинные ранения прямой кишки  (20,7%) и внебрюшинные ранения мочевого пузыря (13,8%). У 3,4% раненых была выполнена операция по поводу ранения уретры. Средняя продолжительность срочных операции составила 2,1+0,2 часа. Все оперативные вмешательства выполнялись под общей анестезией (табл.14.3).

Отсроченные операции при ранениях таза в основном заключались в хирургической обработке мягких тканей и огнестрельных переломов костей таза, в 5,3% случаев они были завершены внеочаговой фиксацией стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1. После хирургической обработки было применено открытое ведение раны у 52,6% раненых, приточно-отливное дренирование у 28,9%, первичный шов наложен в 13,2% (табл.14.4.).

Таблица. 14.3.

Структура срочных  оперативных вмешательств при ранениях таза

на этапе  для оказания КМП в %

Виды оперативных вмешательств	Частота срочных операций в %
Лапаротомии при внутрибрюшинных повреждениях органов таза и живота	31,0
Операции при внебрюшинных ранениях  прямой кишки	20,7
Операции при внебрюшинных ранениях мочевого пузыря	13,8
Первичная хирургическая обработка обширных загрязненных ран области таза с фиксацией костей таза аппаратом КСТ	6,8
Операции при ранениях уретры	3,4
Операции по поводу ранений других локализаций	24,3
И Т О Г О	100

На этапе для оказания КМП осложнения развились у 2,4% раненых: во всех случаях диагностирован перитонит. Большинство осложнений развилось к исходу вторых суток и потребовало выполнения релапаротомии.

Интенсивная терапия проводилась в 78,5% случаев. Средняя продолжительность интенсивной терапии составила 1,1+ 0,1 суток. Среднее количество перелитых растворов составило 4373+513 мл, а среднее количество перелитой крови 1398+245 мл. При этом свежезаготовленной крови перелито 1285+250 мл, а реинфузировано 625+228 мл крови.

Анализ исходов квалифицированной хирургической помощи показал, что лечение было завершено у 1,5% раненых, умерло - 1,5%,  а  остальные раненые  (97%) были эвакуированы на этап для оказания СМП. Причиной летального исхода у раненых явилась острая необратимая кровопотеря.

Таблица. 14.4.

 Структура отсроченных оперативных вмешательств при ранениях таза

на этапе для оказания КМП в %

Виды оперативных вмешательств	Частота отсроченных операции в %
Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей таза	63,2
Первичная хирургическая обработка ран других локализаций	31,6
Фиксация переломов костей таза	5,2
И Т О Г О	100

.За время пребывания на этапе для оказания КМП улучшение состояния было у 32,6% раненых,  у 65,1% состояние осталось без изменения. В 2,3% случаев отмечено ухудшение состояния раненых. Средний срок эвакуации раненых после операции составил 1,12+0,05 часа. 82,2% раненым проводилась предэвакуационная подготовка. Эвакуация производилась: автомобильным транспортом (5,0%), самолетом (25%), вертолетом (70%). При этом средняя продолжительность полета составила 2 часа. Длительность доставки с аэродрома в лечебные учреждения этапа для оказания СМП составила 1,5+0,5 часа. В процессе эвакуации летальных исходов не было.

Анализ оказания КХП раненым с повреждением таза показал, что неотложные операции выполнялись преимущественно при повреждениях органов брюшной полости при сочетанных ранениях таза. Показаниями к выполнению срочных оперативных вмешательств являлись внебрюшинные ранения органов таза. Основным видом отсроченных операций в МОСНах были первичная хирургическая обработка ранений мягких тканей. Только в 5,3% случаев первичная хирургическая обработка заканчивалась фиксацией переломов костей таза стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1. Летальный исход на этапе для оказания КМП отмечен в группе раненых, которым были выполнены отсроченные операции, в том числе с фиксацией костей таза. Причиной их явилась острая массивная кровопотеря и позднее выполнение оперативного пособия. Данное наблюдение позволяет сделать заключение о необходимости ранней фиксацией костей таза стержневыми аппаратами из комплекта КСТ-1 с целью остановки продолжающегося внутреннего кровотечения.

14.4. Организация оказания и характер специализированной

хирургической помощи при ранениях таза в

лечебных учреждениях I эшелона

В лечебные учреждения I эшелона СМП поступило 98,6% раненых с повреждениями таза. Средний срок доставки раненых  от момента ранения составил 1,29+0,06 суток. Из них в 62,2% случаев оказание специализированной хирургической помощи осуществлялось последовательно в госпиталях района боевых действий, СКВО и тыла страны, а в 35,1% - в госпиталях района боевых действий, центральных госпиталях, ВМедА.

Основная часть раненых была доставлена авиационным транспортом (86,7%).  Средняя продолжительность эвакуации при этом равнялась 2,3+0,1 часа.

Среди поступивших на этот этап медицинской эвакуации раненых в неотложных мероприятиях СХП нуждались 41,7% раненых, в срочных - 5,7%,в отсроченных -19,4%. У 55,4% из них потребовалось проведение оперативных вмешательств, интенсивной терапии- 17,6%, а консервативных мероприятий - 27% раненых. В 70% случаев СХП была оказана в операционной и палатах интенсивной терапии. 94,4% раненых лечились в хирургических отделениях госпиталей, 3,6% - в травматологических отделениях.

В лечебных учреждениях I эшелона  этапа СМП показания к оперативному вмешательству возникли у 55,4% раненых. Значительная часть из них нуждалась в первичных операциях (48,6%), реже- во вторичных (4,1%) и сочетании их (2,7%). Такое положение дел объясняется непосредственным поступлением 30,4% раненых с поля боя в лечебные учреждения  I эшелона, минуя этап для оказания КМП. Именно поэтому отмечено преобладание первичных неотложных (12,6%), срочных (10,8%) и отсроченных (27%) операций над плановыми (2,7%). Сочетание различных видов первичных операций наблюдалось в 8,1% случаев.

Средний срок выполнения первичных неотложных операций от момента поступления составил 1,2+0,2 часа. В большинстве случаев (88,9%) была выполнена лапаротомия по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения при сочетанном характере повреждения органов живота и таза. При этом средняя продолжительность неотложных операций составила 2,6+0,4 часа. Во всех случаях операции выполнены под общей анестезией.

Средний срок выполнения первичных срочных операций от момента поступления на этап для оказания СМП составил 4,1+1,9 часа. У 75% раненых срочные операции были выполнены по поводу внебрюшинного ранения прямой кишки и органов живота. Средняя продолжительность выполнения срочных операций составила 1,9+0,4 часа. Все операции выполнены под общей анестезией.

Первичные отсроченные операции были выполнены в среднем через 3,6+1,1 часа с момента поступления на этап для оказания СМП. Основным видом отсроченных операций были первичная хирургическая обработка ран мягких тканей (61,5%), огнестрельных переломов (19,2%),операции на органах мочеполовой системы (7,7%), а по поводу ранений других локализаций- 11,6%. Средняя продолжительность отсроченных операций составила 0,9+0,1 часа. В 72% случаев отсроченные операции выполнялись под общим обезболиванием, а в 28%- применена местная инфильтрационная анестезия.

На данном этапе медицинской эвакуации осложнения развились у 6,8% раненых. Анализ исследуемого массива показал, что осложнения возникли в группе раненых, которым первичная хирургическая обработка завершалась наложением первичного шва (табл.14.5).

Таблица. 14.5.

 Влияние способа завершения первичной хирургической обработки раны

при ранениях таза на частоту развития осложнений (в %)

Способ ведения раны после первичной  хирургической обработки	Эшелоны СМП
	I эшелон	II эшелон	III эшелон
Первичный шов	5,9	25,0	55,6
Открытое ведение     раны	5,6	37,5	11,1
Приточно-отливное дренирование	0	25,0	0
Заполнение раны сорбентом	0	0	11,1

Отмечено увеличение частоты осложнений от вариантов оказания медицинской помощи. Осложнения были выявлены в группах, когда раненый проходил все этапы оказания медицинской помощи и при варианте оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи (табл. 14.6.).

Таблица. 14.6.

Частота развития осложнений  в зависимости от варианта оказания

         медицинской помощи (в %)

Вариант оказания медицинской помощи	Частота развития осложнений по эшелонам СМП
	I эшелон	II эшелон	III эшелон
Первая врачебная+ квалифицированная+ специализированная	2,8	16,1	15,6
Доврачебная + специализированная	0	1,6	3,1
Первая врачебная + специализированная	0	6,5	9,4
Квалифицированная + специализированная	4,2	4,8	25,0

14.5. Организация оказания и характер специализированной хирургической помощи при ранениях таза в госпиталях II и III эшелонов.

Новые методы лечения ранений таза.

В лечебные учреждения II и III эшелонов СМП поступило 67,3% и 32,7% раненых соответственно. Средний срок доставки раненых от момента ранения составил 2,5+0,2 и 5,4+2,5 суток. Во всех случаях эвакуация осуществлялась авиационным транспортом. При этом средний срок продолжительности эвакуации занимал 2,3+0,1 часа во II  эшелон и 7,0+3,0 часа в III эшелон этапа СМП.

В хирургическом лечении во втором эшелоне нуждались 42,2% раненых, в третьем- 71,9%. Интенсивная терапия проводилась у 18,8% раненых во втором эшелоне и у 15,6% -в третьем. Остальным раненым проведено консервативное лечение.

В хирургических отделениях лечились 55% и 66,6%, в травматологических - 26,7% и 1,1%, в отделениях гнойной хирургии - 10% и 11,1% соответственно во II и III эшелонах этапа СМП.

В лечебных учреждениях II эшелона СМП первичные и вторичные операции были отмечены с одинаковой частотой, сочетание их было у 12,5% раненых.

Показанием к первичным неотложным операциям у 1,6% раненых во II эшелоне этапа СМП явилось продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, возникшее вследствие дефектов оказания помощи на предыдущем этапе и при транспортировке из-за несоблюдения сроков нетранспортабельности.

Первичные срочные операции в большинстве случаев выполнялись при внебрюшинных ранениях прямой кишки как во II  (4,7%), так и в III (6,2%) эшелонах СХП.

Отсроченные операции по первичным показаниям во II и III эшелонах этапа СМП произведены у 9,4% и 18,8% раненых соответственно. В большей части случаев (14,3%) показаниями к выполнению первичных отсроченных операций при ранениях таза явились повреждения мочеполовой системы, не диагностированные на предыдущих этапах.

В госпиталях II и III эшелонов СМП преобладали показания к плановым операциям в 42,2% и 46,9% случаев соответственно. Они были выполнены в среднем через 30,4+5,5 суток. Более чем в половине случаев плановые операции проводились для устранения ранее наложенных кишечных свищей, закрытия дефектов мягких тканей (вялогранулирующих ран) как во втором, так и в третьем эшелонах.

При оказании медицинской помощи группой усиления из ВМедА впервые в условиях локального конфликта апробировано применение стержневых аппаратов из комплектов КСТ-1 и КСТ-2 для лечения переломов костей таза. Опыт применения данного аппарата как в мирное время, так и в условиях локального конфликта показал, что они просты в исполнении и эффективны для остановки внутритазового кровотечения.

При подробном анализе результатов лечения раненых с повреждением таза было выявлено, что осложнения чаще всего возникали при наложении первичного шва или при ведении раны открытым способом. Наиболее эффективным способом завершения первичной хирургической обработки огнестрельных ран является приточно-отливное дренирование или заполнение раны угольным сорбентом (табл.14.5).

На частоту развития осложнений принципиально влияет вариант этапного лечения (табл. 14.6). Наиболее часто осложнения возникали при последовательном оказании помощи раненым на всех этапах эвакуации: первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи. При оказании медицинской помощи в случае двухэтапного варианта лечения отмечено меньшее количество осложнений.

Анаэробная инфекция (1,1%) и сепсис (3,6%)  чаще развивались в группах раненых, которым помощь оказывалась последовательно на всех этапах медицинской эвакуации и при применении первичного шва для закрытия огнестрельной раны. При двухэтапном варианте оказания хирургической помощи  возникновение анаэробной инфекции  отмечено только у 0,7% и сепсиса у 2,3% раненых.

При сравнительном анализе исходов лечения раненых в таз по данным нашего материала и ВММ МО РФ (табл.14.7) отмечено различие в сроках лечения и летальных исходов. В анализируемом материале средний койко-день составил: в госпиталях II эшелона 64 суток, а III эшелона - 92,5 суток. В общей структуре санитарных потерь (данные архива ВММ МО РФ) средний срок лечения у раненных в таз составил 36,4 суток. Летальные исходы отмечались во II эшелоне СМП у 6,3% раненых, в III эшелоне - у 6,4%. По данным ВММ МО РФ летальность у раненых в таз составила всего 1,0%. Такое различие в сроках лечения и летальности у раненых в таз объясняется более тяжелым контингентом раненых в анализируемом материале.

Таблица. 14.7.

Средние сроки и исходы лечения раненых в таз

(данные архива ВММ МО РФ)

Характер ранения	Средние сроки лечения в сутках	Возвра-щено в строй в %	Уволено в отпуск по болезни в %	Уволено вовсе из ВС в %	Умерло в %	Всего в %
Изолиро-ванное	29,0	85,1	14,2	0,7	0	100,0
Множест-венное	26,6	50,0	33,3	16,7	0	100,0
Сочетанное	42,1	66,0	20,6	12,4	1,0	100,0
Итого	36,4	74,3	18,5	6,8	0,4	100,0

Выводы

1. Анализ структуры ранений таза свидетельствует о том, что преобладает сочетанный характер повреждений (85,3%). При этом доминировали сочетанные ранения таза и живота.

2. Анализ частоты развития осложнений и летальности при ранениях таза  свидетельствует, что они преобладали среди раненых, получивших последовательно первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь или же сразу квалифицированную и специализированную медицинскую помощь без оказания первой или доврачебной помощи. Лучшие исходы отмечены среди раненых, эвакуированных в ранние сроки и получивших вслед за первой врачебной исчерпывающую  специализированную медицинскую помощь в условиях соответствующего лечебного учреждения.

3. Представленные данные по этапному лечению ранений таза в условиях вооруженного конфликта свидетельствуют в пользу широкого оказания ранней специализированной медицинской помощи одномоментно и в полном объеме.

4. Применение стержневых аппаратов комплектов КСТ-1, КСТ-2 является перспективным методом лечения огнестрельных переломов костей таза. Простота, атравматичность и надежность метода позволяют осуществлять фиксацию переломов, начиная с этапа для оказания квалифицированной медицинской помощи, что, в свою очередь способствует существенному улучшению исходов лечения раненых.