Тема: «БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ».
I. ЧАСТОТА И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДИ.
Как уже было отмечено, во время ВОВ ранения груди составляли 8-12% от числа всех ранений, во время войны в Корее - 8%, во Вьетнаме - 9-12%, примерно такие же цифры отмечаются и в РА (хотя там широко используются бронежилеты). Во время ВОВ среди всех повреждений груди ранения составляли 95-97%, а закрытые повреждения - 2-3%.
По данным ВОВ, около 60% раненых с проникающими ранениями погибали в первые 7 суток, что связано с шоком, кровопотерей и обширными разрушениями легкого.
Ожидается, что при нахождении личного состава в укрытиях закрытые повреждения груди будут составлять 15-25%.
Классификация П.А.Куприянова (с соавт.) и с современными поправками (А.Н.Беркутов,1973).
1. Без повреждения костей
Без повреждения внутренних органов С повреждениями внутренних органов
2. С повреждением костей
Без парадоксального движения грудной С парадоксальным стенки движением гр.стенки
Непроникающие ранения груди
Сквозные Слепые
Без повреждения внутренних органов С повреждением внутренних органов
Без повреждения костей С повреждением костей
Проникающие ранения груди
Сквозные Слепые
С закрытым С открытым С клапанным С внутриле-
пневмотораксом пневмотораксом легочным
Без повреждения костей пневмотораксом
Без повреждения внутренних органов
С повреждениями костей
С повреждениями внутренних органов
II. ОСОБЕННОСТИ РАН ГРУДИ, НАНЕСЕННЫХ СОВРЕМЕННЫМИ
РАНЯЩИМИ СНАРЯДАМИ.
По данным профессора Х.Гестевина (1973), который произвел анализ ранений, нанесенных современными ранящими снарядами во Вътнаме, новые виды стрелкового оружия (шарики, стрелки, пули калибра 5,56) можно отнести к т.н. "обычным" весьма осторожно, поскольку повреждения, нанесенные ими очень близки к пулям английских колонизаторов (пули дум-дум, буровские). Более чем в половине случаев ранения носили сочетанный характер, при этом преобладали торакоабдоминальные ранения.
При применении шариковых, "апельсиновых", "ананасных" бомб, возникает большое количество поражающих элементов в виде шариков, разлетающихся со скоростью до 1400 м/с.
Шариковые ранения характеризуются множественностью при самой разнообразной локализации входных отверстий. При этом очень часто входные ранения находятся на задней поверхности грудной клетки, т.к. во время обстрела или бомбежки военнослужащие обычно стремятся лечь на землю.
Степень и характер повреждения тканей при ранениях пулей малого калибра значительно изменились. Это происходит потому, что пуля из мягких сплавов с высокой скоростью движения уже при соприкосновении с тканью грубо деформируется, приобретает хаотическое движение, всю кинетическую энергию теряет на разрушение тканей. Степень разрушения оказывается одинаковой на всем протяжении раневого канала, увеличивается число слепых ранений, возрастает обширность зоны первичного некроза, как правилоотмечаются большие кровотечения, часто развивается травматический шок. Эти факторы в неблагоприятных условиях войны (массовость санитарных потерь, сложность медико-тактической обстановки и т.д.) часто завершаются инфекционными осложнениями.
III. ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДИ.
При повреждении органов грудной стенки возможно развитие пневмоторакса. Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха плевральное полости, который проникает в нее либо через раневое отверстие в грудной клетке, либо через ткани поврежденного легкого или бронха.
Открытый пневмоторакс возникает при наличии значительной зияющей раны грудной стенки или ране, которая открывает свободный доступ воздуха в плевральную полость при вдохе (сосущий пневмоторакс). Возникает свободное сообщение между окружающей средой и плевральной полостью.
Патофизиологические механизмы открытого пневмоторакса: в д о х - легкое на стороне ранения спадается
- смещается (флотирует) средостение
- отработанный воздух попадает в здоровое легкое (содержит микрофлору, кровяные сгустки, детрит)
в ы д о х - легкое на стороне ранения расправляется
- смещается средостени (флотация в противоположном направлении)
- отработанный воздух частично попадает в легкое на стороне ранения
Симптомы: зияние раны грудной клетки; шум, издаваемый воздухом, при проникновении через рану грудной стенки в обеих фазах дыхания; общие расстройства (пульс, АД и т.д.)
КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых осложнений ранений и повреждений груди. Развивается он относительно редко: при огнестрельных ранениях груди - 1%, при закрытой травме груди - 3%.
Клапанный пневмоторакс бывает наружным и внутренним. Наиболее часто у раненых возникает внутренний клапанный пневмоторакс, когда через поврежденный бронх (пулей, осколками или фрагментами ребер) происходит нагнетание воздуха в плевральную полость при вдохе.
Реже возникает наружный клапанный пневмоторакс, при "сосущих" ранах грудной стенки, когда узкий раневой ход в момент вдоха раскрывается и происходит засасывание внешнего воздуха, а в момент выдоха рана закрывается.
ПЕТОФИЗИОЛОГИЯ КЛАПАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА: прогрессивно нарастает внутриплевральное давление, органы средостения смещаются в противоположную сторону, наступает коллапс легкого.
СИМПТОМЫ: общее состояние раненого тяжелое, резкая одышка, положение вынужденное (сидит, полусидит), в дыхании участвууют вспомогательные мышцы. Выражен цианоз, холодный пот. Пульс частый и напряженный, АД повышено. Распространена подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит. Границы средостения резко смещены в сторону, противоположную ранению. Обнаруживается скопление воздуха в плевральной полости и в мягких тканях груди, ателектаз, низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.
ГЕМОТОРАКС - скопление крови в плевральной полости. При ранениях груди гемоторакс часто сочетается с пневмотораксом. Следует подчеркнуть, что источником кровотечения могут быть не только сосуды грудной стенки ( межреберные артерии, внутренняя грудная).
Классификация гемоторакса по П.А.Куприянову:
- малый - в пределах реберно-диафрагмального синуса;
- средний - до уровня IV ребра спереди (угол лопатки сзади)
- большой - до уровня II ребра спереди;
- тотальный.
Симптомы: кожные покровы бледны, дыхание частое, поверхностное, цианоз, тахикардия, снижение АД, укорочение перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, аускультативно отмечается ослабление дыхательных шумов.
ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. С помощью плевральной пункции разрешается несколько диагностических предположений. В первую очередь выясняют, продолжается ли внутриплевральное кровотечения или оно остановилось. Этому помогает проба Рувилуа-Грегуара: полученную во время пункции кровь выливают в сухую пробирку. Быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Если кровь не свертывается - кровотечение в плевральной полости прекратилось. при ранении сердца нередко развивается тампонада. Диагноз тампонады сердца ставится по признакам расширения границ сердечной тупости, исчезновению сердечных тонов и малому пульсу.
ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ ГРУДИ. одним из наиболее грозных осложнений груди является развитие эмпиемы плевры. Сгустки крови, инородные тела, пневмоторакс, недостаточно тщательная обработка ран грудной стенки или ткани легкого способствуют возникновению эмпиемы. Важным является раннее распознавание начинающегося нагноения гемоторакса. Клинические проявления эмпиемы и обычные лабораторные тесты нередко запаздывают. Большое диагностическое значение в этих случаях имеют некоторые простые пробы.
Проба Н.Н.Петрова: 1. Содержимое плевральной полости наливают в пробирку и разбавляют его в 5 раз дистиллированной водой и полученную смесь взбалтывают. При отсутствии нагноения в пробирке будет прозрачная гемолизированная вода. Если жидкость мутнеет, это свидетельствует о нагноении содержимого.
Проба Ф.А.Эфендиева: 2. В пробирку наливают 5 мл пунктата и центрифугируют. При отсутствии нагноения соотношение осадка и жидкой части 1:1. При инфицировании гемоторакса нарастает количество жидкой части в результате разбавления крови над слоем эритроцитов оседает слой лейкоцитов, имеющих сероватый цвет.
При острой эмпиеме плевры отмечается ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, ознобы, сменяющиеся проливными потами, выраженные явления интоксикации организма. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения подтверждают диагноз. При пункции плевры может быть получена мутная гемморагическая жидкость.
Хроническая эмпиема плевры чаще всего является результатом недостаточно эффективного лечения острой эмпиемы, наличия бронхоплевральных свищей и инородных тел в плевральной полости. Бронхоплевральные свищи, создавая возможность постоянного инфицирования остаточной полости, поддерживают нагноительный процесс. Неспадающая полость является причиной хронической гнойной интоксикации организма. Нередко в полость хронической эмпиемы открываются множественные бронхиальные свищи ("решетчатое легкое").
Абсцесс и генгрена легкого значительно ухудшают состояние раненого и нередко приводят к летальному исходу. В настоящее время считается, что оба эти осложнения являются различными сторонами единого процесса и приводят к обширному разрушению легочной ткани.
Проникающие ранения груди довольно часто сопровождаются пневмониями, которые подразделяются на травматические (локализуются на стороне повреждения), вторичные (локализуются в неповрежденной части легкого) и интеркуррентные, возникающие в связи со снижением сопротивляемости организма.
IV. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ.
Торакоабдоминальные ранения являются сочетанными ранениями груди и живота и отличаются наиболее тяжелым течением и нередко заканчиваются трагическим исходом. Это определяется тем, что они часто осложняются шоком, кровопотерей, пневмотораксом и одновременно перитонитом. Так, по опыту ВОВ летальность при грудобрюшных ранениях составила 25-27% (сравните летальность при изолированных ранениях груди достигала 6-9%). Торакоабдоминальные ранения составляют около 5 % всех ранений и более 20% ранений груди. При торакоабдоминальных ранениях всегда нарушается целостность диафрагмы. При повреждении выпуклой части печени возникает массивный гемоторакс - вследствие присасывающего действия кровь из раны поступает в плевральную полость. В этой же связи органы брюшной полости пролабируют в грудную полость, в результате чего может развиться острая диафрагмальная грыжа. Нередко такие подвижные органы как петли тонкой кишки, желудок, селезенка, сальник выпадают через раневое отверстие в грудной клетке. Это зачастую сопровождается загрязнением плевральной полости содержимым полых органов (желчный пузырь, желудок, кишка). Обнаруживается иногда в плевральной полости моча (уроторакс), кал (стеркоторакс), желчь (холоторакс).
СИМПТОМЫ торакоабдоминального ранения: состояние раненых тяжелое, кожные покровы бледные, тахикардия, малый пульс, пониженное АД. Дыхание поверхностное, частое7 Отмечается резкое напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота. При повреждении паренхиматозного органа - симптомы внутрибрюшинного кровотечения. При повреждении полого органа - симптомы перитонита.
К абсолютным симптомам относятся: выпадение органов брюшной полости через рану груди и выделение через нее содержимого кишечника.
По материалам патологоанатомических вскрытий и изучения протоколов операций при торакоабдоминальных ранениях бывают следующие повреждения:
- при ранениях левой половины диафрагмы повреждаются: печень у 10% раненых, почка -14%, толстая кишка - 15%, селезенка
- 62%, желудок - 38%, толстая кишка - 18%, поджелудочная железа - 4%.
- при ранениях правой половины диафрагмы повреждаются: печень- 100%, почка - 20%, толстая кишка - 10%.
Эти данные объясняют большую летальность у раненых с левосторонними торакоабдоминальными ранениями в связи с большой частотой повреждения полых органов и в последующем - развитием перитонита.
Выявление торакоабдоминальных ранений служит прямым показанием к оперативному вмешательству.
V. ЧАСТОТА И КЛАССИФИИКАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ГРУДИ.
Закрытые повреждения груди могут возникать в результате действия взрывной волны, сдавления тяжелыми предметами при обвалах зданий.
Закрытые повреждения груди в развитых странах в мирное время составляют 90%. Летальность достигает 15,6% (сравните при открытых лишь 7,4%).
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР бывают: одиночные, множественные, односторонние, двухсторонние. Нередко при переломе ребер возникает разрыв париетальной плевры, а иногда и легкого. Это сопровождается пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой.
Особенно следует остановиться на множественных, двойных переломах ребер, которые образуют "реберные клапаны":
1. передние билатеральные (по обе стороны грудины),
2. анлатеральные (правые и левые),
3. задние клапаны.
При наличии реберного клапана возникает парадоксальное дыхание, обусловленное тем, что во время вдоха реберный клапан погружается - западает, а при выдохе - выпячивается. При этом возникают тяжелые нарушения дыхания обусловленные: колебанием средостения, неполным расправлением легкого на стороне поражения, дыхательной недостаточностью и развивающейся гипоксией, параллельно происходящими расстройствами функций сосудов и сердца.
Необходимо отметить, что наиболее тяжелые клинические проявления бывают при передних реберных клапанах. Задний клапан проявляется менее тяжело, т.к. грудная стенка здесь в значительной мере фиксируется мощным мышечным каркасом спины.
Другие переломы: переломы грудины, переломы ключицы, переломы лопатки.
При повреждении внутренних органов отмечаются: ушибы и разрывы ткани легкого, повреждения межреберных артерий и вен, повреждения подключичной артерии и вены, ушибы сердца, травматическая асфиксия.
Травматическая асфиксия является одним из своеобразных закрытых повреждений груди. Она возникает при внезапном сдавлении груди. При этом возникает выраженное затруднение оттока венозной крови из верхней половины тела в "правое сердце" по системе верхней полой вены, Это приводит к разрыву мелких сосудов головы, шеи и надплечья с образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых. Течение травматической асфиксии усугубляется сопутствующими переломами ребер, повреждением легких.
В тяжелых случаях отмечаются такие патофизиологические расстройства как, гипоксия, гиперкания, гиповолемия, недостаточность "правого сердца", тяжелые метаболические нарушения. Лечение в подавляющем большинстве проводится консервативно: покой и полусидячее положение, ингаляции увлажненного кислорода, сердечные и дыхательные аналептики, новокаиновые блокады (межреберная, вагосимпатическая), антибиотики широкого спектра действия, санация трахеобронхиального дерева, в тяжелых случаях нарушения дыхания - трахеостония и управляемое дыхание.
УШИБЫ СЕРДЦА. Частота ушибов сердца при тяжелой сочетанной травме, осложненной шоком, колеблется от 12,5 до 76%. Различают сотрясения, ушибы и разрывы сердца.
Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целости вследствие быстрого действия травмирующего фактора.
Ушибы различают прямые, непрямые, сочетанные. Наиболее часто ушибы сердца наблюдаются при транспортных катастрофах (56%),падения с высоты (35%) и сочетаются в различных вариантах с повреждением органов груди, живота, переломами костей таза, черепно-мозговой травмой. Протекают в форме травматического шока (95%) и острой кровопотери (33%).
В момент удара сердце подвергается непосредственному механическому воздействию, гидравлическому давлению крови, заключенной в полостях и реакциям рефлекторного характера.
При механическом воздействии травма сердца является следствием не только удара, но и противоудара. иногда на внутренней поверхности грудной стенки остается отпечаток органа овальной формы в виде кровоизлияния в плевру (удар, компрессия и декомпрессия сосудов). При травме в момент систолы желудочек чаще возникают ушибы сердца, которые сопровождаются надрывами и разрывами оболочек. Повреждения сердца при травмах живота и таза можно объяснить противотоком крови и повышением внутриартериального давления, острым растяжением полостей и разрывом мышечных волокон.
Различают две клинические формы ушиба сердца - инфарктоподобную и стенокардическую. Ушиб сердца проявляется такими симптомами как боль (60%), боль в области сердца (20%), боль за грудиной (34%), в левой руке, плече. Боли давящие, сжимающие, колющие, сверлющие. Чаще локальные, реже с типичной иррадиацией. Длительность 30-40 минут, иногда несколько часов. Иногда боли сопровождаются одышкой и удушьем. Сердечно-сосудистая недостаточность при ушибах сердца наблюдается в 48% случаев. Тахикардия 100-120 уд/мин., АД понижено. Ишемия миокарда - смещение сегмента S-T и деформация комплекса за счет углубления зубца Q.
Лечение в остром периоде включает в себя комплексное лечение шока, кровопотери, сердечно-сосудистой недостаточности. Купирование болевого приступа: анальгин 50%-2,0 в/в, папаверин 2%-4,0 мл в/в медленно на 10 мл физ. р-ра, в/в морфин, промедол. Коктейль (пипольфен + папаверин +вит. В1 в/в в физ.р-ре). Строфантин 0,05% 0,3-0,5, коргликон 0,06%-1,0 для усиления систолы применяют не менее 7-10 дней. Ингаляция кислорода. Для
борьбы с отеком легкого применяется аскорбиновая кислота, рутин, СаСl2, викасол, диуретики (при их применении следует помнить о потере электролитов).
VI. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ НА ЭМЭ. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА,
ПОМОЩЬ В ЧАСТИ В МИРНОЕ ВРЕМЯ.
Первая медицинская помощь (само-и взаимопомощь) на поле боя предусматривает наложение асептической повязки. Раны груди при открытом пневмотораксе закрывают окклюзивной повязкой. Для этого используется клеенчатая оболочка ИПП, которая внутренней стороной накладывается непосредственно на рану, после чего накладывается повязка. Раненым вводят анальгетики, дают внутрь а/б из АИ.
Первая помощь при сдавлении заключается в освобождении от завалов, очищении поллости рта от крови и земли. Раненому придают положение, облегчающее дыхание: откинутая назад голова, разведенные руки, возвышенное положение. Выносят на носилках в полусидячем положении, подкладывая под голову скатку шинели, вещевой мешок.
Доврачебная помощь заключается в исправлении ранее наложенных повязок с использованием больших стерильных повязок (из комплекта Б-1) и в укреплении их при открытом пневмотораксе полосами липкого пластыря, введением обезболивающих, сердечно-сосудистых и дыхательных аналептиков. В случае остановки дыхания в результате асфиксии очищают рот от слизи, крови и земли, прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки или дыхательной трубки с клапаном (ТД).
В первую очередь эвакуируют раненых с признаками продолжающегося кровотечения, открытым пневмотораксом, асфиксией.
Первая врачебная помощь. При поступлении раненых на этап первой врачебной помощи первостепенной задачей является медицинская сортировка, в результате которой выделяются 3 группы раненых: нуждающиеся в оказании помощи в приемно-сортировочном отделении, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в перевязочной в первую очередь и в порядке очередности.
В приемно-сортировочной палатке у всех раненых в грудь проверяют в порядке ли ранее наложенные повязки. В случае необходимости повязку исправляют, добиваясь полной герметичности плевральной полости. Раненым вводят наркотические средства и сердечно-сосудистые. В перевязочную отправляются в первую очередь раненые с наружным кровотечением, нарастающим пневмотораксом, асфиксией. При наружных кровотечениях из раны груди временная остановка кровотечения осуществляется с помощью тампонады. Для этого края раны раздвигают крючками и туго тампонируют большими марлевыми салфетками область кровотечения. При открытом пневмотораксе накладывают надежные окклюзивные повязки, испоользуя большие марлевые салфетки, первые слои которых пропитаны различными индифферентными мазями. Важно предусмотреть сползание повязки (клеол, лейкопластырь, повязка).
При клапанном пневмотораксе с неуклонным повышением внутриплеврального давления и прогрессирующим смещением средостения, распространенной подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения, показана срочная пункция плевральной полости во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии по Бюлау толстой иглой (типа Дюфо) или от системы одноразового переливания крови. Иглу фиксируют к коже швами. При неадекватном дыхании показано искусственное или вспомогательное дыхание. Если консервативными мерами не удается восстановить самостоятельное дыхание - показана трахеостомия или интубация трахеи.
При тяжелых проникающих ранениях груди оказываются эффективными вагосимптатические блокады на стороне повреждения. При правильно проведенной блокаде появляется триада Горнера (птоз верхнего века, мидриаз, покраснение кожи соответствующей половины тела).
Раненые в грудь, поступающие в Омедб, подлежат медицинской сортировке с выделением следующих групп:
1) нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям, направляются в операционную или перевязочную;
2) в состоянии травматического шока или с выраженными явлениями анемии направляются в потивошоковую палату;
3) легкораненые, которые после оказания помощи направляются в госпиталь легкораненых или в команду выздоравливающих Омедб;
4) тяжелораненые и раненые средней тяжести не нуждающиеся в оказании квалифицированной помощи по жизненным показаниям на этом этапе после оказания медицинской помощи и подготовки к эвакуации отправляются в СВПХГ ГБФ.
К группе легкораненых относятся раненые с непроникающими
ранениями груди, без симптомов повреждения внутренних органов;
ушибами груди без повреждения костей, с переломами одного-двух
ребер без повреждения внутренних органов.
Раненые со сроками лечения до 10 суток направляются в команду выздоравливающих, а со сроками до 60 суток, при способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию в ГЛР.
В операционную для оказания хирургической помощи по жизненным показаниям направляются раненые с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым пневмотораксом, с напряженным клапанным пневмотораксом, с торакоабдоминальными ранениями.
При продолжающимися внутриплевральном кровотечении показана срочная торакотомия одним из типичных доступов или путем расширения раны. Попытка добиться улучшения состояния раненых длительными консервативными мероприятиями не должна предприниматься. Объем оперативного пособия в плевральной полости будет зависеть от размеров повреждения и может варьироваться от перевязки кровоточащего сосуда до пневмонэктомии.
При наличии обширной раны легкого прибегают к краевой резекции, лобэктомии, но чаще ограничиваются ушиванием раны легкого.
Плевральная полость обязательно дренируется введением толстой силиконовой трубки через прокол в 7-8 межреберье, по заднеподмышечной линии. Воздух и кровь отсасывают, в полость вводится раствор антибиотиков и устанавливается подводный или вакуумный дренаж.
При открытом пневмотораксе производят хирургическую обработку раны грудной стенки с исечением нежизнеспособных тканей, удалением костных отломков и скусыванием острых концов костей, ревизию плевральной полости, удаление изб нее крови и инородных тел. При небольших повреждениях легкого, не сопровождающихся в момент операции кровотечением, внутриплевральные вмешательства на легком производить не следует. Операция заканчивается дренированием плевральной полости и послойным ушиванием раны грудной стенки наглухо.
Если при обширных дефектах грудной стенки рану ушить невозможно, то прибегают к резекции двух ребер, прилегающих к ране или к пластическому закрытию раны мышечным и кожно-мышечным лоскутом, выкроенным из краев раны. Только в крайнем случае можно прибегать к вшиванию к краям раневого дефекта
легкого или диафрагмы (пневмопексия, диафрагмопексия). Однако этот прием малоэффективен при спавшемся и далеко отошедшем легком.
В этом случае приходится прибегать к тампонаде плевральной полости. При наружном пневмотораксе после ушивания раны грудной стенки механизмы клапана перестают действовать. При внутреннем клапанном пневмотораксе плевральная полость дренируется с помощью клапанного (Бюлау) или подводного дренажа.
Окончательная ликвидация этого осложнения может быть произведена в специализированных военно-полевых хирургических госпиталях для раненых в грудь, живот, таз.
Дренирование плевральной полости производится под местной анестезией во втором межреберье по среднеключичной линии (при пневмотораксе) или 7-8 м/р по заднеподмышечной линии (гемоторакс). Толстостенную силиконовую трубку диаметром 2 см после прокалывания межреберного пространства можно сжать корнцангом или зажимом Микулича и вести в плевральную полость тотчас после извлечения скальпеля и фиксировать к коже узловым шелковым швом. Наружный конец дренажа присоединяется к отсасывающему аппарату или используется подводный дренаж.
При закрытых переломах ребер наряду с вагосимпатической блокадой со стороны повреждения рекомендуется анестезия мест переломов с использование спиртновокаиновой смеси (1:3).
Раненые в состоянии шока и значительной мере при отсутствии продолжающегося кровотечения направляются в противошоковую палатку для проведения комплексной противошоковой терапии. Уже в ближайшее время после поступления удается выделить группу раненых, которые нуждаются в одномоментном проведении противошоковых и оперативных вмешательств в группу, оперативные вмешательства в которой могут быть произведены после выведения их из состояния шока и стабилизации гемодинамики.
Первичную хирургическую обработку ран груди при отсутствии жизненных показаний на этапе квалифицированной медицинской помощи производят лишь при благоприятной обстановке. Точечные ранения без признаков продолжающегося кровотечения хирургической обработке не подлежат. Эвакуировать в СВПХГ перенесших широкую торакотомию и ушивание открытого пневмоторакса при неосложненном течении можно через 24-36 часов. Остальных раненых после оказания помощи, обеспечивающей надежную транспортировку эвакуируют в специализированные госпитали базы для раненых в грудь, живот и таз.
В перевязочную могут направляться раненые для остановки продолжающегося кровотечения из ран грудной стенки, для проведения торакоцентеза и подводного клапанного дренажа при выраженном внутреннем клапанном пневмотораксе. Если после отсасывания воздуха путем пункции плевральной полости или после введения иглы пострадавший будет в транспортабельном состоянии, его целесообразно эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи.
В перевязочную направляются раненые для поведения вагосимпатических блокад, пункции плевральной полости при большом и среднем гемотораксе с удалением крови, введение а/б.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ осуществляется в торакальных отделениях СВПХГ для раненых в грудь, живот, таз. Здесь впервые осуществляется рентгенологическое исследование легких, производятся хирургические вмешательства и консервативное лечение в полном объеме по медицинским показаниям. При выраженных разрушениях легочной ткани , повреждениях костей, наличии крупных инородных тел производится первичная обработка раны по общим правилам.
В локальных военных конфликтах последнего десятилетия активная выжидательная тактика, торакоцентез и дренирование плевральной полости при огнестрельных проникающих ранениях себя оправдали.
При гемотораксе и пневмотораксе производят периодические пункции плевры с удалением воздуха и крови и вводят а/б и только при невозможности удалить кровяные сгустки (свернувшийся гемоторакс) показана широкая торакотомия. При значительном разрушении ткани легкого рану обрабатывают по общим правилам. Здесь же оперируют всех раненых с открытым пневмотораксом, кому ранее не производились операции. Недопустимо производить торакотомию только для удаления инородных тел, осколков и шариков.
Торакотомия при внутреннем клапанном пневмотораксе показана тогда, когда нет герметизма плевральной полости при постоянной активной аспирации в течение 2-3 суток, т.к. зашивание ткани легкого в более поздние сроки не всегда удается из-за прорезывания швов. Если оперируют в более поздние сроки, то производят резекцию легкого в пределах здоровых тканей. После торакотомии принимаются меры к расправлению легкого путем постоянного дренирования. Оперативные вмешательства, не связанные с уменьшением объема легочной ткани, ограничиваются введением в плевральную полость одного дренажа в 7-м межреберье по задней подмышечной линии. После резекции легочной ткани показано дренирование и во 2-м м/р по среднеключичной линии.
В послеоперационном периоде устанавливается R0 контроль за расправлением легкого. Острые эмпиемы плевры в первые сутки иногда удается ликвидировать периодическими пункциями с отсасыванием гнойного экссудата и введением внутриплеврально а/б. Быстрое и полное расправление легкого в ближайшее время благоприятно сказывается на течении воспалительного процесса.
При безуспешности пункционного метода необходимо производить закрытое дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией содержимого. При хронической эмпиеме производят торакотомию с поднадкостничной резекцией ребра, удаляют гной и полость плевры тампонируют салфетками, пропитанными мазями.
Воспалительно-некротические процессы, развивающиеся в раненом легком, обычно протекают на фоне эмпиемы и их лечение заключается в проведении комплексной антибактериальной терапии с внутрилегочным введением больших доз а/б. При безуспешности консервативного лечения прибегают к торакотомии, удалению поврежденной доли, а в наиболее тяжелых случаях - всего легкого. После оказания специализированной помощи в полном объеме раненые, непригодные к дальнейшему несению военной службы, эвакуируются в госпитальные тылы для продолжения лечения и принятия экспертного заключения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Очевидно, что лечение раненых в грудь на ЭМЭ одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Для четкой организации помощи необходимы знания о патофизиологии процессов, возникающих при ранении груди, чтобы обеспечить последовательность и преемственность проводимого лечения на каждом этапе.
Важным выводом является то, что 80% раненых с проникающими ранениями груди торакотомия не показана.