Тема: “ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.
ЕГО ПРОФИЛАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ”
Шок, как таковой, не может считаться самостоятельным состоянием и рассматриваться отдельно от травмы.
Травматический шок это процесс, как длительное приспособительное проявление системного масштаба, который возникает в момент, когда первичное повреждение (травма) по силе переходит за то, что можно назвать "шоковым порогом".
В настоящее время существует более 130 определений травматического шока. У военных врачей принято такое определение:"Травматический шок - сложная общая реакция организма, развивающаяся в ответ на тяжелое механическое повреждение. Она характеризуется расстройством жизненно важных функций, возникающих за счет нарушений ЦНС, сердечно-сосудистой системы, дыхания, обмена веществ и эндокринных желез". (Указ. по ВПХ, 1988). Это реакция организма, который хочет жить. От шока не умирают.
К факторам, способствующим развитию шока относятся:
- наличие травмы;
- повторное, даже незначительное кровотечение;
- позднее оказание медицинской помощи;
- плохая иммобилизация или ее отсутствие;
- грубая эвакуация;
- повторная травма при перевязках и операциях;
- переохлаждение, перегревание, голодание, авитаминоз;
- токсемия ишемического или бактериального происхождения. Исходя из названных предпосылок, травматический шок в ВОВ
был отмечен у 8-10% раненых. В РА у 20 %. Сейчас ожидается увеличение этого осложнения до 25-30%, а при некоторых ранениях (грудь, живот) до 60-70 %. Это связано с возросшей
мощью обычных видов огнестрельного оружия (американская винтовка М-16 калибра 5,6 мм, германская винтовка НК-33, появление боеприпасов объемного взрыва, высокоточного оружия, увеличением числа минно-взрывных травм) так и возможным применением ядерного оружия. Возрастает частота травматического шока при боевых действиях личного состава в горах - Чечня - (недостаток кислорода), при высокой температуре воздуха, особенно на фоне обезвоживания неадаптированного организма.
В мирное время в связи с насыщенностью сложной техникой, высоким ритмом быта, регистрируются много травм, которые нередко осложняются травматическим шоком и поэтому очень важно понимание вами патогенеза и этиологии, профилактики и лечения этого осложнения.
Русские ученые и военно-полевые хирурги внесли оогромный вклад в изучение и лечение травматического шока. Мы помним и называем такие имена, как Н.Н.Бурденко, А.А.Вишневский, М.Н.Ахутин, Н.Н.Еланский, В.И.Попов, патофизиологов И.Р.Петрова,
В.К.Кулагина, И.Насолкина, патологоанатома И.В.Давыдовского и др.
1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ.
В настоящее время наибольшее распространение получила полиэтиологическая или "синтетическая" теория патогенеза травматического шока. Строго говоря, теория патогенеза шока превратилась в теорию патогенетических факторов (нервно-рефлекторный, кровопотери, токсемии). Согласно этой теории, механизм развития шока представляется следующим образом. В результате тяжелой механической травмы, огнестрельного ранения, которые часто сопровождаются кровопотерей и гиповолемией, в нервных окончаниях поврежденной зоны возникает чрезмерная аффектация на ретикулярную формацию, кору головного мозга, подкорковые центры, гипофиз, надпочечники, спинной мозг. В ответ на эти импульсы развивается резкое возбуждение нервных клеток, что клинически проявляется комплексом приспособительных ответных реакций. Развивается спазм периферических сосудов, возникает тахикардия и часто повышается артериальное давление. Нарушается проницаемость капиллярной стенки и начинает увеличиваться объем жидкости, переходящей из
просвета сосудов в межклеточное пространство. Дыхание учащается
и становится поверхностным, вследствии чего ухудшается альвеолярная вентиляция (циркуляторная, дыхательная и тканевая гипоксия + токсическая).
Значительная часть этих изменений связана с накоплением в крови катехоламинов (адреналина, норадреналина, вазопрессина) с усилением тонуса симпатикоадреналовой системы и главным образом гипофиза и коры надпочечников. Большое количество 17-оксикетостероидов, АКТГ, тиреотропного и антидиуретического гормонов обусловлено не только гиперреактивностью желез внутренней секреции, но и нарушением утилизации гормонов в тканях и др. Вся совокупность этих изменений направлена на создание наиболее благоприятных условий для деятельности тех органов и систем, функция которых для организма имеет наибольшее значение, в первую очередь ЦНС и сердца. Эта повышенная активность требует более интенсивного кровоснабжения6 которое обеспечивается за счет, так называемой, "централизации" кровообращения, т.е. распространенного спазма мелких периферических сосудов и главным образом прекапиллярных сфинктеров кожи и большинства внутренних органов за исключением артериол головного мозга, сердца и работающих мышц.
При достаточной силе приспособительных реакций могут наступать нормализация нарушенных функций и обратное развитие процесса. Если же приспособительные механизмы недостаточны и патологические изменения прогрессируют, истощаются энергетические рессурсы ЦНС и возникает торможение функциональной активности нервных клеток, в том числе клеток центров дыхания и кровообращения, а также нарушение рефлекторной регуляции и связанными с ними изменения периферического кровобращения, приводящими к кислородному голоданию и в первую очередь головного мозга. Нарущаются свертывающая и антисвертывающая системы крови с образованием в венозной части капилляров агглютиноидов эритроцитов и тромбоцитов, что резко увеличивает сопротивление кровотока и способствует выходу жидкой части крови в межклеточное пространство. Гиповолемия углубляется в тканях, лишенных притока достаточного количества крови и находящихся в состоянии кислородного голодания, уменьшается АТФ, КФ и накапливаются токсические продуктыизвращенного обмена веществ - неорганический фосфор, гистамин, брадикинин, серотонин, молочная и пировиноградная кислоты, аммиак, продукты эндогенного распада белков.
В результате развившейся аггрегации эритроцитов
(сладж-синдрома) значительная часть крови не возвращается к
сердцу и развивается, так называемая, "децентрализация кровообращения". Вследствии снижения венозного возврата крови к сердцу его ударныйи минутный объемы падают, АД прогрессивно снижается.
Продолжающееся и усиливающееся кислородное голодание тканей влечет за собой дальнейшее накопление недоокисленных продуктов, поддерживающих снижение тонуса мелких сосудов. Их мышцы становятся нечувствительными к вазопрессорам и теряют способность сокращаться под их влиянием. По мере наростания гиповолемии резко увеличивается сопротивление легочных сосудов, вызывающих дополнительную нагрузку правого желудочка и уменьшение сердечного выброса ("синдром малого выброса"), что приводит к прогрессирующему уплотнению легких, уменьшению транспорта кислорода в системе бронхиальных артерий, диффузных ателектазов и др. От недостаточной вентиляции легких ("шоковое легкое") страдают почки, кора надпочечников, печень. Это приводит к "порочному кругу нарушений", из которого организм самостоятельно выйти не в состоянии.
Обратимость шока, т.е. возможность восстановления нарушенных функций, в первую очередь ЦНС и кровообращения, зависит от длительности и выраженности кислородного голодания клеток нервной, эндокринной систем и внутренних органов. Гибель значительного числа клеток жизненно важных органов в результате продолжительного периода кислородного голодания обрекает на неудачу все попытки противошоковой терапии (М.Г.Вейль, Г.Шубин).
В 1942 году ГВСУ принята классификация, по которой выделяют эректильную и торпидную фазы. Последняя в зависимости от тяжести течения имеет четыре степени - легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. (А.А.Вишневский, М.И.Шрайбер, В.Г.Кулагин,
1978). Четвертая степень шока - это терминальные состояния, которые в свою очередь классифицируются на предагональное, агональное состояния и клиническую смерть.
По времени возникновения шока и степени компенсации нарушенных основных жизненноважных функций организма различают ранний (компенсированный) и поздний (декомпенсированный) шок.
2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА НА МПП
ПРИ ТРАВМАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.
Сразу же после повреждения появляется двигательное и речевое возбуждение, повышается артериальное давление, учащается пульс, дыхание. Это состояние получило название эректильной фазы шока. Она чаще кратковременна: в некоторых случаях, при сравни-
тельно небольших повреждениях, длится полчаса и более; при очень
тяжелой травме так коротка, что клинически не улавливается. На
мп в ВОВ она отмечалась у 10-15% раненых с травмой, осложненной
шоком.
Клиника эректильной фазы.
Раненый в сознании, бледен. Беспокойный взгляд, возбужденное состояние, такой раненый нередко кричит, громко жалуется на боли, настойчиво требует немедленной помощи. Н.И.Пирогов в свое время писал:"Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось длинным и судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью". Общая слабость. Резкое повышение болевой чувствительности в области раны делают любую манипуляцию вблизи ее крайне болезненной и вызывает у раненого оборонительную реакцию. Клинически выраженных расстройств дыхания, кровообращения может не быть, но иногда дыхание несколько учащено, а пульс напряжен, ритмичен, замедлен. АД или на нормальном уровне, или повышено до 150-180 мм рт ст. Пот холодный, но не липкий.
Торпидная фаза шока.
Переход эректильной фазы в торпидную совершается в короткие сроки и поэтому мало изучен. Известно, что общее оцепенение, когда раненый "успокаивается" и как бы замирает, предшествует падению артериального давления и ухудшению пульса.
Клиническую картину торпидной фазы шока определяют пять групп симптомов:
- оцепенение
- расстройство гемодинамики
- расстройство внешнего дыхания
- эндокринные нарушения
- нарушения обмена веществ.
Выраженность этих нарушений зависит от степени шока.
I с т е п е н ь. Раненый в сознании, на вопросы отвечает несколько односложно, но вполне разумно. Это ответы человека, рассматривающего вопрос со стороны, бесстрастно и безразлично, речь без эмоциональной окраски, голос приглушен, без интонаций. Сам раненый вопросов не задает, своей дальнейшей судьбой не интерисуется. На вопросы о болях в поврежденных областях отвечает односложно: " Да, болит "," конечно, болит ". Наблюдается несоот-
ветствие между поведением раненого и тяжестью травмы. Этот симптом "несоответствия" не бросается в глаза, но легко устанавливается при внимательном исследовании раненого. Многие авторы считают этот симптом основным и ведущим для диагностики травматического шока легкой и средней тяжести. Каких либо характеристик внешних признаков при легком шоке не отмечается. Иногда лицо раненого бледно, несколько маскообразно. Взгляд очень уставшего человека, хотя блеск глаз сохранен, реакция зрачков нормальная, так как "потухший взгляд" при легком шоке наблюдается как исключение. Температура тела 36-37о, пульс мягкованый, ритмичный 80-100, АД - 100/80. Дыхание учащено до 20 в мин., у четверти раненых - от 20 до 30, очень редко - замедление дыхания. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая элементарная быстро дает хороший эффект. При отсутствии помощи и особенно при дополнительной травматизации раненого, шок I степени может перейти в более тяжелую форму. ШИ равен 1,5 (Алговер). Рассказать.
II с т е п е н ь. Клинически мало чем отличается от I степени. Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, но отмечается некеторая заторможенность, раненый охотно вступает в контакт, но на вопросы отвечает правильно (?). Кожа бледна и холодна на ощупь. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное АД 85-80 мм рт ст, минимальное 60-50 мм рт ст. Пульс 120-130, ритмичный, мягкий. Тоны сердца приглушены. Дыхание учащенное, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни раненого возможно лишь при энергичном и раннем проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток) комплексной дифференцированной противошоковой терапии. ШИ = 1,5-2,0.
III с т е п е н ь. Классическое описание клинической картины дано Н.И.Пироговым: "С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, но не кричит, не вопит, не жалуется, ни в чем не принимает участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы "окоченелый" или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шопотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаружит признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств, иногда же оно продолжается без
перемены до самой смерти."
Это непревзойденное по яркости описание картины торпидного шока в настоящее время нуждается лишь в небольшом дополнении. АД, которое при Пирогове не измерялось, при тяжелом шоке снижается до 70 мм рт ст и ниже, а иногда не улавливается вовсе. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Выраженная жажда. При дальнейшем углублении тяжелый шок переходит в иерминальное состояние, которое следует понимать как крайнюю степень угнетения жизненных функций, переходящую в клиническую смерть. Терминальные состояния или крайне тяжелая степень, подразделяются на 3 стадии. ШИ > 2.
1. Предагональное состояние. При нем общее состояние раненого крайне тяжелое, сознание затемнено или вообще отсутствует, кожа бледна, сероватого оттенка, холодна, покрыта холодным липким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. АД не определяется. Пульс прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с паузами. Декомпенсация кровообращения мозга часто сопровождается судорогами. Электрокардиографически выявляется недостаточность коронарного кровообращения.
2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с более выраженными дыхательными нарушениями типа Чайн-Стокса, цианоза и пр.
3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вздоха и остановки сердца. Активная функция ЦНС и клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5-6 мин (чаще 3-5 мин.)
Терминальные состояния дают большую летальность. Если терминальное состояние не связано с повреждением, несовместимым с жизнью, и не стало еще необратимым, то энергичная комплексная терапия может спасти раненого.
При ранениях брюшной полости приходится учитывать развитие перитонита и внутреннего кровотечения, при повреждении груди - повреждение дыхательного аппарата.
При повреждении черепа и головного мозга шок маскируется коммоционно-контузионным синдромом. У таких раненых наблюдается не падение, а повышение артериального давления, отсутствует сознание, возникает брадикардия. При сочетании травмы головного мозга с повреждением других частей тела характерны удлинение и
выраженность эректильной фазы шока.
При ранениях позвоночника и спинного мозга присоединяются такие симптомы как паралич, расстройства чувствительности, расстройства функции тазовых органов и т.д. Кроме того, для перелома позвоночника с поражением спинного мозга характерно тяжелое течение и наклонность к рецидивам шока.
Шок у пострадавших с комбинированными повреждениями также имеет особенности. Он будет протекать тяжелее (синдром взаимного отягощения) и сочетаться с явлениями первичной реакции на облучение или, что реже, - с признаками разгара лучевой болезни. Возможность подобного течения должна насторожить военного врача. Необходима ранняя диагностика, профилактика и активные противошоковые мероприятия.
Более подробно об особенностях клинической картины травматического шока в зависимости от локализации повреждения вам будет изложено при изучении частных вопросов военно-полевой хирургии.
3. ПОМОЩЬ НА ПОЛЕ БОЯ,
В ОЧАГАХ МАССОВЫХ САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ,
МПП.
На поле боя и в очагах массовых потерь, возникающих в случае поражения ядерным оружием, противошоковые мероприятия осуществляются в порядке оказания первой медицинской помощи. Эту помощь оказывают санитары и санитарные инструкторы, младший и средний медицинский персонал, включенный в состав спасательных команд, а также пострадавшие в порядке взаимопомощи.
Особенность боевой обстановки диктует необходимость тщательного обучения всего личного состава войск приемам оказания первой медицинской помощи. Очень важно, чтобы санитары, санитарные инструкторы умели ориентироваться в оценке состояния раненого или пораженного, определять опасные для жизни расстройства кровообращения и дыхания и имели четкое представление об очередности мер первой медицинской помощи. К ним относятся: тушение пламени и горящей одежды на пораженном, временная остановка кровотечения, устранение асфиксии (освобождение дыхательных путей от крови, слизи, земли, устранение западения языка, наложение окклюзионной повязки, придание бокового стабилизированного положения, введение S-образной трубки и др.), ТД-1 быстрый вынос тяжелораненых с поля боя и сосредоточение их в укрытии. Обескровленные раненые с наложенными на поврежденные конесности жгутами,
а также раненые в грудь с резкой одышкой должны выноситься с поля боя в первую очередь. Следующим мероприятием является иммобилизация области повреждения. Открытые повреждения следует защитить от вторичного загрязнения повязками. Организуется щадящая транспортировка. Необходимо предохранить раненых от переохлаждения, сырости и влияния др. неблагоприятных факторов.
На мпп противошоковые мероприятия осуществляет фельдшер в порядке оказания доврачебной медицинской помощи. В большинстве случаев это те же меры, что и при оказании первой медицинской помощи, но выполняются они более квалифицированно, при лучшей обеспеченности необходимыми средствами и несколько лучших условиях. Фельдшер должен быстро выявить причины наиболее опасных функциональных нарушений у раненых, в первую очередь - острых расстройств дыхания и кровообращения, и немедленно их устранить.
При тяжелых нарушениях дыхания следует произвести туалет полостей рта и носоглотки, устранить западение корня языка, ввести и закрепить воздуховод, восстановить проходимость серхних дыхательных путей. При открытом пневмотораксе необходимо наложить окклюзионную повязку, для этого кроме оболочки ИПП может быть использована полиэтиленовая, целофановая пленка или клеенка. Одновременно и без промедления нужно остановить и наружное кровотечение наложением жгута или давящей повязки, неправильно наложенный жгут исправить, а импровизированный - заменить табельным. Затем на рану наложить асептическую повязку, иправить или заменить "сбившуюся" повязку. При переломах костей, повреждениях магистральных сосудов и крупных нервов производится тщательная иммобилизация транспортными шинами, исправляются неправильно наложенные шины, импровизированные шины при необходимости заменяются табельными. Предварительно производятся инъекции анальгетиков и седативных средств: пантопон или промедол (1-2 мл 2% р-ра), димедрол (2 мл 2% р-ра), внутримышечно или внутривенно медленно, используются аутоаналгететеры "Трингал". При отсулствии противопоказаний (проникающее ранение и закрытая травма живота) следует давать горячее питье.
Раненых с признаками шока после оказания им помощи в указанном объеме нужно немедленно направлять на мпп. Транспорт для транспортировки должен быть максимально щадящим, а сроки доставки - предельно короткими. Если медико-тактическая обстановка позволяет доставить раненых в состоянии шока в близко расположенный омедб минуя мп, то этим непременно следует восспользо-
ваться. В ранней доставке на этап квалифицированной медицинской
помощи особенно нуждаются раненые в состоянии шока с проникающими ранениями и закрытыми повреждениями органов живота и с продолжающимся внутренним кровотечением. Спасение жизни таких раненых возможно только при раннем оперативном вмешательстве, без которого никакое противошоковое и реанимационное пособие не может быть эффективным.
Задача выведения пострадавших и раненых из состояния шока на мп не ставится. Главный принцип работы мп - в самый короткий срок, в среднем за 20 минут, выполнить неотложные мероприятия первой врачебной помощи и уменьшить риск транспортировки раненых на следующий этап.
Все раненые с признаками шока на мп в процессе медицинской сортировки распределяются на три группы. Первая - раненые, которые одновременно нуждаются в энергичной противошоковой терапии и в экстренных (по жизненным показаниям) оперативных вмешательствах. У раненых этой группы симптомы шока и тяжесть состояния обычно определяются повреждением внутренних органов и внутренним кровотечением. Чаще всего эту группу составляют раненые с повреждениями органов груди, живота, таза, магистральных сосудов и с разрушением (отрывами) конечностей. У раненых этой группы противошоковые меропрятия должны быть направлены лишь на устранение критической степени расстройств дыхания (при необходимости - аппаратная ИВЛ) и кровообращения, без чего эвакуация на следующий этап может закончиться смертью в пути. Их после быстрого оказания самого необходимого противошокового и реанимационного пособия нужно незамедлительно эвакуировать в омедб .
Вторую группу составляют раненые, у которых шок возник в результате повреждений, не требующих неотложных оперативных вмешательств или вообще оперативного лечения. К таким повреждениям относятся огнестрельные и неогнестрельные (открытые и закрытые) переломы костей конечностей, без признаков повреждений магистральных сосудов и кровотечений. При массовом поступлении и затруднении с транспортом раненых этой группы, после оказания им в сортировочной палатке или в перевязочной необходимой противошоковой помощи, вынужденно придется эвакуировать в омедб во вторую очередь.
В третью группу следует отнести пострадавших в терминальном состоянии, у которых имеются ранения, явно не совместимые с жизнью. Такие раненые нуждаются в минимальной помощи, облегчаю-
щей страдания.
Помощь раненым в зависимости от сортировочной группы, должна быть оказана непосрежственно на сортировочной площадке, в сортировочной палатке, или, чаще, в перевязочной.
В комплексе профилактических и лечебных противошоковых мероприятий важное значение имеет устранение боли, отрицательных рефлекторных реакций и неблагоприятного психического напряжения. С этой целью применяются анальгетики, нейролептики, новокаиновые блокады и щадящая иммобилизация и транспортировка.
Для временной остановки наружного кровотечения на мп в отдельных случаях в перевязочной на поврежденный сосуд в ране накладывается кровоостанавливающий зажим.
Инфузионную терапию с целью
восполнения ОЦК на мп нужно проводить по строгим показаниям. Она предназначена,
главным образом, при гипотонии, обусловленной наружной кровоиотерей, и
только после остановки кровотечения, хотя бы и временной. Именно для таких
раненых целесообразно использовать те небольшие запасы крови, которыми
располагает мп. В качестве плазмозаменителей используют полиглюкин,
лактасол, физиологический раствор хлористого натрия, 10% р-р глюкозы.