Тема: "ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. ГНОЙНАЯ И ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ"

Тема: " ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН.

ГНОЙНАЯ И ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. "

ВВЕДЕНИЕ

Деятельность войскового врача в мирное и особенно в военное

время требует глубокой и всесторонней подготовки по проблеме ле-

чения гнойных заболеваний и осложнений. Ушибы, ссадины, потер-

тости, ожоги, отморожения, раны мирного времени часто осложняют-

ся нагноением, а иногда столбняком и анаэробной инфекцией. В во-

енное время инфекционные осложнения огнестрельных ран всегда яв-

лялись истинным бичом войны, поражавшим сотни тысяч раненых.

Знание вопросов патогенеза инфекционных осложнений огнест-

рельных ран, диагностики, принципов лечения и профилактики явля-

ется краеугольным камнем деятельности войскового врача.

В сегодняшней лекции об инфекционных осложнениях ран, мы

постараемся осветить проблему, которая с годами приобретает все

большую остроту и выходит за рамки ведомственной, приобретая об-

щегосударственное значение.

Приспособляемость окружающего нас микромира так высока, что

патогенная микрофлора, особенно представляющая гнойную инфекцию,

стала нечувствительной к большинству применяемых ныне антибиоти-

ков. С другой стороны, при тяжелых повреждениях мирного времени,

а тем более боевых травмах, возникает немало факторов, снижающих

резистентность организма человека и его биологическую защиту.

Гнойная инфекция огнестрельных ран и ран мирного времени отно-

сится к компетенции врача общей практики, где бы он ни работал -

мпп, в омедб (омо), ВПХГ. "Военный врач не только в военное вре-

мя, но в условиях мирного времени в силу ряда особенностей, свя-

занных с военной службой (отдаленные гарнизоны и т. п.) должен

быть врачом широкого профиля... Войсковой врач должен все знать

и уметь".

Должен знать и уметь - вот наша задача. (Ф.И.Комаров ВМедЖ

1978, N 8, с. 3).

1. ПРЕДПОСЫЛКИ И ФАКТОРЫ,

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ИНФЕКЦИОННЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. КЛАССИФИКАЦИЯ.

ПАТОГЕНЕЗ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ .

Частота инфекционных осложнений ран в ВОВ составляла: при

пулевых ранениях мягких тканей - 4,9%, осколочных - 7,3%, остео-

миелит по отношению ко всем ранениям - 8,4%, при ранениях с пов-

реждением костей - 21,9%.

В условиях РА инфекционные осложнения у раненых послужили

причиной смерти у 10 % - без перитонита и пневмонии.(Н.Д.Клочков

и соавт. 1993). Всего осложнений 20 %.

Для понимания специфики инфекционных осложнений огнестрель-

ных ран целесообразно напомнить строение огнестрельной раны и

факторы, способствующие инфекционным осложнениям.

Рана образуется в результате непосредственного разрушения

тканей ранящим снарядом. К факторам, способствующим инфекционным

осложнениям в зоне раны можно отнести: сложное строение основно-

го хода раневого канала; дополнительные ранения, образованные

лидирующими осколками или вторичными осколками; раневой экссу-

дат, как питательную среду для микробов; обильное загрязнение

(контаминация) микробами (дикое загрязнение); тканевой детрит,

сгустки крови, инородные тела, пониженную аэрацию, условия тер-

мостата. В зоне контузии или первичного травматического некроза

за счет мертвых тканей создается барьер для защитных сил, кото-

рый может мобилизовать организм: здесь создается препятствие для

активации и включения неспецифических факторов защиты и иммуно-

логических реакций: макрофаги-фагоциты, гуморальные антитела

(иммуноглобулины), протеолитические ферменты (протеазы), лизо-

цим, пропердин.

Зона молекулярных сотрясений характеризуется повреждением

клеток и тканевых структур. Ткани отличаются значительным сниже-

нием защитных факторов и обладают пониженной сопротивляемостью к

инфекции. Каждая огнестрельная рана является микробнозагрязнен-

ной (первичное микробное загрязнение) за счет инородных тел,

создающих "дикую" флору (почва, ранящий снаряд, обрывки одежды).

При неэффективном наложении асептической повязки или отсутствии

ее, нередко возникает вторичное микробное загрязнение. Ведущее

место отводится кожным покровам и предметам, соприкасающимся с

раневой поверхностью. Однако не во всех случаях микробное заг-

рязнение завершается развитием инфекционных осложнений. И.В.Да-

выдовский говорил, что попадание микробов в рану - закономер-

ность, а развитие инфекции в ране - событие в течение раневого

процесса. Современными исследованиями установлена (Кузин М.И.,

1990 ) ведущая роль иммунологической и неспецифической реактив-

ности организма в возникновении раневой инфекции. У раненых с

пониженными иммулогическими и неспецифическими факторами защиты

определяется высокий риск развития инфекционных осложнений. Нап-

- 5 -

ротив, у раненых с хорошим уровнем реактивности огнестрельные

ранения обычно протекают без инфекционных осложнений.

Таким образом, инфекция огнестрельной раны - болезнетворный

процесс, а микробное загрязнение - это только присутствие микро-

бов в ране, которые не обязательно могут вызвать развитие инфек-

ции.

В основу классификации инфекционных осложнений огнестрель-

ных ран положены их виды в зависимости от характера микробной

флоры.

Различают следующие виды раневых инфекций:

1. гнойная инфекция (стафиллококк, стрептококк, пневмококк

и др.);

- местная (нагноение и др.);

- общая (раневой сепсис);

2. гнилостная инфекция (кишечная палочка, синегнойная па-

лочка и др.)

3. специальные формы общей инфекции огнестрельных ран:

столбняк, анаэробная инфекция;

4. редкие формы инфекции: скарлатина ран, дифтерия ран, си-

филис, туберкулез, актиномикоз.

22. ПАТОГЕНЕЗ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Гнойные осложнения огнестрельных ран обусловлены присутс-

твием и размножением в ране стафиллококка, стрептококка, нередко

в сочетании с протеем, синегнойной палочкой и других микробных

ассоциациях на фоне грубых морфологических изменений в ране и

вокруг нее, о чем сказано выше.

Несомненное значение имеет объем повреждения, размеры раны.

Выше мы упомянули о важном значении снижения иммунологических и

неспецифических факторов защиты, таких как нарушение целостности

кожных покровов, снижение бактерицидности, понижение активности

протеолитических ферментов, снижение активности лизоцима, про-

пердина, угнетение фагоцитоза, активности комплемента, первичная

и вторичная депрессия антителообразования.

И.В.Давыдовский выделяет 4 фазы раневого процесса: альтера-

ция, травматический отек, некроз и нагноение, эпителизация.

Более подробно заживление раны вторичным натяжением излага-

ет М.Ф.Камаев, который представляет этот процесс в виде следую-

щей схемы:

_Ранний период: . образование свертка крови, излившийся при

нанесении раны; расширение сосудов в травмированных тканях, яв-

- 6 -

ления травматического отека, лейкоцитарный инфильтрат.

_Дегенеративно-воспалительный период .: дегенеративные и нек-

ротические изменения поврежденных тканей; активный фагоцитоз;

образование гнойного экссудата; постепенное очищение раны от

продуктов дегенерации и некроза.

_Регенеративный период: . формирование грануляционной ткани;

созревание грануляционной ткани, образование волокнистой соеди-

нительной ткани (рубцевание и стягивание раны); ликвидация вос-

палительных явлений, заполнение всей раневой полости регенера-

том, состоящим из молодой соединительной ткани; эпителизация ра-

невого дефекта.

Компоненты, способствующие развитию инфекционных осложнений

огнестрельных ран:

- дополнительная травматизация поврежденных тканей;

- вторичное микробное загрязнение;

- длительная ишемия (жгут);

- боль;

- заражение раны РВ, ОВ;

- компоненты, снижающие реактивность организма: шок, крово-

потеря, авитаминоз, истощение, лучевая болезнь (комбинированные

поражения, нивелируются барьеры в ране: лейкоцитарный вал, про-

потевание лейкоцитов в среде, экссудация, фагоцитоз. Депрессия

лимфатической системы (460 лимфоузлов по П.А.Куприянову), угне-

тение комплементарной реакции, антителообразования).

3. 2КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

2МЕСТНЫХ ФОРМ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Местная гнойная инфекция протекает в виде следующих клини-

ческих форм: нагноение раны, абсцесс раневого канала и околора-

невая флегмона, гнойные затеки, гнойные свищи, огнестрельный ос-

теомиелит. Местные изменения в инфицированных тканях выражаются

прежде всего в нарушении кровообращения: артериальная гиперемия

и венозный стаз служат отправными точками для развития отека

(припухлость и краснота) и увеличения отделяемого из раны. Повы-

шается местная температура, прогрессирует лимфаденит и лимфанго-

ит, возникает тромбофлебит. Появляется боль и нарушение функции

конечностей.

Широко известны клинические признаки общей реакции организ-

ма: недомогание, головная боль, ознобы, повышение температуры

тела, учащение пульса, снижение аппетита, задержка стула.

В тяжелых случаях температура тела достигает высоких цифр и

- 7 -

сопровождается сильными ознобами, проливным потом.

Клиническая картина (в условиях мирного времени и ГБ фрон-

та) может быть уточнена дополнительными методами обследования:

рентгенологическим, ультразвуковым, лабораторным, термографией).

Следует особо подчеркнуть эффективность обнаружения скопле-

ния гноя методом ультразвуковой локации, с помощью которой опре-

деляется глубина расположения, передне-задний размер, принадлеж-

ность к полостям и т.д.

Известно значение гемограммы: высокий уровень лейкоцитов,

появление незрелых элементов "белой крови" (т.н. сдвиг влево),

анемизация, падение содержания альбуминов при одновременном на-

растании глобулиновой фракции белка. Резко повышенная реакция

оседания эритроцитов, которая длительное время сохраняется и

после стихания деструктивно-воспалительного процесса, в моче по-

являются цилиндры и белок.

При динамическом наблюдении за раневым процессом прослежи-

вается определенная закономерность. Если выделить периоды и фа-

зы, привязать их к временному фактору, то можно назвать ряд

признаков, характеризующих течение раневого процесса в динамике.

(см. табл. 1)

ш 0.8

Таблица 1.

---------------------------------------------------------------

период и фаза продолжит. значение инфекц. окончат. клинич.

фактора показатели

---------------------------------------------------------------

Ранний до 2-х ч. Бактериальное Реактивные явле-

загрязнение ния не выражены

Дегенератив-

но-воспалит. 5-8 дней Активное разви- Выраженная воспа-

период тие инфекции лительная реакция

некроз, много

экссудата

Регенератив- 30 дней Переход инфекции

ный период в латентную

форму

I-я фаза Снижение интен-

сивности воспале-

ния,уменьшение

экссудации,некроза,

неполное очищение,

образование гранул.

II-я фаза Умеренное кол-во

экссудата,отсутствие

некрозов,интенсивное

развитие грануляций,

уменьшение размеров

площади за счет ее

краев(краевая эпител)

III-я фаза Незначительное ко-

личество экссудата

краевая эпителиз.,

уменьшение площади

раны за счет стяги-

вания(концентричес-

кое рубцевание),эпи-

телизация.

ш 1.5

4. ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

РАНЕВОЙ СЕПСИС

Сепсис - общее инфекционное заболевание у раненых, вызывае-

мое различными микроорганизмами, утратившее связь с первичным

очагом инфекции (раной), протекающее на фоне "извращенных" имму-

нобиологических показателей крови и сопровождающееся септицемией

и септикопиемией. Мы считаем, что септикопиемия, т.е. наличие

гнойных метастазов, всегда имеются при сепсисе, другое дело, что

современными методами их диагностика бывает затруднена.

И.В.Давыдовский сепсис у раненых определяет как общее ин-

фекционное заболевание организма, потерявшего зависимость от

местного очага - раны. В переводе с древнегреческого "сепсис" -

гниение.

По данным В.И.Стручкова один случай сепсиса приходится на

1000-1500 хирургических больных. У мужчин встречается в два раза

чаще, чем у женщин, что отражает подверженность первых травмам.

По мере распространения антибиотикоустойчивых штаммов микробов,

в первую очередь стрептококков и стафиллококков, возрастает чис-

ло септических осложнений. Их частота в хирургии за последнее

десятилетие возросла в 4-6 раз. Сепсисом осложняется течение ра-

невого процесса у каждого 5-6 раненого с местными формами гной-

ной инфекции.В доантибиотическую эру и сейчас летальность при

сепсисе примерно одинакова - 80%.

Возбудители сепсиса: стафиллококк - 60%, стрептококк - 25%,

кишечная палочка - 14,9%, реже синегнойная палочка и анаэробы

(анаэробный сепсис). Сепсису предшествует т.н. синдром системной

воспалительной реакции (пульс больше 90, давление ниже 90 мм рт

ст, лейкоцитов больше 12 тысяч, температура тела выше 37,5 5о 0)

(И.А.Ерюхин, 1994).

Вне зависимости от инфекционного агента сепсис клинически

проявляется однотипной картиной. Он, как правило, возникает в

условиях нарушения общей иммунологической и неспецифической ре-

активности организма на фоне подавления клеточного и гуморально-

го иммунитета, у тяжело раненых и обескровленных лиц. Изменение

реактивности организма одно из важнейших звеньев в патогенезе

септического состояния.

_Источники сепсиса: . рана, гнойный очаг, скрытый очаг дремлю-

щей инфекции.

Патогенез сепсиса при огнестрельных ранениях определяется

тремя взаимно обуславливающими моментами:

1. степенью разрушения тканей, характером очага и массив-

ностью внедрения микрофлоры;

2. возбудителем инфекции, его патогенностью, вирулент-

ностью, критическим числом;

3. иммунологической и неспецифической реактивностью орга-

низма, развитием вторичного иммунодефицита.

_Классифик .а _ция сепсиса .: (по В.И.Стручкову)

1. по характеру возбудителя:

- стафиллококковый,

- стрептококковый,

- пневмококковый;

2. по источнику возникновения:

- раневой,

- хирургический,

- послеоперационный, на фоне внутренних болезней,

- криптогенный;

3. по локализации первичного очага инфекции:

- раневой одонтогенный,

- урологический,

- тонзилогенный,

- гинекологический;

4. по характеру реакции организма:

- гиперергический,

- нормергический,

- гипоергический;

5. по течению:

- молниеносный,

- острый,

- подострый,

- рецидивирующий,

- хронический.

_Кинические признаки сепсиса: . При молниеносной форме клиника

сепсиса проявляется бурно, на протяжении короткого времени - от

нескольких часов до 1-2 суток. При остром сепсисе клиническая

картина проявляется за несколько дней. При подострой форме гене-

рализованной инфекции и симптоматика развивается более медленно

на протяжении нескольких недель, а хронический сепсис вообще от-

личается вялым течением (месяцы и годы) и стертой клинической

картиной. Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов

обострений и ремиссий.

- 10 -

Клинические проявления генерализованной гнойной инфекции

принято разделять на общие, связанные с нарушением функции раз-

личных органов и систем, и местные, определяемые существованием

первичного очага.

Для клиники истинного сепсиса характерно возникновение мно-

жественных гнойников в органах и тканях, накладывающих специфи-

ческий отпечаток на общее течение заболевания. Вскрытие метаста-

зов ведет к уменьшению общих симптомов, падению температуры. Од-

нако при появлении нового гнойного очага симптоматика опять на-

растает.

_Общие клинические проявления сепсиса

- головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение

нервной системы, в тяжелых случаях помрачение и полная утрата

сознания;

- постоянная высокая температура (септицемия) 39-40 5о 0, при

возникновении метастазов приобретает интерметтирующий характер

(септикопиемия);

- быстрое ухудшение состояния больного, несмотря на энер-

гичное лечение;

- желтуха (развитие инфекционно-токсического гепатита, рас-

пад эритроцитов);

- аппетит снижен, диспептические расстройства, тошнота,

рвота, диарея;

- петехии, сухость кожных покровов - при гипоергическом ти-

пе, потливость - при гиперергическом, сухость языка;

- тахикардия, пульс слабого напряжения, наполнения, опере-

жает температуру. Тоны сердца глухие, нередко шумы, артериальное

давление понижено, а при септическом шоке - катастрофически па-

дает;

- печень увеличена; "септическая"; увеличена селезенка;

- в морфологической картине крови: нарастающее количество

лейкоцитов, выраженный нейтрофильный сдвиг при небольшом коли-

честве лимфоцитов. При гипоергическом содержание лейкоцитов мо-

жет быть снижено.

- значительно увеличивается содержание реактивного белка,

фибриногена, сиаловых кислот, нарастает анемизация больного, па-

дает протромбин крови (до 45-50%), нарушается ее свертываемость,

что является причиной септических кровотечений;

- олигоурия, альбуминурия, цилиндрурия, явления цистита;

- явления бронхита, пневмонии;

- 11 -

- появление пролежней.

Посев крови целесообразно делать при септикопиемии - вслед

за ознобом, при септицемии - перед антибиотикотерапией или между

ее курсами. Наиболее эффективным для посева является трехкратное

(в течении суток) взятие артериальной крови.

_Местные изменения. . Для септической раны характерны: блед-

ность, отечность, вялость и кровоточивость грануляций, сухость и

скудость раневого отделяемого, приобретающего грязновато-мутный

цвет и гнилостный запах.

При сепсисе наблюдаются также пневмонии, септические арро-

зивные кровотечения, трофические нарушения, тромбозы и эмболии,

пролежни в местах нахождения дренажных трубок, септический эндо-

кардит.

Таким образом, диагноз сепсиса устанавливается на основании

внимательного исследования больного: кожи и слизистых,лимфати-

ческих узлов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Особую

ценность приобретает характер температурной кривой: "гектические

размахи" на протяжении суток, сопровождающиеся сильными озноба-

ми. Увеличение печени и селезенки подтверждают диагноз.

Большую диагностическую ценность имеет выявление гнойных

метастатических очагов во внутренних органах. Повторные бактери-

ологические исследования обязательны для подтверждения генерали-

зации инфекции и построения целенаправленного лечения.

_В ходе дифференциальной диагностики . важно разграничить сеп-

сис, токсико-резорбтивную лихорадку и раневое истощение.

_Токсико-резорбтивная лихорадка . обусловлена массивным пос-

туплением в русло токсических продуктов распада тканей и сопро-

вождается выраженными метаболическими нарушениями.

Основные дифференциально-диагностические признаки сепсиса и

токсико-резорбтивной лихорадки:

- сепсис - общее заболевание организма, потерявшее зависи-

мость от местного гнойного очага (первичный очаг);

- ТРЛ - общая реакция организма, имеющая прямую связь с

местным гнойным процессом, т.е. это адекватная реакция организма

в ответ на значительное по масштабам разрушение тканей и после-

дующее нагноение;

- сепсис при механических повреждениях наблюдается относи-

тельно редко; ТРЛ - обязательно им сопутствует, а при местных

нагноительных процессах является постоянным клиническим призна-

ком;

- 12 -

- генез сепсиса тесно связан с нарушением и извращением им-

мунологических и неспецифических факторов защиты; ТРЛ - нормаль-

ная реакция организма на местный гнойный очаг и вызванные им па-

тологические изменения;

- оперативное вмешательство при сепсисе, включая ампутацию,

не имеет принципиального значения на его развитие и течение; при

ТРЛ хирургическое воздействие на рану является определяющим и

радикальным фактором лечения;

- бактеремия при сепсисе - закономерность, основная харак-

терная особенность и причина тяжести состояния; при ТРЛ она

транзиторна и отражает пассивную резорбцию микробов из раны;

- при сепсисе переход в раневое истощение и дистрофия пече-

ни закономерны; для ТРЛ эти изменения не обязательны.

_Лечение сепсиса

Лечение сепсиса заключается в одновременном воздействии на

местный очаг инфекции параллельно с мероприятиями общего плана.

_Местное лечение . состоит в безотлагательном вскрытии гнойно-

го очага и эвакуации содержимого, промывки и санации раневой по-

лости, эффективном дренировании, систематическом местном приме-

нение а/б и протеолитических ферментов. Местное лечение включает

также своевременное хирургическое лечение гнойных метастазов.

Положение о т.н. независимости общих явлений при сепсисе от пер-

вичного очага требует определенной критической оценки, т.к. при

его абсолютизации хирург может отказаться от лечения первичного

очага или уделить ему недостаточно внимания. В начальных стадиях

проявлений раневого сепсиса эта зависимость совершенно отчетлива

и начинает постепенно ослабевать в терминальной стадии, хотя

полной независимости практически не существует никогда.

_Лечебные мероприятия общего плана . включают обеспечение наи-

более благоприятных санитарно-гигиенических условий для ранено-

го, усиленное питание продуктами, богатыми белками, уход за по-

лостью рта, профилактику пролежней. Особое место в лечении зани-

мает раннее использование современных а/б в сочетании с сульфа-

ниламидами. До получения результатов исследования микрофлоры на

чувствительность к антибиотикам показано введение ампициллина с

оксициллином в сочетании 1:2 в максимальной суточной дозе 12г.

Эту дозу распределяют на 6 в/м введений по 0,5 г ампициллина и 1

г оксициллина. В начале лечения можно прибегнуть к сочетанному

введению пенициллина с одним из антибиотиков аминогликозидной

группы, которые назначаются в максимальной дозе в/м, а пеницил-

- 13 -

лин по 60-120 млн ед в сутки на протяжении 3 дней. При получении

результатов бакпосева - целевая антибиотикотерапия. Иммунотера-

пия при стафиллококковой природе заболевания состоит в введении

антистафиллококковой плазмы или гаммаглобулина (пассивная имму-

нотерапия), а затем проводится активная иммунотерапия нативным

стафиллококковым анатоксином. Важное значение принадлежит в/в

введению электролитов, углеводов, белков, интралипида, примене-

нию сердечных и дыхательных аналептиков, анаболических гормонов.

Для лечения сепсиса применяется и гипербарическая оксигенация.

Летальность при применении ГБО снизилась до 25% по сравнению с

60-80% в специализированных стационарах, не имеющих ее.

Определенную роль в целенаправленном лечении сепсиса в нас-

тоящее время приобретают результаты специфических тестов, опре-

деляющих тип реактивности организма. При гипоергической реакции

показаны методы и средства, повышающие иммунологическую и неспе-

цифическую резистентность организма; переливание свежегепарини-

зированной крови, парентеральное введение белковых препаратов и

кристаллических аминокислот (альбумин, протеин, аминазол, альве-

зин, аминофузин) большие дозы аскорбиновой кислоты (5% 50 мл в

сутки), витамины группы В, в/м инъекции ретаболила, при лейкопе-

нии - пентоксил, метилурацил. Напротив, при гиперергической ре-

акции организма показана неспецифическая гипосенсибилизирующая

терапия: димедрол, препараты кальция, тиосульфат натрия.

5. 2ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Гнилостная инфекция относится к тяжелым инфекционным ослож-

нениям ран и проявляется омертвением и гнилостным распадом (это

основное отличие от гнойной инфекции) тканей. Как правило, при-

соединяется к гнойной инфекции, реже бывает самостоятельной фор-

мой заболевания. Возбудителями ее являются: кишечная и синегной-

ная палочки и многие многие другие микроорганизмы.

Факторы, способствующие возникновению: обширные некротичес-

кие участки, снижение общей реактивности тканей (авитаминоз, ис-

тощение, как следствие гнилостного поражения).

В клинике характерно: общие симптомы - симптомы интоксика-

ции; местные - скудное раневое отделяемое, грязно-серый цвет ра-

ны, явления гниения тканей, неприятный запах. Лечение - снижение

интоксикации, повторные хирургические обработки в пределах жиз-

неспособных тканей.

- 14 -

6. 2СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ

2ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

2ГНОЙНОЙ И ГНИЛОСТНОЙ ИНФЕКЦИИ

2НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

Специфических мероприятий по профилактике гнилостной инфек-

ции пока нет. Все меры, направленные на предупреждение гнойной

инфекции, являются профилактическими и по отношению к гнилостной

инфекции.

По мнению В.И.Стручкова из многочисленных задач по профи-

лактике и лечению инфекции в настоящее время актуальными являют-

ся:

- разработка методов определения и широкого применения сти-

муляции иммунобиологической реакции больного;

- изучение и применение методик по снижению вирулентности и

антибиотикоустойчивости микрофлоры, вызывающей гнойные процессы;

- разработка экспресс-методов определения антибиотикоустой-

чивости микрофлоры;

- сокращение длительности фаз гнойного процесса (фазы очи-

щения и фазы регенерации-заживления); более широкое использова-

ние в лечении ран энзимотерапии;

- совершенствование методов профилактики гнойной инфекции и

методов ранней диагностики, особенно при глубоко расположенных

очагах;

- совершенствование методов дезинтоксикации больных;

- изучение нарушений и путей коррекции функций жизненно

важных органов у раненых и больных (клиническая патофизиология).

Современный подход к профилактике и лечению инфекционных

осложнений ран базируется на следующих положениях:

1. Инфекционный процесс, являясь отражением взаимодействия

микро- и макроорганизма в своем генезе обусловлен в первую оче-

редь состоянием защитных сил организма, которые в решающей мере

определяют саму возможность развития как локальных, так и гене-

рализованных клинических проявлений инфекции.

2. Создается в связи с этим необходимость всесторонней

оценки иммунологических и неспецифических факторов защиты у

пострадавших с гнойно-воспалительными процессами, выяснения ме-

ханизмов нарушения резистентности организма и поиска средств,

позволяющих коррегировать нарушение механизмов.

3. В комплексном лечении раневой инфекции, протекающей на

фоне снижения естественной антиинфекционной резистентности орга-

- 15 -

низма, наряду с антибактериальной химиотерапией необходимо при-

менение средств, повышающих иммунологическую защиту.

4. Особенности применения а/б при раневой инфекции в насто-

ящее время определяются изменением структуры возбудителей, воз-

растанием роли в ее развитии условнопатогенных микроорганизмов,

устойчивых штаммов. Это предопределяет этиотропность воздействия

в качестве основного принципа антибиотикотерапии - выбор опти-

мального препарата на основе выделения, идентификации возбудите-

ля и определения спектра антибиотикорезистентности ( в настоящее

время предложено 42 антибиотика, эффективных в отношении Гр+ и

Гр- микроорганизмов).

5. При лечении стафиллококковой инфекции антибиотиком выбо-

ра является полусинтетические пенициллины: метациллина натриевая

соль, оксациллина натриевая соль, цефалоспорины).

6. При инфекциях, вызванных кишечной палочкой и протеем

применяются аминогликозиды - канамицин, гентамицин, сульфат ам-

пициллина.

7.При генерализованной синегнойной инфекции наиболее эффек-

тивным является сочетание гентамицина сульфата с карбоциллином.

8. В случае антибиотикоустойчивых штаммов микробов необхо-

димо применение антисептических веществ: хлоргексидин, первомур,

1% раствор надуксусной кислоты, при неклостридиальных анаэробах

- пенициллин, левомицетин, фазижин (трихопол).

Необходимо подчеркнуть, что хотя вид микроба-возбудителя и

накладывает определенную специфику на течение раневого процесса,

применение достаточно эффективных а/б не исключает необходимости

воздействий на микроорганизм больного в плане повышения его об-

щей устойчивости к раневой болезни.

7. 2ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ И ГНИЛОСТНОЙ

2ИНФЕКЦИИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

На этапах медэвакуации после ранения и других боевых пов-

реждений все виды оказания помощи направлены на профилактику ин-

фекционных осложнений, т.к. в первые часы после ранений признаки

инфекции еще не проявляются. Только при ранениях живота уже в

первые часы развивается перитонит, что требует незамедлительной

операции в омедб . При других локализациях повреждений симптомы

раневой инфекции будут появляться лишь на 3-4 день. В омедб в

непосредственном лечении гнойной инфекции необходимость возника-

ет редко, чаще всего с этими осложнениями мы встретимся в впхг

ГБФ.

- 16 -

Профилактика раневой инфекции на этапах медэвакуации начи-

нается уже при оказании само- и взаимопомощи путем наложения

асептической повязки, выполнения надежной транспортной иммобили-

зации, раннего выноса с поля боя, применении таблетированных ан-

тибиотиков. На медицинском пункте полка по неотложным показаниям

начинается применение массивных доз антибиотиков в т.ч. пара-

вульнарно, производится временная остановка кровотечения щадящи-

ми методами, устранение нарушений дыхания, обезболивание.

В омедб и в впхг производится первичная хирургическая обра-

ботка раны со строжайшим выполнением асептики и антисептики,

восполнения кровопотери, лечение травматического шока, щадящая

лечебно-транспортная эвакуация, активная иммунизация раненых

стафиллококковым анатоксином и поливалентной вакциной.

При гипоэргической реакции организма применяется стимулиру-

ющая терапия (кровь, белковые препараты, анаболические гормоны,

пуриновые и пиримидиновые производные).

Применяется неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия

при гиперергических общих реакциях организма на травму и ранения

(антигистаминные препараты, бутадион, препараты кальция, тио-

сульфата натрия, аскорбиновая кислота, иммунодепрессанты).

Местное лечение ран в период дегенеративно-воспалительных

изменений направлено на снижение активности микрофлоры, очищение

раны от некротических и нежизнеспособных тканей, уменьшение

местной воспалительной реакции, воздействие на трофику тканей.

2ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение необходимо подчеркнуть, что гнойная инфекция

огнестрельных ран остается одной из важных проблем современной

хирургии вообще и военно-полевой хирургии в частности. В этой

проблеме есть ряд нерешенных вопросов. Необходимость их решения

очевидна из того, что в последний год ВОВ, когда хирургические

кадры СА располагали большим опытом лечения раненых, гнойная ин-

фекция огнестрельных ран была причиной смерти у 28,0% погибших в

армейских госпиталях и 58,0% умерших во фронтовых лечебных уч-

реждениях, причем четверть всех погибших умерли от гнойных ос-

ложнений, развившихся при неполостных ранениях.

В настоящее время актуальность этой проблемы намного воз-

растает в связи с появлением новых видов огнестрельного оружия,

обладающих значительно большими возможностями разрушения и пов-

реждения тканей.

И на сегодняшний день только полноценная хирургическая об-

работка, педантично выполняемая с соблюдением всех правил, явля-

ется единственным высокоэффективным средством профилактики и ле-

чения раневой инфекции.