Глава 10. РАНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Среди заболеваний и повреждений органа зрения боевые ранения глаз были ведущими - 85,5% (ДРА-51,5 - 69,7%)'(последние коипании). Небоевые травмы глаз были, как правило, обусловлены личной недисциплинированностью при обращении с боеприпасами, нарушением техники безопасности, а в ряде случаев - неуставными отношениями.

Боевые ранения глаз в подавляющем большинстве были осколочными - 50,37% и только в 0,43% случаев - пулевыми , последние, как правило, сочетались с челюстно-лицевыми и нейрохирургическими повреждениями. Огнестрельные осколочные ранения и контузии глаз наносились в подавляющем большинстве случаев взрывами различных боеприпасов на близком расстоянии (75,3%), среди которых минно-взрывные ранения (МВР) составляли 42,7%, минно-взрывные травмы (МВТ) при попадании кумулятивных снарядов в бронетехнику, минами и гранатами - до 6,5%, в ДРА - 6,2% (табл.10.2).

В течение всей войны в структуре повреждений глаз преобладали прободные ранения - 59% (ДРА 58-68%), в том числе проникающие - 29% (ДРА 61,3%), сквозные - 16% (ДРА до 2%) и с разрушением глазного яблока - 14% (ДРА 16%) (табл.10.2). Бинокулярные повреждения наблюдались в 42% (ДРА 29,6-40,4%), причем в 27% (ДРА 15,2%) были прободные ранения обоих глаз. Высокий процент занимали контузии (14%) и лишь в одном случае отмечен ожог глаз (10.3).

Таблица 10.2.

Распределение ранений глаза по виду ранящего снаряда

Виды ранения (повреждения) и ранящего снаряда
пулевые		осколочные		МВР		МВТ		Итого
абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
1	0,43	117	50,37	100	42,7	14	6,5	232	100

Таблица 10.3.

Структура повреждений органа зрения

(по данным архива ВММ МО РФ)

Вид повреждения	Абс. ц.	%
Непрободные ранения	60	9,8
Прободные ранения	13	59
в т.ч.:  проникающие	68	29
сквозные	37	16
разрушение глаз	32	14
Контузии	34	14,7
Ожоги	1	0,4
Всего	232	100,0

Характерным было преобладание тяжелых и крайне тяжелых поражений глаз (табл. 10.4).

Таблица 10.4.

Распределение боевых поражений глаз по степени тяжести ранений

за весь период боевых действий

Степень тяжести ранения (травмы)
легкая		средняя		тяжелая		крайне тяж.		Итого
абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
2	0,86	6	5,17	131	56,5	93	40,1	232	100

Среди ранений глазного яблока непрободные составили около 30,3% (ДРА 29%), ранения век - 2%, (ДРА 1,4-5%), глазницы - 18% (ДРА 2,1-8%), контузии - 14,7% (ДРА 9-13%), ожоги - 0,4% (ДРА 1%). Проникающие ранения глазного яблока по локализации распределились следующим образом: роговичные отмечены в 32% (ДРА 44-62%), корнеосклеральные - в 46% (ДРА 13-36%), склеральные - в 22% (ДРА 20-25%); в 55,9% (ДРА 23,7%) они были множественными. Размеры ран до 1 мм отмечены в 14,5% (ДРА 9,1%) от 2 до 10 мм в 28,9% (ДРА 6,4%),  11-20  мм в 33%  (ДРА 9,1%) и более 21 мм - в 23,6%  (ДРА 17,%). Преобладала лоскутная (неправильная) форма ран 64,5% (ДРА 75,6%) с размозжением краев 58% (ДРА 67%). Эти ранения сопровождались повреждением хрусталика в 69% (ДРА 79%) и радужки - 78% (ДРА 69%), цилиарного тела - в 51% (ДРА 47%), сосудистой и сетчатой оболочек - в 68% (ДРА 61%), обширными кровоизлияниями в полость глаза - в 81% (ДРА 76%). Огнестрельные прободные ранения глаз сопровождались внедрением внутриглазных инородных тел в 77% (ДРА 75-83%). Осколки были преимущественно множественными - 68% (ДРА 51-78%), немагнитными - до 59% (ДРА 65%), рентеннеконтрастными - 47% (ДРА 36-56%). Взрывной характер огнестрельных травм органа зрения определил высокую частоту сочетанных повреждений глаз и других областей тела - в 90% (ДРА 73-80%) случаев (табл. 10.5).

Таблица 10.5.

Частота сочетанных повреждений глаз и других органов

Характер сочетанных огнестрельных повреждений глаз и других органов	% (Чечня)	% (ДРА)
Изолированные повреждения глаз Сочетанные с ранением черепа и мозга Сочетанные с ранением ЛОР-органов Сочетанные с ранением лица Сочетанные с ранением конечностей Сочетанные с ранением груди и живота Множественные ранения	10     15,8     10,2      38,1       6,7       1,9     19,3	22,6    6,9    2,7 36,6 10,3    4,1  16,8

Рассматривая характеристику сочетанных поражений по ведущему признаку необходимо отметить, что ранения глаз в 39,1% случаев оказались ведущим повреждением. Естественно, что в тех 60,8% случаях, где требовались оперативные вмешательства по жизненным показаниям, даже тяжелые ранения глаз отходили на второй план.

Но лишь  только  становилось ясным,  что опасность для жизни у таких ранений миновала,  в оценке ведущего поражения у  них  на  первый план выступали повреждения, угрожающие слепотой (табл.10.6).

Таблица 10.6.

Характеристика сочетанности поражения по ведущему признаку (%)

Ведущее поражение глаз		Ведущее поражение других областей
		опасное для жизни и зрения		опасное для жизни, но не опасным для зрения
Чечня 39,1	ДРА 34,6	Чечня 41,8	ДРА 44,4	Чечня 19	ДРА 21

Средние сроки лечения составили 27 суток и зависели от вида и локализации повреждений органа зрения (табл.10.7).

Таблица 10.7.

Средние сроки лечения раненых и исходы ранений органа зрения

Локализация  и характер   нения	Средние сроки лече	Возвращено в строй	Уволено в отпуск	Уволено вовсе из ВС	Умерло
Ранения: век	8 сут.	6
слезоотводящих путей	24 сут.	2
глазного яблока	34 сут.	9	27	72
Контузии	21 сут.	12	6	13
Ожог	9 сут.	1
Сочетание	43 сут.	21	24	38	1
Всего	27 сут.	51	57	123	1

Анализируя данные таблицы 10.7, можно констатировать тот факт, что на неблагоприятный исход лечения оказывали влияние следующие факторы:

- многоэтапность (гр.1,3) - уволено 63,9% и 64,3% соответственно;

- особая тяжесть сочетанных повреждений, при которых требовалось оказание помощи по жизненным показаниям на этапе  квалифицированной помощи (гр.8) - уволено 78,9%;

- особая тяжесть повреждений органа зрения, не позволяющая вернуть раненых в строй (гр.9) - уволено 90%. Так наиболее оптимальным (по увольняемости) оказались пути, максимально сокращающие количество этапов эвакуации и время доставки раненых на этапы специализированной помощи.

10.2. Особенности оказания первой, доврачебной и

первой врачебной помощи при ранениях органа зрения

Первая помощь при поражении органа зрения оказана непосредственно на поле боя практически всем раненым в пределах 30-40 минут. В единичных случаях из-за сложных условий боевой обстановки ее удалось оказать только через несколько (4-6) часов. Первая  помощь заключалась в наложении моно- или бинокулярной повязки, введении аналгетика из индивидуальной аптечки, укрытии пораженных в "гнездах" для раненых или доставке к месту погрузки в вертолет. Вынос раненых осуществляется 2-3 звеньями санитаров-носильщиков, нередко под огнем противника. В ряде случаев раненые, потерявшие ориентировку из-за повреждения обоих глаз, были выведены с поля боя с помощью "поводырей".

Доврачебная помощь ограничивалась наложением или исправлением повязки, изредка давался внутрь таблетированный антибиотик. При оказании первой врачебной помощи кожу век и глазничной области обрабатывали салфетками, смоченными раствором фурацилина, удаляли поверхностно лежащие инородные тела с конъюнктивы и роговицы, в конъюнктивальный мешок инстиллировали дезинфицирующие капли, при прободном ранении глаза, как правило, накладывали бинокулярную повязку, вводили внутримышечно или перорально антибиотики.

Стремление к сокращению этапов медицинской эвакуации являлось важной особенностью медицинского обеспечения боевых действий в Чечне. Раненые нередко непосредственно с поля боя доставлялись в медицинские роты, омедб, гарнизонные и окружные госпитали. Так на этап квалифицированной медицинской помощи без оказания первой врачебной помощи было доставлено 37,9% глазных раненых, причем большинство из них (около 70%) поступили в течение трех часов, через 6 часов - почти 85%, через 12 часов - 81%, а через 24 часа - 97% (нарастающим итогом).

Таблица 10.8.

Средние сроки лечения раненых и исходы ранений органа зрения

в зависимости от вариантов оказания медицинской помощи

Варианты оказания мед.  помощи	Абс. ц.	%	Средние сроки лечения	Возвращено  в строй	Уволено в отпуск по бол.	Уволено  вовсе из  ВС	Умерло
ДВП+ПВП+ КМП.+СМП	83	5,8	34	14	16	53	1
ДВП+ ПВП + КМ	22	9,5	21	11	8	3
ПВП+ КМП+ СМП.	56	4,1	32	9	11	36
ПВП+КМП.	7	3,0	20	5	1	1
ДВП+СМП	5	2,2	25	3	1	1
ДВП+КМП	8	3,4	18	4	2	2
ПВП+СМП	12	5,2	31	5	4	3
КМП+ СМП	19	8,2	23		4	15
СМП	21	9,5	24		2	19
Итого	232	100	27	51	57	123	1

10.3. Организация и содержание квалифицированной хирургической помощи при ранениях органа зрения

Квалифицированная хирургическая помощь раненым с повреждением органа зрения оказывалась в медицинских пунктах полков и омедб, омедр 205 мсбр, в/ч 63174 - состояла в обработке ранений, удалении поверхностно лежащих инородных тел роговицы и конъюнктивы, профилактике инфекционных осложнений.

Раненых доставляли на этап в основном на технике, возвращающейся с заданий (БТР, БМП). Сроки доставки составляли от 2 до 24 часов.

Сроки оказания квалифицированной хирургической помощи - 4-24 часа. Нетранспортабельность раненых на этом этапе определялась тяжестью сопутствующего повреждения другой локализации.

Организация эвакуации раненых после оказания квалифицированной хирургической помощи осуществлялась с помощью авто- и авиатранспорта в ВГ г.Владикавказа и МОСНы.

Исходы и эффективность квалифицированной хирургической помощи:

- на этом этапе окончили свое лечение 15 (6,4%)раненых, их них 12 возвращено в строй, 3 уволены в отпуск по болезни и 3 уволены вовсе по более тяжкому сопутствующему повреждению;

- остальные 217 (93,6%) пострадавших были отправлены на этапы оказания специализированной хирургической помощи.

10.4. Организация и содержание специализированной хирургической помощи при ранениях органа зрения

Сроки поступления на этап специализированной помощи мало изменялись и составили за первые сутки 64% (40-47% в ДРА), в течение двух суток - 87% (63% в ДРА), трех суток - 96% (70% в ДРА), четырех - до 100% (80% в ДРА). Первичные раненые - раненые, поступившие минуя этап квалифицированной медицинской помощи, составили 16,8% (24% в ДРА). Они поступали в офтальмологические отделения госпиталей в течение 24 часов в 90% случаев, большая часть этих раненых была доставлена авиационным транспортом.

Общие вопросы организации специализированной хирургической помощи.

Оказание специализированной помощи производилось в офтальмологических отделениях ВГ г.Владикавказа, МОСНах 1602 ОВКГ, 442 ОВКГ, ГВКГ им. Бурденко, в/ч 41567 (1-й эшелон), окружных госпиталях (2-й эшелон), ВМедА, ГВКГ им. Бурденко, центральных госпиталях (3-й эшелон).

Выполнение объема специализированной медицинской помощи распределилось следующим образом: в ВГ г.Владикавказа и МОСНах - 94,2%, после чего больные были освидетельствованы ВВК, часть из них выписаны (8,6%), часть уволены (5,2%), большая честь переведены далее (86,2%) - в 1602, 358, 442, 333 ОВКГ, 16 ЦСВГ - 78%, другие ВГ - 8,2%, в ГВКГ, центральных госпиталях и ВМедА - 13,8%.

Среди пострадавших с ранениями глаз, нуждающихся в ХО, было 93,1%. Причем пострадавшие с непрободными ранениями составили 21,6%, им ХО (удаление инородных тел, ревизия ран и др.) производилась в 77,5% случаев от общего числа пострадавших с непрободными ранениями. Хирургическая обработка огнестрельных прободных ран глазного яблока производилась в 96% случаев. В подавляющем большинстве оперативных вмешательств из-за обширности повреждения глазных структур приходилось выполнять серию технических приемов для полноценной обработки раны, которые до недавнего времени считались самостоятельными операциями. Среди них преобладали оперативные пособия, связанные с удалением поврежденного (разрушенного) хрусталика, что составило до 21% от всех вмешательств. При этом примерно в 62% выполнялась ультразвуковая ленсвитрэктомия и как самостоятельное пособие (19%), в сочетании с удалением внутриглазных амагнитных (17%) или магнитных инородных тел (25,2%). Удаление внутриглазных инородных тел проводилось в 22,5% оперативных вмешательств. При этом в 5% из них инородные тела были удалены из передней камеры, а в остальных случаях - из стекловидного тела (через плоскую часть цилиарного тела) трансцилиарно (в 3,2%) и диасклерально. различные типы витрэктомий (отечественным механическим витреотомом гильотинного типа) составили 37%, что значительно улучшило визуальные исходы у раненых. Энуклеации и эвисцерации составили 7% всех пособий при прободных ранениях глаз.

Новые технологии в оказании специализированной хирургической помощи в I эшелоне СМП широко применялись в ВГ г.Владикавказа, где работали сотрудники кафедры офтальмологии ВМедА. Они использовали методики закрытой механической витрэктомии, современный интравитреальный инструментарий для манипуляций в витреальной полости, удаления инородных тел. В данном ВГ произведена всего лишь 1 эвмсцерация при наибольшем числе поступивших (табл.10.9).

Таблица 10.9.

 Исходы специализированной офтальмологической помощи в I эшелоне

Осложнения, возникшие в процессе оказания специализированной хирургической помощи представляли собой в основном инфекционные процессы, возникающие на 3-5 сут. после ранения и оказания ПХО. В связи с чем приходилось в 2 случаях выполнять повторные оперативные вмешательства, а в 1 - произвести эвисцерацию из-за развившегося эндофтальмита. Сроки лечения раненых в госпиталях первого эшелона составили 12 суток. Эвакуация раненых после оказания специализированной хирургической помощи в госпиталях первого эшелона осуществлялась с помощью авиатранспорта. Исходы специализированной хирургической помощи на этом этапе: все 213 раненых были эвакуированы в окружные и центральные госпиталя, либо для продолжения хирургического лечения (86%), либо для завершения послеоперационного консервативного лечения и принятия экспертного решения.

Хирургические мероприятия специализированной хирургической помощи в госпиталях второго эшелона СМП включали в себя так же ПХО и дальнейшие оптико-реконструктивные операции:

- хирургическая обработка раны (первичная и повторная) в 13%;

-витреоретинальные операции с использованием витреотома и интравитреальной микрохирургической техники в 21%;

- удаление травматической катаракты в 16%;

- противоотслоечные операции в 29%;

- пластические и оптикореконструктивные операции в 21%;

Осложнения, возникшие в процессе оказания специализированной хирургической помощи в госпиталях 2-го эшелона - носили инфекционный характер (2,3%). Лечение их проводилось консервативно, без хирургического вмешательства. Сроки лечения раненых в госпиталях второго эшелона составили в среднем 45 сут.

В лучшую сторону отмечалась работа офтальмологического отделения 1602 ОВГ, куда поступило наибольшее число раненых (110) и 45 из них возвращено в строй. Здесь же отмечен наименьший процент уволенных из рядов ВС РФ (28,2%). Благодаря приезду и методической помощи начальника нештатного центра витреоретинальной хирургии при кафедре офтальмологии ВМедА полковника м/с Шишкина М.М. в офтальмологическом отделении развернута и производится при прободных ранениях и тяжелых контузиях органа зрения витреоретинальная хирургия, за исключением эндолазерного пособия.

Организация эвакуации раненых после оказания специализированной хирургической помощи в госпиталях второго эшелона осуществлялась в центральные госпитали и ВМедА авиа- и железнодорожным транспортом.

Таблица 10.10.

Исходы специализированной офтальмологической помощи во II эшелоне.

Хирургические мероприятия специализированной хирургической помощи в госпиталях третьего эшелона СМП включали в себя:

- хирургическую обработку раны (первичная, повторная) - 14%;

- витреоретинальная хирургия - 34%;

- оптикореконструктивные и пластические операции - 31%;

- противоотслоечные операции - 21%.

Новые технологии в оказании специализированной хирургической помощи, включали использование следующего отечественного оборудования и оснащения: эндолазер, операционные микроскопы с аксиальным освещением, витреотомы, перфторорганические жидкости и газы были применены в полном объеме в нештатном витреоретинальном центре ВМедА,  где выполнено 26 операций,  включавших  в  себя  этапы комплексного витреоретинального хирургического лечения. В офтальмологическом отделении ГКВГ им Н.Н. Бурденко - 18, оснащение этого отделения (витреотомы, микроскопы) также позволило выполнить мероприятия витреоретинальной хирургии в неполном объеме. В 32 ЦВМГ (г.Купавна) - было произведено 8 витрэктомий, но к сожалению оснащение офтальмологического отделения не позволило комплексно и в полном объеме выполнить мероприятия новой витреоретинальной хирургии. Вышеуказанный объем витреоретинальных пособий безусловно оказал свое влияние на исходы лечения, что видно из процентов уволенных из ВС РФ (табл.10.11).

Осложнения, возникшие в процессе оказания специализированной хирургической помощи:

- вялотекущий увеит с гипотонией на амавротичном глазу - 1,5%, по поводу которого пришлось выполнить профилактическую энуклеацию;

- инфекционные осложнения - 3% - лечение консервативно.

Сроки лечения раненых в госпиталях третьего эшелона - 37 сут.

Микрохирургическая техника, и как ведущее звено в лечении прободных ранений - витреальная хирургия позволили получить у раненых при выписке остроту зрения 0.4 и выше в 37% случаев, и 32% раненых имели остроту зрения 0,01-0,02 и выше непосредственно перед началом реабилитационного лечения. Таким образом, в 69% случаев раненые выписаны с высокими функциональными результатами.

В общем итоге было возвращено в строй 32,7% раненых, уволено из рядов ВС - 67,3%.

Таблица 10.11.

Исходы специализированной офтальмологической

помощи в III эшелоне.

10.5. Реабилитация раненых

У 7,7% раненых наступила бинокулярная слепота (острота зрения или светоощущение, или счет пальцев у лица каждого глаза). Тяжелейшие поражения глаз были нанесены в подавляющем числе случаев взрывами противопехотных мин. Им проводилась психосоциальная реабилитация, которая включала: 1) психокоррекцию состояния человека, утратившего зрение; 2)обучение самообслуживанию без зрительного контроля; 3) обучение ориентированию в пространстве; 4) обучение чтению, письму и печатанию по Брайлю; 5) работа с родными и близкими ослепшего. Проведение такого курса первоначальной реабилитации ослепшим воинам позволила к моменту выписки из стационара иметь твердые навыки самообслуживания, ориентировки на местности, письма и чтения по Брайлю.

                                               Выводы

Боевая травма органа зрения во время вооруженного конфликта в Чечне возросла и составила 8,06% (ДРА - 5,6%), характеризовалась особой тяжестью, что проявилось сочетанием повреждения глаз с повреждением других областей тела (90%), в том числе черепа и головного мозга, ЛОР-органов, высоким процентом бинокулярных поражений (46%), сквозных ранений (16%) и обширностью ран (11-20 мм в 33%), преобладанием тяжелой и крайне тяжелой степеней поражений (96,6%), воздействием множественных ранящих снарядов, немагнитностью внутриглазных инородных тел, слабой их ренгеноконтрастностью, а также наличием наряду с ранением контузионного синдрома, что неизменно приводило к взаимному отягощению травмы.

Проведение активных лечебно-профилактических мероприятий раненным в глаза на этапах медицинской эвакуации, сокращение сроков поступления на этап оказания специализированной помощи позволило улучшить течение раневого процесса, уменьшить частоту гнойных осложнений, в частности эндофтальмитов в 2 раза (до 1,8%) (ДРА - 3,2%).

Микрохирургия и лечение огнестрельных ран органа зрения создает реальные перспективы улучшения исходов, причем витрэктомия является ведущим звеном в лечении прободных ранений глаза. Оснащение офтальмологического отделения многопрофильного госпиталя современным оборудованием, приборами, инструментарием позволяет уже в окружном госпитале производить обработку тяжелых повреждений органа зрения, выполнять ряд реконструктивных вмешательств, что значительно улучшает как непосредственные результаты операции, так и оптимизирует исходы реабилитационного лечения.

Таким образом, современная тактика лечения боевых огнестрельных повреждений глаз включает следующие положения.

Ведущее патогенетическое звено тяжелых исходов прободных ран и тяжелых контузий органа зрения - это витреоретинальная пролиферация. В этой связи витреоретинальная хирургия является патогенетической основой хирургического лечения таких повреждений.

Этапное оказание помощи военнослужащим с прободными ранениями и тяжелыми контузиями органа зрения оптимизируют исходы лечения данной категории раненых при условии следующей регламентации. На этапе гарнизонного госпиталя должна осуществляться первичная хирургическая обработка прободных ран и тяжелых контузия органа зрения, включающая восстановление анатомической целостности глазного яблока и нормальных анатомических взаимоотношений переднего отрезка глаза; удаление реактивных и потенциально опасных внутриглазных инородных тел; профилактика инфекционных осложнений (увеит, витреоретинальная пролиферация, отслойка сетчатки); подготовка раненого к эвакуации в витреоретинальный центр. В витреоретинальных центрах приоритет отдается витреоретинальной хирургии при последствиях тяжелых травм органа зрения в полном объеме.

Увеличение частоты огнестрельных повреждений органа зрения в Чечне до % среди ранений других локализаций отражает общую тенденцию для современны локальных войн. Это сопровождалось возрастанием тяжести поражений глаз, что выразилось в высокой частоте бинокулярных повреждений, прободных ранений, разрушений глазных яблок, сочетанных огнестрельных поражений глаз.

Структура боевых повреждений органа зрения зависела от способов ведения боевых действий и была, в основном, обусловлена взрывами различных боеприпасов на близком расстоянии (МВР,кумулятивные реактивные снаряды, артиллерийские мины и гранаты).

Характер огнестрельных повреждений органа зрения, обильная загрязненность ран почвой, массивность разрушения тканей, неблагоприятные факторы местности отягощали раневой процесс, приводили к большому числу гнойных осложнений, особенно в случае задержки оказания полноценной медицинской помощи.

Проведение активных лечебно-профилактических мероприятий раненым в глаза на этапах медицинской помощи, сокращение сроков поступления на этап специализированной помощи позволило улучшить течение раневого процесса, уменьшить частоту гнойных осложнений, в частности эндофтальмитов в два раза (до 1,8%).