ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Тема: “РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ВИДЫ.
ЧАСТОТА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ”
ВВЕДЕНИЕ
Деятельность войскового врача в мирное и особенно в военное время требует глубокой и всесторонней подготовки по проблеме лечения гнойных заболеваний и осложнений. Ушибы, ссадины, потертости, ожоги, отморожения, раны мирного времени часто осложняются нагноением, а иногда столбняком и анаэробной инфекцией. В военное время инфекционные осложнения огнестрельных ран всегда являлись истинным бичом войны, поражавшим сотни тысяч раненых.
Знание вопросов патогенеза инфекционных осложнений огнестрельных ран, диагностики, принципов лечения и профилактики является краеугольным камнем деятельности войскового врача.
В сегодняшней лекции об инфекционных осложнениях ран, мы постараемся осветить проблему, которая с годами приобретает все большую остроту и выходит за рамки ведомственной, приобретая общегосударственное значение.
Приспособляемость окружающего нас микромира так высока, что патогенная микрофлора, особенно представляющая гнойную инфекцию, стала нечувствительной к большинству применяемых ныне антибиотиков. С другой стороны, при тяжелых повреждениях мирного времени, а тем более боевых травмах, возникает немало факторов, снижающих резистентность организма человека и его биологическую защиту. Гнойная инфекция огнестрельных ран и ран мирного времени относится к компетенции врача общей практики, где бы он ни работал - мпп, в омедб (омо), ВПХГ. "Военный врач не только в военное время, но в условиях мирного времени в силу ряда особенностей, связанных с военной службой (отдаленные гарнизоны и т. п.) должен быть врачом широкого профиля... Войсковой врач должен все знать и уметь".
Должен знать и уметь - вот наша задача. (Ф.И.Комаров ВМедЖ 1978, N 8, с. 3).
1.ПРЕДПОСЫЛКИ И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ИНФЕКЦИОННЫМ
ОСЛОЖНЕНИЯМ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. КЛАССИФИКАЦИЯ.
ПАТОГЕНЕЗ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Частота инфекционных осложнений ран в ВОВ составляла: при пулевых ранениях мягких тканей - 4,9%, осколочных - 7,3%, остеомиелит по отношению ко всем ранениям - 8,4%, при ранениях с повреждением костей - 21,9%.
В условиях РА инфекционные осложнения у раненых послужили причиной смерти у 10 % - без перитонита и пневмонии.(Н.Д.Клочков и соавт. 1993). Всего осложнений 20 %.
Для понимания специфики инфекционных осложнений огнестрельных ран целесообразно напомнить строение огнестрельной раны и факторы, способствующие инфекционным осложнениям.
Рана образуется в результате непосредственного разрушения тканей ранящим снарядом. К факторам, способствующим инфекционным осложнениям в зоне раны можно отнести: сложное строение основного хода раневого канала; дополнительные ранения, образованные лидирующими осколками или вторичными осколками; раневой экссудат, как питательную среду для микробов; обильное загрязнение (контаминация) микробами (дикое загрязнение); тканевой детрит, сгустки крови, инородные тела, пониженную аэрацию, условия термостата. В зоне контузии или первичного травматического некроза за счет мертвых тканей создается барьер для защитных сил, который может мобилизовать организм: здесь создается препятствие для активации и включения неспецифических факторов защиты и иммунологических реакций: макрофаги-фагоциты, гуморальные антитела (иммуноглобулины), протеолитические ферменты (протеазы), лизоцим, пропердин.
Зона молекулярных сотрясений характеризуется повреждением клеток и тканевых структур. Ткани отличаются значительным снижением защитных факторов и обладают пониженной сопротивляемостью к инфекции. Каждая огнестрельная рана является микробнозагрязненной (первичное микробное загрязнение) за счет инородных тел, создающих "дикую" флору (почва, ранящий снаряд, обрывки одежды). При неэффективном наложении асептической повязки или отсутствии ее, нередко возникает вторичное микробное загрязнение. Ведущее место отводится кожным покровам и предметам, соприкасающимся с раневой поверхностью. Однако не во всех случаях микробное загрязнение завершается развитием инфекционных осложнений. И.В.Давыдовский говорил, что попадание микробов в рану - закономерность, а развитие инфекции в ране - событие в течение раневого процесса. Современными исследованиями установлена (Кузин М.И., 1990 ) ведущая роль иммунологической и неспецифической реактивности организма в возникновении раневой инфекции. У раненых с пониженными иммулогическими и неспецифическими факторами защиты определяется высокий риск развития инфекционных осложнений. Напротив, у раненых с хорошим уровнем реактивности огнестрельные ранения обычно протекают без инфекционных осложнений.
Таким образом, инфекция огнестрельной раны - болезнетворный процесс, а микробное загрязнение - это только присутствие микробов в ране, которые не обязательно могут вызвать развитие инфекции.
В основу классификации инфекционных осложнений огнестрельных ран положены их виды в зависимости от характера микробной флоры.
Различают следующие виды раневых инфекций:
1. гнойная инфекция (стафиллококк, стрептококк, пневмококк и др.);
- местная (нагноение и др.);
- общая (раневой сепсис);
2. гнилостная инфекция (кишечная палочка, синегнойная палочка и др.)
3. специальные формы общей инфекции огнестрельных ран: столбняк, анаэробная инфекция;
4. редкие формы инфекции: скарлатина ран, дифтерия ран, сифилис, туберкулез, актиномикоз.
ПАТОГЕНЕЗ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Гнойные осложнения огнестрельных ран обусловлены присутствием и размножением в ране стафиллококка, стрептококка, нередко в сочетании с протеем, синегнойной палочкой и других микробных ассоциациях на фоне грубых морфологических изменений в ране и вокруг нее, о чем сказано выше.
Несомненное значение имеет объем повреждения, размеры раны. Выше мы упомянули о важном значении снижения иммунологических и неспецифических факторов защиты, таких как нарушение целостности кожных покровов, снижение бактерицидности, понижение активности протеолетических ферментов, снижение активности лизоцима, пропердина, угнетение фагоцитоза, активности комплемента, первичная и вторичная депрессия антителообразования.
И.В.Давыдовский выделяет 4 фазы раневого процесса: альтерация, травматический отек, некроз и нагноение, эпителизация.
Более подробно заживление раны вторичным натяжением излагает М.Ф.Камаев, который представляет этот процесс в виде следующей схемы:
Ранний период: образование свертка крови, излившийся при нанесении раны; расширение сосудов в травмированных тканях, явления травматического отека, лейкоцитарный инфильтрат.
Дегенеративно-воспалительный период: дегенеративные и некротические изменения поврежденных тканей; активный фагоцитоз; образование гнойного экссудата; постепенное очищение раны от продуктов дегенерации и некроза.
Регенеративный период: формирование грануляционной ткани; созревание грануляционной ткани, образование волокнистой соединительной ткани (рубцевание и стягивание раны); ликвидация воспалительных явлений, заполнение всей раневой полости регенератом, состоящим из молодой соединительной ткани; эпителизация раневого дефекта.
Компоненты, способствующие развитию инфекционных осложнений огнестрельных ран:
- дополнительная травматизация поврежденных тканей;
- вторичное микробное загрязнение;
- длительная ишемия (жгут);
- боль;
- заражение раны РВ, ОВ;
- компоненты, снижающие реактивность организма: шок, кровопотеря, авитаминоз, истощение, лучевая болезнь (комбинированные поражения, нивелируются барьеры в ране: лейкоцитарный вал, пропотевание лейкоцитов в среде, экссудация, фагоцитоз. Депрессия лимфатической системы (460 лимфоузлов по П.А.Куприянову), угнетение комплементарной реакции, антителообразования).
2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
МЕСТНЫХ ФОРМ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
Местная гнойная инфекция протекает в виде следующих клинических форм: нагноение раны, абсцесс раневого канала и околораневая флегмона, гнойные затеки, гнойные свищи, огнестрельный остеомиелит. Местные изменения в инфицированных тканях выражаются прежде всего в нарушении кровообращения: артериальная гиперемия и венозный стаз служат отправными точками для развития отека (припухлость и краснота) и увеличения отделяемого из раны. Повышается местная температура, прогрессирует лимфаденит и лимфангоит, возникает тромбофлебит. Появляется боль и нарушение функции конечностей.
Широко известны клинические признаки общей реакции организма: недомогание, головная боль, ознобы, повышение температуры тела, учащение пульса, снижение аппетита, задержка стула.
В тяжелых случаях температура тела достигает высоких цифр и сопровождается сильными ознобами, проливным потом.
Клиническая картина (в условиях мирного времени и ГБ фронта) может быть уточнена дополнительными методами обследования: рентгенологическим, ультразвуковым, лабораторным, термографией).
Следует особо подчеркнуть эффективность обнаружения скопления гноя методом ультразвуковой локации, с помощью которой определяется глубина расположения, передне-задний размер, принадлежность к полостям и т.д.
Известно значение гемограммы: высокий уровень лейкоцитов, появление незрелых элементов "белой крови" (т.н. сдвиг влево), анемизация, падение содержания альбуминов при одновременном нарастании глобулиновой фракции белка. Резко повышенная реакция оседания эритроцитов, которая длительное время сохраняется и после стихания деструктивно-воспалительного процесса, в моче появляются цилиндры и белок.
При динамическом наблюдении за раневым процессом прослеживается определенная закономерность. Если выделить периоды и фазы, привязать их к временному фактору, то можно назвать ряд признаков, характеризующих течение раневого процесса в динамике. (см. табл. 1)
Таблица 1.
|
Период и фаза |
продолжит. |
значение инфекц. фактора |
окончат. клинич. показатели |
|
Ранний
Дегенеративно-воспалительныйпериод Регенеративный период I-я фаза |
до 2-х ч.
5-8 дней 30 дней |
Бактериальное загрязнение
Активное развитие инфекции Переход инфекции в латентную форму |
Реактивные явления не выражены
Выраженная воспалительная реакция некроз, много экссудата
Снижение интенсивности воспаления,уменьшение экссудации,некроза, неполное очищение, образование гранул. |
|
II-я фаза
III-я фаза |
|
|
Умеренное кол-во экссудата,отсутствие некрозов,интенсивное развитие грануляций, уменьшение размеров площади за счет ее краев(краевая эпител)
Незначительное количество экссудата краевая эпителиз., уменьшение площади раны за счет стягивания(концентрическое рубцевие),эпителизация. |
3. ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ. РАНЕВОЙ СЕПСИС
Сепсис - общее инфекционное заболевание у раненых, вызываемое различными микроорганизмами, утратившее связь с первичным очагом инфекции (раной), протекающее на фоне "извращенных" иммунобиологических показателей крови и сопровождающееся септицемией и септикопиемией. Мы считаем, что септикопиемия, т.е. наличие гнойных метастазов, всегда имеются при сепсисе, другое дело, что современными методами их диагностика бывает затруднена.
И.В.Давыдовский сепсис у раненых определяет как общее инфекционное заболевание организма, потерявшего зависимость от местного очага - раны. В переводе с древнегреческого "сепсис" - гниение.
По данным В.И.Стручкова один случай сепсиса приходится на 1000-1500 хирургических больных. У мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин, что отражает подверженность первых травмам. По мере распространения антибиотикоустойчивых штаммов микробов, в первую очередь стрептококков и стафиллококков, возрастает число септических осложнений. Их частота в хирургии за последнее десятилетие возросла в 4-6 раз. Сепсисом осложняется течение раневого процесса у каждого 5-6 раненого с местными формами гнойной инфекции.В доантибиотическую эру и сейчас летальность при сепсисе примерно одинакова - 80%.
Возбудители сепсиса: стафиллококк - 60%, стрептококк - 25%, кишечная палочка - 14,9%, реже синегнойная палочка и анаэробы (анаэробный сепсис). Сепсису предшествует т.н. синдром системной воспалительной реакции (пульс больше 90, давление ниже 90 мм рт ст, лейкоцитов больше 12 тысяч, температура тела выше 37,5о) (И.А.Ерюхин, 1994).
Вне зависимости от инфекционного агента сепсис клинически проявляется однотипной картиной. Он, как правило, возникает в условиях нарушения общей иммунологической и неспецифической реактивности организма на фоне подавления клеточного и гуморального иммунитета, у тяжело раненых и обескровленных лиц. Изменение реактивности организма одно из важнейших звеньев в патогенезе септического состояния.
Источники сепсиса: рана, гнойный очаг, скрытый очаг дремлющей инфекции.
Патогенез сепсиса при огнестрельных ранениях определяется тремя взаимно обуславливающими моментами:
1. степенью разрушения тканей, характером очага и массивностью внедрения микрофлоры;
2. возбудителем инфекции, его патогенностью, вирулентностью, критическим числом;
3. иммунологической и неспецифической реактивностью организма, развитием вторичного иммунодефицита.
Классификация сепсиса: (по В.И.Стручкову)
1. по характеру возбудителя:
- стафиллококковый,
- стрептококковый,
- пневмококковый;
2. по источнику возникновения:
- раневой,
- хирургический,
- послеоперационный, на фоне внутренних болезней,
- криптогенный;
3. по локализации первичного очага инфекции:
- раневой одонтогенный,
- урологический,
- тонзилогенный,
- гинекологический;
4. по характеру реакции организма:
- гиперергический,
- нормергический,
- гипоергический;
5. по течению:
- молниеносный,
- острый,
- подострый,
- рецидивирующий,
- хронический.
Кинические признаки сепсиса: При молниеносной форме клиника сепсиса проявляется бурно, на протяжении короткого времени - от нескольких часов до 1-2 суток. При остром сепсисе клиническая картина проявляется за несколько дней. При подострой форме генерализованной инфекции и симптоматика развивается более медленно на протяжении нескольких недель, а хронический сепсис вообще отличается вялым течением (месяцы и годы) и стертой клинической картиной. Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений и ремиссий.
Клинические проявления генерализованной гнойной инфекции принято разделять на общие, связанные с нарушением функции различных органов и систем, и местные, определяемые существованием первичного очага.
Для клиники истинного сепсиса характерно возникновение множественных гнойников в органах и тканях, накладывающих специфический отпечаток на общее течение заболевания. Вскрытие метастазов ведет к уменьшению общих симптомов, падению температуры. Однако при появлении нового гнойного очага симптоматика опять нарастает.
Общие клинические проявления сепсиса
- головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, в тяжелых случаях помрачение и полная утрата сознания;
- постоянная высокая температура (септицемия) 39-40о, при возникновении метастазов приобретает интерметтирующий характер (септикопиемия);
- быстрое ухудшение состояния больного, несмотря на энергичное лечение;
- желтуха (развитие инфекционно-токсического гепатита, распад эритроцитов);
- аппетит снижен, диспептические расстройства, тошнота, рвота, диарея;
- петехии, сухость кожных покровов - при гипоергическом типе, потливость - при гиперергическом, сухость языка;
- тахикардия, пульс слабого напряжения, наполнения, опережает температуру. Тоны сердца глухие, нередко шумы, артериальное давление понижено, а при септическом шоке - катастрофически падает;
- печень увеличена; "септическая"; увеличена селезенка;
- в морфологической картине крови: нарастающее количество лейкоцитов, выраженный нейтрофильный сдвиг при небольшом количестве лимфоцитов. При гипоергическом содержание лейкоцитов может быть снижено.
- значительно увеличивается содержание реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот, нарастает анемизация больного, падает протромбин крови (до 45-50%), нарушается ее свертываемость, что является причиной септических кровотечений;
- олигоурия, альбуминурия, цилиндрурия, явления цистита;
- явления бронхита, пневмонии;
- появление пролежней.
Посев крови целесообразно делать при септикопиемии - вслед за ознобом, при септицемии - перед антибиотикотерапией или между ее курсами. Наиболее эффективным для посева является трехкратное (в течении суток) взятие артериальной крови.
Местные изменения. Для септической раны характерны: бледность, отечность, вялость и кровоточивость грануляций, сухость и скудость раневого отделяемого, приобретающего грязновато-мутный цвет и гнилостный запах.
При сепсисе наблюдаются также пневмонии, септические аррозивные кровотечения, трофические нарушения, тромбозы и эмболии, пролежни в местах нахождения дренажных трубок, септический эндокардит.
Таким образом, диагноз сепсиса устанавливается на основании внимательного исследования больного: кожи и слизистых,лимфатических узлов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Особую ценность приобретает характер температурной кривой: "гектические размахи" на протяжении суток, сопровождающиеся сильными ознобами. Увеличение печени и селезенки подтверждают диагноз.
Большую диагностическую ценность имеет выявление гнойных метастатических очагов во внутренних органах. Повторные бактериологические исследования обязательны для подтверждения генерализации инфекции и построения целенаправленного лечения.
В ходе дифференциальной диагностики важно разграничить сепсис, токсико-резорбтивную лихорадку и раневое истощение.
Токсико-резорбтивная лихорадка обусловлена массивным поступлением в русло токсических продуктов распада тканей и сопровождается выраженными метаболическими нарушениями.
Основные дифференциально-диагностические признаки сепсиса и токсико-резорбтивной лихорадки:
- сепсис - общее заболевание организма, потерявшее зависимость от местного гнойного очага (первичный очаг);
- ТРЛ - общая реакция организма, имеющая прямую связь с местным гнойным процессом, т.е. это адекватная реакция организма в ответ на значительное по масштабам разрушение тканей и последующее нагноение;
- сепсис при механических повреждениях наблюдается относительно редко; ТРЛ - обязательно им сопутствует, а при местных нагноительных процессах является постоянным клиническим признаком;
- генез сепсиса тесно связан с нарушением и извращением иммунологических и неспецифических факторов защиты; ТРЛ - нормальная реакция организма на местный гнойный очаг и вызванные им патологические изменения;
- оперативное вмешательство при сепсисе, включая ампутацию, не имеет принципиального значения на его развитие и течение; при ТРЛ хирургическое воздействие на рану является определяющим и радикальным фактором лечения;
- бактеремия при сепсисе - закономерность, основная характерная особенность и причина тяжести состояния; при ТРЛ она транзиторна и отражает пассивную резорбцию микробов из раны;
- при сепсисе переход в раневое истощение и дистрофия печени закономерны; для ТРЛ эти изменения не обязательны.
Лечение сепсиса
Лечение сепсиса заключается в одновременном воздействии на местный очаг инфекции параллельно с мероприятиями общего плана.
Местное лечение состоит в безотлагательном вскрытии гнойного очага и эвакуации содержимого, промывки и санации раневой полости, эффективном дренировании, систематическом местном применение а/б и протеолитических ферментов. Местное лечение включает также своевременное хирургическое лечение гнойных метастазов. Положение о т.н. независимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует определенной критической оценки, т.к. при его абсолютизации хирург может отказаться от лечения первичного очага или уделить ему недостаточно внимания. В начальных стадиях проявлений раневого сепсиса эта зависимость совершенно отчетлива и начинает постепенно ослабевать в терминальной стадии, хотя полной независимости практически не существует никогда.
Лечебные мероприятия общего плана включают обеспечение наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий для раненого, усиленное питание продуктами, богатыми белками, уход за полостью рта, профилактику пролежней. Особое место в лечении занимает раннее использование современных а/б в сочетании с сульфаниламидами. До получения результатов исследования микрофлоры на чувствительность к антибиотикам показано введение ампициллина с оксициллином в сочетании 1:2 в максимальной суточной дозе 12г. Эту дозу распределяют на 6 в/м введений по 0,5 г ампициллина и 1 г оксициллина. В начале лечения можно прибегнуть к сочетанному введению пенициллина с одним из антибиотиков аминогликозидной группы, которые назначаются в максимальной дозе в/м, пенициллин по 60-120 млн ед в сутки на протяжении 3 дней. При получении результатов бакпосева - целевая антибиотикотерапия. Иммунотерапия при стафиллококковой природе заболевания состоит в введении антистафиллококковой плазмы или гаммаглобулина (пассивная иммунотерапия), а затем проводится активная иммунотерапия нативным стафиллококковым анатоксином. Важное значение принадлежит в/в введению электролитов, углеводов, белков, интралипида, применению сердечных и дыхательных аналептиков, анаболических гормонов. Для лечения сепсиса применяется и гипербарическая оксигенация. Летальность при применении ГБО снизилась до 25% по сравнению с 60-80% в специализированных стационарах, не имеющих ее.
Определенную роль в целенаправленном лечении сепсиса в настоящее время приобретают результаты специфических тестов, определяющих тип реактивности организма. При гипоергической реакции показаны методы и средства, повышающие иммунологическую и неспецифическую резистентность организма; переливание свежегепаринизированной крови, парентеральное введение белковых препаратов и кристаллических аминокислот (альбумин, протеин, аминазол, альвезин, аминофузин) большие дозы аскорбиновой кислоты (5% 50 мл в сутки), витамины группы В, в/м инъекции ретаболила, при лейкопении - пентоксил, метилурацил. Напротив, при гиперергической реакции организма показана неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия: димедрол, препараты кальция, тиосульфат натрия.
4. ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Гнилостная инфекция относится к тяжелым инфекционным осложнениям ран и проявляется омертвением и гнилостным распадом (это основное отличие от гнойной инфекции) тканей. Как правило, присоединяется к гнойной инфекции, реже бывает самостоятельной формой заболевания. Возбудителями ее являются: кишечная и синегнойная палочки и многие многие другие микроорганизмы.
Факторы, способствующие возникновению: обширные некротические участки, снижение общей реактивности тканей (авитаминоз, истощение, как следствие гнилостного поражения).
В клинике характерно: общие симптомы - симптомы интоксикации; местные - скудное раневое отделяемое, грязно-серый цвет раны, явления гниения тканей, неприятный запах. Лечение - снижение интоксикации, повторные хирургические обработки в пределах жизнеспособных тканей.
5. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНОЙ И ГНИЛОСТНОЙ ИНФЕКЦИИ
НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
Специфических мероприятий по профилактике гнилостной инфекции пока нет. Все меры, направленные на предупреждение гнойной инфекции, являются профилактическими и по отношению к гнилостной инфекции.
По мнению В.И.Стручкова из многочисленных задач по профилактике и лечению инфекции в настоящее время актуальными являются:
- разработка методов определения и широкого применения стимуляции иммунобиологической реакции больного;
- изучение и применение методик по снижению вирулентности и антибиотикоустойчивости микрофлоры, вызывающей гнойные процессы;
- разработка экспресс-методов определения антибиотикоустойчивости микрофлоры;
- сокращение длительности фаз гнойного процесса (фазы очищения и фазы регенерации-заживления); более широкое использование в лечении ран энзимотерапии;
- совершенствование методов профилактики гнойной инфекции и методов ранней диагностики, особенно при глубоко расположенных очагах;
- совершенствование методов дезинтоксикации больных;
- изучение нарушений и путей коррекции функций жизненно важных органов у раненых и больных (клиническая патофизиология).
Современный подход к профилактике и лечению инфекционных осложнений ран базируется на следующих положениях:
1. Инфекционный процесс, являясь отражением взаимодействия микро- и макроорганизма в своем генезе обусловлен в первую очередь состоянием защитных сил организма, которые в решающей мере определяют саму возможность развития как локальных, так и генерализованных клинических проявлений инфекции.
2. Создается в связи с этим необходимость всесторонней оценки иммунологических и неспецифических факторов защиты у пострадавших с гнойно-воспалительными процессами, выяснения механизмов нарушения резистентности организма и поиска средств, позволяющих коррегировать нарушение механизмов.
3. В комплексном лечении раневой инфекции, протекающей на фоне снижения естественной антиинфекционной резистентности орга-
низма, наряду с антибактериальной химиотерапией необходимо применение средств, повышающих иммунологическую защиту.
4. Особенности применения а/б при раневой инфекции в настоящее время определяются изменением структуры возбудителей, возрастанием роли в ее развитии условнопатогенных микроорганизмов, устойчивых штаммов. Это предопределяет этиотропность воздействия в качестве основного принципа антибиотикотерапии - выбор оптимального препарата на основе выделения, идентификации возбудителя и определения спектра антибиотикорезистентности ( в настоящее время предложено 42 антибиотика, эффективных в отношении Гр+ и Гр- микроорганизмов).
5. При лечении стафиллококковой инфекции антибиотиком выбора является полусинтетические пенициллины: метациллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль, цефалоспорины).
6. При инфекциях, вызванных кишечной палочкой и протеем применяются аминогликозиды - канамицин, гентамицин, сульфат ампициллина.
7.При генерализованной синегнойной инфекции наиболее эффективным является сочетание гентамицина сульфата с карбоциллином.
8. В случае антибиотикоустойчивых штаммов микробов необходимо применение антисептических веществ: хлоргексидин, первомур, 1% раствор надуксусной кислоты, при неклостридиальных анаэробах
- пенициллин, левомицетин, фазижин (трихопол).
Необходимо подчеркнуть, что хотя вид микроба-возбудителя и накладывает определенную специфику на течение раневого процесса, применение достаточно эффективных а/б не исключает необходимости воздействий на микроорганизм больного в плане повышения его общей устойчивости к раневой болезни.
6. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ И ГНИЛОСТНОЙ
ИНФЕКЦИИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
На этапах медэвакуации после ранения и других боевых повреждений все виды оказания помощи направлены на профилактику инфекционных осложнений, т.к. в первые часы после ранений признаки инфекции еще не проявляются. Только при ранениях живота уже в первые часы развивается перитонит, что требует незамедлительной операции в омедб . При других локализациях повреждений симптомы раневой инфекции будут появляться лишь на 3-4 день. В омедб в непосредственном лечении гнойной инфекции необходимость возникает редко, чаще всего с этими осложнениями мы встретимся в впхг ГБФ.
Профилактика раневой инфекции на этапах медэвакуации начинается уже при оказании само- и взаимопомощи путем наложения асептической повязки, выполнения надежной транспортной иммобилизации, раннего выноса с поля боя, применении таблетированных антибиотиков. На медицинском пункте полка по неотложным показаниям начинается применение массивных доз антибиотиков в т.ч. паравульнарно, производится временная остановка кровотечения щадящими методами, устранение нарушений дыхания, обезболивание.
В омедб и в впхг производится первичная хирургическая обработка раны со строжайшим выполнением асептики и антисептики, восполнения кровопотери, лечение травматического шока, щадящая лечебно-транспортная эвакуация, активная иммунизация раненых стафиллококковым анатоксином и поливалентной вакциной.
При гипоэргической реакции организма применяется стимулирующая терапия (кровь, белковые препараты, анаболические гормоны, пуриновые и пиримидиновые производные).
Применяется неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия при гиперергических общих реакциях организма на травму и ранения (антигистаминные препараты, бутадион, препараты кальция, тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота, иммунодепрессанты).
Местное лечение ран в период дегенеративно-воспалительных изменений направлено на снижение активности микрофлоры, очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей, уменьшение местной воспалительной реакции, воздействие на трофику тканей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение необходимо подчеркнуть, что гнойная инфекция огнестрельных ран остается одной из важных проблем современной хирургии вообще и военно-полевой хирургии в частности. В этой проблеме есть ряд нерешенных вопросов. Необходимость их решения очевидна из того, что в последний год ВОВ, когда хирургические кадры СА располагали большим опытом лечения раненых, гнойная инфекция огнестрельных ран была причиной смерти у 28,0% погибших в армейских госпиталях и 58,0% умерших во фронтовых лечебных учреждениях, причем четверть всех погибших умерли от гнойных осложнений, развившихся при неполостных ранениях.
В настоящее время актуальность этой проблемы намного возрастает в связи с появлением новых видов огнестрельного оружия, обладающих значительно большими возможностями разрушения и повреждения тканей.
И на сегодняшний день только полноценная хирургическая обработка, педантично выполняемая с соблюдением всех правил, является единственным высокоэффективным средством профилактики и лечения раневой инфекции.