Глава 13.  РАНЕНИЯ ЖИВОТА

Лечение раненных в живот до настоящего времени представляет одну из самых трудных и до конца не решенных проблем современной хирургической науки. Летальность при ранениях живота в годы первой мировой войны достигала 67% и на таком же уровне она оставалась в годы Великой Отечественной войны.

Летальность раненных в живот в последних вооруженных конфликтах снижается, но при этом возрастает частота множественных и сочетанных повреждений органов живота - селезенки, почек, тонкой и толстой кишкой, желудка, что обусловлено широким применением стрелкового оружия с возросшим поражающим действием.

13.1. Структура и характер огнестрельных ранений живота

Анализ оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях в Чечне проводился по результатам изучения 236 историй болезни раненых с проникающими ранениями живота с определившимся исходом и поступивших в Военно-медицинский музей до июля 1997 года.

Доля повреждений живота среди других боевых ранений в среднем составила 4,5%. При огнестрельных ранениях живота изолированный характер повреждения внутренних органов отмечен у 14,4% раненых, множественный - у 19,5%, сочетанный у 66,1% (табл.13.1), а летальность, соответственно, составила 0,5%, 2,5% и 11,7%.

Таблица 13.1.

Характер ранений живота

Характер  ранения	Среди всех раненых абс. число               %
Изолированное Множественное Сочетанное Всего	34   46 156 236	14,4    19,5    66,1   100,0

Наибольшая летальность была у раненых с повреждением двух и более анатомических областей - 11,2%, а также при повреждении двух и более органов брюшной полости, которые встречались в 54,3% случаев (табл.13.2).

Таблица 13.2.

Число поврежденных органов брюшной полости

 при проникающих ранениях живота

Число  поврежденных органов	Среди всех раненых           абс. число               %
0 1 2 3 4 5 6 7 Всего	14 107   71   27     4     7     3     1 234	6,0       45,8       30,3       11,5 1,7 3,0 1,3 0,4 100

Чаще всего при ранениях живота повреждались конечности, грудь, голова, таз. Тяжелое ранение двух областей имело место в 31,5% случаев, трех - в 8,5%, четырех - в 3,4% случаев. Распределение сочетаний ранений живота с ранениями других анатомических областей представлено в табл. 13.3.

Таблица 13.3.

Частота сочетанных повреждений различных анатомических областей

при проникающих ранениях живота

Анатомическая область	Частота ранения
	абс. число	%
Голова в т.ч. ранения черепа, головного мозга Глаза ЛОР-органы Челюстно-лицевая область Шея Грудь и торакоабдоминальные ранения Позвоночник в т.ч. повреждения спинного мозга Таз в т.ч. повреждение костей таза Конечности в т.ч. отрыв сегмента конечности Повреждение магистральных сосудов	33 13 3 1 9 2 62 11 5 37 14 104 5 2	14,0  5,5  1,3  0,4  3,8  0,8        26,3  4,7  2,1        15,7  5,9        44,1  2,1  0,8

Большинство ранений были боевыми - 94,4% и почти половина из них (44,9%) - пулевыми (табл. 13.4).

Таблица 13.4.

Вид проникающего ранения живота

Вид ранения	Среди всех раненых абс.( %)	Изолированное абс.( %)	Множественное абс.( %)	Сочетанное абс.( %)
Пулевое Осколочное Минно-взрывное Всего	105(44,9)            91(38,9)    38(16,2) 234(100,0)	22(9,4) 14(6,0) 2(0,9) 38(16,2)	28(12,0) 13(5,6) 41(17,5)	55(23,5) 63(26,9) 36(15,4) 154 (65,8)

При пулевых ранениях живота в 56,8% случаев отмечались повреждения двух и более органов, при осколочных - в 43,3%, минно-взрывных - в 39,5%, а летальность в зависимости от вида ранения составила соответственно 7,7%, 2,6% и 4,6%.

При пулевых ранениях чаще повреждались 12-перстная кишка, тонкая и толстая кишка, печень. При проникающих ранениях живота преобладали повреждения полых органов (50%), далее с убывающей частотой следовали одновременные повреждения полых и паренхиматозных органов (19,5%), повреждения паренхиматозных органов (19,1%). В группе торакоабдоминальных ранений последовательность была иной. Чаще встречались повреждения паренхиматозных органов - в 52,4% случаев, сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов - 23,8%, полых органов - 14,3%. Причем, повреждение печени было у 50% раненых с торакоабдоминальными ранениями.

Таким образом, при проникающих ранениях живота преобладали сочетанные и множественные повреждения с наибольшей летальностью при сочетанных ранениях. Большинство ранений живота были пулевыми. При таких ранениях, по сравнению с осколочными, наблюдались более тяжелые повреждения брюшной полости, которые чаще были множественными, что обусловливало тяжелое состояние раненых, вызывало необходимость использования больших по объему оперативных вмешательств, приводило к более частому развитию тяжелых гнойно-септических осложнений и, как следствие, к высокому уровню летальности.

13.2. Особенности оказания первой, доврачебной и первой врачебной

помощи при ранениях живота

Условия современной локальной войны обуславливали как характер огнестрельных ранений, так и особенности оказания медицинской помощи и эвакуации раненых.

Первая медицинская помощь на поле боя в большинстве случаев оказывалась в первые 30 мин в порядке взаимопомощи, либо санитарным инструктором, либо фельдшером или врачом.

Первая медицинская помощь была оказана 11% раненных в живот. Практически всем пострадавшим из этого числа наложена асептическая повязка. Наркотические анальгетики вводили при наличии убедительных признаков проникающего ранения живота (46,2%). Антибиотики на этом этапе не вводились.

Доврачебная помощь была оказана только 3,4% раненных в живот в течение 30 мин после ранения. Асептическая повязка наложена из их числа 75%. Наркотические анальгетики вводились 62,5% раненых. Введение растворов и антибиотиков не производилось.

Первая врачебная помощь оказана 45,1% раненным в живот в условиях МПП, причем 80% - в течение часа после ранения. Остальные же раненые, минуя этот этап, в первую очередь направлялись непосредственно на этап для оказания КМП. Внутривенное введение растворов, крови не осуществлялось. Обезболивание аналгетиками, наложение, либо исправление ранее наложенной асептической повязки производилось практически всем раненным в живот, 51,9% из них вводились антибиотики.

Таким образом, первая, доврачебная и первая врачебная помощь были оказаны 56,5% раненных в живот. Объем помощи на всех этих этапах не был исчерпывающим. Подавляющему большинству раненых помощь оказывалась в течение 30-60 мин. после ранения. 55,6% раненых с проникающими ранениями живота были доставлены на этап для оказания КМП. Остальные 44,4%, минуя этот этап медицинской эвакуации, доставлялись на этап для оказания СМП.

13.3. Организация и содержание квалифицированной хирургической

помощи при ранениях живота

Квалифицированная хирургическая помощь раненным в живот оказывалась преимущественно в медицинских отрядах специального назначения, и госпитале (в/ч 63174) ("Ханкала") (табл.13.5).

Таблица 13.5.

Место оказания квалифицированной хирургической помощи

раненым с проникающими ранениями живота

	529 мосн	532 мосн	660 мосн	205 Омедр	63174 331 ВГ	УС МП	Прочие
Раненые с проникающими ранениями живота	79 (40,1%)	52 (26,4%)	27  (13,7%)	4 (2,0%)	22 (11,2%)	3 (1,5%)	10 (5,1%)

Почти половина всех раненных в живот была доставлена на этап для оказания КМП в течение часа после ранения (40,1%).  Сроки доставки (t) раненых на этап для оказания КМП представлены в табл.13.6.

Таблица 13.6.

Сроки доставки  раненных  в живот на этап для оказания КМП

Срок доставки	Чечня (%)	Афганистан (%)	ВОВ (%)
t < 3 час 3 < t< 6 час 6 < t< 12 час t > 12 час	81,5 9,6 5,3 3,6	92,1 4,7 1,5 1,7	16,9 29,3 30,5 23,3

Приведенные сроки доставки раненных в живот на этап для оказания КМП связаны с относительно небольшой территорией боевых действий, использованием вертолетов и расположением вертолетных площадок на территории лечебных учреждений. Следует подчеркнуть, что в основном раненые доставлялись боевыми и транспортными вертолетами. В результате, 81,3% раненых поступили в течение 3 часов после ранения. В годы Великой Отечественной войны только 16,9% поступили в эти сроки.

В приемно-сортировочном отделении проводился срочный осмотр раненых. Нередко здесь же начинали введение кровезамещающих растворов и медикаментов. Далее раненых направляли в рентгенкабинет, а затем в операционную или палату интенсивной терапии для предоперационной подготовки. Хотя главным критерием подготовленности раненого к хирургическому вмешательству служил уровень стабилизации гемодинамики в процессе предоперационной подготовки, в случаях продолжающегося внутреннего кровотечения операция проводилась без промедления. В некоторых случаях энергичная консервативная терапия оказывалась неэффективной до момента лапаротомии и гемостаза, как важнейшей цели неотложной операции.

Все раненые с проникающими ранениями живота нуждались в оказании квалифицированной хирургической помощи. В 99,6% случаев выполнялись хирургические операции; 83,9% раненых - на этапе для оказания КМП, остальным - в  I эшелоне СМП.

Большинство оперативных вмешательств (98,5%) было выполнено в операционной. В первую очередь оперированы 85,2% раненых, во вторую и третью - 13,8% и 2%, соответственно. Все операции были выполнены по первичным показаниям, большинство (77,9%) - в течение 1 часа после доставки раненых на этап для оказания КМП, 89,7% - в течение 2 часов, 93,6% - 3 часов.

Лапаротомии по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения выполнялись 150 (75,8%) раненым, среди всех оперированных, а при повреждении полых органов - 48 (24,2%). 22 раненых (11,1%) выполнялось более одной операции.

При сочетанных ранениях большинство операций (90,1%) были выполнены последовательно в ходе одного наркоза.  Основным видом обезболивания была общая анестезия - у 90,9%, сочетанная - у 9,9%. Продолжительность большинства первичных операций составила от 2 до 4 часов у большинства раненых.

Отсроченные операции были выполнены 15% раненым с проникающими ранениями живота в объеме ПХО ран различной локализации, большинство через 4 часа с момента поступления раненых на этап для оказания КМП - 72,5%. У 87,5% раненых продолжительность ПХО не превышала 1 часа.

Осложнения на этапе для оказания КМП выявлены у 17 раненых, что составило 8,6%. Половина осложнений пришлась на долю гнойной инфекции. В 55,6% случаев местом локализации гнойной инфекции был живот. Ведущим гнойно-инфекционным осложнением являлся перитонит - 55,6%, что связано с прогрессированием раневого перитонита. В большинстве случаев гнойно-инфекционные осложнения диагностировались на первые сутки после ранения - 81,5%. Такие грозные осложнения, как сепсис и анаэробная инфекция не встречались.

Неинфекционные осложнения отмечены у трети раненых с развившимися осложнениями. Преобладали эвентрация, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, которые диагностировались, в основном, в первые двое суток. Внебрюшные инфекционно-воспалительные осложнения составили 5,6% (1 раненый с пневмонией, которая развилась на третьи сутки после ранения).

Релапаротомии были выполнены 4 раненым.  Показанием к операции явились - эвентрация и перитонит. Продолжительность оперативных вмешательств не превышала двух часов.

В интенсивной терапии нуждались 92,2% раненых, поступивших на этап для оказания КМП. С момента поступления интенсивную терапию проводили 58,9% раненых, а через 2 часа - 72%. Длительность интенсивной терапии не превышала 1 часа у 75% раненых.

Большинство раненых, проходивших лечение на этапе для оказания КМП (97%), были эвакуированы на следующий этап. Срок пребывания на этапе для оказания КМП в 72,7% случаев не превышал суток. Динамика состояния раненых на период пребывания на этапе для оказания КМП представлена в таблице 13.7.

Таблица 13.7.

Динамика состояния раненых на период пребывания на этапе

 для оказания КМП

Динамика состояния	абс. число	%
Улучшение Без динамики Ухудшение Всего	43 78  2 123	34,9 63,4   1,6 100

73,4% оперированных раненых были эвакуированы в течение суток после операции, 88,8% - в течение двух суток. Предэвакуационная подготовка проводилась у 120 раненых (91,67%). Большинство раненых было эвакуировано воздушным транспортом: 75,6% - вертолетом, 21,7% - самолетом. Общая длительность эвакуации не превышала 6 часов. Все раненые были доставлены к самолету в течение часа. В ходе эвакуации в медицинской помощи нуждалось 13,7 % раненых (обезболивание, инфузионная терапия). Все раненые в течение часа были доставлены с аэродрома в лечебные учреждения  этапа СМП. Летальных исходов во время эвакуации не было. Летальность на этапе для оказания КМП составила 2,5%. Все 5 раненых умерли в течение первых двух суток. Закончил лечение на этапе для оказания КМП один пациент (0,5%).

Лечение проникающих ранений живота всегда носило неотложный характер и основывалось на строгой методической последовательности.

1. Интенсивная терапия в предоперационном периоде (инфузия кровезаменителей, переливание крови, антибиотики, премедикация).

2. Операция с первоочередной задачей остановки кровотечения и полной ревизии внутренних органов, затем - хирургическая коррекция обнаруженных повреждений.

3. Послеоперационная интенсивная терапия с окончательной стабилизацией гемодинамики и газообмена.

Всем раненным в живот проводилось внутривенное введение высокоактивных антибиотиков с широким спектром действия (цефалоспорины, аминогликозиды и т.п.) сразу после установления диагноза проникающего ранения живота в предоперационном периоде, что позволило снизить частоту последующих гнойных осложнений.

Неотложная лапаротомия выполнялась срединным доступом практически у всех раненых. Лапаротомия через раневой канал, которую часто применяли хирурги в годы Великой Отечественной войны, не использовали. Лапаротомии выполнялись в 99,6% случаев проникающих ранений живота (в Афганистане - у 99,5% раненых), доставленных на этап для оказания КМП.

13.4. Организация и содержание специализированной хирургической

помощи при ранениях живота

Специализированная хирургическая помощь раненным в живот оказывалась эшелонированно: первый эшелон - госпиталь во Владикавказе, в котором постоянно работала группа специалистов академии и МОСН в Моздоке, второй эшелон - госпитали СКВО и тыла страны, третий эшелон - центральные госпитали, Военно-медицинская академия.

Основными задачами по лечению раненных в живот на этапах для оказания СМП являлось: оказание квалифицированной хирургической помощи раненым, не лечившимся на этапе для оказания КМП, лечение послеоперационных осложнений, выполнение корригирующих операций, проведение реабилитационных мероприятий и военно-медицинской экспертизы.

189 раненным в живот СХП была оказана в лечебных учреждениях района боевых действий (Владикавказ, Моздок). 77,8% из них, в дальнейшем, продолжили лечение в госпиталях СКВО и тыла страны, а 19% - центральных госпиталях и ВМедА. Большинство раненых (93%) были доставлены в лечебные учреждения  1 эшелона СМП в течение двух суток с момента ранения (57,7% - в первые сутки, 35,3% - во вторые). Максимальный срок доставки - 7 суток. Раненые доставлялись в основном вертолетами (82,1%), на долю автомобильного транспорта приходилось 7,3%, самолетом был доставлен только один. Продолжительность эвакуации не превышала 6 часов. Примерно у половины раненых состояние было тяжелое - 51,9%, в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести были доставлены 42,3% (5,8% и 36,5% соответственно), в крайне тяжелом - 5,3% и терминальном - 0,5%. Ведущей причиной тяжелого состояния раненых был травматический шок - 35,9% и эндотоксикоз - 18,5%, что связано с эвакуацией 73,4% оперированных раненых с этапа для оказания КМП в ближайшие часы после операции.

В хирургическом лечении нуждались 37% раненых. Консервативное лечение и интенсивная терапия проводились 32,3% и 30,7% раненых соответственно. Место начала оказания специализированной хирургической помощи зависело от вида СМП. 33,5% раненых помощь была оказана в перевязочной и операционной, 36,2% - в палатах интенсивной терапии, 30,3% - в палатах лечебных учреждений. Объем оперативных вмешательств по первичным показаниям (неотложные, срочные) у раненных в живот представлен в табл. 13.8. Трем раненым выполнялось две и более операций.

Таблица 13.8.

 Характер первичных операций (неотложные, срочные) при ранениях

 живота, выполненных в лечебных учреждениях I эшелона СМП

Тип ведущей операции	абс. число	%
Лапаротомия по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения Лапаротомия при повреждении органов живота без продолжающегося внутреннего кровотечения Всего	29 8 37	78,4 21,6 100,0

Из общего числа раненых, нуждавшихся в оперативном лечении в 75% случаев операции были выполнены по первичным показаниям. Все они были выполнены в течение 48- 72 часов, большая часть в первые сутки.

Первичные отсроченные операции составили 32,5% от общего числа оперативных вмешательств, 83,4% отсроченных операций были выполнены в течение 6 суток с момента доставки раненых. Значительная часть отсроченных операций (47,8%) выполнялась на конечностях. Ведущими отсроченными операциями были ПХО и ВХО ран различной локализации.

Плановые операции выполнялись трем раненым с сочетанными ранениями: двум - на конечностях и одному - при ранении головы.

Осложнения на этапах для оказания СМП встречались у 11,6% раненых. Среди всех осложнений неинфекционные диагностировались в 22,7% случаев. Все они развились в первые двое суток с момента доставки (66,7% - в первые сутки, 33,3% - во вторые).

На долю гнойно-инфекционных осложнений приходилось 77,3% от общего числа осложнений. В их структуре 94% составлял перитонит. Все гнойные осложнения развивались в первые трое суток (93,3% - в первые двое суток), что обусловлено прогрессированием раневого перитонита.

Операции по поводу развившихся осложнений выполнялись 9% раненых, поступивших на этап для оказания СМП. Из общего числа вторичных оперативных вмешательств 76,5% выполнены с целью лечения гнойно-инфекционных осложнений, 23,5% - неинфекционных осложнений. 11,1% вторичных операций произведены в неотложном порядке. Показаниями служили вторичные кровотечения, которые развились в течение первых восьми суток. 58,3% вторичных операций производились в сроки от 1 до 4 суток. 93,3% операций произведены на животе, 6,7% - на голове. Характер вторичных операций на органах брюшной полости представлен в таблице 13.9.

Таблица 13.9.

Характер вторичных операций при ранениях живота,

выполненные в лечебных учреждениях I  эшелона

Вторичные операции	абс. число	%
Остановка вторичного внутреннего кровотечения Операции при эвентрации Релапаротомия при перитоните Всего	1 1 13 15	6,7 6,7       86,6      100,0

В интенсивной терапии нуждались 62,8% раненых, поступивших на этап для оказания СМП. Срок начала интенсивной терапии не превысил двух часов, 98,3% раненых она была начата в течение первого часа. Максимальная продолжительность - 9 часов. Большинству раненых (88,6%) интенсивная терапия проводилась в течение трех часов. Основу интенсивной терапии составили переливания коллоидных, кристаллоидных растворов, крови и ее компонентов. Продленная ИВЛ применялась у 10 раненых, лечебная трахеостомия не выполнялась.

97,4% раненых было эвакуировано в госпитали II и III эшелонов СМП, закончили лечение - 0,5%. У 45,4% раненых за период пребывания на этапе общее состояние улучшилось, у 54,6% - осталось без динамики. Большая часть (76,6%) была эвакуирована через двое суток (53,3% - через сутки). Летальность составила 2,1%. Летальные исходы наступили в первые 2 суток с момента доставки на этап. В половине случаев причиной летальных исходов был отек легких.

Тяжесть состояния по шкале "ВПХ-СГ" перед эвакуацией была оценена у 22 раненых. Из них 18,2% были эвакуированы в удовлетворительном состоянии, 54,5% - в состоянии средней степени тяжести, в тяжелом - 27,3%. 98,2% раненых были эвакуированы самолетом. Длительность эвакуации не превышала 7 часов. Летальных исходов во время эвакуации не было. Медицинская помощь (обезболивание, инфузионная терапия) в ходе эвакуации оказывалась 5 раненым.

В госпиталях II эшелона СМП по сравнению с I эшелоном увеличился процент раненых, доставляемых в удовлетворительном (9,9%) и состоянии средней степени тяжести (53,3%). Уменьшился процент тяжелораненых. Если в этапе I эшелона они составляли 51,9%, то во II эшелоне - 35,7%  В отличие от I эшелона СМП ведущей причиной тяжелого состояния раненых был эндотоксикоз - 23,4%.

Местом начала оказания СХП в 63,4% была палата интенсивной терапии, где проводилось консервативное лечение и предоперационная подготовка. Сразу после доставки хирургическое лечение получили 10.9% раненых (8,2% - в операционной, 2,7% в перевязочной). В палаты лечебных отделений поступили 25,7% раненых. Всего в отделении интенсивной терапии реанимации проходили лечение 76% доставленных на данный этап медицинской эвакуации.

Половине раненых (50,8%) СП оказывалась в первую очередь. Она включала в себя неотложные операции и интенсивную терапию. 10,6% раненых нуждались в плановом хирургическом лечении, 31,3% - в консервативном.

Почти половине раненых, доставленных в госпитали II эшелона СМП, проводилось хирургическое лечение - 48,1%. По сравнению с 1 эшелоном СМП увеличился процент раненых, оперированных по вторичным показаниям 18,6% (16,2% - в 1 эшелоне СМП) и соответственно уменьшилось число операций, выполненных по первичным показаниям - 21,9% (27,1% - в 1 эшелоне СМП). В структуре первичных операций большую часть составили плановые оперативные вмешательства - 22,4%. Неотложные операции на животе выполнены 3,3% от всех раненых (лапаротомии по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения - трем раненым и трем - при ранее недиагностированных повреждениях полых органов). Все они были выполнены в течение 2 суток с момента доставки.

Локализацией ведущей первичной операции были: голова - 20%, грудь - 40%, живот - 20%, конечности - 20%.

Отсроченные операции выполнялись 10,2% раненых нуждавшихся в хирургическом лечении, половине из них - в первые 20 суток. Основным видом оперативных вмешательств были ПХО (44,4%) и ВХО (33,3%) ран различной локализации. Плановые операции проводились в 23,0% от числа всех раненых, поступивших в госпитали II эшелона СМП. Все они были выполнены в течение 104 суток с момента поступления на этап, большая часть - 61,9% - в течение месяца. 64,3% плановых операций произведены на животе, их структура представлена в таблице 13.10.

Таблица 13.10.

Плановые операции при ранениях живота, выполненные в

госпиталях II эшелона СМП

Плановые операции	абс. число	%
Анастомоз в 3/4 толстой кишки по А.В.Мельникову для закрытия противоестественного заднего прохода Устранение противоестественного заднего прохода с наложением толстокишечного анастомоза Прочие реконструктивные операции на органах живота Пластика мягких тканей передней брюшной стенки Реконструктивные операции по поводу тонкокишечных свищей Лапаротомия с разделением спаек при спаечной  кишечной непроходимости Лапаротомия с резекцией кишки при спаечной кишечной непроходимости Всего	6 7 6 4 1 1 1 26	23,1 27,0 23,1 15,4 3,8 3,8 3,8 100,0

Осложнения встречались у 38,8% раненых, доставленных в госпитали II эшелона СМП, что более чем в 3 раза превышает процент осложнений в лечебных учреждениях I эшелона СМП. В структуре осложнений преобладали гнойно-инфекционные - 64,8%.

Среди неинфекционных осложнений наиболее часто встречались: острая кишечная непроходимость - 38,2%, эвентрация - 11,8%, острая печеночно-почечная недостаточность - 5,9%. Неинфекционные осложнения развивались в первые 2 месяца, большая часть - 72,7% - в первые 10 суток.

В структуре инфекционно-воспалительных осложнений преобладали пневмония - 50%, свищи ЖКТ - 17,6%, панкреатит - 5,9%. Инфекционно-воспалительные осложнения развивались у раненых в течение 86 суток, большая часть (82,3%) - в первые 10 суток. Характер гнойно-инфекционных осложнений представлен в табл.13.11

Таблица 13.11.

Характер гнойно-инфекционных осложнений при ранениях живота,

выявленных в госпиталях II эшелона СМП

Характер гнойно-инфекционных осложнений	абс. число	%
Перитонит Абсцессы брюшной полости Флегмона брюшной полости и забрюшинного пространства Прочие (медиастинит, остеомиелит и др.) Всего	25 11 2 8 46	54,3 23,9 4,3 17,4 100,0

Наиболее часто встречались перитонит и абсцессы брюшной полости. Гнойные осложнения развивались в течение 60 суток с момента поступления на этап, большинство из них (89,1%) - в первые 11 суток. Анаэробная инфекция на конечностях развилась у 1 больного на 5 сутки.

Всего вторичных операций по поводу возникших осложнений было выполнено 25,7% раненых, поступивших в госпитали II эшелона СМП. Показанием к выполнению вторичных операций в 70,2% были гнойно-инфекционные осложнения (табл.13.12).

Таблица 13.12.

Показания к выполнению вторичных операций при ранениях живота,

выявленные в госпиталях II эшелона СМП

Показания	абс. число	%
Неинфекционные осложнения Инфекционно-воспалительные осложнения Гнойно-инфекционные осложнения Анаэробная инфекция Всего	12  1 33   1 47	25,5   2,1 70,2   2,1 100,0

Вторичные операции выполнялись в неотложном (17,8%) и срочном (87,2%) порядке. Большая часть вторичных неотложных операций была выполнена на животе (83,3%) - лапаротомии по поводу остановки вторичного кровотечения; 16,7% операций - на груди с целью устранения вторичного напряженного пневмоторакса. Вторичные срочные операции были выполнены в основном в течение 50 суток с момента поступления раненых в госпитали II эшелона СМП (59,9%). Практически все операции (97,9%) выполнялись на животе и лишь у одного пациента (2,1%) - на конечностях. В структуре ведущих вторичных срочных операций чаще всего выполнялись релапаротомии 55,3% при перитоните, а также вскрытие абсцессов брюшной полости 14,9%, операции при острой кишечной непроходимости - 17%, эвентрации - 6,4%.

Две и более вторичных операций выполнялись 39,6% раненых, оперированных по поводу развившихся осложнений.

Интенсивная терапия в госпиталях II эшелона СМП проводилась 78,1% доставленных раненых. Большей части поступивших (97,1%) интенсивная терапия была начата в течение первого часа. Максимальная длительность интенсивной терапии составила 36 суток, причем 76,8% раненых интенсивная терапия проводилась в течение первой недели.

56,7% раненых было перелито от 1600 мл до 13000 мл растворов. Более половины раненых (55,4%) нуждались в переливании от 250 мл до 1500 мл крови, лечебная трахеостомия проводилась трем пациентам (2%), продленная ИВЛ - 15 (9,9%). Основные методы выполнения детоксикации представлены в табл.13.13.

Таблица 13.13.

Методы детоксикации при ранениях живота, используемые

в госпиталях II эшелона СМП

Методы детоксикации	абс. число	%
Гемосорбция Плазмообмен Энтеросорбция УФО крови Всего	6 1 1 28 36	16,7   2,8   2,8 77,8    100,0

Большинство раненых (91,8%) закончили лечение в лечебных учреждениях II эшелона. Эвакуировано в госпитали III эшелона СМП 2 пациента (1,1%). Летальность составила 7,1%. Раненые, завершившие лечение, находились в госпиталях II эшелона СМП от 7 до 208 суток, из них у 67,2% срок лечения не превышал 60 суток. Срок лечения раненых, эвакуированных в госпитали III эшелона СМП, составил от 2 до 90 суток. Основными причинами летальности был эндотоксикоз (38,5%) и вторичные кровотечения (15,3%).

У большинства раненых (93,7%) за время пребывания в госпиталях II эшелона СМП общее состояние улучшилось. Ухудшение наблюдалось только у 4,8%. Из эвакуированных в госпитали III эшелона СМП половина была доставлена самолетом, другая - автомобильным транспортом.

Таким образом, в госпиталях II эшелона всего было оперировано 48,1% раненых. Лапаротомии выполнены по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения и недиагностированных повреждениях полых органов - 6 раненым (3,3%), плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости - 26 (14,3%). При развитии осложнений вторичные оперативные вмешательства выполнялись 47 (25,7%) раненым (46 - релапаротомии).

44 раненым с проникающими ранениями живота специализированная хирургическая помощь была оказана в центральных госпиталях, Военно-медицинской академии (III эшелон).

В удовлетворительном состоянии было доставлено 6,8% раненых, средний степени тяжести - 54,5%, в тяжелом - 3,4%, крайне тяжелом - 2,3%, терминальном - 2,3%. Тяжесть состояния в 77,8% случаев была обусловлена эндотоксикозом, в 11,1% - дыхательной недостаточностью.

Хирургическое лечение было проведено в целом 39 (88,6%) раненым с проникающими ранениями живота, причем в 69,2% случаев каждому раненому произведено от 2 до 6 оперативных вмешательств.

По первичным показаниям срочные и отсроченные оперативные вмешательства выполнялись 15 (34,1%) раненым, причем на органах брюшной полости - у 2 (4,5% от всех раненых, доставленных на этот этап), а в остальных случаях на других областях при сочетанных повреждениях. У 60% раненых эти оперативные вмешательства выполнялись в сроки от 1 до 14 суток. 15 раненым по первичным показаниям выполнено 20 оперативных вмешательств.

Плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости проводилось 10  раненым (22,7%)  (табл.13.14).

Всего плановые операции были произведены 25 (56,8%) раненым в сроки от 1 до 92 суток от поступления в госпитали III эшелона СМП. У 31 (70,5%) раненных в живот возникли осложнения, причем у 15 (48,4%) было от 2 до 5 осложнений. Из неинфекционных осложнений, которые наблюдались у 18 (40,9%) раненых , у 9 была острая кишечная непроходимость. Неинфекционные осложнения у большинства раненых (55,5%) были диагностированы в сроки от 1 до 10 суток.

Среди инфекционно-воспалительных осложнений, которые выявлены у 13 (29,5%) раненых преобладали пневмония - у 8 (61,5%), свищи ЖКТ -у 2 (15,4%). Причем в этой группе осложнений у 11 (84,6%) раненых они развились в сроки от 1 до 11 суток.

Таблица 13.14.

Плановые операции при ранениях живота, выполненные в

госпиталях  III эшелона СМП

Плановые операции	абс. число	%
Анастомоз в 3/4 толстой кишки по А.В.Мельникову для закрытия противоестественного заднего прохода Устранение противоестественного заднего прохода с наложением толстокишечного анастомоза Удаление крупных инородных тел из брюшной полости и внутритазового пространства Пластика мягких тканей передней брюшной стенки Реконструктивные операции по поводу тонкокишечных свищей Лапаротомия с разделением спаек при спаечной кишечной непроходимости Всего	2 2 1 3 1 1 10	20,0 20,0 10,0 30,0 10,0 10,0 100,0

У 19 (43,3%) раненых были гнойно-инфекционные осложнения, характер которых представлен в табл. 13.15.

Таблица 13.15.

 Характер гнойно-инфекционных осложнений при ранениях живота,

выявленных в госпиталях III эшелона

Гнойно инфекционные осложнения	абс. число	%
Перитонит Абсцессы брюшной полости Флегмона брюшной полости и забрюшинного пространства Флегмоны таза Прочие (остеомиелит, менингоэнцефалит и др.) Всего	10 1 2 3 3 19	52,5 5,3         10,6 15,8 15,8 100,0

Гнойная инфекция у 15 раненых (89,5%) развилась в сроки от 1 до 16 суток, а у 9 раненых (47,4%) в первые сутки с момента поступления в госпитали данного эшелона СМП. Сепсис диагностирован у 3 (6,8%) раненых в сроки от 10 до 40 суток. Анаэробная инфекция у 2 (4,5%) раненых в сроки от 3 до 9 суток с локализацией - живот, таз.

По поводу возникших осложнений 23 (52,3%) раненых с проникающими ранениями живота выполнялись вторичные оперативные вмешательства (в 77,3% случаев на органах брюшной полости).  Неинфекционные  осложнения  явились  показаниями  к оперативному лечению в 29,2% случаев, гнойно-инфекционные в 62,5%, анаэробная инфекция - в 4,2%.

3 (13%) раненым выполнены неотложные релапаротомии с остановкой вторичного внутреннего кровотечения. Остальным 20 (87%) оперативные вмешательства произведены по срочным показаниям, из них в 85% случаев на органах брюшной полости (табл.13.16).

Таблица 13.16.

Ведущие вторичные срочные операции при ранениях живота,

выполненные в госпиталях III эшелона СМП

Вторичные срочные операции	абс. число	%
Операции при острой кишечной непроходимости Операции по поводу эвентрации Релапаротомия по поводу перитонита Вскрытие абсцессов брюшной полости Вскрытие забрюшинных флегмон Вскрытие тазовых флегмон На других областях Всего	5 1 9 1 1 3 2 22	22,7  4,5 40,9  4,5  4,5 13,6  9,0 100,0

Вторичные оперативные вмешательства в 78,3% случаев выполнялись в сроки до 98 суток, причем от 2 до 6 операций - у 43,4% раненых.

В интенсивной терапии нуждалось 88,6% раненных в живот, которая всем проводилась с первых суток, а в течение 10 первых суток 76,9%. Причем в 82,1% случаев общее количество переливаемых растворов превышало 12 литров, 35 (89,7%) раненым проводились гемотрансфузии, из них 29 (82,6%) в объеме от 800 мл до 9500 мл.

Продленная ИВЛ применялась у 9 (20,5%) раненых, лечебная трахеостомия - у 2 (4,5%), различные методы детоксикации, (гемосорбция, плазмообмен, УФО крови) - у 12 (27,3%).

Летальность на этом этапе лечения составила 15,9%. Остальные 37 (84,1%) раненых закончили лечение со средним сроком 90,4+20,2 суток. Причины летального исхода представлена в табл. 13.17.

Таблица 13.17.

 Причины летального исхода

Причины летального исхода	абс. число
Отек и дислокация головного мозга Пневмония Эндотоксикоз Сепсис Прочие Всего	2 1 1 2 1 7

Таким образом, в госпиталях III эшелона СМП  оперативное лечение было проведено 88,6% раненым с проникающими ранениями живота. По первичным показаниям на органах брюшной полости ( срочные и отсроченные операции) - 2 (4,5%) раненым, плановые оперативные вмешательства - 10 (22,7%), при развитии осложнений (по вторичным показаниям - 17 (38,6%).

Специализированная госпитальная реабилитация раненых в живот в Чечне проводилась в центральных и окружных госпиталях, а также в специализированном 6 ЦВКГ. Таким образом, специализированное реабилитационное лечение получили все раненые, находившиеся на лечении в третьем эшелоне. Восстановительное лечение раненых в живот проводилось в течение всего времени их пребывания в стационаре.

Начало и объем медицинской реабилитации находились в прямой зависимости от характера повреждения органов брюшной полости, глубины функциональных расстройств, вызванных ранением, содержания интенсивной терапии и раннего послеоперационного лечения.

Основными задачами госпитального этапа являлись:

- предупреждение послеоперационных осложнений,

- раннее восстановление или максимальная компенсация функций органов желудочно-кишечного тракта,

- возможно полное восстановление физической полноценности раненых,

- обеспечение преемственности мероприятий медицинской реабилитации при переводе на последующие этапы.

Методы реабилитации различных функций при повреждении органов живота (моторно-эвакуаторная, секреторная, пищеварения и др.) проводятся различными специалистами под руководством хирурга, тесно связаны между собой, дополняют друг друга и тем самым обеспечивают успех.

Патогенетическая терапия постраневых нарушений функций желудочно-кишечного тракта раненных в живот предусматривает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, коррекцию секреторных и микроциркуляторных расстройств, борьбу с эндогенной интоксикацией. Это лечение, как правило проводится сразу после операции, но в зависимости от характера оперативного вмешательства может потребоваться более длительное применение спазмолитиков, ганглиоблокаторов, препаратов группы метоклопромида, фракционной гастродуоденальной санации, препаратов уменьшающих кислотообразование, методов общей и энтеральной детоксикации, гипербарической оксигенации.

На стационарном этапе лечения раненных в живот, по показаниям необходимо использовать седативные средства - антидепрессанты, ноотропные препараты, а также растительные адаптогены (женьшень, элеутерококк).

Наряду с восстановительной хирургией и медикаментозными средствами, использующимися индивидуально, на каждой стадии послеоперационного периода для проведения комплексного восстановительного лечения широко применяют немедикаментозные методы: физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, лечебное питание, психотерапию, иглорефлексотерапию. Проведение УВЧ и ультразвуковой терапии, гальванизации, электроимпульсной, лазерной, магнитотерапии, иглорефлексотерапии по методикам, изложенным в соответствующих руководствах, уменьшает частоту возникновения раневой инфекции, улучшает естественное кровообращение и регенерацию тканей, предупреждает возникновение деформирующих рубцов, оказывает общеукрепляющее воздействие и положительно влияет на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, при анализе 236 историй болезни раненых с проникающими ранениями живота выявлено, что преобладали сочетанные и множественные повреждения (65,8% и 17,5%), большинство ранений были пулевыми (44,9%) и вызывали более тяжелые повреждения органов брюшной полости и в большем количестве по сравнению с осколочными. Неотложная лапаротомия выполнялась в 99,6% случаев проникающих ранений живота, летальность составила 14,7%.

Первая, доврачебная и первая врачебная помощь была оказана 56,5% раненых в живот в течение 30-60 мин после ранения. Объем помощи на этих этапах не был исчерпывающим. 83,9% раненных в живот были доставлены на этап для оказания КМП (81,5% из них - в течение 3-х часов после ранения), а 16,1%, минуя этап для оказания КМП, доставлялись в лечебные учреждения I эшелона СМП.

Оперативные вмешательства у большинства раненых (77,9%) выполнялись в течение часа после доставки на этап для оказания КМП, продолжительность операций составила от 2,0+1,6 до 4,0+1,9 часа у большинства раненых. Неотложные операции на животе на этапе для оказания КМП выполнялись 100% поступивших раненых, в I эшелоне СМП - 19,6%, II - 3,3%, III - 4,5%. Причем во II и III эшелонах СМП показаниями к неотложному вмешательству были продолжающееся внутреннее кровотечение или недиагностированное повреждение полых органов.

Плановые лапаротомии выполнялись на этапе для оказания СМП, начиная со II эшелона - 14,3% раненых, в III - 22,7%. Таким образом, среди всех раненых с проникающими ранениями живота 15,3% были выполнены плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Релапаротомии по поводу возникших осложнений выполнялись, начиная с этапа для оказания КМП. На этапе для оказания КМП - 2% раненых, в I эшелоне СМП - 7,9%, втором - 25,3%, третьем - 38,6%. Среди показаний к релапаротомии преобладали перитонит, вторичное внутреннее кровотечение, абсцессы брюшной полости.

Летальность на этапе для оказания КМП составила 2,5%, в I эшелоне СМП - 2,1%, II - 7,1%, III - 15,9% от числа раненых, поступивших на этап медицинской эвакуации.

Более половины раненых, доставленных на этап для оказания СМП (I эшелон) были в тяжелом состоянии и наиболее частой причиной тяжелого состояния являлся травматический шок, что, вероятно, стало следствием необоснованно ранней эвакуации раненых с этапа для оказания КМП (73,4% оперированных были эвакуированы в течение суток после операции). Таким образом, в лечебных учреждениях I эшелона СМП частично была оказана КХП раненым в живот (16,1% раненых) в объеме неотложных лапаротомий, в остальных случаях - устранялись погрешности этапа для оказания КМП в течение 1-2 суток и раненые готовились к последующей эвакуации. Поэтому, зачастую, лечебные учреждения I эшелона СМП для раненых с повреждением органов брюшной полости являлись перевалочным этапом эвакуации.

Выводы

1. При проникающих ранениях живота в Чечне  сохранялась закономерность последних  вооруженных конфликтов: преобладание сочетанных и множественных повреждений, а также пулевых ранений над осколочными и минно-взрывными.

2. Хирургическая помощь раненным в живот на всех этапах медицинской помощи была адекватной, о чем  свидетельствуют  снижение уровня летальности  примерно в 2 раза по сравнению с войной в Афганистане.

3. Первый  эшелон медицинской помощи для раненых с повреждениями  органов брюшной полости  зачастую являлся «лишним» этапом в системе лечебно-эвакуационных мероприятий для этой группы раненых.