ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛЕГКОРАНЕНЫХ

Глава 20. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ,

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛЕГКОРАНЕНЫХ

20.1. Общая характеристика организации оказания медицинской помощи и реабилитации легкораненых

В последние 7-10 лет в структуре раненых в вооруженных конфликтах и локальных войнах значительно вырос удельный вес легкораненых и легкобольных хирургического профиля. Это привлекло внимание специалистов различного профиля к проблеме лечения и реабилитации легкораненых, к необходимости разработки основных мероприятий лечебно-эвакуационного обеспечения этого контингента пострадавших. С этой целью в 1993-1994 г.г. на полигоне Лен ВО были проведены крупномасштабные общевойсковые учения медицинской службы округа под руководством главных специалистов ГВМУ МО РФ и ВМедА. Разработанные сотрудниками кафедры амбулаторной хирургии ВМедА основные принципы организации лечения и реабилитации легкораненых легли в основу работы отделений ВПГ ЛР (1993) и МПВГ (1994). Их целесообразность и практическая значимость были подтверждены в ходе учений. Однако разработанная на этих учениях схема лечебно-эвакуационного обеспечения легкораненых при оказании медицинской помощи раненым в Чечне была использована в сокращенном варианте. Только на базе госпиталя в г.Владикавказе в казарменном помещении войсковой части было развернуто отделение для лечения и реабилитации легкораненых на 120 коек. Во всех других лечебных учреждениях в зоне военного конфликта на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи легкораненые лечились в общехирургических или специализированных отделениях вместе с тяжелоранеными. Реабилитация легкораненых в этих лечебных учреждениях осуществлялась в объеме проводимого лечения. Проанализировать уровень и эффективность реабилитации легкораненых, лечившихся в 6 ЦВКГ Москвы и в Пятигорском военном санатории не представляется возможным из-за незначительного количества историй болезни этой категории раненых, поступивших из данных лечебных учреждений в ВММ МО РФ.

Опыт оказания медицинской помощи и восстановительного лечения легкораненых в Чечне показывает, что без создания ВПГ ЛР в тыловой полосе зоны боевых действий место и сроки их лечения зависят в значительной степени от субъективных факторов.

По мнению современных исследователей главной причиной недостатков в организации оказания медицинской помощи являются не только указанные в первых главах особенности боевых действий, медико-географическая характеристика зоны военного конфликта, психофизиологическое состояние военнослужащих, экономические трудности в стране, но и необходимость преодоления разногласий, связанных с единым подходом к определению самого понятия легкораненый, срокам и месту их лечения и реабилитации. Мы при изучении этой проблемы использовали определение, данное в "Указаниях по Военно-полевой хирургии" и Методических рекомендациях кафедры ВПХ ВМедА "Комплексная оценка тяжести травмы" (Гуманенко Е.К., 1995). При этом учитывали перечень нозологических форм и оценочные таблицы по параметрам тяжести повреждения и тяжести состояния. К легкораненым относились раненые с легкими повреждениями: 0,05 - 0,4 балла по шкале тяжести повреждения, при которых не было летальности и увольняемости из ВС., а длительность утраты боеспособности составляла до 70 суток. При этом тяжесть состояния оценивалась как удовлетворительная, что соответствовало 12 баллам при поступлении в лечебное учреждение (ВПХ-СП) или 16-22 баллам при лечении в госпитале (ВПХ-СГ). При этом у 85 % раненых сортировочный диагноз определяли уже в приемном отделении базового госпиталя и направляли в отделение легкораненых, а 15 % - переводили из общехирургического отделения в отделение легкораненых после 2-3-х дневного лечения и обследования специалистами.

В связи с поставленными целями и задачами данной работы, сотрудниками кафедры амбулаторной хирургии ВМедА было проанализировано 4563 боевых поражений легкой степени тяжести, что составило по данным ВММ МО РФ - 52,2 % санитарных потерь легкоранеными среди военнослужащих федеральных войск в Чечне. Кроме этого, произведен углубленный анализ 827 историй болезни раненых легкой степени тяжести, депонированных в ВММ МО РФ. Детальный анализ этих историй болезни легкораненых произведен с помощью карты кодирования историй болезни (ВМедА, 1997г.) Статистическая обработка данных выполнена в НИЛ-2 ВМедА по пакету биомедицинских программ. Полученные данные и общая характеристика массива историй болезни из архива ВММ МО РФ позволяют сделать анализ организации оказания медицинской помощи на этапах эвакуации, определить ее особенности, исходы и эффективность.

Актуальность качественного лечения и реабилитации легкораненых обусловлена их массовостью (52,2 %) в общей структуре боевых повреждений в военных конфликтах и локальных войнах и потенциальной возможностью быстрого выздоровления и пополнения войск идеальным резервом личного состава.

20.2. Особенности оказания первой, доврачебной и первой

врачебной помощи

Анализ оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи легкораненым произведен в соответствии с принятыми на 26 Пленуме УМС ГВМУ (21.11.96г.) новыми определениями вида и объема помощи на этапах медицинской эвакуации. Особенности оказания медицинской помощи раненым определялись характером форм и способов вооруженной борьбы. Активные боевые действия проводили штурмовые отряды или штурмовые группы, а в период временного перемирия на контролируемой федеральными войсками территории создавались блок-посты с подразделениями охраны и обороны населенного пункта, объекта, дороги.

С целью приближения мероприятий первой врачебной помощи к раненому в каждую штурмовую группу, штурмовой отряд и каждую роту назначался офицер медицинской службы на должность врача роты. В период боевых действий врач находился в выделенном для оказания медицинской помощи бронетранспортере или на блок-посту, в которые доставлялись раненые. Чаще врач перемещался от одного блок-поста или гнезда раненых к другим, оказывая раненым медицинскую помощь. Каждый военнослужащий был снабжен 2-3 -мя перевязочными пакетами, шприц-тюбиком с промедолом и жгутом. При легких ранениях в 17,4 % случаев первая помощь оказана в порядке само- и взаимопомощи в течение 20 минут. При ранениях в область головы, лица и спины медицинская помощь оказывалась только в порядке взаимопомощи в срок от 10 до 20 минут.

Анализ данных показал, что при оказании медицинской помощи легкораненым первые два вида помощи практически совпадали по объему. При этом ее качество уже через 10-40 минут контролировалось врачом роты в случаях, когда он не был занят оказанием помощи тяжелораненым. К тому же в случаях с легкоранеными, как будет показано ниже, мероприятия первой и доврачебной помощи соответствовали тяжести ранения, их необходимости и являлись достаточными, вплоть до этапа для оказания КМП. В связи с этим, целесообразность использования офицера медицинской службы непосредственно в зоне боевых действий вызывает сомнение в виду высокой степени риска ранения и гибели врача роты.

В таблице 20.1. представлены данные оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Таблица 20.1.

Место оказания первой помощи легкораненым (в %)

Место оказания первой помощи	Самопо- мощь	Взаимо- помощь	Сани- таром (санин-струк-тором	Фельд- шером	Врачом	Всего
Поле боя	3,1	10,3	6,0	0,8	8,1	28,3
Боевая техника, гнездо раненых	14,3	11,1	4,4	1,2	34,4	65,4
Медпункт роты, батальона, полка	-	-	1,9	0,7	3,4	6,0
МОСН, мед.рота ВГ	-	-	-	-	0,3	0,3
И Т О Г О:	17,4	21,4	12,3	2,7	46,2	100,0

Как видно из таблицы, в зоне боевых действий легкораненые получали первую помощь в порядке самопомощи (17,4 %), взаимопомощи (21,4 %) и в 15 % случаев помощь была оказана санитарным инструктором или фельдшером. При этом медицинская помощь доставленным в блок-посты или гнезда раненым военнослужащим дополнялась и корректировалась врачом роты: в случаях необходимости повторно вводились аналгетики, осуществлялся контроль целесообразности наложения кровоостанавливающего жгута.

Таблица 20.2.

Распределение мероприятий первой помощи по срокам

ее оказания легкораненым (в %)

Сроки оказа- ния первой помощи (мин.)	Наложение асептической повязки (ППИ)	Обезболивание (шприцтюбик)	Наложение жгута	Наложение иммобилизации
До 10	15,4	17,8	6,7	1,5
10 - 20	68,0	55,6	38,5	10,3
20 - 30	8,2	23,8	54,3	38,1
30 - 40	2,3	0,3	0,2	28,0
более 40	0,8	0,8	О,3	13,2
срок не указан	5,3	1,7	-	8,9
И Т О Г О:	100,0	100,0	100,0	100,0

Приведенные в таблице 20.2 данные свидетельствуют, что практически половина (49,9 %) всех легкораненых получали в первые 30 минут после ранения медицинскую помощь в достаточном объеме. В первые 10-20 минут 68 % раненых накладывалась асептическая повязка, в 55,6 % случаев - вводились аналгетики и в 10,3 % - производилась мягкая иммобилизация конечности или ее сегмента. В течение первого часа всем легкораненым оказывалась первая помощь в полном объеме, качество которой контролировалось и корректировалось врачом.

В МПП в случаях задержки эвакуации раненых более, чем на 2-3 часа, производилось оказание первой врачебной помощи и мероприятия квалифицированной медицинской помощи силами хирургов и анестезиологов, которые прикомандировывались к медицинским пунктам из медицинских батальонов. Основанием для перевязки раненого служила промокшая кровью повязка. Этим раненым производился туалет раны, обкалывание ее раствором антибиотиков, перевязка сосуда в ране и смена повязки. В случае необходимости повторно вводился аналгетик и по показаниям - антибиотики.

Выполнение этой медицинской помощи легкораненым обеспечивало, как будет показано ниже, предупреждение развития осложнений, являлось одновременно лечебным мероприятием и определяло их готовность к эвакуации. Легкораненые без видимых признаков кровотечения и других осложнений на МПП не перевязывались, а эвакуировались на этап для оказания КМП и СМП.

20.3. Содержание и объем квалифицированной хирургической помощи

Несомненно, основным методом в комплексном лечении легкораненых является хирургический метод, включающий первичную хирургическую обработку ран мягких тканей, остеосинтез переломов коротких костей с последующей иммобилизацией конечности или ее сегмента.

Легкораненые в силу сохранившейся способности к самостоятельному передвижению в числе первых прибывают на этапы для оказания КМП. Однако, в связи с жесткими требованиями правил сортировки и медико-тактической обстановки, квалифицированная хирургическая помощь им оказывалась в последнюю очередь, а в 28,3 % они эвакуировались из зоны боевых действий без выполнения им первичной хирургической обработки. Однако 6-8 % легкораненых прибывало на этап для оказания КМП и около 3 % - на этап для оказания СМП самостоятельно, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации.

Активная хирургическая тактика в общехирургических отделениях применялась у 61,9 % - 75,3 % раненых с признаками повреждений груди, живота и таза, заключающаяся не только в первичной хирургической обработке ран, но и контрольном лапароцентезе и торакоцентезе. Только после исключения повреждений внутренних органов раненых переводили в категорию легкораненых. Внесение в перечень легких повреждений (табл.1 Методические рекомендации "Комплексная оценка тяжести травмы", СПб, 1995.) повреждения живота с мелкими разрывами внеорганных образований или с краевыми разрывами паренхиматозных органов, требующих лапаротомии, по нашему мнению, недостаточно обоснованно из-за риска возникновения опасных для жизни осложнений. По этой причине эта категория раненых в Чечне лечилась в общехирургических отделениях.

Основную категорию легкораненых составили военнослужащие с повреждениями мягких тканей и переломами коротких костей. Это определило перечень основных мероприятий квалифицированной хирургической помощи , которые представлены в таблице 20.4.

Как уже отмечалось, после сортировки в МОСН, омедр, в первую очередь оказывалась хирургическая помощь тяжелораненым, затем легкораненым с подозрением на возможные жизнеопасные осложнения. В связи с этим выполнение первичной хирургической обработки легкораненым производилась в срок от 6 до 12 часов с момента поступления на этап (61,1 % - 71,4 %), а при повреждениях только мягких тканей значительная часть пострадавших оперировалась спустя 12 и более часов. Оперативное вмешательство чаще выполнялось под местной инфильтрационной анестезией (70 % - 80 %). У 48,5 % раненых выполнены хирургическая обработка ран мягких тканей, а у 68,7 % - она выполнена при огнестрельных переломах. При множественных осколочных ранениях нижних конечностей производилась подкожная фасциотомия. Дренирование ран чаще производилось резиновой полоской, а также марлевой турундой (32 % - 36 %) с водорастворимыми мазями. При этом рана туго тампонировалась салфеткой или турундой с гемостатической целью. В 71 % - 84 % случаев раны после первичной хирургической обработки не ушивались и лишь в 3 % случаев на рану накладывались первичные, а в 12 % - 25 % случаев - первично-отсроченные швы. При ранениях верхней конечности широко использовалась для иммобилизации войсковая косынка (41 % - 65 %), а при повреждениях нижней конечности - гипсовая лонгета.

Таблица 20.4.

Характеристика квалифицированной хирургической помощи

легкораненым (в %)

Мероприятия квалифицированной

Ранения

хирургической помощи

мягких тканей

костей

Срок выполне-

ния первичной

хирургической

обработки

до 6 часов

6 - 12 часов

более 12 часов

15,5

61,1

23,4

18,7

71,4

9,9

Первичная хирургическая обработка

48,5

68,7

Обезболивание

местное

общее

84,7

15,3

74,6

25,4

Удаление инородных тел

38,4

87,7

Обкалывание раны антибиотиками

41,4

67,4

Дренирование раны

резинов.полоска

резинов.трубка

марлев. Турунда

58,3

9,3

32,4

35,4

28,4

36,2

Способ

закрытия раны

открытое веден.

наложение швов

сочетание

71,3

3,3

25,4

84,2

3,4

12,4

Иммобилизация

косынка

гипсов. Лонгета

64,7

35,3

41,5

58,5

После проведения мероприятий квалифицированной хирургической помощи легкораненые в течение 3 - 4 дней эвакуировались из зоны вооруженного конфликта в лечебные учреждения I и II эшелонов СМП для оказания специализированной хирургической помощи и реабилитации.

20.3.1. Особенности первичной хирургической обработки ран

Главной задачей первичной хирургической обработки является предупреждение развития гнойных осложнений ран и ускорение процесса их заживления. Значительные сложности выполнения первичной хирургической обработки возникают при огнестрельных ранениях и взрывной травме кисти. Без восстановления топографо-анатомических взаимоотношений тканей кисти, ее функция нарушается. Поэтому основными элементами первичной хирургической обработки ран кисти наряду с удалением всех некротизированных тканей, костных отломков и инородных тел, является, также, создание условий для правильного сращения костных отломков, пластических и реконструктивных операций на этапе для оказания СМП. Методика лечения этих ранений, применявшаяся в госпитале г.Владикавказа, состояла в следующем: вначале производился тщательный туалет кисти под проточной водой щеткой с мылом или стиральным порошком. После осушения кисти и ее обработки производилось обезболивание методом инфильтрационной анестезии тканей ладонной поверхности кисти и введение в межпястные пространства 1-2 млн ЕД пенициллина. При операции тупо и остро удаляли нежизнеспособные ткани, сгустки крови, инородные тела, а также с целью декомпрессии тканей рассекался ладонный апоневроз и фасции тыла кисти. Производилось постоянное промывание раны 0,02 % - 0,04 % раствором хлоргексидина. Осуществлялась репозиция костных отломков. Кожные швы не накладывались и восстановительные операции также не производились. Применялись, так называемые, направляющие швы для уменьшения размеров дефекта кожи и прикрывания костей пальцев и кисти. При полном разрушении фаланги пальца производилась его экономная ампутация, а при значительных повреждениях пястно-фаланговых или межфаланговых суставов, но при сохранившейся жизнеспособности пальца, его ампутация не осуществлялось. После выполнения первичной хирургической обработки ран этим пострадавшим производилась иммобилизация пальца и кисти гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении. В последующий период внутривенно ретроградно вводили антибиотики широкого спектра действия. Эти раненые через 2-3 дня эвакуировались в госпитали II и III эшелонов СМП для реконструктивных и пластических операций.

20.3.2. Осложнения, возникшие в процессе оказания квалифицированной хирургической помощи легкораненым и их лечение

Все легкораненые через 5-7 дней после оказания медицинской помощи согласно руководящим указаниям эвакуировались из зоны военного конфликта в лечебные учреждения I эшелона СМП. За это время у них на данном этапе возникали осложнения, наиболее частым из которых было нагноение ран. Данное осложнение развилось у 26,2 % раненых после хирургической обработки и у 31,5 % - при консервативном лечении. Данные о характере осложнений у легкораненых на этапе для оказания КМП представлены в таблице 20.5.

Таблица 20.5.

Распределение осложнений у легкораненых на этапе для

оказания КМП (в %)

Локали- зация	Нагноение раны после		Расхож- дение краев ушитой	Лигатур- ные	Дефект	Неправи- льная и длитель- ная
раны мягких тканей	ПХО	туалета раны	раны, их краевой некроз	свищи	кожи	иммоби- лизация
Голова	14,1	20,4	-	0,2	-	-
Шея	8,7	9,9	1,8	-	-	-
Грудь	25,7	38,1	2,1	0,1	-	-
Живот	32,4	34,5	3,8	0,3	-	-
Таз	30,7	35,6	4,5	0,2	-	-
Позвоно чник	24,4	28,7	3,8	0,4	-	-
Верхняя конечн.	35,4	41,8	12,1	2,8	7,3	38,4
Нижняя конечн.	38,1	43,2	4,4	1,7	1,5	18,5
Итого: средн.зн.	26,2	31,5	4,0	0,7	1,1	7,1

Следует отметить, что отказ от первичной хирургической обработки являлся не всегда обоснованным. Не выполнение первичной хирургической обработки при ранениях кисти и стопы послужило причиной развития нагноения у 40 % раненых. В этих случаях производилась отсроченная первичная или повторная хирургическая обработка ран с обкалыванием окружающих тканей антибиотиком и обязательным дренированием. Повторная первичная хирургическая обработка выполнялась после тщательной ревизии раны, при которой удаляли гематомы, инородные тела, участки некроза тканей и вскрывали затеки, карманы. Как правило, рану лечили открытым способом. Первичные швы после хирургической обработки в 4 % случаев приводили к краевому некрозу кожи и их приходилось снимать. Однако наложение первичных швов было оправданным при "дефиците" кожи, особенно при повреждениях кисти. У 2,8 % раненых причиной развития нагноения послужили лигатуры ранее использованные для гемостаза.

Дефекты в оказании и неполноценное оказание медицинской помощи также приводили к возникновению осложнений. Наиболее типичными из них при лечении легкораненых являлась неправильно выполненная и длительная иммобилизация сегмента конечности, приводящая к тугоподвижности в суставах. Так, у 38,4 % раненых в кисть выявлена тугоподвижность в межфаланговых, пястнофаланговых и лучезапястном суставах вследствие постоянного использования гипсовой повязки, которая фиксировала пальцы в выпрямленном, а кисть в висячем положении в течение 3-х недель. У 18,5 % раненых наблюдалась тугоподвижность в голеностопном суставе после гипсового "сапожка", применяемого для иммобилизации при лечении ранений мягких тканей стопы и голени. При этом, устранение тугоподвижности в этих суставах по продолжительности было равно сроку иммобилизации. Дефекты кожных покровов у некоторых раненых обусловлены чрезмерным их иссечением (вырезанием "пятаков") при первичной хирургической обработке. Эти дефекты оказания хирургической помощи устранялись при дальнейшем лечении путем послабляющих разрезов, наложения отсроченных и вторичных швов. Раненые с дефектом кожных покровов, требующих пластики, эвакуировались транзитом в лечебные учреждения этап второго или третьего эшелонов СМП.

20.3.3. Особенности эвакуации легкораненых после оказания

квалифицированной хирургической помощи

Эвакуация легкораненых из лечебных учреждений зоны военного конфликта осуществлялась вертолетами (в общем потоке раненых). Из аэропортов раненые санитарным транспортом доставлялись в 696 МОСН г.Моздок и 236 военный госпиталь г.Владикавказа.

Перед транспортировкой раненых перевязывали и устраняли дефекты иммобилизации. При транспортировке легкораненых, как правило, медицинские работники не выделялись.

В пути следования легкораненых необходимости оказания им медицинской помощи не возникало. Необходимо отметить сложности с комплектованием санитарного транспорта костылями, необходимыми для передвижения раненых в нижние конечности от вертолета до автомашины и от нее в приемное отделение. Вместе с ранеными через командиров вертолетов передавались истории болезни. Рентгенограммы нередко не прилагались к истории болезни, что вынуждало проводить повторное рентгенологическое исследование раненых в приемных отделениях лечебных учреждений учреждений СМП первого эшелона.

Применявшаяся система транспортировки легкораненых из Чечни не вызывала ухудшения состояния военнослужащих.

20.3.4. Исходы и эффективность лечения легкораненых на этапе для

оказания КМП

Исходы лечения легкораненых оценивались по экспертному решению Воено-врачебной комиссии. В первом эшелоне специализированной помощи (базовый госпиталь г.Владикавказа) завершили лечение и освидетельствованы 41,8 % легкораненых, переведенных из лечебных учреждений зоны военного конфликта по организационным указаниям. По существу, объем, методы и место лечения легкораненых на данном этапе соответствовали таковым этапа квалифицированной медицинской помощи. Исходы лечения легкораненых на этапе для оказания КМП представлены в таблице 20.6.

Таблица 20.6.

Длительность и исходы лечения легкораненых на этапе для оказания

КМП

Локализация раны	Средний срок лечения ЛР без осло- жнений (дни)	Средний срок лечения ЛР с осло- жнениями (дни)	Выписан в часть по кате гории А* (%)	Предостав- лен отпуск по категории Г * * (%)
Голова	19	22,8	27,5	2,7
Шея	20,8	57	1,2	0,1
Грудь	19,3	26,7	5,1	0,6
Живот	20,1	28,2	2,4	0,2
Таз	23,2	28,7	3,7	0,3
Позвоночник	17,1	18	0,7	0,02
В/конечности	22,4	27,6	19,7	2,7
Н/конечности	26	31,5	28,6	4,5
Среднее значение	21	30,1	88,9	11,1

Примечание: согласно Приказу МО РФ N 315, категории * "А" - годен к военной службе; * * "Г" - временно не годен к военной службе.

Как следует из данных таблицы, на этом этапе 100 % легкораненых выписаны без изменения категории годности, из них 88,9 % выписаны в часть с кратковременным освобождением от служебных обязанностей, а 11,1 % раненых решением ВВК был предоставлен отпуск по болезни сроком 30 суток.

Средняя длительность лечения раненых составила 21 день. При этом заживление ранений верхних и нижних конечностей было более длительным. При возникновении осложнений средняя длительность лечения возросла до 30,1 дня.

20.4. Содержание и объем специализированной хирургической помощи

Характеристика этого вида помощи произведена по данным историй болезни легкораненых, лечившихся в Центральных военных лечебных учреждениях МО РФ, окружных и крупных гарнизонных госпиталях.

На этапах для оказания КМП и в I эшелоне СМП, при внутригоспитальной сортировке, комплектовались группы легкораненых, которым была показана пластическая или реконструктивная операция. Соответственно графику и маршрутам эвакуации по России, специалисты корректировали тактику лечения и срок транспортировки раненых. Одновременно с целью разгрузки хирургических отделений госпиталя г.Владикавказа и лечебных учреждений зоны боевых действий в госпитали II и III эшелонов СМП направлялись также легкораненые для долечивания и реабилитации.

При анализе оказания специализированной хирургической помощи легкораненые были разделены на две группы: с ранениями мягких тканей и группу с огнестрельными переломами. Анализ оказания специализированной хирургической помощи представлен в таблице 20.7. Из данных таблицы видно, что эвакуация на этап для оказания СМП производилась достаточно оперативно (за первые трое суток - 75 %-87 % легкораненых). При этом раненые распределялись строго по специализированным отделениям в соответствии с локализацией ранения. Так, при огнестрельных и минно-взрывных ранениях конечностей раненые (68,7 %) лечились в травматологическом отделении. Из данных таблицы 20.7 также видно, что ранения на этапе специализированной хирургической помощи в основном (58,7 %) лечились консервативно. В то же время легкораненые при наличии переломов костей в большинстве случаев лечились оперативно (67,3 %) и лишь у 8,2 % раненых проведено консервативное лечение.

Таблица 20.7.

Содержание специализированной хирургической помощи легкораненым

Организационные мероприятия специализированной хирургичес- кой помощи		Ранения мягких тканей ( % )	Ранения с повреждением костей ( % )
Срок	менее 3	87,2	75,9
доставки	3 - 5	5,8	21,4
на этап	5 - 10	4,6	2,7
(сутки)	более 10	2,4	_
Мероприятия специализиро-	консервативные	58,7	8,2
ванной хирурги-	оперативные	37,0	67,3
ческой помощи	сочетанные	4,3	24,5
О	нейрохирургич.	2,4	1,2
Т	стоматологич.	11,0	6,4
Д	ЛОР	6,7	1,2
Е	офтальмологич.	1,2	0,5
Л	травматологич.	10,1	68,7
Е	хирургическое	58,7	8,2
Н	гнойное	2,8	12,0
И	другие	7,1	1,8
Е

Содержание основных медицинских мероприятий специализированной хирургической помощи представлено на таблице 20.8. Из данных таблицы видно, что 13,2 % раненых с повреждениями мягких тканей выполнена вторичная, а 5,3 % - повторная первичная хирургическая обработка. У раненых с огнестрельными переломами повторная первичная хирургическая обработка выполнена у 7,2 % раненых.

В основном при операциях на мягких тканях осуществлялась проводниковая анестезия (71,4 %), а при остеомиелитах или остеосинтезе - общая (69,4 %). У 23,2 % легкораненых выполнена проводниковая или внутрикостная анестезия. Наиболее распространенной операцией у раненых с повреждением мягких тканей была первичная хирургическая обработка (72,3 %). При переломах костей первичная хирургическая обработка выполнена у 42,4 % раненых. У значительного числа раненых в мягкие ткани (21,1 %) и с огнестрельными переломами (38,7 %) выполнены пластические или реконструктивные операции, соответственно в 6,6 % и 18,9 % случаев. В основном выполнялась свободная кожная пластика, иссечение грубых рубцов,

Таблица 20.8.

Объем специализированных мероприятий у легкораненых

Перечень специализированных мероприятий		Ранение мягких тканей	Ранение с повре ждением кости
Вид	первичный	24,7	5,4
оперативного	вторичный	13,2	21,8
вмешательства	повторный	5,3	7,2
	местное	22,9	7,4
обезболивание	проводниковое	71,4	23,2
	общее	5,7	69,4
	ПХО	72,3	42,4
Вид операции	пластическая	21,1	38,7
	реконструктивн.	6.6	18,9
Специализи-	в/в введение ан- тибиотиков по И.Д.Косачеву	61,7	81,4
рованные мероприятия	эндолимфатич. введен. лекарств	25,3	48,5
	лазеротерапия	13,4	18,7
	оксигенобаротерапия	7,4	38,4
	медицинская	100,0	100,0
Реабилитация	физическая	71,0	68,5
	психологическая	32,4	34,1

невролиз, пластика сухожилий, остеосинтез переломов и др. У 61,7 % раненых с повреждениями кисти и пальцев в послеоперационном периоде проводилось внутривенное ретроградное введение антибиотиков. Эндолимфатическое введение антибиотиков применялось у 48,5 % раненых с повреждениями стопы и голени. При повреждениях кисти у 25,3 % применено непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков. При значительных повреждениях кисти и стопы в послеоперационном периоде назначалась оксигенобаротерапия. С этой целью чаще использовали камеру Кравченко.

Параллельно с лечением проводилась реабилитация, включающая ЛФК, физиотерапию: парафиновые и грязевые аппликации с постепенным увеличением общефизических нагрузок и применением трудотерапии (68,5 %-71,0 %). Психофизиологическое сопровождение применялось у легкораненых в 32-34 % случаев.

20.4.1. Особенности первичной хирургической обработки ран

Основной особенностью специализированной хирургической помощи легкораненым являлось оказание одномоментной хирургической помощи. Как было отмечено в предыдущем разделе, 24,7 % раненых с повреждениями мягких тканей и более 5 % раненых с огнестрельными переломами поступали на данный этап без хирургической обработки раны. После проведения им первичной хирургической обработки ран сразу же (если были показания) выполнялись пластические и реконструктивные операции.

Первичная хирургическая обработка ран, как правило, проводилась в полном объеме, чаще под проводниковой анестезией. При выполнении первичной хирургической обработки, после ревизии раны, иссекались некротические ткани и удалялись гематома, инородные тела и костные отломки, выполнялась фасциотомия. При наличии переломов костей кисти и стопы выполнялся интрамедуллярный остеосинтез. На этом этапе после первичной хирургической обработки ран кисти часто ( 63 %) производили ушивание ран с выполнением вакуумного и проточно-отливного дренирования.

Выполнение остеосинтеза и ушивание ран кисти и стопы у легкораненых было возможным и предопределено качеством лечения, особенностями кровоснабжения этих сегментов конечности и заключительностью данного этапа.

20.4.2. Осложнения, возникающие в процессе оказания

специализированной хирургической помощи, их лечение

Потенциальные возможности этапа для оказания СМП, клинический опыт специалистов и отсутствие перегрузки врачебного и всего медицинского персонала лечебных подразделений позволяли выполнять у легкораненых плановые оперативные вмешательства и весь комплекс лечебных мероприятий в полном объеме с незначительным числом осложнений.

Как представлено в таблице 20.9 общее количество осложнений при ранении мягких тканей составило 15,2 %, а при огнестрельных переломах - 27,1 %. Это значительно меньше, чем число осложнений у легкораненых на этапе для оказания КМП. Среди осложнений чаще всего отмечено нагноение ран: при огнестрельных переломах - у 7,2 % раненых, при ранении мягких тканей - у 10,2 %. Часто причиной развития нагноений на этапе для оказания СМП служило образование свищей. При огнестрельных переломах пальцев и кисти у 13,4 % раненых отмечено развитие остеомиелита. У 2,4-2,7 % раненых отмечено развитие гипертрофированного кожного рубца, который ограничивал функцию пальцев. У этих раненых применялась рассасывающая терапия с лечебной гимнастикой.

Таблица 20.9.

Осложнения у легкораненых на этапе для оказания СМП (в %)

Степень

повреждения

Нагноение

раны

Лигатурный

свищ

Остеомиелит

Гипертрофич

рубец

Всего

Ранение

мягких

тканей

10,2

2,3

2,7

15,2

Огнестрельный

перелом

7,2

4,1

13,4

2,4

27,1

20.4.3. Особенности эвакуации легкораненых после оказания

специализированной хирургической помощи

Для легкораненых госпитали II и III эшелонов СМП были заключительным этапом, где они проходили полный курс лечения. В этих же лечебных учреждениях они представлялись на ВВК, решение которой реализовывалось по прибытии военнослужащего в часть. После выписки из госпиталя раненые из числа офицерского состава следовали самостоятельно по предписанию к месту постоянной дислокации. Лица рядового и сержантского состава, проходящие службу по призыву, будучи выписанными, оставались при госпитале до приезда сопровождающего. Особенностью эвакуации легкораненых после выздоровления был перевод их из госпиталя первого эшелона СМП в эвакоприемник, расположенный в той же войсковой части, где и отделение легкораненых, или в эвакоприемник, развернутый в аэропорту г.Беслан. В этих эвакоприемниках выписанные из госпиталя военнослужащие задерживались в ожидании сопровождающих, особенно из других городов. Причем иногда срок ожидания сопровождающего был сравним со сроком лечения. В связи с этим, решение ВВК практически не реализовывалось, поскольку этим военнослужащим в эвакоприемнике осуществлялась только общефизическая и общевойсковая реабилитация.

20.4.4. Исходы и эффективность лечения легкораненых на этапе

для оказания специализированной медицинской помощи

На этапе для оказания СМП завершили лечение 49,7 % легкораненых. Результаты лечения представлены в таблице 20.10. Как видно из данных таблицы только 1,4 % легкораненых освидетельствованы с ограничением к военной службе, из них 1 % - ограниченно годен (категория "В" Приказа МО РФ N 315) и 0,4 % - годны с незначительными ограничениями (категория "Б"). В основном это были военнослужащие с огнестрельными ранениями кисти, осложненными остеомиелитом и возникшей деформацией кисти и пальцев.

Таблица 20.10.

Исходы лечения легкораненых на этапе для оказания СМП (в %)

Тип

ранения

Годен к

военной

службе

Годен к

воен.сл.

с незнач.

ограничен

Ограниченно годен к

воен.служ.

Временно

не годен

к военной

службе

Не годен

к военной

службе

Ранение

мягких

тканей

12,5

0,2

21,3

Огнестре-

льные

переломы

27,4

0,4

0,8

37,4

В се г о

39,9

0,4

1,0

58,7

У подавляющего большинства военнослужащих (98,6 %) категория годности к службе не была изменена. Из них - 58,7 % раненым, проходящим службу по контракту, был предоставлен отпуск по болезни или освобождение от служебных обязанностей сроком до 30 суток, а 39, 9 % военнослужащих, проходящих службу по призыву выписаны в часть с назначением реабилитационных мероприятий в условиях лечебных учреждений постоянного места службы.

Это было связано, в основном, с временным незначительным нарушением функции конечности или ее сегмента, вследствие образова ия грубых кожных рубцов после ранения мягких тканей или после огнестрельного перелома, осложненного остеомиелитом или замедленной консолидацией перелома.

Сроки лечения легкораненых на данном этапе медицинской эвакуации не отличаются от таковых на этапе для оказания КМП и составляют от 18 до 38 дней. При этом у раненых, имевших различные осложнения, средняя продолжительность лечения составляла 27,3 дня.

Выводы

1. В структуре боевых повреждений в Чеченском военном конфликте легкораненые составили 52,2 % со средним сроком лечения 30,1 дня.

2. В случаях необходимости возвращения легкораненых после лечения в зону боевых действий в тыловой полосе военного конфликта целесообразно развертывание ВПГ ЛР с формированием специализированных отделений для раненых с повреждением кисти и неврологического отделения.

3. Вследствие того, что легкораненые являются реальным стратегическим резервом пополнения войск личным составом, необходимо именно этой категории пострадавших оказывать своевременную и в полном объеме хирургическую помощь и медицинскую реабилитацию, включающую медико-психологические и военно-профессиональные мероприятия.