ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У РАНЕНЫХ В ЧЕЧНЕ (СТРУКТУРА, ПРИЧИНЫ И ИСХОДЫ)

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ

Инфекционные осложнения являются практически обязательным компонентом тяжелых огнестрельных ранений и травм. Однако частота их развития самым тесным образом связана с качеством оказания медицинской помощи раненым. Такие простые мероприятия первой и доврачебной помощи, как наложение асептической повязки на рану и транспортная иммобилизация поврежденной области, относятся к первичной профилактике раневой инфекции. На этапе для оказания первой врачебной помощи профилактика инфекционных осложнений достигается неукоснительным выполнением неотложных мероприятий, изложенных в Указаниях по военно-полевой хирургии. В лечебных учреждениях госпитального этапа профилактика и лечение инфекционных осложнений обеспечивается соблюдением следующих принципов:

- принцип радикальной санации раны и инфекционного очага с помощью хирургической обработки и консервативных мер, повышающих ее эффективность (рациональное дренирование, местное фармакологическое воздействие на ткани, региональная инфузия, сорбция и т.д.);

- принцип покоя для патологического очага (в т.ч. ранний остеосинтез);

- принцип комплексной интенсивной терапии, воздействующей на различные уровни регуляции гомеостаза;

- принцип своевременной антибиотикопрофилактики и аргументированной антибактериальной терапии.

В настоящей главе изложены результаты изучения структуры, причин развития и исходов лечения раненых, у которых на различных этапах оказания медицинской помощи развились инфекционные осложнения. Кроме того, в свете поставленных вопросов проанализированы различные варианты этапного лечения раненых.

21.1. Общая характеристика инфекционных осложнений ранений

Осложненное течение ранений по материалам статистического исследования 8047 историй болезни, проведенного сотрудниками ВММ МО РФ, имело место у 1173 человек, т.е. в 14,6 % случаев ранений(табл.21.1). При анализе нозологической структуры осложнений (табл.21.2) установлено, что 17,4 % из них составили неинфекционные (острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность и т.п.), а 51,1 % - инфекционные осложнения (599 раненых). Таким образом, от общего числа раненых инфекци-

Таблица 21.1.

Общая структура раненых в зависимости от варианта течения

ранения по данным ВММ МО РФ

Вариант течения ранения	Количество раненых
	абс.	%
Неосложненное	6874	85,4
Осложненное	1173	14,6
Всего	8047	100,0

онные осложнения составили 7,4 %. Среди инфекционных осложнений наибольший удельный вес составили гнойно-инфекционные осложнения - 13,9 %. Гнойная раневая инфекция чаще встречалась у раненых в конечности (16,6 %), анаэробная инфекция - при ранениях таза (12,8 %). Сепсис развился у 0,6 % раненых, в том числе при ранениях головы в 0,5 % случаев, живота - 1,7 %, таза - 2,6 %, конечностей - 0,4 %. Обращает на себя внимание высокая частота развития перитонита у раненых в живот (33,5 %), пневмоний у раненых в голову (10,7 %), шею (25,0 %) и позвоночник (12,5%), огнестрельного остеомиелита костей таза и конечностей (10,3 и 10,2 %). Однако, при сравнении приведенных данных с материалами статистического анализа санитарных потерь в других войнах существенных различий не выявлено. Так, например, в таблице 20.3. представлена частота развития различных форм раневой инфекции во время Второй мировой войны, в Афганистане и Чечне.

Углубленное изучение историй болезни 1030 раненых в Чечне позволило детально проанализировать структуру и причины развития инфекционных осложнений. Весь спектр осложнений был классифицирован следующим образом: неинфекционные, инфекционно-воспалительные и гнойно-инфекционные осложнения. К группе неинфекционных осложнений были отнесены отек, сдавление и дислокация головного и спинного мозга, повторные пневмогемотораксы, ателектазы легких, респираторный дистресс-синдром и отек легких, тромбогеморрагические осложнения, жировая эмболия, полиорганная недостаточность и пр.

Таблица 21.2.

Структура осложнений у раненых в зависимости от локализации

по данным ВММ МО РФ ( % )

Осложнения

Локализация ранений

Все-

го:

голова

шея

грудь

живот

таз

позво

ноч-ник

конеч-

ности

Неинфекционные:

Острая сосудистая недостаточность

Вторичное кровотечение

Острая сердечная недостаточность;

Острая дыхательная недостаточность;

Острая почечная недостаточность;

Тромбоэмболия ЛА.

8,6

1,6

1,5

0,5

12,5

6,3

16,3

7,8

1,8

2,4

0,6

14,2

10,8

1,7

2,3

7,7

2,6

7,5

2,1

0,2

1,2

10,1

4,6

0,9

0,4

0,5

0,9

Инфекционные

Гнойная инфекция Анаэробная инфекция Сепсис

7,6

0,5

0,3

4,2

5,1

1,7

12,8

2,6

16,6

3,0

0,4

11,3

2,0

0,6

Менингит, энцефалит

Пневмония

Эмпиема плевры

Перитонит

Абсцесс брюшной полости

Забрюшинная флегмона

Цистит, пиелит, пиелонефрит

Остеомиелит

12,2

10,7

1,0

25,0

3,6

5,4

5,1

33,5

5,7

4,5

10,3

12,5

0,2

10,2

2,0

3,8

0,9

5,0

0,9

0,7

0,4

6,0

Таблица 21.3.

Частота развития раневой инфекции в различных войнах (%)

Формы раневой

инфекции

Вторая

мировая

война

Война в

Афгани-

стане

Архив

ВММ МО РФ

(Чечня)

Всего

в том числе:

Гнойная инфекция

Анаэробная инфекция

Сепсис

6,0-7,0

32,1

1,0-2,0

0.1

7,0

10,8

1,9

0,4

7,4

11,3

2,0

0,6

. В группу инфекционно-воспалительных осложнений вошли такие осложнения как серозный менингит, плеврит, пневмония, перитонит, панкреатит, пиелонефрит и т.п. Гнойно-инфекционные осложнения представлены, главным образом, абсцессами и флегмонами различной локализации, остеомиелитом, кроме того, сюда отнесен перитонит. Случаи развития анаэробной инфекции и сепсиса выделены в отдельную группу. Далее в тексте главы используется понятие "инфекционные осложнения",объединяющее все осложнения кроме неинфекционных.

Количественная характеристика указанных групп осложнений, зарегистрированных на этапах медицинской эвакуации, представлена в таблице 21.4. Сопоставление этих данных со структурой входящего потока в лечебные учреждения (табл.21.5) позволило определить удельный вес инфекционных осложнений в общей структуре санитарных потерь и отдельно у раненых с осложненным течением травматической болезни.

Инфекционные осложнения зарегистрированы у 33,8 % раненых, представленных в изучаемом статистическом массиве.

На этапе для оказания КМП инфекционные осложнения развивались у 3,1 % от числа поступивших раненых и составили 50,0 % от общего количества осложнений, в I эшелоне СМП - 5,4 % и 63,5 %, во II эшелоне СМП - 26,7 % и 74,6 %, в III эшелоне СМП - 47,3 % и 71,3 % соответственно. Такой неуклонный рост абсолютного количества и удельного веса инфекционных осложнений на каждом последующем этапе обусловлен, прежде всего, сроками доставки в лечебные учреждения, а также тяжестью состояния раненых, вошедших в анализируемый массив.

Таблица 21.4.

Структура осложнений у раненых на этапах для оказания КМП и СМП ( % )

Этап медицинской эвакуации		Виды осложнений					Всего из них инфек- ционные
		Неинфек- ционные	Инфекц.- воспалит.	Гнойно- инфекци- онные	Анаэроб- ная инфекция	Сепсис
Этап для оказания КМП		50,0	11,4	31,8	6,8		100/50,0
I эшелон	СМП	36,5	17,6	33,7	12,2		100/63,5
II эшелон СМП		25,4	29,9	40,6	3,0	1,1	100/74,6
III эшелон СМП		28,7	26,9	33,9	7,6	2,9	100/71,3

Таблица 21.5

Структура входящего потока на этапах для оказания

КМП И СМП по ведущей локализации ранения (абс.)

Ллокализация ведущего ранения	Этапы медицинской эвакуации				ИТОГО
	Этап для оказания КМП	I эшелон СМП	II эшелон CМП	III эшелон СМП
Голова Шея Грудь Живот Таз Позвоночник Конечности Сочетанные	114 8 108 168 20 8 230 10	148 9 117 162 21 9 383 14	100 7 94 161 18 8 337 14	63 5 35 27 10 4 110 4	183 14 138 203 31 12 470 19
ВСЕГО	716	863	739	258	1030

Нозологическая характеристика инфекционных осложнений представлена в таблице 21.6. Обращает на себя внимание, что уже на этапе квалифицированной хирургической помощи у 0,4 % раненых была диагностирована анаэробная клостридиальная инфекция. Развитие этой тяжелой формы ра-

невой инфекции произошло у раненых с минно-взрывными и множественными осколочными ранениями нижних конечностей. Средние сроки доставки этой группы раненых превысили 6 часов, что и послужило причиной выполнения калечащих операций - ампутаций конечностей. Несмотря на это, один из раненых умер в ближайшие часы после эвакуации в I эшелон СМП.

Таблица 21.6.

Структура инфекционных осложнений на этапах для оказания

КМП и СМП ( % )

Инфекционные

осложнения

К М П

СМП

I эш. | II эш .| III эш.

Всего ( % ) от всех раненых

Раненные в голову

Пролапс мозга

Энцефалит

Менингоэнцефалит

Гнойный менингит

Абсцесс гол. мозга

Гнойный отит

Гнойный синусит

1,4

2,8

5,0

2,0

3,1

3,2

15,9

3,1

1,6

1,5

1,1

2,2

9,8

1,1

1,6

1,2

% инфекционных ослож.

5,0

8,0

28,6

17,5

Раненные в грудь

Пульмонит

Плеврит

Эмпиема плевры

Абсцесс легкого

Медиастинит

1,9

4,3

0,9

24,5

6,2

7,4

1,1

2,1

22,9

5,7

26,1

4,3

5,8

0,7

1,4

% инфекционных ослож.

1,9

5,1

39,4

25,7

38,4

Раненные в живот

Перитонит

Абсцесс бр.полости

Свищ ЖКТ

Забрюшинная флегмона Гнойный холангит

Панкреатит

5,9

9,9

0,6

16,8

6,8

3,7

1,9

0,6

1,2

37,5

3,7

7,5

11,2

24,1

5,9

3,9

3,4

0,5

0,9

% инфекционных ослож.

5,9

8,6

27,9

37.0

38,9

Раненные в таз

Гнойная уроинфекция

Мочевой затек

Флегмона таза

Пиелонефрит

5,6

11,1

5,6

10,0

30,0

6,5

9,7

3,2

% инфекционных ослож.

22,2

40,0

25,8

Раненные в конечности

Остеомиелит

Гнойный артрит

Ишемическая гангрена Абсцессы мягких тк.

0,4

0,3

4,2

1,2

5,3

8,2

3,6

10,0

4,9

0,9

0,8

6,4

% инфекционных ослож.

0,4

0,3

10,7

21,8

13,0

Генерализованные формы инфекции:

Анаэробная инфекция

Сепсис

Пневмония

0,4

0,3

1,0

0,7

1,1

0,4

3,9

5,0

1,9

8,5

2,8

0,7

1,7

% инфекционных

осложнений

3,1

5,4

26,7

47,3

33,8

Среди раненных в грудь у 1,9 % имелась клинико-рентгенологическая картина огнестрельного пульмонита. Они были эвакуированы во II эшелон СМП.

На этапе для оказания КМП было выявлено 5,9 % раненых с проникающими ранениями живота, повреждением полых органов и разлитым перитонитом. Этой категории раненых выполнялись срочные лапаротомии, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости. В течение 1 - 2 суток осуществлялась их эвакуация в лечебные учреждения I и II эшелонов СМП.

Незначительное общее количество инфекционных осложнений в омедб и МОСН связано с кратковременностью пребывания раненых на этом этапе медицинской эвакуации (в среднем 1,2 суток).

На этапах для оказания СМП наиболее значимыми инфекционными осложнениями были: менингоэнцефалит ( 9,8%), пульмонит (26,1%), эмпиема плевры ( 5,8%), перитонит (24,1%), мочевая флегмона (6,5%), флегмона таза ( 9,7%), остеомиелит (4,9%), анаэробная инфекция (2,8%), сепсис (0,7%) в целом по всем эшелонам СМП.

При изучении данных, представленных в таблице 21.6, обращает на себя внимание значительный рост удельного веса перитонита среди раненых в живот. В III эшелоне СМП частота развития перитонита достигает 37,5%, что значительно превышает среднестатистические показатели. Проведенное ис-

следование движения раненых всех категорий по этапам оказания помощи показало, что применительно к "перитонитам" возрастание его удельного веса от эшелона к эшелону происходило за счет раненых, переведенных с предыдущих этапов. Так, в I эшелоне СМП18,7% от всех раненых с перитонитом составили раненые, доставленные из омедб и МОСН, во II эшелоне СМП - 18,5%, в III эшелоне СМП - 60% раненых с перитонитом были эвакуированы с этим диагнозом из лечебных учреждений I эшелона. Следовательно, абсолютное количество раненых с проникающими ранениями живота и прогрессирующим перитонитом на этап для оказания СМП оставалось примерно на одном уровне, а средняя частота развития перитонита составила 24,1% от всех раненых в живот. Подробный анализ хирургического лечения и летальных исходов раненых с прогрессирующим перитонитом представлен в подглавах 21.2 и 21.3.

Совершенно другая динамика частоты развития осложнения установлена у раненых с анаэробной инфекцией. В среднем анаэробная инфекция диагностирована у 2,8% раненых, что в 1,5-2 раза превышает показатели в Великой Отечественной войне. Следует подчеркнуть, что указанное увеличение частоты произошло за счет неклостридиальных форм анаэробной инфекции, которые не диагностировались в те годы. На этапе для оказания КМП она отмечена в 0,4% случаев, в III эшелоне СМП она достигла 5,0% от числа раненых, поступивших на этот этап, и только 7,6% из них пришлось на раненых, переведенных из лечебных учреждений I эшелона СМП. Следует обратить внимание и на данные по анаэробной инфекции, представленные в таблице 21.4. Удельный вес раненых с анаэробной инфекцией в госпиталях I эшелона превышает 12% при осложненном течение ранений, а среди раненых с инфекционными осложнениями частота анаэробной инфекции достигла 20%.

Анаэробная инфекция на этапах для оказания КМП, I и II эшелонов СМП отмечалась только у раненых в конечности, в III эшелоне СМП анаэробные флегмоны были диагностированы у раненых в конечности в 61,5% случаев, забрюшинная флегмона у 15,4% раненых с повреждением ретроперитонеально расположенных отделов ободочной кишки и флегмона тазовой клетчатки у 23,1% раненых с повреждением внебрюшинного отдела прямой кишки. Анаэробная клостридиальная (газовая) гангрена развилась у 3% раненых, 97% наблюдений были представлены различными формами анаэробной неклостридиальной инфекции. Средние сроки развития анаэробной инфекции составили 1,3 суток на этапе для оказания КМП, 1,2 суток - I эшелона СМП, 2,1 суток - II эшелона СМП и 15,8 суток - III эшелона СМП.

21.2. Хирургическое лечение инфекционных осложнений ранений

Количество и структура оперативных вмешательств, выполненных на этапах медицинской эвакуации у раненых с инфекционными осложнениями, приведены в таблицах 21.7 и 21.8.

Таблица 21.7.

Структура оперативных вмешательств, выполненных по вторичным

показаниям на этапах для оказания КМП И СМП ( % )

Осложнения	Этап для оказания КМП	Этап для оказания СМП			ВСЕГО
		I эш.	II эш.	III эш.
Неинфекционные Инфекционновоспалительные Гнойно-инфекционные Анаэробная инфекция	33,4 - 40,0 26,6	17,7 - 70,9 11,4	20,9 1,4 71,2 6,5	18,2 2,6 62,3 16,9	20,0 1,3 67,4 11,3
В % к входящему потоку	2,1	9,3	18,8	29,8	30,1

В таблице 21.7 показано соотношение вторичных операций при различных видах осложнений. На неинфекционные осложнения пришлось 20% оперативных вмешательств, инфекционно-воспалительные осложнения потребовали менее 2%, почти 70% вторичных операций были выполнены при гнойно-инфекционных осложнениях и 10% - при анаэробной инфекции.

Среди гнойно-инфекционных осложнений в хирургическом отношении наибольшую проблему составили прогрессирующий перитонит и гнойная раневая инфекция. В омедб и МОСН срочные лапаротомии по поводу проникающих ранений живота с повреждением полых органов были выполнены 24,1% раненных в живот , 1,2% раненых лапаротомия производилась уже при установленном диагнозе - перитонит. Таким образом, в послеоперационном периоде перитонит развился у 4,7% раненых. На данном этапе оказания помощи 30% раненых с перитонитом были оперированы повторно.

Таблица 21.8.

Оперативные вмешательства, выполненные на этапах для оказания

КМП и СМП раненым с инфекционными осложнениями

Операции

К МП

Этап для казания СМП

I эш. II эш III эш.

ВСЕГО

Первичные срочные операции:

Лапаротомия (полые органы)

Операции при ранении:

- внебрюшинного отдела rectum

- мочевого пузыря

- уретры

ПХО обширных ран мягких

тканей

ПХО костной раны и остеосинтез

Ампутация при необратимой

ишемии

Первичные отсроченные операции

ПХО черепно-мозговой раны

Закрытие вторичного открытого

пневмоторакса

Наложение разгрузочных

кишечных свищей

ПХО обширных ран мягких тканей

ПХО костной раны без фиксации

ПХО костной раны и остеосинтез

164

105

294

279

ВСЕГО первичных операций

384

245

684

Операции, выполненные по поводу инфекционных осложнений:

Вторичные срочные операции:

Ретрепанация черепа при отеке головного мозга

Дренирование плевральной

полости при эмпиеме

Операция при эвентрации

Лапаротомия при перитоните

Релапаротомия при перитоните

Операции при:

- абсцессе брюшной полости

- флегмоне брюшной стенки

- забрюшинной флегмоне

- внутритазовой флегмоне

- абсцессе и флегмоне конечности

ВХО раны при анаэробной

инфекции

Ампутация конечности при

анаэробной инфекции

Реампутация конечности при

анаэробной инфекции

Вторичные отсроченные операции

ВХО раны мозга

ВХО обширных ран мягких тканей

ВХО костной раны без фиксации

ВХО костной раны и остеосинтез

ВСЕГО вторичных операций

110

248

В специализированных учреждениях I эшелона СМП из числа поступивших раненых в живот впервые прооперированы по поводу ранения полых органов живота 4,9%. До операции перитонит диагностирован у 1,2%, им также выполнена лапаротомия. Релапаротомии по поводу перитонита были выполнены 6,8% раненых, причем почти 1/3 этих операций произведены раненым, поступившим с этапа для оказания КМП. Следует подчеркнуть, что из числа раненых, прооперированных по поводу проникающих ранений живота с разлитым перитонитом на этапе для оказания КМП, 90% оперировались повторно на последующих этапах.

Во II эшелоне СМП лапаротомия с ушиванием полых органов производилась 0,6% поступивших раненых, 3% были прооперированы по поводу перитонита. На этом этапе, как уже было указано выше, перитонит диагностирован у

16,8% раненых в живот. Почти 50% из них потребовалось выполнение релапаротомии, повторной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. Такой же процент релапаротомий пришелся на раненых, у которых в послеоперационном периоде сформировались абсцессы брюшной полости (4,3% среди раненых в живот на этом этапе). В III эшелоне СП процент релапаротомий к числу раненых в живот составил почти 30%. Однако, эта цифра не соответствует действительному числу раненых, т.к. в отдельных наблюдениях выполнялось от 2 до 7 релапаротомий одному раненому.

Представленные цифры свидетельствуют о том, что в исследуемый массив вошли раненые с тяжелыми, нередко множественными, проникающими ранениями живота. Этим объясняется достаточно высокий уровень вторичных операций и, в том числе, релапаротомий.

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей конечностей и костных ран без фиксации переломов была выполнена 71,3% раненых на этапе для оказания КМП. В лечебных учреждениях I эшелона СМП повторные хирургические обработки ран мягких тканей производились 27,4% раненых, костной раны - 24,8%, с остеосинтезом костей - 1,2%. Вторичная хирургическая обработка потребовалась в 7,3% случаев, остеосинтез костей выполнялся у 1,8% раненых%. Несколько увеличился процент вторичных хирургических обработок в госпиталях II и III эшелонов СМП, в то же время только в 1,2% и 1,8% соответственно хирургические обработки заканчивались остеосинтезом. Наибольший процент оперативных вмешательств с первичным остеосинтезом приходится на лечебные учреждения I эшелона СМП (г.Владикавказ), в том числе с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

При анаэробной инфекции в омедб и МОСН производились, как вторичные хирургические обработки, так и ампутации конечностей по жизненным показаниям при молниеносных формах инфекции. В 1 наблюдении была произведена реампутация. В лечебных учреждениях I эшелона СМП конечности были ампутированы 60% раненых. Во госпиталях II эшелона СМП ампутации конечностей выполнялись в 30% случаев и в госпиталях III эшелона СМП - у 15% раненых. Всего у раненых с анаэробной инфекцией ампутации конечностей составили 40%.

Такой высокий процент частоты развития и, соответственно, калечащих операций при этой патологии, с нашей точки зрения, обусловлен тремя обстоятельствами. Во-первых, задержкой раненых по тем или иным причинам на догоспитальном этапе, в омедб и МОСН. Во-вторых, отсутствием в достаточных количествах антибактериальных препаратов эффективных в отношении анаэробной микрофлоры или нерациональным их применением. И, в-

третьих, неоправданно высоким использованием первичного шва на этапе для оказания КМП, особенно после выполнения вторичных хирургических обработок (табл.21.9).

Таблица 21.9.

Способ закрытия раны после различных видов оперативных

вмешательств, выполненных на этапе КХП ( % )

Способ закрытия раны

Первичные срочные

операции

Первичные

отсроченные

операции

Вторичные операции

Первичный шов

Первичный шов с приточно-отливным дренированием

Первично-отсроченный шов

Ранний вторичный шов

Поздний вторичный шов

Открытое ведение раны

Заполнение раны сорбентом

Несвободная кожная пластика

Свободная кожная пластика

34,7

44,9

0,7

19,7

0,7

10,9

38,7

2,7

47,7

2,7

13,3

61,9

4,8

5,7

7,6

2,8

1,3

2,6

21.3. Анализ летальных исходов у раненых с инфекционными осложнениями

Причины летальных исходов на этапах для оказания КМП И СМП представлены в таблице 21.10. При общей летальности в анализируемом массиве 7% инфекционные осложнения как причина смерти раненых составили 20,8 %. У 9,7% раненых неблагоприятный исход был обусловлен разлитым перитонитом и тяжелым эндотоксикозом, 4,2% раненых погибли от сепсиса. В 4,2% наблюдений причиной смерти послужила раневая инфекция, в том числе анаэробная газовая гангрена (1,4%). От пневмонии погибли 2,8% раненых.

Для выяснения причин развития смертельных инфекционных осложнений проведено детальное изучение историй болезни и танатогенеза 15 раненых.

По локализации ранения было получено следующее распределение раненых с летальными исходами:

1) изолированные и множественные ранения - 9:

- ранения головы - 2;

- ранения живота - 6;

- ранения конечностей - 1;

Таблица 21.10.

Частота различных причин летальных исходов на этапах для оказания

КМП и СМП ( абс. )

Причины

летальных исходов

Этап для оказания

К М П

Этап для оказания СМП

Всего

Iэшелон

II эшелон

III эшелон

Неинфекционные:

Острая кровопотеря

Тяжелое повреждение

головного мозга

Отек и дислокация

головного мозга

Тампонада сердца

Отек легких

Острая почечная

недостаточность

Тромбоэмболия легочной артерии

Вторичное кровотечение

Инфекционные:

Пневмония

Эндотоксикоз

Раневая инфекция

Анаэробная инфекция

Сепсис

Прочие

ВСЕГО

в т.ч.инфекционные.

осложнения

(1)

(8)

(5)

(15)

2) сочетанные ранения - 6:

- торакоабдоминальные ранения - 1;

- ранения живота и таза - 2;

- ранения живота, позвоночника, конечностей - 1;

- ранения живота, таза, конечностей - 1;

- ранения груди, позвоночника, таза, конечностей - 1.

При сочетанных ранениях ведущей локализацией в 5 наблюдениях оказалось проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов,

продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением и развитием разлитого перитонита, в 1 наблюдении было сквозное ранение таза с повреждением вне- и внутрибрюшинного отделов прямой кишки и анаэробной флегмоной таза. Следовательно, из 15 умерших у 11 имелись проникающие ранения живота, осложненные тяжелым прогрессирующим перитонитом. О тяжести перитонита свидетельствует среднее количество релапаротомий - 2, в одном наблюдении было выполнено 7 релапаротомий. Основными причинами развития перитонита были поздние сроки доставки раненых на этапы для оказания КМП и СМП (20 часов и более после ранения) или неадекватное хирургическое пособие в МОСН. Сроки наступления летального исхода у раненых этой группы колеблются от 3 до 68 суток (в среднем 10 суток). Непосредственной причиной смерти раненых в ранние сроки (первая неделя после ранения) оказался эндотоксикоз и септический (эндотоксиновый) шок, а начиная со второй недели после ранения - сепсис и полиорганная недостаточность.

Причинами летального исхода у остальных (4) раненых явились анаэробная флегмона таза и анаэробный сепсис (ранение внебрюшинного отдела прямой кишки), анаэробный неклостридиальный целлюломиозит и септический шок у раненого с минно-взрывным ранением нижних конечностей, гнойный менингоэнцефалит и пневмония у 2 раненых с проникающими ранениями головы.

Таким образом, ведущей причиной смерти в 87% представленных наблюдений оказались генерализованные формы раневой инфекции (сепсис, септический шок, анаэробная инфекция).

21.4. Частота развития раневой инфекции при различных вариантах

этапного лечения раненых

Несомненно, что решающую роль в развитии инфекционных осложнений играют сроки оказания первой помощи раненым, количество промежуточных этапов медицинской эвакуации и длительность эвакуации раненых в специализированные хирургической учреждения. Для подтверждения этого положения нами были проанализированы инфекционные осложнения у раненых при двух наиболее часто встречавшихся вариантах оказания медицинской помощи:

1. Многоэтапная система, когда раненым последовательно оказывалась доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и эшелонированная специализированная хирургическая помощь;

2. Двухэтапная система, при которой после оказания доврачебной или первой врачебной помощи раненые доставлялись непосредственно на этап для оказания СМП. В отдельных наблюдениях эвакуация в лечебные учреждения осуществлялась прямо с поля боя.

Анализу были подвергнуты 983 истории болезней раненых, из них 695 медицинскую помощь получили в I варианте и 288 - во II варианте. При сравнении групп установлено, что они идентичны по тяжести ранения (5,8 и 4,9 баллов; р>0,05) и срокам доставки на этап оказания первой врачебной помощи (2 и 2,3 часа; р>0,05).

При поступлении на этап для оказания СМП раненые также существенно не отличались по тяжести состояния. В I эшелоне СМП тяжелое и крайне тяжелое состояние отмечено у 31,3% раненых 1 группы и у 33,1% - 2 группы, во II и III эшелонах СМП 20% и 15% (р>0,05). Тяжесть состояния раненых по шкале "ВПХ-СП" составила в среднем 17,4 балла. Результаты математического анализа представлены в таблице 21.11.

В специализированных лечебных учреждениях частота развития инфекционных осложнений в группе раненых, которым помощь оказывалась в многоэтапном варианте существенно превышала таковую во 2 группе. В I эшелоне СМП она составила 4,9% и 2,7% соответственно, во II эшелоне СМП - 23,1% и 17,6%, в III эшелоне СМП - 35,8% и 26,6% (различия статистически достоверны, р<0,01).

Таблица 21.11.

Результаты анализа различных вариантов этапного лечения раненых

Варианты

этапного

лечения

Инфекционные

осложнения

Летальность

I эш.

СМП

II эш.

СМП

III эш.

СМП

Двухэтапный вариант

Многоэтапный вариант

2,7%

4,9%

17,6%

23,1%

26,6%

35,8%

3,2%

11,7%

Примечание: различия статистически достоверны (р< 0,05)

Значительно выше и летальность у раненых первой группы. Так, например, в III эшелоне СХП умерли 19 раненых 1 группы (11,7%) и 3 раненых 2 группы (3,2%). Причем такие инфекционные осложнения, как раневая инфекция, эндотоксикоз, сепсис были отмечены только у раненых, которым оказывалась "многоэтапная" хирургическая помощь.

Таким образом, перспективы в снижении частоты развития инфекционных осложнений у раненых в локальных конфликтах видятся в создании четкой двухэтапной системы оказания медицинской помощи: первая врачебная помощь - специализированная хирургическая помощь. К основным мероприятиям первой врачебной помощи, направленных на профилактику раневой инфекции следует отнести:

- туалет раны, остановку кровотечения и наложение асептической повязки;

- парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, в т.ч. инфильтрация окружающих рану мягких тканей;

- транспортную иммобилизацию.

На последующих этапах медицинской эвакуации первостепенное значение приобретает своевременная и исчерпывающая первичная хирургическая обработка ран. При развитии раневой инфекции необходима радикальная санация раны и инфекционного очага с помощью вторичной хирургической обработки и консервативных мероприятий, повышающих ее эффективность, в том числе использование массивных доз антибактериальных препаратов в аргументированных комбинациях. При развитии генерализованных форм раневой инфекции первостепенное значение приобретает комплексная многокомпонентная интенсивная терапия.

Выводы

1. В анализируемом статистическом массиве историй болезней раненых в Чечне структура и частота развития инфекционных осложнений в целом не отличаются от аналогичных показателей в предыдущих войнах (во время Второй мировой войны - 6-7%, в Афганистане - 7%, в Чечне - 7,4%).

2. При анализе структуры гнойно-инфекционных осложнений отмечена высокая частота и тяжесть течения перитонита у раненых в живот (24,1%). Следует подчеркнуть, что из числа раненых, прооперированных по поводу проникающих ранений живота с разлитым перитонитом на этапе для оказания квалифицированной медицинской помощи, 90% оперировались повторно на последующих этапах медицинской эвакуации.

3. В структуре гнойно-инфекционных осложнений обращает на себя внимание высокая частота возникновения анаэробной инфекции ран (2,8%), в основном за счет развития неклостридиальных форм, что обусловлено, прежде всего, длительной задержкой части раненых на догоспитальном этапе, обусловленной неблагоприятными условиями боевой и медицинской обстановки.

4. Ведущей причиной смерти у раненых с инфекционными осложнениями (87% представленных наблюдений) оказались генерализованные формы раневой инфекции (сепсис, септический шок, анаэробная инфекция).

5. При анализе различных вариантов этапного лечения раненых установлено, что при многоэтапном варианте частота развития инфекционных осложнений в 1,5 раза была выше, чем при двухэтапном; значительно выше оказалась и летальность (11,7% и 3,2% соответственно). Таким образом, перспективы в снижении частоты развития инфекционных осложнений у раненых в локальных конфликтах могут быть связаны с созданием двухэтапной системы оказания медицинской помощи: первая врачебная помощь - специализированная хирургическая помощь.