ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Атеросклероз - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в экономически развитых странах, являющийся ведущей причиной смерти и инвалидизации населения [5]. Системный атеросклеротический процесс в сосудах различной локализации - коронарных, брахиоцефальных, церебральных – способствует развитию симптоматики ИБС, а также острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (ХНМК). Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России значительно превышают аналогичные показатели в некоторых странах мира, причем основной ущерб здоровью населения нашей страны наносят ИБС и цереброваскулярные заболевания [4]. С 1997 года программа профилактики инсультов включена в общегосударственную российскую программу профилактики важнейших неинфекционных заболеваний [1].
Ряд авторов [2,7] указывают на необходимость своевременной диагностики ранних «доинсультных» форм цереброваскулярной недостаточности и их сочетания с ИБС, что позволяет назначать адекватную терапию и предупредить «срыв» компенсации мозгового кровообращения в условиях нагрузок и стрессовых ситуаций. Диагностику ранних форм цереброваскулярной недостаточности следует проводить с учетом факторов риска.
Целью данной работы явилось изучение роли заболеваний сердца в развитии хронической церебро-васкулярной недостаточности. Задачи исследования включали выявление и определение степени значимости: факторов риска инсульта у больных ХНМК, отдельных клинических проявлений заболеваний сердца у больных ХНМК, возможной связи заболеваний сердца с атеросклерозом брахиоцефальных сосудов, определение степени корреляции данных аускультации сосудов с данными ультразвуковой допплерографии.
Обследовано 48 больных, из них 13 мужчин и 35 женщин.
|
|
30-40 лет |
40-50 лет |
50-60 лет |
Всего |
|
Мужчины (n = 13) |
2 (4,1%) |
4 (8,3%) |
7 (14,5%) |
13 (27%) |
|
Женщины (n = 35) |
1 (2%) |
15 (31,2%) |
19 (39,5%) |
35 (73%) |
Все больные находились на лечении в неврологических отделениях больниц г. Саратова с диагнозами дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии (согласно классификации Е.В.Шмидт, 1971). Больные старше 65 лет, ранее перенесшие инсульт и страдающие сахарным диабетом в исследование не включались.
В качестве основного метода исследования использовалось анкетирование больных. Анкета включает: жалобы больных кардиального и неврологического характера, анамнез заболевания сердца и хронических нарушений мозгового кровообращения, факторы риска ИБС и инсульта, клинические симптомы ХНМК и сердечно-сосудистых заболеваний, данные аускультации сосудов. Всем больным проведены общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (холестерин, сахар, протромбин, фибриноген), ЭКГ. У 11 (23%) больных выполнена допплерография экстракраниальных сосудов, 1 (2%) – панаортография (выявлены стеноз проксимальной трети почечной артерии, стеноз чревной артерии, вторичный кинкинг обеих сонных артерий, стеноз левой подвздошной артерии), 12 (25%) – эхокардиография. По длительности основного заболевания больные были разделены на 4 группы (см. Рис. 1). В каждой группе проведен анализ частоты встречаемости и продолжительности заболеваний сердечно-сосудистой системы: гипертонической болезни, нейро-циркуляторной дистонии, ревматизма и их осложнений, таких как различные нарушения ритма и сердечная недостаточность.
В I группе (4,1% больных) с длительностью ХНМК менее 1 года дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии возникла на фоне гипертонической болезни II стадии.
II группу составили 41,6% больных с продолжительностью основного заболевания от 1 до 5 лет, у которых наблюдались ХНМК преимущественно в вертебро-базилярном бассейне и проявлялись транзиторными ишемическими атаками (6%). В этой группе преобладали больные с длительно существующей (более 10 лет) тяжелой ГБ - 10,4%, мерцательная аритмия - у 2%. Среди больных ИБС (14,58%) преобладали больные с диагнозом перенесенного инфаркта миокарда и атеросклеротического кардиосклероза с длительностью заболевания более 10 лет. Острый инфаркт миокарда развился у 2% больных, нестабильная стенокардия - у 4,16%.
В III группе больных с длительностью ХНМК от 5 до 10 лет обращает внимание увеличение аритмических вариантов ИБС с мерцательной аритмией и экстрасистолией (6,25%). При длительности ХНМК более 10 лет выявлены сочетание ревматизма с пороками сердца и ИБС (6,25%). Артериальная гипертензия наблюдалась у половины больных этой группы и имела разную продолжительность и тяжесть течения, что свидетельствует в ряде случаев о вторичном ее характере, мерцательная аритмия встречалась у 2% больных.
Проведенный анализ позволяет сделать следующие выводы:
1. ИБС может возникать на фоне ХНМК: при генерализованном атеросклерозе с преимущественным поражением сосудов мозга и сердца; при атеросклерозе ветвей дуги аорты с клиническими проявлениями ишемии мозга и более поздним развитием его в коронарных артериях.
2. Заболевания сердца являются фоном для развития ХНМК в следующих случаях:
если возникают явления гипоксии мозга при снижении сердечного выброса на фоне диффузного кардиосклероза;
если при артериях возникают микроэмболии в сосуды головного мозга;
если перенесенный инфаркт миокарда с обширным постинфарктным рубцом или хронической аневризмой приводит к снижению сердечного выброса и ишемии мозга.
3. Артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь наблюдались во всех группах больных, являясь для большинства из них фактором риска ХНМК, что согласуется с литературными данными [3]. Авторы подчеркивают, что ведущей причиной неврологических расстройств и развития дисциркуляторной энцефалопатии является не атеросклероз, а гипертоническая болезнь. Согласно нашим данным, ИБС, как правило, развивалась на фоне ГБ, что в дальнейшем могло усугубить тяжесть расстройств мозгового кровообращения.
Нами проанализирована частота встречаемости некоторых факторов риска инсульта у больных ХНМК и получены следующие данные: артериальная гипертензия наблюдалась у 82% больных, курение – у 27% (мужчин), избыточное потребление соли – у 55,5%, наследственная отягощенность по ИБС и ГБ – у 71,1%, избыточный вес – у 73% (женщин).
Нетрудно заметить, что указанные факторы риска, среди которых ведущее место принадлежит артериальная гипертензия, в равной степени относятся к инсульту и ИБС. Роль избыточного потребления соли в генезе инсультов в настоящее время обсуждается в литературе [9,10]. Установлено, что путем уменьшения потребления соли на 50 ммоль/сут, можно добиться снижения АД в среднем на 5/3 мм рт. ст., что означает снижение частоты инсультов на 26% и смертности от ИБС на 15%. Авторы заключают, что уменьшение потребления соли может быть наиболее простой, экономичной и наиболее эффективной профилактикой инсульта. По нашим данным, избыточное потребление соли следует включить в число основных факторов риска инсульта.
Взаимосвязь заболеваний сердца и атеросклероза брахиоцефальных сосудов представляет интерес в рамках проблемы сочетанного поражения атеросклерозом различных сосудистых бассейнов. Bachmann (1979) изучал частоту сочетанных поражений атеросклерозом, используя метод тотальной ангиографии у 2427 больных ИБС и установил, что коронарные сосуды при ИБС поражались в 100% случаев, брахиоцефальные – в 16,2%, брюшная аорта – в 39%, бедренные артерии – в 58,4%, артерии таза – в 39% случаев [8]. Атеросклероз ветвей дуги аорты в 4 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 50-60 лет, чем у женщин того же возраста. При исследовании 242 больных ишемическим инсультом отмечено, что стенозы сонных артерий выявлялись методом дуплексного сканирования у 72,7% больных [6].
В нашей работе основное значение при выявлении стенозов экстракраниальных сосудов придавалось аускультативным данным. Громкость шума оценивалась по трехбалльной шкале. Выслушивались слабые или средней громкости шумы над сонными артериями, в яремной ямке, над позвоночной или подключичной артериями у 73% больных. Корреляция клинических проявлений ИБС с данными аускультации экстраниальных сосудов не выявлено. Допплерография сосудов произведена 20% больным и выявила стенозы сонных артерий различной степени, что соответствовало аускультативным данным.
Таким образом, наши данные подтверждают, что наряду с артериальной гипертензией, ведущая роль в генезе ХНМК принадлежит стенозам брахиоцефальных сосудов. Развитие клинической симптоматики ИБС у этих больных заставляет решать новые терапевтические задачи, а в случае необходимости хирургического лечения требует специальной предоперационной подготовки.
1. Верещагин Н.В., Варакин Ю.А.. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1996. Т. 96. - № 5. – C. 5-9.
2. Ранняя диагностика и факторы риска цереброваскулярных нарушений у сердечно-сосудистых больных Метод. рекоменд. Сост.: Волошин П.В., Крыженко Т.В., Яворская В.Я. и др. – Харьков., - 1985. - 20 с.
3. Гогин Е.Е., Шмырев В.И.. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты Тер. архив. - 1997. - № 4. - С. 5-10.
4. Жулина Н.И.. Клинико-функциональная характеристика больных ИБС в сочетании с начальной церебро-васкулярной недостаточностью. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., - 1996. – 40 с.
5. Оганов Р.Г., Жуковский Г.С.. Факторы риска. В кн.: Превентивная кардиология. Под ред. Г.И.Косицкого. – М.: Медицина., - 1987. – С. 68-90.
6. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Церебральные осложнения антигипертензивной терапии. Клин.мед., - 1991. - № 10. – С. 46-48.
7. Трошин В.Д., Жулина Н.И.. Сосудистые заболевания мозга и кардиальные дисфункции. – Иркутск., - 1991. – 260 с.
8. Bachmann K. Total Angiographia Aktuelle Probleme der Gesundheitsfursorge in Arbeitsmedecin, Kardiologie, Chirurgie, Gÿnkologie und Geburtshilfe in der Soujetunion und in der Bundsrepublic Deutchland. - –München, 1979. –Р. 214-219.
9. Isles S.G.. Recent developments in primary prevention of stroke. Scot. Med. J. – 1993. - Р. 6-7, 38.
10. Law M.R., Frost C.D., Wald H.J. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? 2-analyses of observational data within populations. Br. Med. J. - 1991. - Р. 302, 815-818.