БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА


На 4-м Российском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994 г.) было принято следующее определение бронхиальной астмы: бронхиальная астма - самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка), обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной  предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных признаков аллергии, эозинофилии в крови и/или эозинофилии в мокроте.
Приступ бронхиальной астмы является угрожающим состоянием, которое при тяжелой степени течения и отсутствии надлежащей терапии может привести к развитию астматического статуса, представляющему опасность для жизни больного. В настоящее время рекомендуется купирование приступа бронхиальной астмы проводить по следующей схеме.
1. 	Неселективные адреномиметики
Неселективные адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на b1-, b2 и a - адренергические рецепторы.
Адреналин - является препаратом выбора для купирования приступа бронхиальной астмы в связи с быстрым купирующим эффектом препарата.
С.А. Сан (1986) для купирования приступа бронхиальной астмы рекомендует вводить адреналин подкожно в следующих дозах в зависимости от массы тела больного: 
меньше 60 кг - 0.3 мл 0.1% раствора (0.3 мг).
При отсутствии эффекта введение адреналина в той же дозе повторяется через 20 минут, повторно можно ввести адреналин не более трех раз (М.Э. Гершвин, 1984).
Подкожное введение адреналина является средством выбора для начальной терапии больных в момент приступа бронхиальной астмы. 
Эфедрин - также может применяться для купирования приступа бронхиальной астмы, однако действие его менее выражено, начинается через 30-40 минут, но длится несколько дольше, до 3-4 часов. Для купирования приступа бронхиальной астмы вводится подкожно или внутримышечно по 0.5-1.0 мл 5% раствора. 
2.Селективные или частично селективные b2-адреностимуляторы.
Препараты этой подгруппы избирательно стимулируют b2-адренорецепторы и вызывают расслабление бронхов, не стимулируют или почти не стимулируют b1-адренорецепторы миокарда (при использовании в допустимых оптимальных дозах). 
Алупент - (астмопент, орципреналин) - применяется в виде дозированного аэрозоля (1-2 глубоких вдоха). Действие начинается 1-2 минуты, полное купирование приступа происходит через 15-20 минут, продолжительность действия около 3-х часов. При возобновлении приступа ингалируется та же доза. В течение суток можно пользоваться алупентом 3-4 раза. Для купирования приступов бронхиальной астмы можно использовать также подкожное или внутримышечное введение 1 мл 0.05% раствора алупента, возможно и внутривенное капельное введение (1 мл 0.05% раствора в 300 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30 капель в минуту).
Алупент является частично селективным b2-адреностимулятором, поэтому при частых ингаляциях препарата возможны сердцебиение, экстрасистолия.
Сальбутамол (вентолин) - применяется для купирования приступа бронхиальной астмы, используется дозированный аэрозоль - 1-2 вдоха. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта через 5 минут можно сделать еще 1-2 вдоха. Допустимая суточная доза - 6-10 разовых ингаляционных доз. Бронходилатирующее действие препарата начинается через 1-5 минут. Максимум эффекта наступает через 30 минут, продолжительность декйствия - 2-3 часа.
Тербуталин (бриканил) - селективный  b2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Бронхорасширяющее действие отмечается через 1-5 минут, максимум через 45 минут, длительность действия - не менее 5-ти часов. Значительного изменения частоты сердечных сокращений и систолического АД после ингаляций тербуталина нет. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно применять также внутримышечно - 0.5 мл 0.05% раствора до 4-х раз в день.
Инолин - селективный  b2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1-2 вдоха), а также подкожно - 1 мл (0.1 мг). 
Ипрадол - селективный  b2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1-2 вдоха), а также внутривенно капельно  2 мл 1% раствора.
Беротек (фенотерол) - частично селективный  b2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Начало бронходилатирующего действия наблюдается через 1-5 минут, максимум действия  - через 45 минут, продолжительность действия 5-6 часов. Ю.Б. Белоусов (1993) рассматривает беротек как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия. 
3. 	Комбинированные b2- адреностимуляторы.
Беродуал - сочетание  b2- адреностимулятора фенотерола (беротека) и холинолитика ипрапропиума бромида, являющегося производным атропина. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы (1-2 вдоха), при необходимости препарат можно ингалировать до 3-4 раз в день. Препарат обладает выраженным бронходилатирующим эффектом.
Дитек - комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенатерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток - интала. С помощью диатека можно купировать приступы бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести(1-2 вдоха аэрозоля), при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 минут в той же дозе. 
4. 	Применение  b1-b2- адреностимуляторов.
Изадрин (изопротеренол, новадрин) - стимулирует b1иb2-               адренорецепторы и таким образом расширяет бронхи и повышает частоту сокращений сердца. Для купирования приступов бронхиальной астмы применяется в виде дозированных аэрозолей по 125 и 75 мкг в одной дозе (1-2 вдоха), максимальная суточная доза 1-4 вдоха 4 раза в сутки. В некоторых случаях возможно увеличение числа приемов до 6-8 раз в сутки. Следует помнить, что в случае передозировки препарата возможно развитие тяжелых аритмий. Нецелесообразно применение препарата при ИБС, а также при выраженной хронической недостаточности кровообращения.
5. 	Лечение эуфиллином.
Если спустя 15-30 минут после применения адреналина или других стимуляторов b2- адренорецепторов приступ бронхиальной астмы не купируется, следует приступить к внутривенному введению эуфиллина. Как указывает М.Э. Гершвин, эуфиллин играет центральную роль в терапии обратимого бронхоспазма. Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора, то есть в 1 мл раствора содержится 24 мг эуфиллина. Эуфиллин вводится внутривенно вначале в дозе 3 мг на 1 кг веса, а затем производится внутривенное вливание поддерживающей дозы со скоростью  0.6 мг/кг/ч. 
По данным С.А. Сана (1986), эуфиллин надо вводить внутривенно капельно: 
в дозе 0.6 мл/кг/ч больным, получавшим раннее теофиллин,
в дозе 3-5 мг/кг на протяжении 20 минут лицам, не получавшим теофиллина, а затем переходят на поддерживающую дозу (0.6 мг/кг/ч).
Внутривенно капельно эуфиллин вводится до улучшения состояния, но под контролем концентрации теофиллина в крови. Величина терапевтической концентрации теофиллина в крови должна быть в пределах 10-20 мкг/мл (М.Э. Гершвин, 1984). 
К сожалению, на практике далеко не всегда возможно определить содержание теофиллина в крови. Поэтому следует помнить, что максимальная суточная доза эуфиллина составляет 1.5-2 г (т.е. 62-83 мл 2.4% раствора эуфиллина). Для купирования приступа бронхиальной астмы далеко не всегда приходится вводить эту суточную дозу эуфиллина, такая необходимость возникает при развитии астматического статуса.
6. 	Лечение глюкокортикоидами. 
При отсутствии эффекта от эуфиллина в течение1-2 часов от начала      введения вышеуказанной поддерживающей дозы начинают лечение глюкокортикоидами (С.А. Сан, 1986). Вводится внутривенно струйно 100 мг водорастворимого гидрокортизона (гемисукцината или фосфата) или 30-60 мг преднизолона, иногда через 2-3 часа приходится вводить их повторно.
При отсутствии эффекта после введения преднизолона можно снова вводить эуфиллин, применить b2-адреностимуляторы в ингаляциях. Эффективность этих средств после применения глюкокортикоидов часто возрастает.
7. 	Ингаляции кислорода.
Ингаляции кислорода способствуют купированию приступа            бронхиальной астмы. Увлажненный кислород ингалируется через носовые  катетеры со скоростью 2-6 л/мин.
8. 	Массаж грудной клетки.
Вибрационный массаж грудной клетки и точечный массаж можно применить в комплексной терапии приступа бронхиальной астмы для получения более быстрого эффекта от других мероприятий.
Общая схема лечения
С.А. Сан (1986) рекомендует следующие мероприятия:      
1. 	Ингаляции кислорода через носовой катетер по 2л/мин(кислород  можно давать и через маску).
2. 	Назначение одного из b-адренергических препаратов:
·	адреналин подкожно;
·	тербуталина сульфат подкожно
·	ингаляции орципреналина
3. 	Если через 15-30 минут не наступает улучшения, то повторить введение b-адренергических веществ.
4. 	Если спустя еще 15-30 минут не наступает улучшения, необходимо наладить внутривенное капельное вливание эуфиллина.
5. 	Отсутствие улучшения в течение 1-2 часа после начала введения эуфиллина требует дополнительного введения атропина или атровента в ингаляциях (больным с умеренным кашлем) или кортикостероидов внутривенно (100 мг гидрокортизона  или эквивалентное количество другого препарата).
6. 	Продолжать ингаляции b-адренергических веществ и внутривенное введение эуфиллина.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. 	А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов., т.1, Минск,1997
2. 	Б. Чернов. Фармакотерапия неотложных состояний. Минск, 1997
3. 	Фармакотерапия и клиническая фармакология. Под. ред. Г. Фюльграффа и Д. Пальма, Минск, 1996.
4. 	В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни. Москва, 1989 
5. 	Журнал "Health Care Management in Pediatrics", декабрь 1997 г.