.
2Т Е К С Т Л Е К Ц И И
2Введение.
Действие ионизирующего излучения (ИИ) на живой организм интересовало мировую науку с момента открытия и первых же шагов применения радиоактивного излучения. Это неслучайно, так как с самого начала исследователи столкнулись с его отрицательным эффектом. Так в 1895 году помощник Рентгена В.Груббе получил радиактивный ожог рук при работе с рентгеновскими лучами, а французский ученый А.Беккерель (1896 г.), открывший радиоактивность, получил сильный ожог кожи от излучения радия. Слово "радиоактивность" было введено в обиход Марией Кюри, молодым химиком, полькой по происхождению. В 1898 г. она и ее муж Пьер Кюри обнаружили, что уран после излучения таинственным образом превращается в другие химические элементы. Один из этих элементов супруги назвали полонием в память о родине Марии Кюри, а еще один - радием, поскольку по латыни это слово означает "испускаемые лучи". И открытие Беккереля, и исследование супругов Кюри были, конечно же, подготовлены более ранним очень важным событием в научном мире - открытием в 1895 году Вильгельмом Рентгеном лучей, названных его именем.
Серьезную озабоченность стала проявлять мировая общественность по поводу воздействия ионизирующего излучения на человека и окружающую среду с начала 50-х годов. У всех в памяти были еще свежи ужасы бомбардировок Хиросимы и Нагасаки. Активные испытания ядерного оружия в атмосфере привило к тому, что радиоактивный материал стал распространяться по всему земному шару.
В 1954 г. в СССР и в 1956 г. в Великобритании были пущены атомные электростанции. Следует отметить, что буквально с момента открытия рентгеновских лучей они стали применяться в медицине. В последующие годы сфера их использования непрерывно и быстро расширялась.
Промышленные аварии, в том числе в Чернобыле, а также обширные
исследования во всем мире проблемы биологического действия биологического излучения не уменьшило количества гипотез о том, как влияет облучение на здоровье человека. Однако, трагический опыт Чернобыля показал, что приобретенные человечеством знания по этому вопросу позволяют с достаточной эффективностью делать прогноз лучевого поражения, предвидеть особенности клинического течения и вести активную лечебную так.
тику. При этом были подтверждены многие положения клинической радиологии, разработанные на экспериментальных моделях.
Актуальность изучения клинической проблемы острой лучевой болезни для военных врачей обусловлена сохраняющейся опасностью применения ядерного оружия в связи с политической нестабильностью на земном шаре. Кроме того, на территории России находится значительное число людей, участвовавших в ликвидации аварии на ЧАС и(или) проживавших определенное время на радиоактивно зараженных территориях, которые могут оказаться в поле зрения военных врачей. Кроме того, опыт проведения мероприятий по ликвидации последствий различных аварий на радиационно опасных объектах показал, что военная медицина организационно и методически наиболее готова к такого рода деятельности. В определенной мере это подтверждает актуальность настоящей темы в цикле военно-полевой терапии.
2Вопрос 1. Биологическое действие ионизирующих излучений. Класси 2фикация острых радиационных поражений.
Прежде чем приступить к существу основного вопроса лекции целесообразно вспомнить отдельные положения общей радиологии. В начале следует отметить, что различные виды излучений, возникающие в результате ядерного взрыва, сопровождаются высвобождением различного количества энергии и обладают различной проникающей способностью. Этим в значительной степени обусловлено неодинаковое воздействие ионизирующего излучения на живой организм.
Повреждений, вызванных в живом организме ионизирующим излучением, будет тем больше, чем больше энергии оно передаст тканям. Количество такой переданной организму энергии называется дозой. Дозы можно расчитывать по-разному:
Поглащенная доза - это количество энергии ионизирующего излучения, поглащенное единицей массы облученного организма. Измеряется в системе СИ в греях (Гр). Внесистемная единица поглащенной дозы, наиболее чисто используемая у нас - рад (1 рад = 0,01 Гр). Однако эта величина не учитывает того, что при одинаковой поглащенной дозе альфа-излучение гораздо опаснее бетта- или гамма-излучений.
Если принимать во внимание этот факт, то дозу следует умножить на коэффициент,отражающий способность излучения данного вида повреждать ткани организма. Альфа-излучение считается при этом в 20 раз опаснее других видов излучений. Пересчитанную таким образом дозу называют эк-
вивалентной дозой. Ее измеряют в системе СИ в единицах, называемых зивертами (Зв). Внесистемные единицы эквивалентной дозы - бэр (1 бэр=0,01 Зв).
Следует также учитывать различную чувствительность тканей и органов к ионизирующему излучению. Поэтому дозу их облучения следует расчитывать умножив эквивалентную дозу на соответствующие коэффициенты. Просуммировав полученные значения по всем органам и тканям мы будем
знать _ эффективную эквивалентную дозу ., отражающую суммарный эффект облучения для организма. Она также измеряется в зивертах.
Эти три понятия описывают только индивидуально получаемые дозы. Просуммировав индивидуальные эффективные эквивалентные доза, получен-
ные группой людей, мы придем к _ коллективной эффективной эквивалентной _дозе. . Международной комиссией по радиационной защите рекомендованы для вычисления эффективной эквивалентной дозы следующие коэффициенты радиационного риска для различных тканей (органов) человека при равномерном облучении всего тела.
1. Организм в целом - 1,0
2. Красный костный мозг - 0,12 3. Яичники и семенники - 0,25 4. Молочная железа - 0,15
5. Легкие - 0,12
6. Щитовидная железа - 0,03
7. Костная ткань - 0.03
8. Другие органы - 0,3
При рассмотрении вопроса о биологическом действии ионизирующего излучения и патогенезе острой лучевой болезни (ОЛБ) следует прежде всего подчеркнуть то, что окончательного разрешения этой проблемы пока еще не получили. В настоящее время признаны два возможных пути взаимодействия ионизирующего излучения на уровне органических молекул:
1. Путь прямого непосредственного взаимодействия на радиочувствительные органические вещества с индуцированием в них радиохимических реакций. Согласно одной из наиболее ранних теорий прямого действия ( теория "мишени") повреждение и гибель облученной клетки наступает лишь тогда, когда ионизирующий акт поражает определенную радиочувствительную часть или "мишень" клетки. К ним прежде всего относятся нуклеопротеиды и некоторые ферменты.
2. Непрямой путь воздействия предполагает изменения органических молекул под влияние различных суперактивных свободных радикалов. Последние образуются при радиолизе воды, активации перекисного окисления липидов.
Угнетение нуклеинового обмена в клетке закономерно ведет к нарушению соотношения катаболизма - анаболизма, соотношения активности различных ферментов.Указанные сдвиги обуславливают развитие морфологических изменений, степень выраженности которых определяется характером обмена веществ той или иной ткани. Совокупность этих биохимических и морфологических изменений лежит в основе различной радиоповреждаемости отдельных клеток.
По закону Бергонье и Трибондо (1906 г.) радиочувствительность от-
дельных тканей прямопропорционально митотической активности и обратно пропорционально степени дифференциации клеток. В соответствии с этим правилом по радиопоражаемости ткани можно расположить в следующем порядке: лимфоидная ткань, костный мозг, эпителий половых желез, кишечные железы, эпителий кожи, хрусталик, эндотелий, серозные оболочки, паренхиматозные органы, мышцы, соединительная ткань, хрящи, кости, нервная ткань.
Такое распределение весьма условно, так как оно не учитыает общих реакций организма. Поэтому следует различать понятия _ радиопоражаемость _тканей и радиочувствительность той или иной системы.
Так нервная ткань по радиопоражаемости стоит на последнем месте, а нервная система является наиболее радиочувствительной в целом организме.
На фоне первичных биофизических и биохимических превращений в организме нарастают явления токсемии и возникают начальные патофизиологические эффекты.
Первичными являются нарушения регуляторных функций и, прежде всего, нервно-эндокринных механизмов регуляции. Изменения их функционального состояния обусловленно непосредственно действием ионизирующего излучения, так и раздражением афферентных рецепторов с возникновением патологической интероцептивной импульсации. Стимуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы формирует нейроэндокринные сдвиги, характерные для острой стадии стресса. Данные сдвиги являются важнейшим патогенетическим звеном в развитии последующих прогрессирующих изменений в деятельности различных органов и тканей, и прежде всего трофических. К их числу должны быть отнесены такие проявления ОЛБ, как нарушения сосудистой и тканевой проницаемости, некоторые изменения в .
системе крови, обменные нарушения, снижение иммунной сопротивляемости, дистрофические изменения кожи.
Характерной особенностью радиационного поражения при общем внешнем облучении организма являются изменения его патогенеза по мере возрастания дозы облучения.
Так при дозах, измеряемых 1-10 Гр рано проявляются и достигают
высокой степени выраженности деструктивные изменения в кроветворной ткани ( в костном мозге). Они являются в данном случае основным звеном патогенеза радиационного поражения. По основному звену патогенеза эта форма лучевого поражения получила название _ костно-мозговой ..
При дозах облучения 10-20 Гр к изменениям в кроветворной ткани присоединяются и становятся основой патогенеза ранние и глубокие деструктивные изменения в кишечнике. По основному звену патогенеза эта форма поражения названа _ кишечной ..
При дозах порядка 20-80 Гр основой патогенеза поражения является тяжелая токсемия, которая обуславливает сосудистую реакцию и отек головного мозга. Форма поражения получила название _ токсемической или со _судистой.
При дозах более 80 Гр выраженные деструктивные изменения развиваются рано во всех тканях. Однако основным звеном патогенеза становятся изменения в ЦНС, в связи с чем эта форма поражения получила название _церебральной ..
Выделение данных форм поражения достаточно условно, так как могут
развиваться смешанные в патогенетическом отношении состояния.
Далее лектор останавливается на вопросе классификации острых ра-
диационных поражений.
2Вопрос 2. Патогенез и клиническая картина костно-мозговой формы 2острой лучевой болезни.
Острая лучевая болезнь - это состояние, которое возникает при однократном, повторном или длительном (на протяжении нескольких часов или дней) облучении всего тела или его части проникающими излучениями (гамма-лучи, нейтроны, рентгеновские лучи) в дозе обычно превышающей
1 Гр. Это заболевание характеризуется определенной периодичностью течения, полисиндромностью клинических проявлений, среди которых ведущими являются симптомы поражения гемопоэтической системы, желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
Далее лектор сообщает о факторах, которые предопределяют течение лучевой болезни (суммарная доза облучения,ее мощность, вид излучения, равномерность облучения, частота и кратность воздействия и др.)
Подчеркивается, что наиболее изученной является костно-мозговая форма ОЛБ, поэтому речь будет идти в основном о ней.
Затем лектор рассматривает классификацию костно-мозговой формы ОЛБ по степеням тяжести и периодам течения, излагает материал о содержании и патогенезе основных синдромов _Гематологический синдром. . Радиационное поражение сопровождается возникновением характерных изменений костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и состава форменных элементов периферической крови. Они развиваются непосредственно после облучения и занимают основное место
в развитии костно-мозговой формы ОЛБ и определяют ее исход.
Решающее значение в нарушении кроветворения имеет поражение стволовой клетки в органах кроветворении и циркулирующих. Тем самым нарушается продукция клеток, дифференцирующихся далее по росткам кроветворения. Радиация повреждает не только пул стволовых клеток, но и размножающиеся, дифференцированные клетки(миелобласты, промиелоциты, миелоциты), а также пул созревающих и зрелых клеток (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы).
Облучение приводит к различным изменениям кроветворной клетки:
1. гибель обычно интерфазная, т.е. независимо от фазы деления
2. репродуктивная гибель:
- функционирование облученной клетки вплоть до митоза, когда выявляются их повреждения в виде хромосомных аббераций и фрагментации ядра;
- утрата способности к делению цитоплазмы, что ведет к образованию двуядерных элементов;
- при потере способности к делению ядра и цитоплазмы образуются гигантские формы элементов крови;
- снижение репродуктивной способности клеток ведет к тому, что их потомки утрачивают возможность делиться.
Гематологические изменения характеризуются различной глубиной нарушений и фазностью развития, соответствующих тяжести радиационного поражения. Фазность и последовательность изменений состава отдельных элементов крови и костного мозга объясняются неодинаковой радиочувствительностью, длительностью жизни и сроков регенирации различных кроветворных клеток.
Наибольший радиоповреждаемостью обладают лимфоциты и эритроциты. Далее идут миелобласты, мегакариоциты, промиелоциты и миелоциты. Зрелые гранулоциты и эритроциты сохраняют свою жизнеспособность даже при смертельных дозах облучения.
Морфологическая картина костного мозга претерпевает ряд фазовых изменений - вначале преобладают распад и дегенерация элементов, затем развивается фаза гипоплазии и аплазии и , наконец, наступает интенсивная регенерация.
Изменения состава форменных элементов периферической крови обусловлены:
- нарушением кровеобразования;
- повышенным распадом клеток костного мозга, лимфатических узлов и крови из-за уменьшения их резистентности и повышения цитолитических свойств крови;
- "утечкой" форменных элементов из кровяного русла в лимфу вследствие увеличения проницаемости капилляров;
- на определенном этапе ОЛБ присоединяется кровоточивость и анемизирующая кровопотеря.
Содержание лимфоцитов снижается сразу же после облучения пропорционально дозе облучения. Это обусловлено быстрым лимфолитическим действием облучения в течении 1-3 суток.Момент восстанововления совпадает по времени с началом повышения числа гранулоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, процесс идет медленно. Нормализация наступает через несколько месяцев от начала заболевания.
В изменениях общего содержания гранулоцитов выделяют несколько фаз:
1. Фаза кратковременного,непосредственно после облучения снижения числа лейкоцитов.
2. Фаза начального лейкоцитоза.
3. Фаза начального опустошения.
4. Фаза абортивного возрастания числа лейкоцитов.
5. Фаза второго опустошения.
6. Фаза восстановления.
Первая фаза снижения лейкоцитов кратковременна, возникает главным образом в связи с реакцией перераспределения.
Вторая фаза начального лейкоцитоза (нейтрофилеза)развивается в первые часы после облучения, обусловлена быстрым выходом из депо клеток вследствии стресс-реакции (кортизол).
Через 3-5 суток развивается начальное опустошение - дегенеративная фаза снижения числа гранулоцитов. Уровень падения зависит от дозы ИИ и продолжается до 14 суток . Важно подчеркнуть, что наибольшее соответствие между дозой облучения и выраженностью гранулоцитопении у человека отмечается на 8-9 день после радиационного воздействия.
Фаза абортивного подъема уровня нейтрофилов продолжается 20-30 суток. Максимальное значение этого подъема наблюдается в конце 2-й недели заболевания. Абортивный подъем числа нейтрофилов зависит от размножения поврежденных, на еще сохранивших способность к пролиферации клеток, потомство которых подвергается быстрому отмиранию, следствием чего является еще более глубокое снижение продукции гранулоцитов, т.е. наступает истощение репродуктивной активности пула.
Этим обстоятельством и обусловлено наступление фазы второго опустошения.
Восстановление содержания гранулоцитов у человека обычно начинается с 4-5 недели заболевания.
Несмотря на ранее и резкое нарушение эритропоэза, содержание эритроцитов из-за большого срока их жизни начинает медленно снижаться лишь в конце 1-2 недели заболевания. Максимальная же анемия регистрируется в более поздние сроки (4-5 неделя и позже). Существует взаимосвязь между величиной ретикулоцитопении на 4-й день заболевания и дозой облучения.
Изменение числа тромбоцитов после облучения в общем подчиняется тем же закономерностям, что и динамика количества нейтрофилов, Наибольшее снижение числа нейтрофилов совпадает с максимальной депрессией уровня тромбоцитов. А степень снижения числа тромбоцитов в конце 3-й недели заболевания коррелирует с дозой облучения.
_Геморрагический синдром. . Повышенная кровоточивость при ОЛБ имеет сложный генез. Она обусловлена :
- изменением состояния сосудистой стенки;
- нарушениями в свертывающей, фибринолитической и кининовой сис-
темах;
- снижением числа тромбоцитов.
Главной причиной является тромбоцитопения и изменение качествен-
ных свойств кровяных пластинок.
Клинические проявления кровоточивости возникают на 2-3 неделе в период разгара заболевания и совпадают с развитием выраженной тромбоцитопении. Наиболее характерными симптомами являются кровоизлияния,
- 11 -
макро- и микроцитурия, кровавая рвота, понос, кровохарканье. Сохраняются эти проявления на протяжении всего периода глубокой (ниже 30х10х9/л) тромбоцитопении.
_Синдром инфекционных осложнений.
Обусловлен развитием вторичного иммунодефицитного состояния. На этом фоне резко снижается устойчивость к различным видам ацидоза, активируется аутофлора. Клинические проявления инфекционных осложнений регистрируются обычно с момента развития глубокой лейкопении со снижением числа лейкоцитов до 1000. К ним относятся: лихорадка, некротический тонзиллит, стоматит, гингивит, пневмония, токсико-септический энтероколит, лучевой сепсис. Инфекционные процессы на фоне отсутствия гранулоцитов протекают без типичного нагноения с обширным некрозом тканей. С началом восстановления гранулоцитопоэза обычно наступает перелом в течение инфекционных процессов и быстрое обратное их развитие.
_Гастроинтестинальный синдром.
Желудочно-кишечные растройства характерны для всех форм ОЛБ. По механизму их развития, выраженности и времени клинических проявлений можно выделить 3 вида гастроинтестинального синдрома:
- гастроинтестинальный синдром как проявление первичной реакции на облучение;
- гастроинтестинальный синдром как проявление радиационного гастроэнтерита;
- гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-септического и геморрагического гастроэнтероколита.
Гастроинтестинальный синдром как проявление первичной реакции на облучение возникает при раздражении хеморецептивной тригерной зоны и расположенного рядом с ней рвотного центра в результате воздействия образовавшихся при облучении токсических веществ. Рвота как основной симптом, в данном случае, по выраженности и длительности коррелирует с дозой облучения.
Гастроинтестинальный синдром как проявление радиационного гастроэнтерита наблюдается при кишечной форме ОЛБ. Он обусловлен дистрофическими и некротическими изменениями эпителия кишечника. Проявляется неукротимой рвотой, слизисто-кровяными поносами, паралитическим расширением желудка, динамической непроходимостью кишечника.
Гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-септического
гастроэнтероколита характерен для тяжелой степени костно-мозговой формы ОЛБ. Он возникает в период разгара на фоне агранулоцитоза, сепсиса,
- 12 -
кровоточивости. В его развитии несомненна роль активизации измененной микрофлоры кишечника.
_Астеногиподинамический синдром.
На ранних этапах развития ОЛБ важное место занимают симптомы функциональных и органических нарушений нервной и эндокринной систем. Они опосредуют большинство патологических изменений гомеостаза при действии ИИ. Значение этих нарушений особенно велико при воздействии относительно небольших доз облучения. При этом развиваются астенические состояния, нарушения нейровисцеральной регуляции, вегетативные расстройства.
Остро возникающие функциональные расстройства ЦНС и эндокринной системы являются основными патологическими факторами развития проявлений общей первичной реакции на облучение. К ним относятся прежде всего синдром желудочной и кишечной диспепсии, НЦД, как проявления нарушений нейровисцеральной регуляции. Как проявление острых нейроэндокринных расстройств со снижением и истощением компенсаторных возможностей НС следует рассматривать и развитие пострадиационной астении и гиподинамии, на фоне которых возникают разнообразные симптомы нарушения вегетативной регуляции разных органов и систем (неустойчивость кожной вазомоторной реакции, брадикардия, гипотония, потливость и др.)
В тесной связи с поражением НС находятся эндокринные расстройства. Особой чувствительностью к ИИ обладает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Ее нарушения функционального состояния имеют непосредственное отношение к развитию после облучения некоторых изменений в кроветворении, обмене белков и электролитов. В частности, высокие концентрации глюкокортикоидов, катехоламинов в тканях, снижение соматотропной активности гипофиза способствуют гибели лимфоидных клеток, угнетению клеточной пролиферации и миграции стволовых клеток.
_Синдром общей токсемии.
Различают первичную и вторичную токсемию. К первичным радиотоксинам относятся продукты первичных радиохимических и биохимических изменений. К вторичным токсинам относятся метаболиты белковой природы, бактериальные эндотоксины, вещества, появляющиеся при дистрофических изменениях различных тканях. Действие токсинов на клетки непосредственное, а также через нервную и гуморальную системы. Они являются источником аутосенсибилизации организма и нарушений нейроэндокринной регуляции различных функций организма.
.
- 13 -
Синдром токсемии наблюдается во все периоды ОЛБ, проявляется лихорадкой, адинамией, головной болью, болями в мышцах и суставах.
В период разгара ОЛБ развитие токсемии связано с возникновением токсикосептического энтероколита, сепсиса и прогрессирующих нарушений всех видов обмена веществ. Доказательством патогенетической значимости токсемии при радиационных поражениях служит эффективность применения методов детоксикации в терапии ОЛБ.
При рассмотрении непосредственно клинической картины костно-мозговой формы ОЛБ необходимо еще раз вспомнить, что она зависит от степени тяжести и периода течения(в соответствии с рассмотренной ранее классификации). Наиболее отчетливой периодизацией течения характеризуется ОЛБ средней и тяжелой степени. При лучевой болезни легкой степени, а также при крайне тяжелой степени костно-мозговой формы лучевой болезни периоды выражены недостаточно четко.
Первый период ОЛБ, который развивается в ответ на радиационное
воздействие, называется _ периодом общей первичной реакции. . Его наиболее характерными проявлениями являются симптомы острых функциональных рассторойств ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания и терморегуляции. Время появления отдельных симптомов,
их выраженность, длительность сохранения зависит от степени тяжести лучевого поражения.
Наиболее характерно появление тошноты, рвоты и адинамии. Они в наибольшей степени коррелируют с дозой облучения. Рвота возникает часто внезапно, без всяких предвестников. При легкой степени ОЛБ она обычно однократная через два и более часов после облучения; при второй степени ОЛБ - повторная через 1-2 часа; при третьей степени ОЛБ - через 30 мин.- 1 час многократно и при четвертой степени ОЛБ - неукротимая сразу же после облучения.
Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, а в тяжелых случаях появляются жидкий стул, парез желудка или кишечника.
Гипо- и адинамия наблюдается во все периоды заболевания, но наиболее существенно в начальном периоде и в периоде разгара болезни. Ее развитие в начальном периоде связано с нарушением функций ЦНС и нервно-мышечного аппарата. Она проявляется мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, головной болью, головокружением, в тяжелых случаях адинамией.
При объективном исследовании в этот период отмечаются различной степени выраженности изменения кожи - от нормального состояния до вы-
- 14 -
раженной гиперемии, гипергидроза. Лабильность вазомоторов,треммор рук, повышение в первые часы артериального давления, затем его снижение, тахикардия. В крайне тяжелых случаях обнаруживается иктеричность склер, патологические рефлексы, оболочечные симптомы и повышения температуры тела. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность(коллапс, шок, отек легких).
При исследовании крови выявляются прежде всего относительная и абсолютная лимфопения. Так, число лимфоцитов с третьих суток снижается при I степени ОЛБ до 1,6 - 0,6 х 10 х9/л, при II степени ОЛБ до 0,50,3 х 10 х 9/л, при III степени ОЛБ до 0,2 - 0,1 х 10 х 9/ л. Одновременно уменьшается и количество лейкоцитов: на 7 - 9 сутки заболевания их уровень при ОЛБ - I достигает 3-4 х 10 х9/л, при ОЛБ - II достигает 2-3 х 10 х 9/л, при ОЛБ - III ниже 0,1 х 10 х 9/л. Имеется наклонность
к ретикулоцитозу.
Продолжительность первичной реакции при ОЛБ-I до нескольких ча-
сов, при ОЛБ-II до 1 суток, при ОЛБ-III до 2 суток, при ОЛБ-IV более 2-3 суток.
В течении 3-4 суток проявление периода первичной реакции уменьшаются и исчезают и наступает следующий период ОЛБ - _ период относитель
_ного клинического благополучия или скрытый период. . Он может отсутствовать при крайне тяжелых формах поражения, так как на симптомы первич-
ной реакции наслаиваются симптомы разгара болезни. В скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия больных, при специальном обследовании выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния ряда важнейших физиологических систем и в первую очередь: системы крови, нервной и эндокринной систем, а также обмена веществ.
Клинически у больных обнаруживаются признаки астенизации и веге-
то-сосудистой неустойчивости. Они предъявляют жалобы на утомляемость, потливость, неустойчивость настроения, расстройства сна, снижение аппетита. Характерна лабильность пульса с тенденцией к тахикардии, наклонность к гипотонии.
Специфичность изменений в системе костно-мозгового кроветворения состоит в том, что в течение скрытого периода происходит постепенно прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения.В следствие этого развивается панцитопения. Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Как было показано ранее, стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую связь и может быть использована в целях диагностики и прогноза. В течение скрытого периода количества лимфоцитов продолжает
- 15 -
уменьшаться параллельно с развитием лейко-, ретикуло- и тромбоцитопении. Происходят качественные изменения клеток: гиперсегментация ядер нейтрофилов, полиморфизм ядер лимфоцитов, вакуолизация ядер и цитоплазмы, хроматинолиз, токсическая зернистость в протоплазме нейтрофилов и др.
При биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия и др. нарушения обмена. Следует подчеркнуть, что уровень и сроки наступления нейтропении и тромбоцитопении также имеют значение в определении тяжести ОЛБ. Эти изменения достигают наибольшей выраженности к концу скрытого периода. При тяжелых формах ОЛБ может развиваться умеренная анемия. Следует иметь в виду,что реальную диагностическую ценность эти лабораторные тесты имеют на этапах квалифицированной и специализированной помощи.
Длительность скрытого периода различна: до 30 суток при ОЛБ-I , 15-25 суток при ОЛБ-II, до 8-17 суток при ОЛБ-III, отсутствуют или менее 6 суток при ОЛБ-IV.
_Период разгара. . Клиническая картина этого периода в основном является следствием депрессии костномозгового кровообращения. Панцитопе-
ния имеет своим следствием резкое снижение иммунореактивных защитных сил организма. В следствии этого развиваются все основные рассмотренные ранее синдромы и, прежде всего, инфекционных осложнений. Наиболее характерными являются некротические ангины, стоматиты, пневмонии, агранулоцитарные энтероколиты. В тяжелых случаях развивается картина сепсиса. Тромбоцитопения и снижение резистентности сосудистой стенки, нарушения системы коагуляции ведут к нарушению гемостаза и развитию геморрагического синдрома. Кровоточивость обнаруживается раньше всего на слизистых полости рта, кожи паховых областей, часто присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, гематурия.
Нарушения кроветворения достигают в этот период наибольшей степени выраженности.Число лейкоцитов и тромбоцитов снижается соответственно до 1,5-3,0 и 60-100х10х9/л при ОЛБ-I, 0,5-1,5 и 30-50х10х9/л при ОЛБ-II, 0,1-0,5 и менее 30х10х9/л при ОЛБ-III. Диагностически важен срок наступления агранулоцитоза(лейкоциты менее 1000 в мкл) и тромбоцитопении(тромбоциты менее 40 000 в мкл). Так, агранулоцитоз развивается начиная с ОЛБ-II на 20-30 сутки заболевания. При ОЛБ-III на 8-20 сутки , ОЛБ-IV -6-8 сутки. Тромбоцитопении, как правило, при ОЛБ-I не развивается или развивается на 25-28 сутки. При ОЛБ-II возникает на
- 16 -
25-40 сутки, при ОЛБ-III - 40-80 сутки, при ОЛБ-IV - 60-80 сутки анемия в период разгара ОЛБ имеет смешанный генез.
Из-за резкой болезненности слизистой десен, полости рта и болей при глотании облученный не может принимать пищу. Резкое снижение аппетита, диспептические явления, лихорадка усугубляют состояние и ведут к обезвоживанию организма, грубым нарушениям обмена веществ.
У больных нарушается сон, появляется резкая слабость, адинамия, головные боли, головокружения, астенизация. При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия.
На ЭКГ регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда.
Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено за счет альбуминов.
При бактериологическом исследовании выявляются признаки активации инфекции. Из крови и костного мозга высевается чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк.
Таким образом, тяжелые инфекционные осложнения, выраженные орофарингеальный синдром и геморрагический синдром, токсемия, анемия, нередко сепсис, делают пораженного ОЛБ-II-IV степени тяжести постельным больным. Все это требует специального режима ведения таких больных. Диагностика степени тяжести ОЛБ в этот период базируется на общеклинических проявлениях.
_Период восстановления. . Начинается с признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты, в дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число лейкоцитов. В костном мозге картина бурной регинерации с большим числом митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов.
Одновременно с началом восстановления кроветворения происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости.
У больных восстанавливается двигательная активность и аппетит. Восстановление функций организма идет медленно. Длительное время
остается астенизация, вегетососудистая дистония, лабильность гематологических показателей, ряд трофических и обменных расстройств, вестибулярные нарушения, диэнцефальный синдром.
Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года.
- 17 -
В дальнейшем на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.
К отдаленным последствиям относятся невротические синдромы (астено-вегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, возникновение лейкозов и новообразований.
Степень соматических и генетических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения.
_Клинические иллюстрации.
(Краткие выписки из историй болезни)
1. _ Острая лучевая болезнь легкой степени.
Больная Г., 27 лет подверглась общему кратковременному относительно равномерному гамма-облучению в дозе, которая по расчетным ретроспективно полученным данным, очевидно, была в пределах 150-250 бэр.
Первичная общая реакция у больной была отчетливо выражена: голов-
ная боль, тошнота, слабость, наступила через 2-3 часа после облучения и сохранялась до суток. В картине крови на 3 сутки обнаружили лимфопению 1100 клеток в 1 мкл. Общее самочувствие в течении 5 недель было вполне удовлетворительное. С 21 по 37 день количество лейкоцитов снизилось до 3,7 х 10 х 9/л, тромбоцитов до 72 000 в 1 мкл. В пунктатах костного мозга, взятых на 1, 5, 16 день болезни отмечалось постепенное уменьшение числа миелокариоцитов с 200 000 до 100 000 в 1 мкл. Изменения в неврологическом статусе ограничились нерезковыраженными вегетососудистыми реакциями, сохранявшимися в течении года от момента облучения. С 5 недели постепенно указанные изменения крови и костного мозга нормализовались. При наблюдении за пострадавшей на протяжении 10 лет, она оставалась практически здоровой. На 5 году от момента облучения пациентка забеременела и родила в срок здорового ребенка, который развивался нормально.
2. _Острая лучевая болезнь II(средней) степени тяжести.
Больной М.,27 лет, во время аварии находился рядом с активной зоной реактора. Доза относительно равномерного гамма-нейтронного облучения составила примерно 350 бэр. Через 20 мин после облучения почувствовал резкую слабость, головную боль, сонливость, тошноту. Через час появилась обильная рвота, периодически возникавшая на протяжении 6 часов. Через 8 часов после облучения пострадавшего продолжали беспокоить лишь нерезкая общая слабость и тошнота, отсутствие аппетита. Плохое самочувствие, общая вялость сохранялись 3 дня. Температура тела отава-
- 18 -
лась нормальной, АД 105/60 мм.рт.ст., пульс 82 в 1 мин. В анализе крови на 3 сутки лейкоциты 5.6х10х9/л, лимфоцитов 11%. В пунктате костного мозга значительное уменьшение молодых клеток ( гемоцитобласты, проэритробласты, миелобласты).
С 4 дня болезни началось выпадение волос. В периферической крови
количество лейкоцитов было 3-4 х10х9/л, лимфоцитов 15%, тромбоцитов 100 000 в 1 мкл.
С 24 дня болезни самочувствие пациента резко ухудшилось: появилась резкая слабость, бессоница, температура 38 градусов. На коже груди возникли точечные кровоизлияния, разрыхленность и кровоточивость десен. Места инъекций кровоточили. Пульс 92 в 1 мин., АД 90/70 106/70 мм.рт.ст. Резко снизился мышечный тонус. К 34 дню болезни полностью выпали коленные, ахилловы и брюшные рефлексы. Количество лейкоцитов к этому времени упала до 780 в 1 мкл., лимфоциты составили 77%, тромбоциты 17 000 в 1 мкл. Миелокариоцитов в костном мозге- 12 000 в 1 мкл.
К 45 суткам температура тела постепенно нормализовалась, самочувствие больного стало улучшаться. К концу второго месяца заболевания количество лейкоцитов в периферической крови составило 4,5х10х9/л. ретикулоцитов 10%, лимфоцитов 24%. По данным пунктата костного мозга установлена почти полная нормализация кроветворения.
На 3 месяце от момента облучения можно было говорить о клиническом выздоровлении. Каких-либо существенных изменений со стороны внутренних органов и нервной системы не отмечалось.
2Вопрос 3. Клиническая картина острейших форм лучевой болезни. 2Особенности нейтронных поражений.
_Кишечная форма . острейшей лучевой болезни возникает при облучении в дозе 10-20 Гр. В ее клинической картине с самого начала преобладают симптомы острых желудочно-кишечных расстройств и, прежде всего, радиационного энтероколита. Кроме того, наблюдаются симптомы выраженной токсемии: лихорадка, боли в мышцах и суставах, прогрессирующая общая слабость, головные боли.
Для данной формы заболевания характерны ранние прогрессирующие нарушения в кроветворении с развитием в середине первой недели агранулоцитоза и полным исчезновением лейкоцитов к концу недели. Уже в пер-
вые дни после облучения характерно исчезновение лимфоцитов, ретикуло-
- 19 -
цитов, развитие глубокой тромбоцитопении. Со 2 - 3 дня возникает орофарингеальный синдром ( катаральный, язвенно-некротический гингивит, стоматит, глоссит ). На фоне рвоты, поноса нарастают признаки обезвоживания, астеногиподинамических проявлений, кардиоваскулярных расстройств, возникают психомоторное возбуждение, сопор, кома. Больные погибают от остановки сердечной деятельности на 2 - 3 неделе заболевания.
_Сосудисто-токсемическая форма . острейшей лучевой болезни развива-
ется при облучении в дозе 20-80 Гр. В ее основе лежит токсически-гипоксическая энцефалопатия,обусловленная нарушением церебральной ликвородинамики и токсемии.
Клиническая картина складывается из нарастающих проявлений астено-гиподинамического синдрома и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Характерны выраженная первичная эритема, иктеричность склер, прогрессирующая гипотония, коллапс, олигоанурия. На 2-3 сутки исчезают лимфоциты, лейкоциты, возникает глубокая тромбоцитопения, аплазия костного мозга. При явлениях комы пораженные гибнут на 4-8 сутки.
_Церебральная форма . острейшей лучевой болезни возникает при облу-
чении в дозе свыше 80 - 100 Гр. В ее патогенезе ведущее место принадлежит поражению на молекуляром уровне клеток головного мозга и мозго-
вых сосудов с развитием тяжелых неврологических расстройств. Для клинической картины характерно сразу же после облучения появление рвоты с временной потерей сознания через 20-30 мин. После кратковременного лейкоцитоза к концу 1 суток развивается агранулоцитоз и исчезновение лимфоцитов.
В дальнейшем развивается психомоторное возбуждение, дезориента-
ция, атаксия, клонические и тонические судороги, расстройства дыхания, коллапс, сопор и кома. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 суток.
_Особенности нейтронных поражений . обусловленны различием биологического эффекта по сравнению с другими видами ионизирующего излучения,
что связано с ионизирующей и проникающей способностью нейтронов, распределением поглощенной энергии в облученных тканях, взаимодействием облучения с различными элементами субстрата. По поражающему действию ( тяжесть и исход лучевой болезни, процент выхода личного состава из строя ) относительная биологическая эффективность ( ОБЭ ) нейтронов ядерного взрыва варьирует от 1 до 5, составляя в среднем 1,7.
Одной из особенностей взаимодействия нейтронов с веществом являет-
- 20 -
ся большой перепад поглощенной дозы телу с наибольшим поглощением энергии на стороне, обращенной к источнику, что обуславливает неравномерность поражения.
Поглощенная доза при действии нейтронов зависит от характера облучаемых тканей. Она будет тем больше, чем больше в ткани окажет ся легких элеменов, особенно водорода. Поэтому при нейтронном облучении наибольшее поглощение энергии наблюдатся мозговой, мышечной и жировой тканями, а наименьшее - костной тканью. Этим объясняется более выраженные, чем при гамма-облучении, хромосомные повреждения лимфоцитов (4-14 раз), мутагенный эффект (5-8 раз),поражения кожи в 3 раза, кишечного эпителия (3,8 раза),сперматозоидов (4,4раза). Отмечены также более выраженные нарушения красной крови, более медленное восстановление кроветворения, более выраженные дистрофические нарушения в различных органах.
Клинические проявления и основные закономерности развития ОЛБ, вызываемой гамма-нейтронным облучение, принципиально однотипны с таковыми при ОЛБ, обусловленной гамма-излучением, но имеют некоторые особенности:
1. Ввиду более высокой ОБЭ нейтронов и большей проникающей их способности ОЛБ развивается при меньших поглощенных дозах. Так при воздействии нейтронного облучения 6-10 Гр развивается кишечная форма, а не костно-мозговая форма ОЛБ IY степени, возникающая при гамма-облучении в такой же дозе.
2. Более тяжелое поражение органов и тканей в частях тела, обращенных к источнику излучения.
3. Более раннее возникновение и более выраженное проявление первичной реакции, для которой характерны частая рвота, глубокой угнетение пищевой возбудимости, снижение двигательной активности.
4. Продолжительность скрытого периода при таком виде облучения значительно сокращается.
5. На 2-5 сутки развивается выраженный кишечный синдром, не наблюдающийся при поражениях гамма-излучением в дозе СД 25-100.
6. Обширные поражения слизистых оболочек с возникновением ранних геморрагий и последующим развитием в этих участках язвенно-некротических процессов, осложняющихся тяжелой инфекцией.
7. Более раннее развитие лейкопении и агранулоцитоза. Но продолжительность агранулоцитоза меньше, чем при гамма-облучении.
.
- 21 -
8. Большая частота и тяжесть инфекционных осложнений, в частности сепсиса.
9. Значительно более глубокая и длительная потеря массы тела.
10. Более медленное выздоровление, сопровождающееся выраженными дистрофическими процессами.
11. Чаще развиваются выраженные соматические и генетические последствия.
Следует напомнить, что в зоне непосредственного соприкосновения с боевыми порядками войск, как ожидается, удары будут наноситься с использованием ядерных боеприпасов малого и сверхмалого калибра. В этих условиях при облучении личного состава, расположенного в зоне санитарных потерь открыто, в автомобилях, бронетанковой технике или легких укрытиях полевого типа доза радиационного воздействия не меннее чем на 50-80% создается за счет нейтронов.
Указанные особенности могут существенно осложнить проведение лечебно-эвакуационных мероприятий, особенно в случае массового поражения личного состава войск и населения в результате воздействия гамма-нейтронного излучения.
.
- 22 -
2Заключение.
Среди вопросов, представляющих научный и практический интерес, немногие приковывают к себе столь постоянное внимание специалистов и общественности, как вопрос о действии радиации на человека. К сожалению, достоверная научная информация очень часто не доходит до населения, которая пользуется по-этому всевозможными слухами. Вместе с тем, как показал опыт, связанный с трагедией ядерных бомбардировок в Японии и аварии а Чернобыле, грамотное использование накопленных медициной знаний в значительной степени может уменьшить страшные последствия действия ионизирующего излучения на человека. При этом были спасены жизни большинству пострадавших с тяжелой степенью лучевой болезни. На практике подтверждена достаточная надежность разработанных клинических критериев оценки и прогнозирования степени тяжести радиационного поражения, изложенных в ряде инструкций по диагностике, медицинской сортировке и лечению таких состояний. Вклад военных врачей в разработку этой проблемы весьма значителен. Хочется выразить надежду, что среди выпускников и нашего факультета также будут специалисты, плодотворно работающие в этой сложной области медицинского знания.