В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я

                                 ( С П И Д )

                  ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Д Е Й С Т В У Ю Щ И Е  Д И Р Е К Т И В Н Ы Е

             Д О К У М Е Н Т Ы

1.     Про стан забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення: Закон України. - Київ, 1994. - 39 с.

2.     Про внесення змін до Закону України «Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення»: Закон України №155/98-ВР від 3 березня 1998. - 13 с.

3.     Об организации мероприятий по профилактике и лечению больных  СПИДом. Приказ Донецкого ОблУЗО N 84 от 26.04.1996 г. - Донецк, 1996 - 6 с.

4.      Закон Украины “О предупреждении заболевания СПИДом и социальной защите населения” N 1972-XIIот 12.12.1991 г.

5.      Закон Украины “О внесени изменений и дополнений в Уголовный и Уголовно-прецессуальный кодекс Украинской ССР” N 1974-XIIот 12.12.1994 г.

6.      Правила медицинского освидетельствования населения на ВИЧ”. Утверждены Постановлением Кабинета министров Украины N 460 от 10.08.1992 г.

7.      Инструкция МЗ Украины «По организации работы лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции. Утверждена МЗ Украины 22.04.1994 г. - Киев, 1994.

8.      Комплексная программа на 1995-1996 годы по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Донецкой области. Утверждена решением облисполкома N 80 от 28.12.1994 г. 

9.      Дополнительные мероприятия к комплексной прграмме, разработанные на основании Национальной программы профилактики СПИДа на 1995-1997 года. Утверждены зам.председателя облисполкома Гладчук Е.А. от  мая 1995 г.

10.   Приказ ОблУЗО N 2 от 14.01.1993 года “Об организации государственного обязательного индивидуального страхования медицинских работников на случай заражения ВИЧ”.

11.  Приказ ОблУЗО N 130 от 30.08.1995 года “О предупреждении распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем”.

12.  Приказ ОблУЗО N 84 от 26.04.1996 года “О создании поликлинических отделений (кабинетов) по организации профилактических мероприятий медицинского обслуживания больных ВИЧ-инфекцией и СПИДом”.

13.  Приказ МЗ Украины N 229 от 23.11.1993 года (приложение N 4) “Об утверждении инструкций о порядке начисления заработной платы работникам учреждений здравоохранения и социальной защиты населения”.

14.   Рекомендации по проведению пред- и после- тестового консультирования в кабинете доверия.

15.   Предупреждение лицу, инфицированному ВИЧ.

16.   Представление прокурору о привлечении к обследованию на ВИЧ.

17.  Методические рекомендации по профилактике проессионального заражения ВИЧ в учреждениях здравоохранения (для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений) (Составители Степанец В.И. и др.). - Донецк, 1998 - 14 с.

18.  Методические указания по єпидемиологическому контролю за медработниками, имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом (в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)(Составители: Нещерет Е.Н. и др.) - Донецк, 1998. - 14 с.

19.  ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий меицинского назначения. Методы, средства и режимы»

20.  Приказ УЗО от 03.11.1995 г. № 186 «О нарушениях мероприятий по профилактике передачи СПИД и СПИД-ассоциированных инфекций при гемотрансфузиях в лечебных учреждениях».

21.  Методические рекомендации областной санэпидстанции «По противоэпидемическим и дезинфекционным мерам по предупреждению заражения лабораторных работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией» от 28.05.97 г.

                                                                           

                                В В Е Д Е Н И Е

    В 80-х годах ХХ человечество разделилось на две части - инфицированные ВИЧ и те, кто еще не инфицирован этим вирусом. И это определяет актуальность проблемы.

    История СПИДа или ВИЧ-инфекции официально началась в 1981 году, когда сотрудниками Центра по контролю за заболеваниями в штате Атланта (США) была опубликована статья, посвященная чрезвычайно редкому сочетанию пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у 5 молодых мужчин-гомосексуалистов. Особенностью заболевания было то, что в обычных условиях, при нормально функционирующей иммунной системе пневмоциста не вызывает злокачественно протекающего заболевания со смертельным исходом. В то же время, саркома Капоши, встречающаяся в естественных условиях на нижних конечностях у лиц старше 60-ти лет и отличающаяся доброкачественностью течения, у этих больных приобретала злокачественный, генерализованный характер и поражала лиц моложе 40 лет. Тщательный ретроспективный анализ позволил американским исследователям прийти к заключению о возможности неизвестного ранее синдрома, протекающего с глубоким поражением иммунной системы и связанного с неуклонно прогрессирующими случайными инфекциями. Синдром получил название СПИД (AIDS).

    Таким образом, было установлено, что СПИД представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), которое проявляется глубоким поражением системы клеточного иммунитета человека, развитием прогрессирующих инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований.

             Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А   В О З Б У Д И Т Е Л Я

    В о з б у д и т е л ь: Вирус ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3.

    Вирус нестойкий во внешней среде: погибает при  температуре 56°С в течение 30 минут, при 78°С - в течение 10 мин, инактивируется за 10 минут этиловым эфиром, ацетоном, 1% раствором глютаральдегида, 0,2% раствором гипохлорида натрия. Вместе с тем, вирус сохраняется в высушенном виде 4-6 дней при температуре 22°С, а при более низкой - значительно дольше.

    Возбудитель вируса СПИДа был выделен в 1983 году L.Montagnier  в институте Пастера во Франции из Т-клеток больного лимфаденопатией и был назван LAV (Lymphadenopathy-Associated Virus). В 1984 году R.C.Gallo в Национальном институте здоровья в США был выделен вирус из крови больного СПИДом, вирус получил название HTLV-III.

    В мае 1986 года по рекомендации Международного комитета по таксономии вирусом и согласно требованию унификации международной терминологии этот вирус получил название "в и р у с  и м м у н о д е ф и ц и т а  ч е л о в е к а" (ВИЧ,HIV). В том же году в Западной Африке был выделен новый, родственный ВИЧ вирус, имеющий, однако, определенные иммунологические различия с ним. Тем не менее оба были названы вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2).

    Установлена схожесть ВИЧ с вирусами группы онковирусов типа С по асимметричной локализации его внутреннего нуклеотида, или центрального кора. Такой же морфологической особенностью обладают ретровирусы HTLV-I и HTLV-II.    По ультраструктуре ВИЧ определены его морфологические структуры.

    - Внешняя оболочка, усеянная "бугорками" или шипами, состоит из двух оболочечных гликопротеидов: Gp 120, основного белка бугорочной части вируса вируса, и Gp 41, который прикреплен к ней и находится в липидной мембране вируса.

    - Стержневая, или "коровая", оболочка состоит из протеина p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом растоянии от внешней оболочки.

    -  Внутренний нуклеотид, или "центральный кор", состоит из протеина p24 и имеет форму спирали - полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью.

    Все вирусы, близкие к ВИЧ принадлежат к "медленным вирусам", характерная черта которых состоит в том, что они развиваются медленно и вызывают хроническую инфекцию. Они способны внедряться внутрь в генетического аппарата (в хромосомы) зараженной клетки. Это позволяет им, несмотря на ничтожно малое количество зараженных животных, находиться среди данного вида длительное время. Более того, вирус передается потомкам зараженного животного и, возможно, еще дальше - от этого вида к видам, которые возникают из него в процессе эволюции. Такая стойкость не возможна для вируса вызывающего острую инфекцию, способную быстро убить зараженное животное. Следовательно, медленный вирус мог длительно существовать у малого количества людей в течение веков или тысячелетий. Так как он не мог поразить большое количество людей, то не осталось заметных свидетельств в истории, и сейчас болезнь кажется новой.

    Плутарх в свое время выдвинул две гипотезы о происхождении новых болезней. Первая - болезнь существовала всегда, но врачи смогли распознать ее лишь с течением времени, вторая - новые болезни пришли из других стран или даже из космоса. Можно добавить, что болезнь существовала всегда, но ее заметили лишь тогда, когда усилились и стали четкими ее симптомы или же ее небыло у человека, но она была у животных.

     Возможно, что вирус СПИДа существовал миллионы лет. Он встречался у общего предка человека и обезьян или даже общего предка всех млекопитающих. Тогда становится ясно, почему вирусы родственные вирусу СПИДа находят у кошек, баранов, коз, лошадей, быков (к человеку они не переходят). Эти вирусы тем ближе между собой, чем эволюционно ближе животные. Так, наиболее близки друг к другу вирусы, заражающие овец и коз, человека и обезьян. Предполагают, что SIV мог быть внесен в человеческую популяцию с вакциной против полиомиелита, которая производится с использованием культуры клеток зеленой мартышки. Кроме того, ряд исследователей полагают, что предшественник ВИЧ активировался под влиянием вакцинации против оспы в 50-70-х годах, в том числе - в Африке.

     В Центральной Африке от шимпанзе выделен вирус обезьяньего СПИДа, родственный ВИЧ-1, тогда как все 4-е известные до сих пор вирусы СПИДа обезьян родственны ВИЧ-2, который поражает Западную Африку. Тщательное изучение этих вирусов показало, что они всего лишь родственные вирусы, но не могут быть корнем ВИЧ. Ни один вид обезьян не может быть носителем сразу двух таких вирусов как ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Единственный примат, у которого обнаруживают сразу два вируса - человек. Кроме того, в Южной Америке был выделен ВИЧ-3. Как известно, ВИЧ-1 имеет много различий с ВИЧ-2, следовательно, можно говорить о том, что существует 2, а быть может и 3 эпидемии, связанные с различными вирусами и в различных географических зонах. Последние два вируса менее опасны для человека, но и очень мало изучены.

     Главной характерной чертой СПИДа - является отсутствие специфических симптомов. Он проявляется через множество других инфекций, возникающих вследствие разрушения иммунной системы. Так, в Африке, где обычны множественные инфекции с повышенной смертностью, к СПИДу могло привлечь внимание лишь наличие его эпидемии, как, например, случилось в США. Зато в истории обнаруживаются следы болезней, тесно связанных со СПИД. Так саркома Капоши, описанная в 1872 году австрийским врачом Капоши в конце 90-х годов прошлого века, вызвала эпидемию в г. Неаполе у мужчин-гомосексуалистов. У некоторых из них

на вскрытии обнаруживались поражения легких. Еще одна эпидемия саркомы Капоши развилась в начале этого века. Болезнь длилась от нескольких месяцев до нескольких лет и проявлялось исхуданием, поносами, ухудшением общего состояния и быстро наступающей смертью. По данным ретроспективного анализа, выявившего антитела к ВИЧ-1 в сохранившихся сыворотках крови больных, первые случаи инфицированности людей наблюдались в Африке в 1959 году, в США - с 1977 года.

     П р и ч и н а м и  э п и д е м и и  СПИДа в наши дни могли быть мутация вируса, вследствие чего он стал более патогенным либо социальные перемены на планете: усиление миграции населения, путешествия, свобода нравов, распространение наркотиков, широкое применение инъекций и переливаний крови, а также - глубокие перемены в Африке, ее переход к городской жизни.

     С т р о е н и е  В И Ч.  Вирусный геном состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур (LTR).     Генетический материал клеток организма представлен ДНК, на основе которой синтезируется мРНК. Последняя служит матрицей для сборки белка. Генетический материал ретровирусов представлен РНК. Следовательно, добавляется этап сборки ДНК на матрице РНК.

     Жизненный цикл HIV начинается с прикрепления к мембране клетки-мишени (T4) вирусной частицы и поступлении во внутрь ее сердцевины. Сердцевина вириона содержит две одинаковые цепи РНК, а также структурные белки, ферменты, необходимые на последующих стадиях жизненного цикла ВИЧ.

     Один из ферментов - это обратная транскриптаза (ревертаза) обладает несколькими видами ферментативной активности:

     - ДНК-полимеразная, проявляющаяся в синтезе одноцепочечной ДНК, комплементарной вирусной РНК;

     - рибонуклеазная, проявляющаяся в расщеплении исходной РНК с последующим синтезом второй цепи ДНК на матрице первой;

     - интегразная, проявляющаяся во встраивании проникшей в ядро клетки вирусной ДНК в хромосомную ДНК.

     В результате указанных действий образуется провирус, который длительно сосуществует с клеткой и передается во все дочерние клетки при делении: стадия интеграции.

     Вторая часть жизненного цикла HIV - производство новых вирионов - совершается спорадически и только в некоторых зараженных клетках. Она начинается, когда длинные концевые повторы (LTR) инициируют транскрипцию вирусных генов. При этом ферменты клетки-хозяина синтезируют РНК-копии провируса. Часть их - генетический материал новых вирусных частиц. Некоторые цепи РНК используются как матричные мРНК для производства структурных белков и ферментов, которые войдут в состав новых вирионов. Синтез белков производится клеточным аппаратом. Каждый вирион собирается из множества копий 2-х различных белковых молекул в соотношении 20:1. Из них формируется капсула, окружающая

РНК и ферменты в зрелом вирионе. В результате отпочкования от клетки, вирус окружается "клочком" клеточной мембраны. Сформированная оболочка вируса иммунодефицита человека содержит последний структурный элемент - белок, состоящий из двух гликопротеидов GP-120 и GP-41. Первый из них выступает из мембраны в виде шипа и связывается с CD-4 рецептором, а второй - представляет собой стержень, который погружается в клеточную мембрану в процессе заражения новой клетки. Эти копии определяют способность заражать HIV новые клетки.

     Согласно литературным данным, геном ВИЧ содержит 6 регуляторных генов. Регуляторные гены не только кодируют соответствующие белки, но каждый из них еще влияет на другие структурные и регуляторные гены (то есть на самих себя!).По отдельности или совместно регуляторные механизмы экспрессии генов HIV определяют следующие варианты сосуществования клетки и вируса: вспышка репликации вируса; устойчивый умеренный уровень размножения вируса; состояние покоя.

     Gag-ген отвечает за синтез трех протеинов сердцевины (P17, P25, P15).

     Pol-ген кодирует синтез фермента обратной транскриптазы (ревертазы).

     Env-ген кодирует синтез двух гликопротеидов оболочки: GP-120 и GP-41.

Первый из них ответственен за связывание с CD4-рецепторами, второй - за образование мостиков между липидными оболочками вируса и заражаемой клетки, вследствие чего сердцевина ВИЧ оказывается внутри клетки-мишени. Не исключена и прямая передача вируса из клетки в клетку.

     Tat-ген положительный регулятор, активирующий все гены, а также отвечает за синтез белкатрансактиватора (14 К).

     Rev-ген избирательный регулятор, репрессирующий регуляторные гены, но активирующий структурные гены, ответствен за умеренную репликацию вирусных частиц.

     Vif-ген кодирует белок P23, который ответственен за эффективное заражение вирусом других клеток, не несущих CD4-структуры (В-клетки, ЦНС) при его отпочковывания от клетки-хозяина.

     Vpr-ген и Vpu-ген еще недостаточно изучены.

     Nef-ген - негативный регулятор, угнетающий все гены, а также кодирует кодирует белок P17.

     Регуляторный ген Tat, отвечающий за вспышку репликации вируса при заражении Т4 лимфоцитов, не обычный по структуре и по действию. Так он способен повысить скорость репликации вирусов в 1000 раз путем активации других вирусных генов.

     Регуляторный ген Rev, обладающий избирательным действием на регуляторные белки и компоненты вириона, осуществляет возможность перехода от скрытой инфекции к активной форме размножения вируса. В ходе репликации взаимодействие между генами Tat и Rev способно сдерживать размножение вируса, в результате чего устанавливается устойчивое равновесие между ними с умеренным воспроизводством ВИЧ. Ограниченная репликация ВИЧ позволяет ему длительно воспроизводиться не убивая зараженные клетки. Следовательно, подобная форма генетической регуляции может быть адаптивным признаком ретровирусов, хозяевами которых являются виды с длительным сроком жизни (человек, приматы и др.).

     Помимо гена-активатора (Tat) и гена - избирательного активатора (Rev) ВИЧ содержит ген - негативный регулятор (Nef), способный замедлять либо прекращать размножение вирусных частиц вплоть до полного покоя.

     Взаимодействие генетических регуляторных механизмов определяет уровень размножения ВИЧ. Каждый регуляторный ген посредством собственного белка воздействует на другие регуляторные и структурные гены, а по принципу обратной связи еще и на себя.

     М е х а н и з м  ц и т о п а т о г е н н о г о  д е й с т в и я  в и р у с а:

     1. Гибель Т4-лимфоцитови их предшественников в костном мозге. Характерна значительная гибель этих клеток при их ничтожном заражении (5%). Возможна гибель в меньших размерах макрофагов, моноцитов.

     2. При покидании вирусом клетки в ее мембране образуются отверстия, вследствие чего клетка разбухает и гибнет (T4-лимфоциты).

     3. Слияние до 500 незараженных клеток с образованием нежизнеспособного синцития.

     4. Активация деятельности иммунной системы путем связывания антител с оболочкой и лизисом клетки-хозяина.

      Вирусу иммунодефицита человека свойственна высокая изменчивость. В условиях эксперимента доказано, что новые копии ВИЧ в антигенном отношении отличаются от предшественников и менее подвержены  воздействию нейтрализующих антител. В организме человека постоянно идет селекция более агрессивных и патогенных вирусов. По мере прогрессирования заболевания выделяются штаммы, которые быстрее и продуктивнее реплицируются.

                  П а т о г е н е з  В И Ч - и н ф е к ц и и.

     В патогенезе ВИЧ-инфекции ряд авторов выделяют 6 стадий:

     - "нулевая" - инкубационный период или первичная латентная - серонегативная, продолжительностью до 3-х мес и больше.

     - 1 стадия - выраженной вирусной репродукции и первичного иммунного ответа - серопозитивная, продолжительностью до 6-12 мес.

     -  2  стадия - гиперреактивности гуморального иммунитета, продолжительностью до 3-5 лет.

     - 3  стадия - компенсированного иммунодефицита (число Т-лимфоцитов не менее 400 в 1 мкл., Т4:Т8 не менее 0,6).

     - 4 стадия - выраженного угнетения клеточного иммунитета и начала декомпенсации гуморального иммунитета с угасанием 3 из 4 кожно-аллергических реакций.

     - 5 стадия - полного отсутствия реакций гиперчувствительности замедленного типа и развитием локальных оппортунистических инфекций.

     - 6 стадия - терминальная - с глубокими нарушениями клеточного и гуморального иммунитета и генерализованными оппортунистическими инфекциями.

     Первые 4 стадии патогенеза условно называют "пре-СПИД", остальные - "СПИД".

     Вирус иммунодефицита человека выделен в культурах всех физиологических жидкостей человеческого организма и секретов его желез.

     Вирус проникает в организм в виде свободной или связанной с клеткой частички, после чего он начинает размножаться и инфицировать другие клетки. От попадания вируса в организм до появления достаточного числа поддающихся идентификации инфицированных клеток должно пройти определенное время. Через 3-8 недель после заражения развивается болезнь, похожая на грипп или мононуклеоз, которая длится около недели.

     Затем все симптомы исчезают и проявления болезни отсутствуют в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. В этот период вирус размножается и уже может быть выделен в лабораторных условиях.

              Механизм и факторы передачи возбудителя.

      Восприимчивость к ВИЧ-инфекции очень высокая (до 100%). Инфицирующая доза - 1 вирусная частица, попавшая в кровь.

      К настоящему времени доказано существование 3 путей передачи вируса иммунодефицита человека:

      1. При половых контактах;

      2. От матери к плоду или ребенку;

      3. При переливании ВИЧ-инфицированной крови и введении ее препаратов, через сперму, при трансплантации тканей или органов, а также при совместном использовании одних и тех же шприцев и игл для внутривенных инъекций без предварительной стерилизации.

      При любом способе передача ВИЧ осуществляется только в результате контакта здорового человека с инфицированными биологическими жидкостями - кровью, спермой, вагинальным секретом, тканями или органами.

      Вероятность заражения реципиента после однократного переливания инфицированной крови составляет более 90%. Второе место по "эффективности" заражения занимает перинатальная передача ВИЧ: вероятность заражения ребенка от инфицированной матери составляет от 11 до 70% (в среднем 20-40%). При половом контакте вероятность передачи ВИЧ существенно ниже. Результаты эпидемиологического анализа подтверждают, что вероятность заражения здоровой женщины от инфицированного мужчины примерно в 2 раза выше, чем вероятность заражения мужчины от женщины: у стабильных сексуальных партнеров эта вероятность составляет для мужчин 11%, а для женщин - 20%. вероятность передачи ВИЧ при однократном половом контакте невелика - от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Применение презервативов существенно снижает возможность передачи ВИЧ при половом контакте.

       При однократном контакте через общие инструменты для инъекций (инфицированные кровью носителя или больного ВИЧ иглы или шприцы) вероятность передачи ВИЧ несколько выше, чем при однократном половом контакте и составляет от 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%).

       Наконец, наиболее низка вероятность инфицирования при случайных уколах иглой - около 0,3%, т.е. менее чем 1:300.

       Роль отдельных способов передачи в глобальной эпидемиологии СПИДа определяется, т.о., не вероятностью передачи ВИЧ при том или ином контакте, но в большей степени - реальной частотой практической реализации этих способов.

       Значение путей передачи ВИЧ в распространении ВИЧ-инфекции (1991):

       Пути передачи                            % инфицированных

       Сексуальные контакты                          70-80

                   вагинальные                                60-70

                   анальные                                        5-10

       Перинатальное заражение                     5-10

       Внутривенное введение наркотиков   5-10

       Переливание крови                                  3-5

       Заражение медработников                     0,01

         (случайные уколы)

       Риск заражения ВИЧ возрастает при увеличении количества половых партнеров с 1,4 раза при 2-4 до 2,3 раза при 10 партнерах и выше.

                   Клиническая классификация ВИЧ-инфекции.

       Наиболее широко используемая клиническая классификация ВИЧ-инфекции,       разработанная ВОЗ в 1987 году и дополненная в июле 1989 года.

                     КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

         I. Бессимптомная.

            A. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

         II. Ранние признаки болезни (не менее одного)

            A. Снижение массы тела менее, чем на 10 %.

            B. Небольшие изменения на коже и слизистых оболочках.

               1. Себорейный дерматит.

               2. Фолликулит.

               3. Пруриго.

               4. Псориаз.

               5. Грибковые поражения ногтей.

               6. Рецидивирующие язвы в полости рта.

                  а) угловой хейлит.

               7. некротический гингивит.

            C. Опоясывающий лишай в течение 5-ти лет (у лиц моложе 50 лет).

            D. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

         III. "Промежуточные" признаки (не менее одного, т.е. стадия "развернутого" заболевания).

               1. Прогрессирующие снижение массы тела (более, чем на 10%).

               2. Диаррея неясного генеза (продолжительность более 1 месяца).

               3. Кандидоз полости рта.

               4. Лейкоплакия.

               5. Туберкулез легких (в недавнем прошлом).

               6. Периферическая нейропатия.

               7. Локализованная форма саркомы Капоши.

               8. Диссеминированный опоясывающий лишай.

               9. Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции (пневмония, пиомиозит, бактериальные синуситы).

         IV. Поздние признаки болезни (не менее одного).

               1. Пневмония, вызванная пневмоцистой карини.

               2. Токсоплазмоз.

               3. Криптококкоз.

               4. Изоспоридиоз.

               5. Стронгилоидоз.

               6. Цитомегаловирусная инфекция.

               7. Простой герпес.

               8. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

               9. Гистоплазмоз.

              10. Кандидоз пищевода.

              11. Атипичный микобактериоз.

              12. Сальмонеллезная септицемия.

              13. Внелегочный туберкулез.

              14. Лимфома.

              15. Диссеминированная саркома Капоши.

              16. Кахексия.

              17. Вызванная ВИЧ энцефалопатия (нарушения ЦНС, деменция).

         Упрощенная схема выявления больных СПИДом с помощью подсчета балов,        предложенная ВОЗ в 1988 году:

-------------------------------------------------------------------

¦     ¦          Признаки заболевания                 ¦   Баллы   ¦

-------------------------------------------------------------------

¦  1. ¦ Персистирующая генерализованная лимфаденопатия¦     0     ¦

¦  2. ¦ - Изменения на коже и слизистых оболочках     ¦     1     ¦

¦     ¦ - Снижение массы тела                         ¦     1     ¦

¦     ¦ - Выраженная утомляемость                     ¦     1     ¦

¦  3. ¦ Вирусная инфекция (простой герпес)            ¦     2     ¦

¦  4. ¦ Диарея продолжительностью более 1 месяца      ¦     4     ¦

¦  5. ¦ Лихорадка продолжительностью более 1 мес.     ¦     4     ¦

¦  6. ¦ Снижение массы тела более чем на 10% за 1 мес.¦     4     ¦

¦  7. ¦ Туберкулез легких                             ¦     5     ¦

¦  8. ¦ Рецидивирующие бактериальные инфекции         ¦     5     ¦

¦  9. ¦ - Лейкоплакия полости рта                     ¦     5     ¦

¦     ¦ - Стоматит, молочница рта                     ¦     5     ¦

¦ 10. ¦ Ограниченная саркома Капоши                   ¦     8     ¦

¦ 11. ¦ Кахексия                                      ¦    12     ¦

¦ 12. ¦ ВИЧ-энцефалопатия                             ¦    12     ¦

¦ 13. ¦ Лимфома                                       ¦    12     ¦

¦ 14. ¦ Оппортунистические инфекции                   ¦    12     ¦

-------------------------------------------------------------------

           Вероятность заболевания мала - при сумме баллов  0 -  3.

           Заболевание вероятно                 - при сумме баллов  4 - 11.

           Заболевание очень вероятно     - при сумме баллов 12 и более.

        Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная

        Всесоюзным центром по борьбе со СПИДом (для СНГ):

           1. Стадия инкубации.

           2. Стадия первичных проявлений.

              А. Острая инфекция.

              Б. Бессимптомная инфекция.

              В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

           3. Стадия вторичных заболеваний.

              А. Потеря массы менее 10%, поверхностные вирусные, грибковые,                бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

              Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диаррея или лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия языка, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения кожи и слизистых оболочек, внутренних органов без диссеминации, повторный или рецидивирующий опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.

              В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания половых путей, кандидоз пищевода, внелегочный атипичный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражение ЦНС различной этиологии.

           4. Терминальная стадия.

           Комплекс признаков, проявляющихся у взрослых, инфицированных ВИЧ

                         (по Галкину Ю.Н. и соавт., 1990)

           I. Длительное (более 1-го мес) наличие у больного 2 и более перечисленных признаков:

              1. Необъяснимое прогрессирующее похудание (снижение массы тела более, чем на 10%).                                      

              2. Лихорадочное состояние с повышением температуры тела до 38

                 С и выше не ясного происхождения.

              3. Не отмечающаяся ранее выраженная потливость, особенно в ночное время.

              4. Персистирующий кашель неясного генеза.

              5. Диарея неясного происхождения.

              6. Не отмечавшаяся ранее значительная общая слабость, быстрая утомляемость.

          II. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов.

              1. Принадлежность к одной из "групп риска":

                 а) гомосексуалисты, проститутки.

                 б) наркоманы, использующие препараты в инъекциях.

                 в) лица, которым часто переливают кровь.

                 г) больные гемофилией.

              2. Болезни, передающиеся половым путем.

              3. Рецидивирующие инфекции.

              4. Новообразования.

              5. Пребывание за границей в эндемических по СПИД районах.

         III. Наличие у больного не менее одного из перечисленных патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании.

              1. Изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.п.).

              2. Полиаденопатия, лимфома.

              3. Повторная пневмония, туберкулез легких.

              4. Энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).

              5. Саркома Капоши.

       Наличие у пациента 2 и более жалоб или 1 и более признаков, выявленных при врачебном осмотре, служит основанием для дальнейшего обследования и наблюдения за ним с обязательным исключением ВИЧ-инфекции с помощью лабораторных тестов.

                       Клинические проявления ВИЧ-инфекции.

       Клиническая картина болезни, обусловленная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) становится все сложнее. Помимо симптоматики, характерной дляСПИДа, наблюдаются проявления инфекций, вызванных условно-патогеными микроорганизмами. По предварительным оценкам, СПИД ежегодно развивается у 2-8 % инфицированных лиц, и пока этот показатель не снижается. Вызываемая ВИЧ болезнь протекает в 5 этапов, которые отмечаются не у всех зараженных: острая стадия заболевания, латентный период, персистирующая генерализованная лимфаденопатия, ассоциируемый со СПИДом симптомокомплекс (пре-СПИД) и собственно СПИД.

       В острой форме заболевание может развиться через неделю после заражения вирусом, что, как правило, предшествует появлению антител в крови (сероконверсия). Организм начинает вырабатывать антитела через 6-8 недель, а иногда и 8 месяцев после инфицирования. К клиническим проявлениям относятся лихорадка, лимфаденопатия, потливость в ночное время, головная боль, кашель. У трети или половины лиц, у которых выявлены антитела к ВИЧ, присутствует по меньшей мере один из перечисленных признаков. Зарегистрированы случаи острой энцефалопатии.

                            Клиническая картина:

       Выделяют четыре стадии ВИЧ-инфекции:

         I. Бессимптомное носительство.

        II. Болезнь по типу генерализованной лимфаденопатии.

       III. СПИД-ассосциированный комплекс.

        IV. Собственно СПИД, заканчивающийся летальным исходом.

       Латентный период характеризуется отсутствием проявлений болезни. По сути дела он предсталяет собой бессимптомное носительство. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких месяцев до нескольких (5-15) лет. У детей отмечается более короткая продолжительность периода инкубации и клинические проявления заболевания у них возникают значительно раньше (недели, месяцы). Специфические серологические реакции с использованием специальных диагностических тестов позволили определить группу клинически здоровых лиц, имеющих антитела к ВИЧ. Эти люди, находятся в стадии бессимптомного носительства или инкубации и могут явиться источником заражения других людей, имеющих с ними половые контакты.

       По окончании инкубационного периода наступает фаза, которая характеризуется как генерализованная лимфаденопатия (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, синдром лимфаденопатии, синдром пролонгированной немотивированной лимфаденопатии). Считается, что эта стадия является переходной в развитии инфекционного процесса. У больных на нескольких участках тела увеличиваются лимфатические узлы (не менее двух групп лимфатических узлов вне паховой области). Лимфоузлы при пальпации умеренно болезненны или безболезненны, с окружающей клетчаткой не связаны, их подвижность сохранена, размер до 1-3 см в диаметре. Симптомокомплекс сохраняется не менее 3х месяцев.

       Персистирующую генерализованную лимфаденопатию у инфицированных ВИЧ диагностируют, когда у пациентов в 2-3 местах (кроме паховой области) увеличиваются лимфатические железы (размер в диаметре превышает 1 см) и когда такое состояние, не обусловленное другой болезнью или лекарственными препаратами, сохраняется не менее 3 месяцев. У 1/3 инфицированных этот период протекает бессимптомно.

       Для СПИД-ассоциированного комплекса характерны такие же симптомы, признаки и иммунологические нарушения, как и у страдающих СПИДом, но они менее выражены. У таких больных отсутствуют инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественные новообразования, может снижаться масса тела, отмечаются недомогание, усталость и сонливость, потеря аппетита, неприятные ощущения в области живота, диарея без видимой причины, лихорадка, приступы потливости по ночам, головная боль, зуд, аменорея, лимфаденопатия и увеличение селезенки.

       Поражение кожи и слизистых оболочек зачастую служат первыми признаками перехода процесса в СПИД-ассоциированный комплекс или СПИД.

       Т.о. продолжением вышеуказанного состояния являются наличие признаков пре-СПИДа: немотивированная лихорадка (температурная реакция рецидивирующего типа) с частыми ночными потами. Развивается выраженное снижение работоспособности, нарастает общая слабость. Один из характерных признаков - довольно быстрое (в течение недель или месяцев) снижение массы тела, резкое похудание больных на 10% и более. Почти у всех больных имеет место диарея хронического характера, не объяснимая другими причинами. Менее постоянными

признаками могут быть экзантемы, себорейные дерматиты, облысение, микотическая патология.

       При лабораторном исследовании у таких лиц находят лимфопению, изменение соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в пользу последних, снижение реакции на митогены, нарушение реакций гиперчувствительности замедленного типа. Имеет место компенсаторная гипергаммаглобулинемия.

       Собственно СПИД является наиболее тяжелой формой болезни, обусловленной ВИЧ. Она характеризуется наличием инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественных опухолей (саркома Капоши), которые развиваются из-за тяжелого клеточного иммунодефицита. Типы инфекций в значительной степени зависят от того, воздействию каких микробных агентов подвергался человек. Именно этим можно объяснить разницу в частоте оппортунистических инфекций у больных СПИДом в африканских, американских и европейских странах. Так пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, шире распространена среди американских и европейских пациентов, и довольно редко встречается у африканских больных. В Африке чаще наблюдаются инфекции желудочно-кишечного тракта, вероятно, в силу большей пораженности кишечными микробными агентами. Для этой стадии болезни типичны те же признаки и симптомы, что и для СПИД-ассоциированного комплекса, но они имеют более выраженный характер.

       Клиника собственно СПИДа в целом представляет сочетание причинных и сопричинных факторов, создающих тяжелую клиническую ситуацию, характер которой определен оппортунистическими инфекциями. Ранние симптомы СПИДа - усугубившиеся признаки предшествующей фазы - периода пре-СПИДа (т.е. немотивированная лихорадка, лимфаденопатия, нарастающая общая слабость, потеря аппетита, диарея, прогрессирующее снижение массы тела). У больных отмечается гепатоспленомегалия, кашель, лейкопения. Позже присоединяются нарушения зрения, связанные с ретинитом.

                 Микроорганизмы-возбудители оппортунистических инфекций

                 (условно-патогенные или патогенные в эндемических районах)

Простейшие, гельминты	Вирусы	Грибы	Бактерии
Cryptosporidium (Криптоспоридия)	Cytomegalovirus, CMV (Цитомегаловирус)	Cryptococcus neoformans(Криптококк)	Haemophilus
Pneumocistis carinii (Пневмоциста)	Measles (Корь)	Aspergillus fumigatus (Аспергилла)	Listeria (Листерии)
Toxoplasma gondii (Токсоплазма)	Syncytial virus (Синцитиальный вирус)	Nocardia (Нокардия)	Micobacterium avim intracellulare, MAI (Микобактерии)
Isospora (Изоспоридия)	Papovavirus (Паповавирус)	Histoplasma capsulatum (Гистоплазма)	Micobacterium tuberculosis (Микобактерия туберкулеза)
C.Fuelleborni (Стронгилоидоз)	Virus Epstein-Barr, VEB (Вирус Епштейна-Барра)	Coccidioides immitis (Кокцидии)	Salmonella typhy (Салмонелла)
Giardia lamblia (Лямблии)	Herpesvirus hominis, HSV (Вирусы простого герпеса)	Ureaplasma (Уреоплазма)	Legionella pneumophila (Легионелла)

 

       Выделяют пять основных форм СПИДа:

       1. Легочная форма: Этот тип заболевания проявляется гипоксемией, болями в груди, рассеянными легочными инфильтратами на рентгеновских снимках легких. Наиболее частая оппортунистическая инфекция - пневмоцистная пневмония. Реже поражения вызываются микроорганизмами aspergillus, легионеллами и цитомегаловирусами. Поражение бронхолегочного аппарата - это одно из самых постоянных и частых проявлений СПИДа. По данным патологоанатомических вскрытий у умерших от СПИДа более, чем в 60% отмечено поражение дыхательной системы.

       2. Желудочно-кишечная (диспептическая) форма: У больных с этой формой СПИДа отмечают выраженную диарею, нарушения всасывания и стеаторею. У всех больных выявляются гистологические изменения биоптатов тощей и прямой кишок (атрофия ворсинок, гиперплазия крипт) с очаговой регенерацией клеток в области основания крипт. Как правило из оппортунистических инфекций выявляют кандидоз пищевода и желудка, криптоспоридиоз. Клинически отмечается чувство тяжести за грудиной, нарушение глотания. Поражения ЖКТ, как и легких являются одной из основных причин смерти при СПИДе.

       3. Неврологическая форма (нейроСПИД): У трети больных выявляются изменения ЦНС, причем различают четыре основных варианта:

          а) абсцесс токсоплазменной этиологии, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, подострый цитомегаловирусный энцефалит;

          б) опухоли (первичная или вторичная В-клеточная лимфома мозга);

          в) сосудистые поражения центральной нервной системы и других систем (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия);

          г) очаговые мозговые повреждения с самоограничивающимся менингитом.

       Находящийся в нейроглии головного мозга вирус иммунодефицита человека может быть причиной прогрессирующей деменции у почти 1/3 больных СПИДом. Последняя может иметь место и без других признаков СПИДа. Она, как правило, развивается постепенно, с появлением тремора и замедленности движений, которые прогрессируют, до развития тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи и кала и паралича конечностей. Поражения нервной системы служат непосредственной при чиной смерти у четверти страдающих СПИДом.

       4. Диссеминированная форма: У части больных с развернутой клинической картиной СПИДа отмечается нефротический синдром с почечной недостаточностью, поражения органа зрения. Поражения кожи проявляются чаще всегосаркомой Капоши, васкулитами, ксеродермитами, опоясывающим лишаем, микозами. Могут иметь место и другие генерализованные инфекции.

       По Н.Р. Иванову и Д.И. Дранкину имеются следующие оппортунистические состояний у больных СПИДом (группированы по этиологическому признаку).

         I. Злокачественные новообразования:

         

         1. Саркома Капоши.

         2. Лимфома головного мозга.

        II. Инвазии:

           

         1. Пневмоцистная пневмония.

         2. Токсоплазмоз (с поражением дыхательной и центральной нервной системы).

         3. Криптоспоридиоз (кишечная форма с длительной диареей).

         4. Стронгилоидоз (пневмонии, поражения нервной системы, диссеминированные процессы).

       III. Микозы:

         

         1. Кандидоз (чаще пищевода и полости рта).

         2. Криптококкоз (поражение легких, ЦНС, диссеминированный

            процесс).

        IV. Бактериальные инфекции:

           

         1. Легионеллезная пневмония.

         2. Атипичный микобактериоз (диссеминирование инфекции).

         3. Сальмонеллез (энтерит, сепсис).

         V. Вирусные инфекции:

           

         1. Цитомегаловирусная инфекция (поражение легких, ЖКТ и ЦНС).

         2. Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия.

         3. Герпетические инфекции.

            Особенности оппортунистических инфекций при СПИДе:

       1. В качестве возбудителя часто фигурируют условно-патогенные микроорганизмы, обычно не являющиеся причиной патологических процессов или вызывающие их только у определенных контингентов (маленькие дети, старики, лица, подвергшиеся гормонотерапии или облучению).

       2. Возбудителями могут быть микроорганизмы, характеризующиеся длительной персистенцией в организме и в нормальном его состоянии не обуславливающие патологических процессов.

       3. Оппортунистические инфекции в развернутой клинике СПИДа характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью.

       4. Часто оппортунистические инфекции рецидивируют, в других случаях на смену одной оппортунистической инфекции приходит другая, может быть сочетание нескольких оппортунистических инфекций одновременно.

                    Дерматологические проявления при ВИЧ инфекции

       При всех манифестных формах ВИЧ инфекции наиболее частыми клиническими проявлениями являются поражение кожных покровов и слизистых оболочек. На ранних стадиях ВИЧ-инфицирования на больного приходится приблизительно 2,5 дерматологических симптомов; на поздних стадиях этот показатель возрастает до 3,7.

       В процессе развития ВИЧ-инфекции поражения кожи и слизистых оболочек могут регрессировать, появляться вновь, сменять одно другим, давать разнообразные сочетания. Они могут стать распространенными и тяжелыми, принимая порой не свойственные им клинические характеристики, особенно в фатальной фазе, т.е. при СПИДе. Их природа весьма многообразна, чаще инфекционно-паразитарная, причем с отпечатком микробного пейзажа того или иного региона страны.

       Для наших широт наибольшее практическое значение имеют кандидоз, вирусные заболевания, пиодермиты, сосудистые изменения, себорейный дерматит, опухолевые процессы.

       Дерматологические изменения имеют важное диагностическое и прогностическое значение и позволяют впервые заподозрить СПИД у многих больных. В частности, в число 12 "индикаторных" болезней, позволяющих установить диагноз СПИДа даже при отсутствии лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, входит 5 заболеваний, проявляющихся поражением слизистых оболочек или кожных покровов:

       1. Кандидоз пищевода, бронхов, легких.

       2. Внелегочный криптококкоз.

       3. Герпетическая инфекция с персистирующими более одного месяца язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек.

       4. Саркома Капоши у больных моложе 60 лет.

       5. Диссеминированная микобактериальная инфекция, обусловленная M. Avium или M. Kansasii.

       При положительных серологических реакциях на ВИЧ перечень СПИД-индикаторных болезней расширяется и включает еще 2 заболевания, при которых могут иметь место поражения кожи и слизистых оболочек:

       1. Диссеминированный кокцидиоидный микоз.

       2. Диссеминированный гистоплазмоз.

       Кроме того, при лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекции "индикаторными" заболеваниями являются саркома Капоши у больного любого возраста и диссеминированная микобактериальная инфекция, обусловленная любым видом микобактерий.

       Следует подчеркнуть, что многие врачи недооценивают диагностического и прогностического значения поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции, считая основным "индикаторным" дерматологическим заболеванием саркому Капоши. Действительно, у каждого 4-го, а то и 3-го больного пре-СПИДом или СПИДом регистрируется именно это поражение кожи или слизистых оболочек. Однако, анализ новейших отечественных и зарубежных данных показывает, что при использовании соответствующих лабораторных методов более, чем у половины больных ВИЧ-инфекцией обнаруживаются вирусные, грибковые, бактериальные и протозойные поражения кожи и слизистых оболочек. На первых этапах болезни в ряде случаев эти инфекции клинически могут не проявляться. Знание этиологии, патогенеза и симптоматологии СПИД-ассоциированных дерматозов обеспечивает раннее и более полное выявление больных с ВИЧ-инфекцией.

       Уже через несколько недель после инфицирования у ряда больных может появиться острая экзантема, обусловленная непосредственно возбудителем ВИЧ-инфекции. В дальнейшем, в процессе развития последовательных ее стадий (хроническая бессимптомная ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфаденопатия и СПИД-ассоциированный комплекс или преСПИД) у больных возникают различные кожные изменения. Спектр поражений кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции весьма широк. Их условно можно разделить на 3 основные группы: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и прочие дерматозы с неясным патогенезом.

       Ниже приведены наиболее частые кожные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией (Fisher B., Warner L., 1987):

       1. Неопластические:

          - саркома Капоши;

          - лимфома (чаще В-клеточная);

          - плоскоклеточный рак;

          - базалиома;

          - меланома.

       2. Вирусные инфекции:

          - простой герпес;

          - опоясывающий герпес;

          - ветряная оспа;

          - контагиозный моллюск;

          - "волосатая" лейкоплакия;

          - вульгарные бородавки;

          - остроконечные кондиломы;

          - экзантема, обусловленная вирусом Эпштейна-Бар.

       3. Бактериальные инфекции:

          - абсцессы;

          - фолликулиты;

          - импетиго;

          - эктима;

          - целлюлит;

          - язвы (псевдомонадные и полимикробные);

          - микобактериальная инфекция;

          - актиномикоз;

          - атипичный сифилис;

          - синдром "обожженой кожи".

       4. Микотические инфекции:

          - кандидоз;

          - дерматомикозы;

          - отрубевидный лишай;

          - криптококкоз;

          - гистоплазмоз;

          - споротрихоз;

          - скопуляриопсидоз.

       5. Смешанные инфекции:

          - вирусные, бактериальные, грибковые.

       6. Протозойные инфекции:

          - амебиаз кожи.

       7. Паразитарные болезни:

          - чесотка;

          - норвежская чесотка.

       8. Сосудистые поражения:

          - васкулиты;

          - телеангиоэктазии;

          - геморрагии;

          - тромбоцитопеническая пурпура;

          - гиперальгезический псевдотромбофлебитический синдром;

          - мраморная кожа.

       9. Папулосквамозные дерматозы:

          - себорейный дерматит;

          - псориаз;

          - розовый лишай.

       10. Поражение слизистой оболочки рта:

           - ангулярный стоматит;

           - афтоз:

           - гингивит (простой и некротический).

       11. Изменения волос и ногтей:

           - истончение волос;

           - гипертрихоз;

           - очаговая алопеция;

           - деформация ногтей;

           - изменение цвета ногтей.

       12. Обострение уже существующих заболеваний:

           - инфекционных (сифилис);

           - паразитарных (чесотка);

           - воспалительных дерматозов (псориаз).

       13. Прочие дерматозы:

           - экзантема и эритродермия;

           - ксероз и ихтиоз;

           - атопический дерматит;

           - трофические нарушения;

           - эозинофильный пустулезный фолликулит;

           - папулезные и лихеноидные высыпания;

           - кольцевидная гранулема;

           - медикаментозные токсидермии;

           - зуд;

           - гангренозная пиодермия;

           - локализованный акантолитический дискератоз;

           - буллезный пенфигоид;

           - erythema elevatum et diutinum;

           - крапивница;

           - преждевременное старение кожи.

           Развитие кожных поражений первых двух групп обусловлено тяжелой иммунодепрессией, патогенез третьей, возможно, связан с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу. Установлено, в частности, что в коже ВИЧ поражает не только T-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичного внедрения и накопления ВИЧ в коже.

           Поражение кожи и слизистых оболочек у лиц, инфицированных ВИЧ, характеризуются тем, что обычные неопластические и инфекционные (в большей степени вирусные и грибковые) заболевания приобретают ряд особенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое течение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Характер этих изменений кожи и слизистых зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клинических форм, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, степени выраженности иммунодепрессии. Наибольшее диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз (стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, контагиозный моллюск, "волосатая" лейкоплакия полости рта, вульгарные бородавки. Тяжелое течение всех указанных выше дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадка, слабость, диарея, потеря массы тела и т.д.) являются плохими прогностическими признаками и свидетельствуют о развитии клинически развернутого СПИДа.

           Ниже приведена краткий перечень наиболее частых СПИД-ассоциированных дерматозов:

           1. Острая экзантема, обусловленная ВИЧ.

           2. Микотические заболевания:

              а) кандидоз слизистых оболочек и кожи;

              б) дерматомикозы;

              в) кератомикозы;

              г) криптококкоз;

           3. Вирусные заболевания:

              а) пузырьковый лишай;

              б) опоясывающий лишай;

              в) "волосатая" лейкоплакия;

              г) контагиозный моллюск;

              д) вульгарные бородавки.

           4. Бактериальные инфекции кожи;

           5. Паразитарные болезни:

              а) чесотка;

              б) норвежская чесотка.

           6. Себорейный дерматит.

           7. Псориаз.

           8. Синдром Рейтера.

           9. Саркома Капоши.

          10. Другие опухоли кожи.

                         ПРОБЛЕМА СПИДа В ПЕДИАТРИИ

       Дети могут быть инфицированы ВИЧ двумя путями:

       1. От инфицированной матери: трансплацентарно и при прохождении по родовым путям.

       2. При переливании инфицированной крови или ее компонентов. Соответственно, заболевание может развиться внутриутробно, так и в постнатальном периоде. Наиболее частыми клиническими признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ-инфекции являются: снижение массы тела, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, анемия, реже - желтуха. Заболевание, возникшее во внутриутробном периоде, характеризуется рядом признаков, встречающихся с большой частотой:  задержка роста (75%); микроцефалия (50%); выступающая лобная часть, напоминающая по форме коробку (75%); уплощение носа (70%); умеренно выраженное косоглазие (65%); удлиненные глазные щели и голубые склеры (60%); значительное укорочение носа (65%).

       У детей, инфицированных ВИЧ, наблюдаются неспецифические симптомы, определяемые изолированно, либо в различных сочетаниях. Это повторяющиеся эпизоды лихорадки, энантемы, диаррея, лимфаденопатия.

       Клинические проявления СПИД у детей отличаются от таковой у взрослых больных.

       1. Более редко встречаются саркома Капоши и лимфомы.

       2. Реже наблюдается инфицированность вирусом гепатита В, сочетающаяся с ВИЧ-инфекцией.

3.     Более выражена гипергаммаглобулинемия.

4. Реже встречается лимфопения.

       5. Чаще наблюдается лимфоидная интерстициальная пневмония.

       6. При сниженном количестве Т-хелперов возможно нормальное соотношение хелперы/супрессоры.

       7. Очень часто развивается бактериальный сепсис, который является главной проблемой ВИЧ-инфекции у детей.

       8. Первичная манифестация ВИЧ (острое мононуклеозоподобное начало) у  детей встречается значительно реже.

       9. В связи с первичным поражением ЦНС возбудителем СПИДа, у детей чаще имеет место и более выражена психоневрологическая симптоматика в клиническом течении заболевания.

       Основной причиной заболеваемости и смертности от вторичной патологии  на фоне ВИЧ являются заболевания легких. Как и у взрослых, основным этиологическим фактором служат - Pneumocystis carinii. У больных нередко наблюдается лихорадка, тахипноэ, при аускультации определяются укорочение слышимости вдоха, свистящие сухие и влажные хрипы.

       Частота оппортунистических инфекций у детей, больных СПИД:

Инфекция	Частота
пневмоцистная пневмония	53 %
лимфоидная интерстициальная пневмония	39 %
диссеминированная цитомегаловирусная инфекция	17 %
кандидозный эзофагит	15 %
диссеминированная микобактериальная инфекция	8 %
криптоспоридиаз	5 %
инфекция вирусом Эпштейна-Барра	4 %
другие инфекции	6 %

       У детей, больных СПИД, отмечаются диссеминированная цитомегаловирусная инфекция, тяжелая герпетическая инфекция и токсоплазмоз. Патологические процессы, вызванные микобактериями, криптоспоридиями и криптококками, весьма редки. Распространенный тяжелопротекающий кандидоз кожи и слизистых оболочек наблюдается практически у всех детей с синдромом приобретенного иммунного дефицита.

       Широко распространены у детей с ВИЧ-инфекцией и поражения ЦНС. Признаки ВИЧ-энцефалопатии могут предшествовать другим клиническим проявлениям СПИДа. На первый план выступает задержка психомоторного развития либо утрата отдельных поведенческих характеристик, соответствующих уровню психомоторногоразвития в данном возрасте. На фоне вторичной микроцефалии имеют место признаки нарушения развития головного мозга.

       Одним из распространенных проявлений СПИДа у детей являются гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения.

       Симптоматика поражений желудочно-кишечного тракта полиморфна:

       - кандидозный эзофагит;

       - мальабсорбция, связанная с атрофией ворсинок энтероцитов;

       - энтероколиты, вызванные микобактериями;

       - цитомегаловирусные некротизирующие поражения тощей кишки;

       - гипертрофические полипы толстой кишки;

       - непроходимость желчевыводящих путей.

       Дерматологическая патология:

       - экзематозные и кандидозные стоматиты;

       - остроконечные кондилломы половых органов;

       - резкая задержка оволосения.

       Клинико-лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей имеет особенности. Очень редко встречается лимфопения, может не быть снижения соотношения хелперы/супрессоры.

       Интересной особенностью является длительное пассивное носительство после рождения антител к ВИЧ у детей от инфицированных матерей. Поэтому важно обнаружение вируса, а ни антител к нему. Диагностика ВИЧ особенно сложна при сочетании врожденных иммунодефицитов либо субклинических состояний, характеризующихся гипофункцией имунной системы. Кроме того, в первые 4 - 12 недель жизни антитела к ВИЧ могут не выявляться.

          ПЕРЕЧЕНЬ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОБСЛЕДОВАНИЮ

          НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

          1. Лица, у которых отмечается:

             - лихорадка более 1 месяца;

             - увеличение лимфатических узлов 2-х и более групп продолжительностью 1 месяц и более;

             - диарея, которая продолжается более 1 месяца;

             - немотивированная потеря массы тела 10% и более;

             - повторные пневмонии (2 случая и больше) в течение последних 12 месяцев;

             - рецидивирующие или затяжные гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис;

             - ворсистая лейкоплакия языка;

             - рецидивирующая пиодермия.

          2. Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом:

             - бактериальные инфекции у детей младше 13 лет, множественные и рецидивирующие;

             - кандидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких, цервикального инвазивного рака;

             - диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза;

             - криптококкоза внелегочного;

             - криптоспоридиоза с диареей в течение 1 мес и более;

             - цитомегаловирусные поражения других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 месяца;

             - цитомегаловирусного ретинита с потерей зрения;

             - герпетической инфекции, вызывающей многоочаговые язвы, которые не излечиваются на протяжении 1 месяца, или бронхит, пневмонию, эзофагит;

             - гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;

             - изоспороз с диареей свыше 1 месяца;

             - инфекции, вызванной micobacteria tuberculosis распространенный или внелегочной;

             - туберкулеза легочного у взрослых или подростков старше 13 лет;

             - туберкулеза внелегочного;

             - другого заболевания, вызванного микобактериями, кроме micobacteria tuberculosis диссеминированного или внелегочного;

             - пневмонии, вызванной пневмоцистами;

             - прогрессирующей многофокусной лейкоэнцефалопатией;

             - сальмонеллезной (кроме Salmonella typhy) септицемией, рецидивирующей;

             - токсоплазмоза мозга у детей старше 1 месяца;

             - ВИЧ-энцефалопатии (ВИЧ-деменции, СПИД-деменции, подострого энцефалита, вызванного ВИЧ);

             - саркома Капоши;

             - лимфоидной интерстициальной пневмонии у детей младше 13 лет;

             - лимфомы Беркита;

             - иммунобластной лимфомы;

             - первичной лимфомі мозга;

             - синдром истощения, обусловленный ифекцией ВИЧ;

             - гепатит "В", носительство HBsAg;

             - инфекционного мононуклеоза;

             - рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц старше 60 лет;

             - болезни, передающиеся половым путем.

                   Л а б о р а т о р н а я  д и а г н о с т и к а:

       В связи с исключительно высокой медико-социальной значимостью ВИЧ-инфекции особое значение приобретает своевременная и точная лабораторная диагностика этого заболевания, особенно на ранних стадиях инфицирования, при отсутствии или минимальном проявлении клинических признаков заражения. В общем перечне лабораторных исследований, обеспечивающих идентификацию ВИЧ-инфекции (определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов; культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов; оценка функций клеточного звена иммунной системы и др.), основная роль принадлежит, несомненно, методам серологической диагностики, направленным на определение антител, а также антигенов возбудителя в крови и других биологических жидкостях организма. Особенно велико значение серодиагностики для лабораторного практического звена службы по профилактике и борьбе со СПИДом в связи с чем выделение вируса и идентификация его геномного и (или) ферментного материала требует особых условий, которыми располагают лишь немногие централизованные лаборатории при НИИ.

            Материалы для исследования:

       Серодиагностика подавляющего большинства вирусных инфекций осуществляется, как известно, посредством регистрации нарастания титра антител к возбудителю в крови, респираторных секретах и других биологических жидкостях, собранных в начале и в конце заболевания.

       Отличительной особенностью как скрининговых, так и верификационных серологических исследований при ВИЧ-инфекции является индикация антител в единичной пробе, в основном крови или плазмы, с формированием ответа по принципу "да-нет". Это связано с продолжительностью инфекционного процесса, исчисляемой годами, с невозможностью, как правило, определить его начало и с особенностями формирования иммунного ответа на стадиях заболевания.

       Хотя традиционным материалом для определения ВИЧ-антител и антигенов продолжают оставаться сыворотка и(или) плазма крови, спектр биологических материалов для таких исследований в настоящее время значительно расширился. В число биологических материалов для определения ВИЧ-антител и антигенов входят следующие материалы:

       Сыворотка (плазма) крови. При необходимости массового скрининга образцов крови рекомендуется тестировать сывороточные смеси (пулы), составленные с таким расчетом, чтобы конечное разведение каждого образца не превышало 1:100. При получении положительного результата повторно исследуют каждую сыворотку положительной смеси. Способ не ведет к потере чувствительности как в ИФА, так и в Иммуноблотте, снижая трудозатраты и стоимость первичного обследования на 60-80%. Для сбора образцов крови пригодны ватные тампоны, сохраняемые при -20°С. Антитела в элюатах из тампонов обнаруживают после 4 месяца их хранения.

       Актуальную проблему представляет обследование образцов трупной крови с целью посмертной диагностики ВИЧ-инфекции, подтверждения прижизненного диагноза, скрининга доноров трупной роговицы, решения ряда спорных эпидемиологических и юридических вопросов.

       Приобретает широкое распространение метод сбора капиллярной крови из пальцев на диски из специальной фильтровальной бумаги с последующим их высушиванием - метод "сухой капли". Упакованные герметично в полиэтиленовые пакеты с влагопоглотителем, такие образцы могут храниться более 6 месяцев при комнатной температуре и подлежат транспортировке на дальние расстояния в обычных условиях. Ig G  в сухой капле стабильны. В дальнейшем растворяются растворами и исследуются в ИФА. В сухой капле возможен поиск не только антител но и антигенов ВИЧ. Следовательно метод пригоден для ранней диагностики ВИЧ-инфекции и слежения за течением заболевания.

       Слюна. Поиск антигенов к ВИЧ в слюне с помощью ИФА и ряда агглютинационных тестов оправдан как альтернатива исследованию крови в условиях отсутствия оборудования и квалифицированного персонала. Антитела слюны синтезируются локально и принадлежат к Ig A. У серопозитивных лиц антитела ко всем структурным белкам ВИЧ обнаружены с помощью Иммуноблота в слюне из ротовой полости, однако концентрация а/т достаточной была не высока.

       Слезная жидкость. Может служить материалом для ИФА и Иммуноблота. Ig А-антитела слез продуцируются местно, их концентрация увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Определение антител в слезах позволяет отличить развивающуюся ВИЧ-инфекцию от пассивной серопозитивности у детей.

                    МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ.

       Процесс формирования антител (гуморальный иммунный ответ) у ВИЧ-инфицированных лиц тесно связан с основными стадиями развития заболевания, к которым относятся: первичное инфицирование, латентный период, персистентная генерализорванная лимфаденопатия (ПГЛ), СПИД-ассоцииированный комплекс и собсвенно СПИД. На каждом этапе развития ВИЧ-инфекции, характеризующимся определенными иммунопатологическими особенностями, серодиагностика должна рассматриваться как часть комплексной оценки состояния пациента, включающей, помимо клинического обследования, ряд лабораторных тестов. Составной частью

последних является определение в крови и других биологических жидкостях ВИЧ-антител и антигенов. Наиболее распространенным способом первичной серодиагностики ВИЧ-инфекции являются определение суммарных антител с помощью скринингоавые пробы отборочных тестов - ИФА и агглютинационных реакций. На втором (арбитражном) этапе используют более сложные современные тесты (Иммуноблот (ИБ), РИП), которые позволяют не только подтвердить, (или отклонить) первоначальное заключение, но и сделать это на уровне определения антител к индивидуальным белкам вируса.

                           Иммуно-ферментный анализ.

       ИФА - является основным и наиболее широко применяемым методом определения антител к ВИЧ. В ИФА последовательно взаимодействует иммуносорбент, исследуемая сыворотка, конъюгат и хромоген. Инкубация каждого компонента с предыдущим завершается промывкой планшета для удаления несвязавшихся остатков очередного реагента. Итогом реакции является окрашивание содержимого лунок (обычно желто-оранжевое), интенсивность которого регистрируют на спектрофотометре с вертикальным прохождением луча по показателям оптической плотности. Особенностью применения ИФА в серодиагностике ВИЧ-инфекции являются частые ложноположительные результаты (ЛПР). Именно поэтому результат в ИФА не является основанием для заключения о ВИЧ-серопозитивности пациента. Причины ЛПР многобразны. Наиболее простые технические причины заключаются в нарушении правил постановки ИФА, а именно в несоблюдении режима промывочных процедур, фотозасвечивании при инкубации на свету после внесения хромогена. В этих случаях увеличивается интенсивность окрашивания жидкости в лунках. ЛПР могут провоцироваться после повторного замораживания и оттаивания, а также после прогревания. Однако в основе большей части ЛПР лежат процессы специфического взаимодействия белковых компонентов испытываемой сыворотки, не относящихся к ВИЧ-антителам, и антигена-иммуносорбента. Можно выделить следующие основные причины причины ЛПР при ВИЧ-инфекции:

       - недостаточная очистка иммуносорбента от балластных белков;

       - спонтанное связывание антител сыворотки с пластиком, если его участки, не занятые иммуносорбентом, недостаточно блокированы или не блокированы совсем специальным нейтральным белком, например бычьим сывороточным альбумином;

       - перекрестное взаимодействие с ВИЧ-белками иммуносорбента различных протеинов, присутствующих в крови лиц с определенными, чаще аутоиммунными патологическими процессами (рассеянный склероз, СКВ, лепра, туберкулез). К этой категории можно отнести ЛПР, связанные с частым донорством, инфекционны ми и онкозаболеваниями, ожогами, беременностью, повторными гемотрансфузиямия, пересадкой органов, тканей, а также лиц, находящихся на гемодиализе (6-8%);

       - "эндемическое" происхождение ЛПР - образцы из регионов с определенной краевой патологией (малярия, висцеральный лейшманиоз), ведущей к структурной модификации сывороточных иммуноглобулинов, после которой они начинают взаимодействовать с белками ВИЧ;

       - присутствие в крови ревматоидного фактора, часто провоцирующего ВИЧ-ЛПР. Ревматоидный фактор является мощным индуктором аутоиммунных процессов, сопровождающихся формированием антител с высокой степени гомологии к антигенным детерминантам некоторых белков ВИЧ, например gp 41. Кроме того, сам ВИЧ индуцирует аутоиммунные процессы. Из этого следует, что сыворотки ВИЧ-инфицированных больных и особенно больных СПИДом пациентов, положительные в ИФА, содержат, как правило, определенную долю ложноположительной активности, связанной с ВИЧ опосредованно;

       - наличие в крови обследуемых людей антител к gag-белкам ВИЧ и прежде всего к белку P24. Это - одна из основных и наиболее значимых причин ЛПР в ИФА. Сыворотки, имеющие в ИБ антитела только к P24 (реже в сочетании с антителами к P17 и/или к P55) и не имеющие антител к основным диагностическим (поверхностным) белкам ВИЧ, составляют весьма часто встречающуюся и сложную для оценки категорию ЛПР-образцов. Существует ряд гипотез об их происхождении, в частности с наличием антител к экзо- или эндо- генным не идентифицированными еще ретровирусами. Вместе с тем анти-P24 синтезируются в обязательном порядке на ранних стадиях ВИЧ-сероконвенрсии. Поэтому практически обоснованным является иммунологическое наблюдение за лицами с антителами к gag-белкам ВИЧ, а также отстранение их от донорства.

                         ИММУНОБЛОТИНГ (Вестерн-блот).

       Является фактически конечным верификационным методом в цепи серологических исследований, позволяющих сделать окончательное заключение о ВИЧ-позитивности пациента или же отвергнуть таковую. Для постановки ИБ используют нитроцеллюлозные полоски, на которые методом горизонтального и затем вертикального иммунофореза заранее перенесены белки ВИЧ в порядке нарастания их молекулярных масс. Антитела испытываемых сывороток взаимодействуют с белками определенных зонах полоски. Дальнейший ход реакции не отличается от такового для ИФА, то есть предусматривает обработку полоски (стрипа) конъюгатом и хромоген-субстратом с отмыванием не связавшихся компонентов и прекращением реакции дистиллированной водой.

       Предварительное электрофоретическое разделение белков и их фиксацияна нитроцеллюлозе позволяет идентифицировать антитела к конкретным белкам в соответствии с наличием (или отсутствием) окрашивания (серовато-голубого) соответствующих зон полоски. Иммуноблотинг не может использоваться для массового скрининг исследования вследствие высокой стоимости и является методом индивидуального арбитража на заключительном этапе серологического исследования.

       Существует достаточно четкие корреляции между результатами исследования сывороток в ИБ и ИФА. Дважды положительные в ИФА (в разных тест-системах) сыворотки интерпретируются затем в ИБ как ВИЧ-позитивные в 97-98% случаев. Сыворотки, положительные в ИФА лишь в одной из двух использованных тест-системах, оказываются ВИЧ-позитивными в ИБ не чаще, чем в 4% случаев. При проведении подтверждающих исследований около 5% ИБ могут давать так называемые "неопределенные" результаты, которым, как правило, соответствуют положительные ИФА, но не РИП. Примерно в 20% случаев "неопределенные" ИБ вызывают антитела к gag- белкам ВИЧ-1 (p55, p25, p18). Однако есть данные о связи неспецифической реактивности с присутствием в сыворотке антител только к белку gp160 или gp41. В последнем случае обычно наблюдается одна четкая полоса в области gp41 вместо обычной для этого белка многополосной зоны окрашивания.

      Наличие в сывортоке антител только к gag-белкам ВИЧ-1 всегда является поводом для дополнительного обследования пациента на инфицирование ВИЧ-2. Положительным результатом считается выявление не менее 2 (из 3-х возможных) env-полос, при наличии или отсутствии любых полос, соответствующих gag- и (или) pol-белкам. Отрицательному результату соответствует полное отсутствие полос. Другие профили принято относить к неопределенным результатам.

                   ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР)

       ПЦР выявляет предварительно усиленные (умноженные) нуклеотидные последовательности специфичные для генома данного возбудителя. Широко используется в исследовании ВИЧ для решения проблем, требующих детекции геномного материала вируса в организме in vitro и в окружающей среде. Во всех случаях из тотального препарата клеточной РНК, включающей и РНК вируса, если он репродуцировался в клетке или был интегрирован в ее геном, с помощью обратной транскрипции и гибридизации с мечеными олигонуклеотидными "зондами" получают

 достаточное для анализа количество провирусной ДНК. Последнюю выявляют и характеризуют количественно, как и в отношении принадлежности к геному ВИЧ, по радиоактивной или иной метке зонда устанавливая гомологию ДНК и специфических для вируса аминокислотных последовательностей. Метод имеет множество модификаций для поиска геномного материала ВИЧ непосредственно в сыворотке крови. Можно использовать для быстрого ВИЧ-скрининга образцов крови по наличию или отсутствию в сыворотке ДНК-геномных последовательностей этого вируса.

                                  ЛЕЧЕНИЕ

        Радикальная терапия СПИДа остается не решенной проблемой. Выделяют ряд направлений в лечении больных СПИДом:

        1. Этиотропная терапия.

        2. Патогенетическая терапия.

        3. Лечение оппортунистических состояний.

        Этиотропные препараты воздействуют на возбудитель, в частности, на вирусную обратную транскриптазу. Это ацикловир, рибоверин, сурамин, азидотимидин. Последний препарат имеет наибольшую эффективность. К методам этиотропного лечения относят и применение интерферона и его аналогов в больших дозировках (реаферон, плаферон) для антивирусного воздействия.

         Вторая группа медикаментозных средств, применяемых в плане иммунокоррекции - тимомиметики - тималин, тимозин, Т-активин, тимостимулин. Самым эффективным препаратом является интерлейкин-2.

         Для терапии оппортунистических инфекций применяют массивные дозы антибиотикотерапии и иммуноглобулины. Для лечения пневмоцистной пневмонии используют в/в введения бисептола, 1-дифтормтилорнитина (ДМФО), для лечения герпеса - ацикловир, завиракс, виролекс и др. Микотические поражения лечат амфотеррицином В, саркому Капоши - винкристином и эпидодовиллотоксином.

                    ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

         1. Выявление и борьба с гомосексуализмом, проституцией, беспорядочными половыми связями, наркоманией.

         2. Тщательное эпидемиологическое и иммунологическое обследование лиц, прибывающих из стран, неблагополучных в отношении СПИДа.

         3. Применение презервативов при половых контактах.

         4. Контроль доноров, обследование крови и ее препаратов на ВИЧ, отстранение от сдачи крови доноров с положительной реакцией на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

         5. Учет и диспансеризация лиц с обнаруженными в их крови антителами к ВИЧ, предупреждение распространения этими людьми ВИЧ-инфекции.

         6. Широкое внедрение санпросветработы.

         Борьба с ВИЧ-инфекцией в учреждениях здравоохранения.

         Так как кровь и прочие жидкие среды организма могут переносить ВИЧ и другие возбудители инфекционных болезней, медицинские работники всегда должны обращаться с кровью и другими жидкостями организма как, если бы они были инфицированными.

         Мытье рук. Руки и другие части тела, загрязненные кровью или жидкостями организма, необходимо тщательно вымыть водой с мылом. Руки также необходимо вымыть сразу после снятия защитных перчаток.

         Перчатки и другие принадлежности. При прямом контакте с кровью и содержащимися в организме жидкостями медицинским работникам следует надевать перчатки соответствующего качества. В случае отсутствия перчаток необходимо использовать другие методы во избежания прямого контакта с кровью, например пинцет, марлю, полотенце. Если перчатки не одноразовые, их необходимо снять, промыть, дезинфицировать или стерилизовать после каждого пациента. Когда существует вероятность повреждения острым инструментом (при мытье), рекомендуется надевать специальные прочные перчатки и обращаться с инструментами с

особой осторожностью.

         Во время процедур, допускающих разбрызгивание крови (хирургические операции, родовспоможение) глаза, нос и рот должны быть защищены повязкой или маской и очками; следует надевать халат или передник.

         Укол иглой и другие повреждения острым предметом. Следует предусмотреть риск укола иглой или других повреждений острыми предметами, с которыми всегда следует обращаться с крайней осторожностью. Работа с острыми предметами должна быть сведена к минимуму. Во избежание укола иглой следует избегать всяческих манипуляций с ней, в частности при удалении колпачка, сгибания, поломки, отделения от шприца, если он одноразовый. После использования

иглы и другие острые инструменты нужно поместить в прочные контейнеры, расположенные как можно ближе к месту использования, и обращаться с ними как с инфицированными материалом.

         Изоляция. Если все описанные меры предосторожности предприняты, необходимость в изолировании пациентов с ВИЧ-инфекцией отпадает, за исключением тех случаев, когда изоляция показана по поводу других инфекций.

          Предупредительные мероприятия при аварийной ситуации:

           Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующими растворами и аптечками, в которые входит 70° спирт, йод, перевязочный материал, марганцевокислый калий и соответствующее количество дистилированной воды для его розведения 1:10000.

           Необходимо предусмотреть неснижающийся запас дезинфицирующих средств.

           О каждой аварийной ситуации следует срочно поставить в известность заведующего подразделением.

            При попадании заразного или подозрительного на заразный ВИЧ материала на халат, одежду, это место немедленно обрабатывают одним из дезрастворов, потом обеззараживат перчатки, снимают халат, и замачивают в одном из дезрастворов (кроме 6% перекиси водорода, нейтрального гипохлорида кальция).

             Обувь обрабатывают двукратным протиранием тряпкой, смоченной в одном из дезрастворов.

             Кожу рук и других частей тела под загрязненной одеждой протирают 70° спиртом.

             При попадании заразного материала на лицо его тщательно моют с мылом, глаза промывают водой или раствором марганцевокислого калия в розведении 1:10000.

             При попадании зараазного материала в рот, ротовую полость  полоскают 70° спиртом.

             При  нарушении целостности кожных покровов (порезы, уколы) с травмированной поверхности выдавливают кровь, кожу обрабатывают 70° спиртом, потом йодом.

                                ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ПРОБЛЕМЕ СПИДа

          Азбука СПИДа/Под ред. М.Адлера. - М.: Мир, 1991. - 69 с.

          Андрейчин М.А., Iщук I.С., Бегер В.Р. та iн. Синдром набутого iмунодефiциту у дiтей (Огляд лiтератури). - ПАГ. - 1989. - N6. - С.3-7.

          Артур Д. Амманн Синдром приобретенного иммунодефицита у детей// Иммунология. - 1989. - N1. - С.20-24.

          Брязгунов И.П. Синдром приобретенного иммунодефицита у детей// Вопр. охраны материнства и детства. - 1989. - Т.34, N2. - С.48-51.

          Галкин Ю.Н., Нильсон Й.О., Эриксон Т., Быченко Б.Л. О клинической классификации синдрома приобретенного иммунодефицита//Клиническая медицина. - 1990. - N10. - С.99-102.

          Гирин В.Н., Липкин Г.Н., Порохницкий В.Г. Синдром приобретенного иммунодефицита. - К.: Здоров'я, 1991. - 144 с.

          Дмитриев В.И., Платонова Т.Н. Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей (Обзор литературы)// Вопр. охраны материнства и детства. - 1991. -  Т.36, N9. - С.3-8.

          Дмитриев В.И. Инфекция ВИЧ у детей// Врачебное дело. - 1991. - N7. -  С.11-17.

          Дмитриев В.И., Шейбак В.В., Барсуков М.И. Массовый скрининг в первом детском очаге ВИЧ-инфекции// Педиатрия. - 1992. - N1. - С.86-91.

          Здоровье мира. - 1988. - N3. (СПИД - зловещая тень над миром)

          Кожемякин Л.А., Бондаренко И.Г., Тяптин А.А. СПИД: синдром приобретенного иммунодефицита. - Л.: Знание, 1990. - 112 с.

          Нестеренко В.Г. Новый подход к проблеме СПИДа// Иммунология. - 1989. -  N1. - С.20-24.

          Петров Р.В., Борисова А.М. Синдром приобретенного иммунодефицита.          Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Обзорная информация ВНИИМИ. Вып.4. - 1988. - 79 с.

          Писачов С.О., Яковлєва Е.Б. СНIД. Значення для акушерства i пеpинатальної патологiї (Огляд лiтератури). - ПАГ. - 1989. - N5. - С.33-35.

          Поражения кожи и СПИД. Рекомендации для врачей. Составители:  Родионов А.М., Чайка Н.А. - Л., 1989. - 30 с.

          Предупреждение передачи вируса иммунодефицита человека половым путем// ВОЗ. - Серия "СПИД" N6. - Женева, 1992. - 29 с.

          Рекомендации по оказанию первой помощи на рабочем месте с учетом проблемы СПИДа// ВОЗ. - Серия "СПИД" N7. - Женева, 1992. - 45 с.

          Рытик П.Г., Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д. СПИД. - синдром приобретенного иммунодефицита. - Минск: Беларусь, 1988. - 126 с.

          Синдром приобретенного иммунодефицита//Руководство по педиатрии/Под ред. Р.Е.Бермана, В.К.Вогана. - М.: Медицина, 1989. - Т.6. - С.48-54.  349-357.

          Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)//Клиническая иммунология и аллергология/Под ред. Л.Йегера. - М.: Медицина, 1990. - Т.1. - С. 349-357.

          СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита/Под ред. В.П.Широбокова. К.: Здоров'я, 1988. - 232 с.

          Султанов Г.Ф., Таран И.Ф. СПИД: синдром приобретенного иммунодефицита. - Махачкала, 1988. - 32 с.

          Хаитов Р.М., Маркова Т.П. СПИД: Этиология, патогенез, эпидемиология  (Текст лекций). - М., 1989. - 14 с.

          Учайкин В.Ф., Молева Т.П., Каганов Б.С. и др. Клиника ВИЧ-инфекции у  детей// Педиатрия. - 1990. - N8. - С.70-74.

          Чайка Н.А., Рахманова А.Г. 111 вопросов и ответов о СПИДе. - Л.,  1990. - 125 с.

          Что наука знает о СПИДе// В мире науки. - 1988. - N12. - 132 с.

          Абдухамедов Н.А. О синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)//         Здравоохранение Таджикистана. - 1987. - N5. - С.22-25.

          Булычев В.В. Об этиологии, патогенезе, клинике и профилактике синдрома          приобретенного иммунодефицита//Клиническая медицина. - 1991. - Т.69,    N2. - С.105-107.

                                                           ПРИЛОЖЕНИЯ

 Утверждены постановлением Кабинета                        Приложение

 министров Украины от 10 августа                                   к распоряжению представителя

 1992 г.                                                                                      президента Украины от 04.09.92 г.

   460                                   223

                            ПРАВИЛА

 Медицинского осмотра с целью выявления заражения вирусом иммунодефицита человека, учета, медицинского обследования и профилактического наблюдения за ВИЧ-инфицированными.

 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

 1. Правила, разработанные в соответствии с Законом Украины "О предупрежде нии  заболевания  СПИДом  и социальной защите населения", устанавливают условия и порядок медицинского осмотра граждан Украины, других государств  и лиц без гражданства, которые проживают или  находятся  на  территории Украины, с целью выявления заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),а также порядок учета,медицинского обследования и профилактического наблюдения за ВИЧ-инфицированными.

 2. Правила обязательны для выполнения всеми министерствами, ведомствами, предприятиями, учреждениями, организациями, гражданами.

 3. Основные употребляемые термины и понятия:

 -ВИЧ-инфекция - заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

 -ВИЧ-инфицированные - лица,в организме которых выявлен вирус иммунодефицита  человека. К категории ВИЧ-инфицированных относятся как лица без клинических проявлений заболевания(носители ВИЧ),так и больные СПИДом; СПИД-синдром приобретенного иммунодефицита - конечная  стадия  ВИЧ-инфекции;  больные СПИДом - лица с различными патологическими проявлениями, обусловленными глубоким поражением иммунной системы вирусом иммунодефицита человека;  медицинский  осмотр - лабораторное обследование крови или других био логических жидкостей с целью выявления заражения ВИЧ;  медицинское обследование - углубленное клиническо-лабораторное обсле дование лиц с целью установления диагноза ВИЧ-инфекции;  профилактическое наблюдение - динамическое наблюдение за состоянием здоровья ВИЧ-инфицированных;  медицинские контакты - реципиенты крови,ее препаратов и других биологических жидкостей, органов и тканей от ВИЧ-инфицированных,а также лица, которые объединены одним медицинским учреждением с ВИЧ-инфицированными

 и получали одновременно с ними медицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

 4. Медицинский осмотр и медицинское обследование, основной целью которого является обеспечение защиты населения  от  заражения  ВИЧ-инфекцией  и предупреждение ее распространения, проводятся только в государственных медицинских учреждениях независимо от ведомственной принадлежности.

 5. Министерство здравоохранения устанавливает лиц, которые представляют эпидемическую опасность для населения, а также порядок медицинского осмотра и медицинского обследования.

 2. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА С

       ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФИ ЦИРОВАННЫХ.

 6. Обязательному медицинскому осмотру подлежат:

 - граждане других государств и лица без гражданства, прибывшие в Украину на учебу или работу за исключением лиц, которые  имеют  сертификат, пре дусмотренный  соответствующим  договором между Украиной и другим государством, - по прибытии;

 -лица, занимающиеся проституцией, и наркоманы, которые вводят наркотические вещества инъекционно (только в случае, если они признаны  таковыми в установленном законом порядке), - один раз в шесть месяцев.

 7. Медицинскому осмотру подлежат:

 -  граждане Украины, других государств и лица без гражданства, имевшие половые контакты с ВИЧ-инфицированными, - при их  выявлении,  а  также через 6 и 12 месяцев, если при предыдущих обследованиях получены отрицательные результаты;

 - лица, у которых выявлены заболевания, передающиеся половым путем;

 -  дети,  родившиеся  от  ВИЧ-инфицированных матерей - при рождении, а также через 6 и 12 месяцев;

 - доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей - при каждой  сдаче;

 - лица, бывшие в медицинском контакте с больными СПИДом или носителями ВИЧ, - при выявлении и в дальнейшем с учетом эпидемической ситуации;

 - беременные женщины - при постановке на  учет  по  беременности  и  в 30-недельный срок беременности, а также при отсутствии данных обследования на СПИД - при поступлении в родильный дом (отделение);

 -  беременные женщины, которые обращаются в медицинское учреждение для искусственного прерывания беременности;

 - медицинские работники, занятые оказанием медицинской помощи  ВИЧ-инфицированными, лабораторной диагностикой ВИЧ-инфекции, проведением исследований  с  использованием инфицированного материала, производством биологических препаратов для диагностики, лечения, профилактики  СПИДа

 - один раз в год;

 -  граждане Украины при выезде в страны, которые требуют сертификаты о  прохождении медицинского осмотра на ВИЧ-инфекцию;

 - лица, у которых при обращении за медицинской помощью выявлены  симптомы либо заболевания, характерные для ВИЧ-инфекции;

 - граждане Украины, других государств и лица без гражданства, изъявившие желание пройти обследование, в том числе анонимно;

 - граждане Украины, возвращающиеся из зарубежных, служебных или частных поездок продолжительностью более 6 месяцев, - при возвращении;

 8. Сотрудники  иностранных дипломатических представительств, консульских учреждений и другие лица, которые пользуются на территории Украины дипломатическими привилегиями и иммунитетом, могут быть осмотрены на предмет заражения ВИЧ только по их согласию.

  Предложения таким лицам о прохождении медицинского осмотра Министерство здравоохранения предварительно согласовывает с Министерством иностранных дел.

 9. Биологический материал умерших  от  сепсиса, инфекционных, паразитарных, онкологических  заболеваний, а также других болезней, патологические проявления которых могут свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции, подлежит соответствующему исследованию в случае, если  перед  смертью  эти  лица не прошли медицинский осмотр.

3.    ПОРЯДОК  ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА С

        ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

 10. Медицинские работники, которые осуществляют забор крови, должны обеспечить безопасные условия для предотвращения нанесения вреда здоровью обследуемых.

 11. Руководители медицинских учреждений, в составе которых есть  лаборатории  диагностики ВИЧ-инфекции, обязаны создать условия для соблюдения в них противоэпидемического режима работы.

 12. Медицинские работники и другие лица, которым в связи  с  исполнением профессиональных  обязанностей  стали известны результаты обследования на ВИЧ-инфекцию, обязаны сохранять их в тайне.

 13. Гражданам Украины, других государств и лицам без гражданства, по  их желанию, выдается  медицинское  заключение установленного образца о результатах медицинского осмотра или обследования.

 14. Вопросы о возможности осмотра сотрудников  правительственных, неправительственных и других организаций, учреждений и тех иностранных представителей, которые  аккредитованы при министерствах, ведомствах, организациях, учреждениях, решаются с участием этих министерств, ведомств, организаций, учреждений соответственно с международными  договорами, конвенциями и соглашениями.

 15. По  желанию граждан Украины, других государств и лиц без гражданства медицинский осмотр может быть проведен вторично(повторно) в другом медицинском учреждении.

 16. Медицинский осмотр на ВИЧ-инфекцию проводится в лечебно-профилактических учреждениях по территориальному или  служебно-производственному принципу.

 17. Руководители  лечебно-профилактических  учреждений  своим  приказом назначают медицинских работников ,ответственных за проведение медицинского осмотра, определяют порядок работы, передачи информации о  результатах медицинского осмотра или обследования.

 18. Предприятия, организации, учреждения, которые принимают граждан иностранных государств и лиц без гражданства, прибывших на территорию Украины  на  учебу или на работу, обязаны в десятидневный срок информировать соответствующие лечебно-профилактические учреждения об этих  гражданах и направить их на медицинский осмотр.

 19. Информацию  о  лицах, которые находились в зарубежных командировках более 12  месяцев, руководители  соответствующих  предприятий, организаций, учреждений  передают  в  письменной форме в территориальные лечебно-профилактические учреждения.

 20. Информацию  о лицах, занимающихся проституцией, органы МВД передают в территориальные учреждения здравоохранения и по месту жительства  этих лиц  для их медицинского осмотра. В случае неявки без уважительных причин для прохождения осмотра, такие лица  по  представлению  медицинских учреждений с санкции прокурора доставляются в учреждения здравоохранения органами милиции по месту жительства или пребывания.

 21. Органы внутренних дел оказывают помощь медицинским учреждениям в розыске  и проведении обследования наркоманов, которые вводят наркотические вещества путем инъекций.

 22. Осмотр лиц по медицинским показаниям проводится в лечебно-профилактических учреждениях по месту медицинского обслуживания.

 23. Медицинский осмотр на ВИЧ-инфекцию проводится  путем  забора  крови или  других  биологических жидкостей, которые направляются в лабораторию диагностики ВИЧ-инфекции.  При получении положительных результатов исследования сыворотки в  реакции  иммуноферментного  анализа  она направляется в Украинский центр профилактики и борьбы со СПИДом или его филиалы для подтверждения  результата реакции иммунного блоттинга.  В случае положительного результата в реакции иммунного блоттинга Украинский  центр профилактики и борьбы со СПИДом (филиал) информирует об этом областную (Киевскую, Севастопольскую городские) санэпидемстанцию  и областной  (городской) центр профилактики и борьбы со СПИДом. Последние доводят до сведения лечебно-профилактического учреждения по месту  жительства  обследуемого  о  необходимости  направления его в Украинский центр профилактики и борьбы со СПИДом (филиал) для установления окончательного диагноза.  О лицах, у которых после медицинского обследования установлен  диагноз ВИЧ-инфекции, Украинский центр профилактики и борьбы со СПИДом (филиал) сообщает  в  областную (Киевскую, Севастопольские городские) санэпидемстанцию и областной (городской) центр  профилактики  и  борьбы  со  СПИДом, которые  в свою очередь, информируют о них лечебно-профилактическое учреждение, которое будет осуществлять медицинское  наблюдение. Одновременно  областная  (Киевская, Севастопольская  городские) санэпидемстанция, областной (городской) центр профилактики и борьбы со СПИДом  направляют  оперативную информацию о ВИЧ-инфицированном в Министерство здравоохранения.

 4. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО

    ОБСЛЕДОВАНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

 24. Лица с положительными результатами исследования (пункт 23 этих Правил) подлежат обязательному медицинскому обследованию.

 25. Медицинское обследование осуществляется в Украинском центре  профилактики  и  борьбы  со СПИДом с целью окончательного установления (или исключения) диагноза ВИЧ-инфекции путем  углубленного  клинико-лабораторного исследования пациента.

 26. Госпитализацию  лиц, указанных  в  пункте  24 этих Правил, в Украинский (областной,городской) центр профилактики и борьбы со СПИДом проводит лечебное учреждение по месту жительства или пребывания обследуемого.

 27. На основании результатов медицинского обследования комиссия, в  состав которой входят специалисты соответствующего профиля, делает вывод о наличии (или отсутствии) у обследуемого ВИЧ-инфекции, который в письменной форме  направляется  в  областные (Киевскую, Севастопольскую  городские) санэпидемстанции  и  областной  (городской)  центр  профилактики и борьбы со СПИДом.

 28. Специалисты Украинского(областного, городского) центра  профилактики и  борьбы  со  СПИДом должны сообщить лицам с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции о наличии у них этого заболевания и предупредить о  необходимости  мероприятий  с целью предупреждения распространения ВИЧ-инфекции и криминальной ответственности за сознательное  создание  опасности заражения или заражения другого лица.  Факт  предупреждения инфицированные обязаны засвидетельствовать письменно, в случае отказа от такого засвидетельствования составляется  соответствующий документ.

 29. После  установления  диагноза ВИЧ-инфекции проводится эпидемиологическое расследование с целью выявления источников и путей  инфицирования, а также лиц, которые имели вероятности заражения от инфицированного во время половых или медицинских контактов.

 30. Результаты  эпидемиологического расследования вносятся в карты эпидемиологического расследования, которые находятся в  областных (Киевской и Севастопольской городских) санэпидемстанциях и областных (городских) центрах  борьбы со СПИДом и используются для проведения мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции.

 5. УЧЕТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

 31.  Все  ВИЧ-инфицированные состоят на учете. С целью сохранения врачебной тайны учет таких лиц ведется только в территориальных или ведомственных лечебно-профилактических  учреждениях, которые  осуществляют  их медицинское  обследование, а также областных (Киевской и Севастопольской городских) санэпидемстанциях и областных(городских) центрах профилактики  и борьбы со СПИДом.

 32.Регистрации подлежат лица с положительными результатами медицинского обследования.  В исключительных случаях, при невозможности провести медицинское обследование, лицо  может  быть зарегистрировано как ВИЧ-инфицированное на основании положительного результата медицинского осмотра.

 33.Ребенок, родившийся у ВИЧ-инфицированных родителей, считается ВИЧ-инфицированным, если на протяжении года у него сохраняются антитела к вирусу иммунодефицита человека.  В случае смерти такого ребенка  в  возрасте  до  одного  года, причина смерти  устанавливается на основании результатов лабораторных исследований, клинических и патологических данных комиссией, в  состав  которой входят   врачи   соответствующего  профиля. При  установлении  диагноза ВИЧ-инфекции такие случаи подлежат регистрации.

6.    ПОРЯДОК ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

       ЗА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ.

 34. Профилактического  наблюдение за ВИЧ-инфицированными осуществляется с целью контроля за физическим и психическим состоянием здоровья, своевременного выявления и лечения оппортунистических инфекций,  проведения  специфической  антивирусной  терапии, психологической поддержки и консультирования.

 36. Профилактическое наблюдение за ВИЧ-инфицированными проводится Украинским центром, областными, городскими центрами профилактики и  борьбы со  СПИДом, а в регионах, где центры не организованы, - кабинетами инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства  или  пребывания ВИЧ-инфицированных.

 37. ВИЧ-инфицированные берутся на учет в одном из учреждений, указанных в пункте 36 этих Правил. Его руководитель несет ответственность за организацию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, обеспечивает соблюдение врачебной тайны. Специализированные  виды  помощи  ВИЧ-инфицированным  (хирургическая, акушерско-гинекологическая, стоматологическая и др.) оказываются  специально  выделенных лечебных учреждениях соответствующего профиля, где создаются специализированные бригады, выделяются помещения и  оборудование. Медицинский персонал этих бригад аттестуется по вопросам соблюдения  противоэпидемического режима и мер предупреждения заражения ВИЧ при выполнении служебных обязанностей.

 38. Периодичность клинико-лабораторного обследования ВИЧ-инфицированного определяется состоянием больного.Такое обследование  должно  проводиться не реже одного раза в год.

 39. Данные о состоянии здоровья ВИЧ-инфицированного фиксируются в соответствующих  документах, медицинских  карточках амбулаторного и стационарного  больного. Указанные документы должны храниться отдельно от медицинских документов больных с другими диагнозами.

 40. ВИЧ-инфицированные обязаны сообщать о  своем  диагнозе  медицинским работникам в случае оказания им экстренной медицинской помощи.

 41. Использование  ВИЧ-инфицированных  как объектов для испытания медицинских средств, методов научного изучения, а также фотографирование, видео- или киносъемки для учебного процесса возможно только по их  письменному согласию.

         СОГЛАСОВАНО                              Приложение к приказу

     Заместитель министра                         Министерства здравоохра-

     финансов Украины                             нения Украины

     П.К. Германчук                                    от 12.12.1992 г. N 126

                             ПЕРЕЧЕНЬ

          медицинских и фармакологических учреждений

          и организаций, их подразделений, работники

          которых подлежат государственному обязатель-

          ному личному страхованию на случай инфициро-

          вания вирусом имунодефицита человека

        1. Украинский центр, его филиал, областные, городские центры по  профилактике и борьбе со СПИДом.

        1.1. Отделения эпиднадзора.

             Должности: зав.отделением, врач-эпидемиолог, помощник эпиде миолога.

        1.2. Лаборатории диагностики СПИДа, иммунологические, вирусологические, бактериологические и паразитологические.

             Должности: зав.отделением, врач-лаборант, врач-вирусолог,   врач-бактериолог, врач-паразитолог, лаборант, санитарка.

        1.3. Диспансерное отделение:

             Должности: врачи всех специальностей согласно штатному расписанию, средний и младший медперсонал.

        1.4. Отделение для госпитализации больных ВИЧ-инфекцией.

             Должности: врачи всех специальностей согласно штатному расписанию, средний и младший медперсонал.

        1.5. Научные подразделения Украинского центра по профилактике и  борьбе со СПИДом и его филиала.

             Должности: зав.лабораторией (отделом), научные сотрудники   всех должностей, средний и младший персонал.

        2. Центральные, областные, городские санэпидстанции, санэпидстанции ведомств.

        2.1. Отделения эпиднадзора за СПИДом или соответсвующие специалисты отделов особо опасных инфекций.

             Должности: зав.отделением, врач-эпидемиолог, помощник эпидемиолога.

        2.2. Лаборатории диагностики СПИДа, вирусологии, бактериологии, паразитологии при отделах особо опасных инфекций.

             Должности: зав.лабораторией, врач-лаборант, врач-вирусолог, врач-бактериолог, врач-паразитолог, лаборант, санитарка.

        3. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и диспансеры МЗ Ук раины и ведомств.

        3.1. Инфекционные больницы и инфекционные отделения многопрофильных больниц, КИЗы поликлиник.

             Должности: зав.отделением, врач-инфекционист, врач-педиатр  (в детских инфекционных больницах), мед.сестра, санитарка.

        3.2. Хирургические отделения (кабинеты) больниц и поликлиник.

             Должности: зав.отделением, врач-хирург, мед.сестра, санитарка.

        3.3. Реанимационные отделения (палаты, группы) больниц, отделения интенсивной терапии.

             Должности: зав.отделением, врач-анестезиолог-реаниматолог,  мед.сестра, санитарка.

        3.4. Травматологические отделения больниц, травматологические пункты, травматологические кабинеты поликлинических отделений.

             Должности: зав.отделением, врач-травматолог, мед.сестра,   санитарка.

        3.5. Родильные дома, акушерские и гинекологические отделения   (палаты) больниц, женские консультации, гинекологические кабинеты поликлинических отделений.

             Должности: зав.отделением, врач-акушер-гинеколог, мед.сестра, санитарка.

        3.6. Урологические отделения больниц, урологические кабинеты поликлинических отделений.

             Должности: зав.отделением, врач-уролог, мед.сестра, санитарка.

        3.7. Отделение (палата) для больных заболеваниями крови.

             Должности: зав.отделением, врач-гематолог, мед.сестра, санитарка.

        3.8. Стоматологические поликлиника, отделения, стоматологические кабинеты поликлинических отделений.

             Должности: зав.отделением, врач-стоматолог, мед.сестра, санитарка.

        3.9. Лаборатории диагностики СПИДа, клинико-диагностические, клинико-иммунологические, бактериологические лаборатории и другие лаборатории больниц и поликлинических отделений, которые исследуют кровь и   другие биологические жидкости.

             Должности: зав.лабораторией, врач-вирусолог, врач-бактериолог, врач-лаборант, лаборант, медсестра, санитарка.

        3.10. Станции скорой и неотложной медицинской помощи.

             Должности: выездной медицинский персонал (врачи всех специальностей согласно штатному расписанию, средний и младший медперсонал).

        3.11. Подразделения профильных научно-исследовательских институтов соответственно пп. 3.1.-3.9.

             Должности: зав. отделом, научные сотрудники, средний и младший  медперсонал.

        3.12. Манипуляционные кабинеты больниц, поликлинических отделений  и диспансеров.

             Должности: медсестра, санитарка.

        3.13. Патологоанатомические отделения больниц.

             Должности: зав. отделением, патологоанатом, лаборант,  медсестра, санитарка.

        4. Учреждения службы крови.

        4.1. Институт гематологии и переливания крови и его филиалы.

             Должности: научные сотрудники, весь медицинский персонал подразделений, в которых проводится работа с донорской кровью, ее компонентами и препаратами крови.

                                                            Приложение N 2

                              В К Л А Д Ы Ш

              к карте эпидемиологического обследования N 357-у

              1. Семейное положение больного (носителя ВИЧ).

              2. Каким образом выявлен (код обследования).

              3. Проводились ли за последние 5 лет оперативные вмешательства, удаления зубов, аборты, другие медицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов, какие, где, указать период.

              4. Является ли донором, когда и где.

              5. Были ли роды за последние 5 лет, когда, где.

              6. Вводились ли наркотики в/в, с какого времени, как часто,     указать наркотик.

              7. Проводились ли гемотрансфузии, когда, где.

              8. Есть ли на коже татуировки, время, место их нанесения, проводились ли обрядовые процедуры (обрезание, прокалывание ушей), где,  когда.

              9. Состоит ли больной на учете у врача психиатра, нарколога, дерматовенеролога.

              10. Находился ли в местах лишения свободы, где, когда.

              11. Проходил ли больной воинскую службу в армии, где, когда.

              12. Выезжал ли за пределы Украины, куда, сколько раз, на какое

         время, цель поездки.

              13. Пользовался ли больной (носитель) чужими бритвами, маникюрными приборами, зубными щетками и другими предметами, нарушающими целостность кожи и слизистой.

              14. Сведения о половых партнерах, их число, характер полового  контакта.

              15. Имелись ли гомосексуальные контакты, когда, как часто, в т.ч. с иностранными гражданами (указать страну).

              16. Характер вскармливания больного (носителя) ребенка.

              17. Уход за ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом, характер ухода,  когда, за кем.

              18. Предупрежден ли больной (носитель) об юридической ответственности за преднамеренное заражение СПИД.

              19. В список контактных лиц вносятся данные о половых партнерах, партнерах-наркоманах, донорах, чья кровь была перелита больному, о реципиентах крови больного, о родителях ребенка, контактных по родовспомогательному учреждению (если ребенок родился от контактной матери), о донорах грудного молока по 

№	Ф.И.О.	Год	Место рождения	Место жи- тельства	Вид   работы	Вид ко-нтакта	Лаборатор-ные иссле-дования	Заключение врача-эпиде-миолога
							Результат ИФА, где, когда, ре- зультат   иммунобло- тинга

                                                                                                                                                 Приложение:

Меры предосторожности медицинских работников при особых ситуациях

1.     При проведении инвазивных процедур:

      Под инвазивной процедурой подразумевается хирургическое вмешательство в ткани, полости, органы или восстановление крупных травматических повреждений. При данных процедурах необходимо соблюдать следующие предосторожности:

n     все медицинские работники, принимавшие участие в инвазивных процедурах, должны в обычном порядке применять надлежащие барьерные предосторожности дл предупреждения контакта кожи или слизистой с жидкостями организма;

n     перчатки и хирургические маски должны одеваться при всех инвазивных процедурах;

n     защитные очки и защитные экраны для лица должны надеваться во время процедур, сопровождающихся разбрызгиванием крови, других жидкостей, осколками костных тканей;

n     все медицинские работники, которые принимают роды или ассистируют при обычных родах или родах с кесаревым сечением, долны быть в перчатках, халатах, фартуках и защитных экранах, когда они обращаются с пациенткой, очищают кожу новорожденного от пятен крови и вплоть до полного завершения принятия родов после обрезания пуповины. Перед перевязкой пуповины акушеррка повторно моет и дезинфицирует руки, надевает стерильные перчатки;

n     если произошел разрыв или прокол перчаток или возникла травма иглой или другим предметом, перчатки следует снять и надеть новые так быстро, как позволяет безопасность больного. Вывшие в работе иглу или инструмент необходимо держать вдали от стерильных инструментов;

n     при оказании хирургической и акушерсо-гинекологической помощи больным СПИДом и вирусоносителям целесообразно пользоваться двойными перчатками, халатами, фаруками из непромокаемого материала.

2.     При взятии крови и проведении лабораторно-диагностических исследований:

n     кровь и другие жидкие среды  организма любого больного должны считаться потенциально инфицированными, в связи с чем. При проведении всех видов лабораторных исследований необходимо строгое соблюдение противоэпидемического режима и правил обеззараживания материала, предусмотренного соответствующими инструкциями для микробиологических, вирусологических и др. лабораторий;

n     все лица, имеющие дело с образцами крови и жидких сред организма должны быть в хирургических халатах, защитных очках, шапочках (косынках), резиновых перчатках, масках, сменной обуви. Имеющиеся на руках повреждения, царапины необходимо закрывать напальчниками или лейкопластырем;

n     при  проведении исследований для обработки перчаток и рук используют 70° этиловый спирт и др. дезсредства;

n     все образцы крови и жидких сред организма должны помещаться в пенал или контейнер хорошей конструкции с надежной крышкой для предотвращения проливания во время транспортировки. При сборе образцов надо соблюдать осторожность, чтобы не испачкать внешнюю часть контейнера и лабораторный бланк, сопровождающий образец. Не допускается использование промокающих контейнеров;

n     контейнеры должны быть изготовлены из материалов, которые легко дезинфицируются (металл, пластмасса и т.д.);

n     для манипулирования со всеми жидкостями должны использоваться автоматические пипетки, шланги, груши, дозаторы. Отсасывание ртом категорически не допускается;

n     в лаборатории на рабочих местах должны постоянно находиться  дезинфицирующие растворы, а также аптечки для оказания первой помощи после контакта с кровью (70° раствор этилового спирта, спиртовый раствор йода, сухая навеска марганцевокислого калия, дистилированная вода (из расчета 1:10000);

n     лабораторная посуда и оборудование, контактировавшее с кровью и другими выделениями больного, считаются потенциально инфицированными. Поверхность рабочих столов и все предметы, соприкасающиеся с исследуемым материалом (пипетки, пробирки, меланжеры, ампулы, предметные и покровные стекла, центрифуги и др.) должны быть обеззаражены;

n     после окончания работ исследуемый материал убирают со стола, резиновые перчатки, стол обрабатывают дезраствором. После снятия перчаток руки обрабатывают 70° спиртом, затем моют с мылом;

n     на рабочем месте запрещается принимать пищу, пить, курить, пользоваться косметикой.

    

3.     При оказании стоматологической помощи:

n     кровь, слюна всех стоматологических больных пациентов должна рассматриваться как потенциально инфицированная;

n     помимо ношения перчаток для предотвращения  контакта со слизистой оболочкой полости рта больных, все стоматологические работник должны носить хирургические маски и защитные очки или защитные экраны для лица при процедурах, во время которых возможны разбрызгивание крови, слюны или десенной жидкости. Для сведения  к минимуму капель и брызг следует использовать, при необходимости, высокоскоростное отсасывание и правильное положение пациента (врач находится позади пациента);

n     инструменты после использования подвергают дезинфекции перед проведением  предстерилизационной очистки  и стерилизации в соответствии с требованиями ОСТа 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения», санитарных правил «Устройство, оборудование, эксплуатация амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала», Москва 1984 г.;

n     материалы, оттиски, устройства полости рта должны подвергаться дезинфекции и стерилизации в соответствии с ОСТом 42-21-2-85 и др. нормативными документами;

n     все стоматологические кабинеты, зуботехнические лаборатории должны быть обеспечены аптечками с необходимым набором медикаментов (см. выше) для оказания экстренной и первой помощи, а также дезинфицирующих средств.