ВВЕДЕНИЕ

Урогенитальная хламидийная инфекция занимает ведущее место в структуре заболеваний, передающихся половым путем. Она встречается значительно чаще, чем гонорея, гораздо труднее поддается лечению, зачастую приводит к разного рода осложнениям, некоторые из которых могут быть даже причиной смерти больных.

Сведения о хламидийных инфекциях содержатся в Ветхом завете, в древнекитайских и древнеегипетских источниках, где преимущественно освещаются трахоматозный конъюнктивит и трахома. Следовательно хламидиозы известны с глубокой древности. Однако, подавляющее большинство из них не распознавались в связи с отсутствием, либо несовершенством лаборатор ной диагностики. Так называемые амикробные или асептические уретриты, как выяснилось впоследствии, в действительности и в большинстве своем, носят хламидийный характер. Наряду с этим, хламидии нередко сочетаются с другими микроорганизмами, обнаружить которых значительно легче, и, вполне естественно, которых ошибочно принимали за причину заболевания. Наглядным примером служит недавно считавшееся мнение, что большинство негонококковых уретритов обусловлено банальными бактериями. В современных условиях совершенно однозначно установлено, что подобные уретриты у мужчин и большинство "неспецифических" воспалений гениталий у женщин также индуцированы хламидиями.

МИКРОБИОЛОГИЯ

Хламидии представляют собой мелкие грамотрицательные патогенные облигатные внутриклеточные микроорганизмы. Они не являются представителями нормальной микрофлоры человека. Обнаружение хламидий указывает, как правило, на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания следует рассматривать, как временное равновесием между паразитом и хозяином.

Сегодня известен только один род Genus Chlamydia, классификация которого приведена ниже. Серовары D, E, F, G, H, I, J, K (в дальнейшем "хламидии") служат причиной воспалительных заболеваний органов у мужчин, женщин и детей. Кроме упомянутого деления хламидий, существует также классификация, основанная на генетическом сходстве главного белка наружной мембраны Chlamydia trachomatis, представленная в таблице.

Устойчивость во внешней среде. Хламидии весьма чувствительность к действию коротко- и длинноволнового ультрафиолетового излучения, а также высокой температуре. Так, при 37°С находящиеся внеклеточно хламидии теряют инфекционость в течение 24-36 часов. Концентрированная суспензия хламидий инактивируется в течение минуты при температуре 95-100°С, через 10-15 мин при 70°С, через 30 мин при 50°С. В то же время установлена возможность сохранения инфекционности зараженного материала до 2 суток при температуре 18-19°С. Урогенитальные штаммы хламидий высокочув ствительны к 70% этанолу, 0,5% раствору фенола, 2% раствору лизола, 0,05% раствору нитрата серебра, 0,1% раствору иодида калия, 0,5% раствору перманганата калия. Наряду с этим, широко применяемый 0,5% раствор хлорамина не способен инактивировать урогенитальные штаммы хламидий даже при 10-минутной экспозиции. Только 2% концентрация препарата обеспечивает адекватную дезинфекцию материала в течение 1 минуты. При температуре 18-19°С эти же штаммы могут сохранять жизнеспособность в обычной воде до 5 суток.

Клеточный цикл и строение. Приоритет открытия хламидий принадлежит Гальберштедтеру и Провачеку, которые в 1937 г. первыми обнаружили включения возбудителя трахомы в клетках конъюнктивы экспериментально зараженного орангутанга. Эти включения были названы "Chlamidozoon trachomatis", некоторые ученые стали применять термин "тельца Провачека". Природа этих внутриклеточных включений стала известна относительно недавно после того, как обнаружилось, что тельца Провачека - это внутриклеточная микроколония хламидий.

С позиции регрессивной эволюции эти микроорганиз мы условно рассматриваются в последовательности: бактерии - риккетсии - хламидии. Размеры хламидийной клетки таковы, что она занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами.

Хламидии - это мельчайшие бактерии, которые выделены в самостоятельный порядок из-за уникального, отличающего их от всех прочих бактерий, внутриклеточного цикла развития. Хламидии не способны сами производить энергию так как не имеют собственных митохондрий и живут за счет энергии клетки хозяина, которую они инфицировали. Носителем видовых признаков хламидий служат элементарные тельца. Они не имеют аналогов среди бактерий. Элементарные тельца метаболически малоактивны и поэтому они почти не чувствительны к антибиотикам. Будучи фагоцитированы чувствительной клеткой, они в ее цитоплазме образуют микроколонию(1). Чувствительными клетками для хламидий являются цилиндрический эпителий слизистых оболочек, эпителиальные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелия, лейкоциты, моноциты и макрофаги. Фагоцитированное клеткой хозяина элементарное тельце хламидий окружается оболочкой. В этой вакуоли элементарное тельце трансформируется в ретикулярное тельце(2). Ретикулярное тельце в 3 раза больше в диаметре и отличатся выраженной метаболической активностью, но не образует своей энергии, а живет за счет клетки хозяина. Подобно другим бактериям ретикулярные тельца подвергаются делению(3), причем некоторые из них начинают уменьшаться в размерах, уплотняются и трансформируются в элементарные тельца(4). В завершение внутри цитоплазматической колонии формируется микроколо ния хламидий, состоящая из ретикулярных и элементарных телец(5). Эта микроколония спустя 24-72 часа достигает размеров лейкоцита и хорошо видна в оптическом микроскопе. Микроколония разрывает оболочку клетки и несколько сотен вновь образованных элементарных и ретикулярных телец попадают в межклеточное пространство. Новые элементарные тельца вновь фагоцитируются чувствительными клетками и инфицирование прогрессирует.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Пути передачи. Заражение происходит половым путем. Данные зарубежных и отечественных авторов свидетельствуют о преимущественном распространении хламидийной инфекции у мужчин и женщин активного полового возраста подобным образом, чаще всего у лиц от 20 до 40 лет. Частота обнаружения хламидий в отделяемом мочеполовых органов половых партнеров составляет 70-40%.

Неполовой путь передачи хламидийной инфекции (через загрязненные инфицированным отделяемым руки, белье и др.) существенного эпидемиологического значения не имеет, хотя его также необходимо учитывать.

Четко установлена высокая частота инфицирования хламидиями новорожденных во время родового акта при прохождении их через инфицирован ные родовые пути, а также внутриутробная передача инфекции.

Распространенность. Поскольку случаи урогенитальной хламидийной инфекции не подлежали обязательной регистрации в органах здравоохране ния до 1996, точные эпидемиологические данные в отношении распростране ния этих заболеваний до настоящего времени представлены лишь немногими цифрами.

Заражение Сh. trachomatis в настоящее время, по всей вероятности, является наиболее частым среди инфекций, передающихся половым путем. По данным ВОЗ в экономически развитых странах частота хламидийной инфекции превышает распространение гонореи в 2-3 раза. В промышленно развитых странах треть населения в течение жизни подвергается заражению от двух до трех раз. В ФРГ ежегодно регистрируется около миллиона, а в СOА- 4 миллиона инфицированных хламидиями. Прямые и непрямые затраты в связи с этим, напр. в СOА, составляют 1,4 миллиарда долларов, причем 80% из этой суммы приходится на женскую часть населения.

По сообщениям многих отечественных авторов хламидиоз гениталий при наличии клинических признаков воспалительного процесса (эндоцервицит, эндометрит, аднексит) встречается у 11-84% больных женщин, в то же время у женщин без наличия клинических проявлений и субъективных ощущений хламидии обнаруживали в 11,8-30,7%, беременность у них протекала с осложнениями - у 22,5% заканчивалась выкидышем на ранних сроках, ау9% развивалась трубная беременность. Следовательно, данные, полученные разными отечественными авторами, свидетельствуют о широком распространении хламидиоза среди населения, обширности поражения хламидийной инфекцией различных отделов мочеполовых органов как нижнего, так и восходящего, влиянии инфекции на течение беременности, возникнове ние бесплодия.

Иммунитет. Естественный, генетически обусловленный иммунитет при хламидийной инфекции человека отсутствует. Очевидно также, что перенесенное заболевание не создает стойкого иммунитета. При различных формах хламидийной инфекции иммунный ответ макроорганизма неодинаков. При строго локализованных формах урогенитальной инфекции с ограничен ным распространением воспалительного процесса вряд ли возможна интенсивная антигенная стимуляция хламидиями иммунной системы, учитывая, что они обладают слабой иммуногенной активностью. Однако в ответ на инфицирование хламидиями мочеполовой системы макроорганизм включает ряд механизмов клеточного и гуморального иммунитета, используя также факторы неспецифической защиты. При хламидийной инфекции организм вырабатывает специфичные к возбудителю антитела классов M, G, A.

IgM обнаруживается на раннем этапе иммунного ответа. Его основное количество сосредоточено в сосудистом русле. Период полураспада составляет 5дней. Оказывает стимулирующее влияние на синтез IgG. IgG - доминирующий класс иммуноглобулинов в сыворотке крови, составляющий до 90% всех антител. Около 48% его количества находится вне кровеносного русла, проходит через плацентарный барьер. Период полураспада - 23 дня. Аффинитет IgG к антигенным детерминантам хламидий повышается по мере развития иммунного ответа.

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

Входными воротами инфекции служат мочеполовые органы человека. Необходимым условием возникновения инфекционного процесса является проникновение и размножение хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки мочеполовых органов. В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к столбчатому эпителию (при естественной инфекции) первичный очаг инфекции развивается, как правило, в мочеиспускательном канале мужчин и женщин, а также в шейке матки, нередко являясь источником восходящей инфекции половых органов и экстрагенитальных инфекций различной локализации.

Хламидиозы характеризуются комплексом сложных взаимозависимых процессов взаимодействия паразит - хозяин и схематично представлен в таблице.

Вступая во взаимодействие с чувствительными клетками, хламидии проявляют себя активными паразитами, используя различные факторы патогенности. Проникнув в клетку, жизнеспособные хламидии обнаруживают строго специфическую активность, направленную против лизосом с окружающей их фагоцитарной вакуолью, ограниченной участком цитоплазматической мембраны клетки, отделившимся при поглощении фагоцитом возбудителя инфекции. Хламидии, таким образом, выключают важнейший защитный механизм клетки хозяина - фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплазме клеток. В патогенезе урогенитальных хламидиозов помимо непосредст венного повреждаю щего действия возбудителя на инфицированные клетки значение имеет токсическая активность, свойственная всем хламидиям

В результате размножения возбудителя и его патогенного действия в тканях развивается патологический процесс, отражающий в динамике уровень местных и общих защитных и компенсаторных реакций макроорганизма. На месте первичного очага возникают отек и гиперемия слизистой оболочки, нарушается целостность эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия, определяется лимфоидная субэпителиальная и более глубокая инфильтрация, формируется воспалительный экссудат, возникают функциональные нарушения.

Локализация, степень выраженности и длительность этих патологических проявлений, а также их последствия определяют клиническую симптомати ку, отражают форму инфекционного процесса и характер течения болезни. Хламидийная урогениталь ная инфекция ограничивает ся локализацией в первичном очаге. Основной путь захвата новых "территорий" - последовательное поражение эпителиального слоя слизистой оболочки мочеполовых органов при трансканаликулярном восходящем распространении инфекции. Признавая возможную роль предварительной сенсибилизации организма, особенно при восходящей инфекции, необходимо подчеркнуть, что разная интенсивность патологического процесса при первичном инфицировании мочеполовых органов зависит от степени вирулентности инфицирующего штамма и реактивности иммунной системы организма больного.

Хламидийная инфекция у мужчин и женщин наиболее часто проявляется после инкубационного периода продолжительностью от 5 до 30 дней и может вызывать широкий спектр патологии. Источником возбудителя урогениталь ных хламидиозов являются инфицированные хламидиями мочеполовые органы человека, представляющие естественную среду обитания этих патогенных микроорганизмов, размножающихся, как правило в клетках столбчатых эпителиоцитов слизистых оболочек.

У мужчин первично поражается мочеиспускательный канал, а затем и другие органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек). По данным экспертов ВОЗ (1986), хламидийный уретрит у мужчин возникает более чем в 60% случаев после случайных половых связей. Хламидии выделяют у 60-70% больных постгонококковым уретритом, развивающимся после эффективного лечения гонореи.

Хламидийному уретриту часто сопутствует простатит, признаки которого при целенаправленном обследовании выявляются более чем у 46% больных. у 15,7% пациентов одновременно с хламидийным простатитом выявляется везикулит.

При запоздалом лечении или при недостаточно продолжительной терапии нередко развивается хронический пиелонефрит. Воспалительный процесс может протекать и остро. попадание инфекции из мочевого пузыря в лоханки почек через просвет мочеточников возможно при нарушении динамики мочеотделения и наличии застоя мочи в мочевом пузыре и на протяжении всего мочеточника. Инфекция из мочевого пузыря может также поступать в лоханки при пузырно-уретральном рефлюксе. при наличии воспалительного процесса в месте впадения мочеточника в пузырь часть содержимого мочевого пузыря при его сокращении может регургитироваться в почечную лоханку.

Хламидии, обитающие в мочеполовых органах и вызывающие местные воспалительные заболевания, являются также возбудителями офтальмохла мидиоза, пневмонии и др. Установлена связь хламидиозов с нарушениями репродуктивной функции у мужчин и женщин.

Исследования показали, что у 31% мужчин, страдающих хламидиозом, наблюдаются нарушение половой потенции (ослабление эрекции, оргазма, преждевременное извержение семени) и бесплодие. У них отмечается выраженная патология спермы. при хламидийных эпиндидимитах наблюдается олиго- и азооспермия. Хламидии могут прикрепляться к сперматозоидам и достигать не только маточных труб, вызывая их непроходимость, но и попадать в брюшную полость, обусловливая заболевания внутренних органов.

В настоящее время Сhlamydia trachomatis признана возбудителем многочисленных акушерских и гинекологических воспалительных заболеваний. Хламидии могут вызывать воспалительные процессы и за пределами половой сферы, например, перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса), периспленит и перинефрит в сочетании с сальпингитом, пельвиоперитонитом и др. Хламидии выявляют у 5-10% пациенток гинекологических отделений, у 1-8% беременных, у 20-30% женщин, которые являются на амбулаторный прием по поводу болезней, передающихся половым путем. Как правило, у женщин с частой сменой половых партнеров частота хламидийных инфекций очень велика. Так, частота хламидийных цервицитов у женщин, ведущих беспорядоч ную половую жизнь, в 20-25 раз превышает число случаев цервицита той же этиологии среди женщин, имеющих одного полового партнера и избегающих случайных половых связей. при этом течение хламидийного процесса часто либо бессимптомное, либо малосимптомное. У инфицированных женщин чаще всего поражается канал шейки матки, после чего может возникнуть и восходящая инфекция, захватывающая матку, маточные трубы, яичники, а также брюшину. В случаях цервицитов хламидии являются возбудителями заболевания в 80% всех случаев. Нередко у больных хламидийным цервицитом выявляют и другие микроорганизмы (гонококки, уреаплазмы). Одновременно, в ряде случаев, имеет место бактериальный вагиноз. Цервицит хламидийной этиологии определяется у 12-60% пациенток с негонококковыми воспалительными заболеваниями половых органов

Хламидийная инфекция часто поражает шейку матки и мочеиспускатель ный канал одновременно. причем у более чем 90% женщин с положительны ми результатами исследований материала из уретры не наблюдается никаких симптомов. Низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательно го канала узкое влагалище, особенно у нерожавших женщин, создают условия для первичного инфицирования, нередко сочетающегося с заражением хламидиями парауретральных протоков и крипт. Хламидии из мочеиспуска тельного канала способны проникать в мочевой пузырь вызывая цистоурет рит.

Отмечена также возможность заноса хламидий с отделяемым из шейки матки в прямую кишку. Хламидийный проктит часто характеризуется клинически бессимптомным течением и определяется при обследовании с помощью лабораторных методов выявления хламидий.

Хламидийная инфекция может обусловливать эндометрит и сальпингит. Иногда может возникнуть послеродовой эндометрит. при эндометрите или сальпингите хламидии могут выявляться из отделяемого наружных половых органов, а также при диагностической лапароскопии. Хламидии являются частой причиной сальпингита. при этом частота хламидийных сальпингитов составляет 13-15%. Однако, поскольку клинические симптомы хламидийно го сальпингита неспецифичны и слабо выражены, следует принимать во внимание и определенное число нераспознанных случаев заболевания.

Хламидийная инфекция, локализующаяся в женских мочеполовых органах предрасполагает к возникновению патологии беременности, а также является источником развития различных хламидиозов у новорожденных. Инфицирование половых путей беременных имеет важное эпидемиологическое значении как источник возбудителя перинатальных инфекций. Инфицирова ние новорожденных хламидиями во время родов, приводит к конъюнктивиту и к пневмонии. У новорожденных наблюдают также воспаление среднего уха и носоглотки. Наряду с этим хламидийная инфекция шейки матки матери может приводить к хорионамниониту. В настоящее время доказана внутриутробная передача инфекции. В этих случаях довольно часто происходят преждевременный разрыв околоплодного пузыря и рождение недоношенного ребенка, снижение веса новорожденных, повышение перинатальной заболевае мости и смертности.

Офтальмохламидиоз у взрослых, протекающий по типу фолликулярного конъюнктивита, возникает, как правило в результате переноса возбудители из мочеполовых органов в глаза, через загрязненные выделениями руки и предметы туалета (платок, полотенце и т. п.) Хламидийная офтальмоинфек ция нередко является первым показателем наличия у больного или его полового партнера клинически бессимптомно протекающей урогенитальной инфекции той же этиологии. Урогенитоокулярный путь передачи инфекции может реализоваться и в водных резервуарах общественного пользования, а также при извращенных половых контактах. Реже устанавливается перенесение инфекции непосредственно с глаза на глаз от больном к здоровому.

Для урогенитальных хламидиозов помимо манифестных проявлений характерно и бессимптомное течение. Так, бессимптомный хламидийный уретрит выявлется при профилактическом обследовании у 5% предположительно здоровых мужчин. Инфицирование шейки матки хламидиями без каких-либо клинических симптомов цервицита имеет место у 4% женщин.

Существует некоторая взаимосвязь семейного положения с частотой урогенитальной инфекции, вызываемой хламидиями. Естественно, что при отсутствии такого фактора, как половая распущенность, у женатых и замужних снижает или ограничивает возможность развития инфекций, передавае мых половым путем, в т. ч. и хламидийной.

Нет единого мнения относительно влияния на интенсивность размножения хламидий и, соответственно, на тяжесть клинического течения урогенитальных хламидиозов таких факторов, как противозачаточные средства, менструальный цикл, беременность. В то же время известно, что в экспериментальных условиях гормональные препараты стероидного ряда способны активировать хламидийную инфекцию. при приеме оральных контрацептивных препаратов повышается частота выделения хламидий из шейки матки.

Значительный эпидемиологический интерес представляют сообщения о хламидиозах у детей, не достигших половой зрелости, особенно уретриты у мальчиков, вагиниты, цервициты и проктиты у девочек, при исключении полового пути передачи инфекции и при выявлении источника заражения. подобные случаи могут быть результатом персистентной инфекции, приобретенной в перинатальный период, при прохождении через инфицированные родовые пути или внутриутробном инфицировании.

по данным ряда авторов, у новорожденных, родившихся от матерей, половые органы которых были инфицированы хламидиями, определялись не только манифестные формы хламидийного конъюнктивита, назофарингита и пневмонии, возникавшие обычно в ранние сроки после рождения, но также устанавливалась бессимптомная инфекция различной локализации. В дальнейшем при наблюдении за этими новорожденными у них были выделены хламидии из глаз, носовой части глотки, влагалища и прямой кишки на протяжении нескольких месяцев и при отсутствии клинических симптомов инфекции. Следовательно, перинатальная персистентная хламидийной инфекции, вероятно, является причиной последующих урогенитальных воспалительных процессов у подростков, у которых не подтверждается половой путь инфицирования.

КЛИНИКА ХЛАМИДИОЗА

Урогенитальный хламидиоз. Клиническое течение мочеполового хламидиоза весьма разнообразно - от острых до асимптомных форм. Как у мужчин, так и у женщин хламидии вызывают воспалительные поражения мочеполовой системы, клинически напоминающие негонококковые, а также другие воспалительные процессы мочеполовых органов.

Урогенитальная хламидийная инфекция наиболее часто принимает подострую, хроническую или персистирующую форму, реже вызывает острые воспалительные процессы. Клиническая картина заболевания зависит от времени, прошедшего с момента инфицирования, топографии поражения и выраженности местных и общих реакций макроорганизма. Эти факторы обусловливают разнообразие клинических проявлений манифестных форм хламидийной инфекции, также как и ее бессимптомное течение.

при остром урогенитальном хламидиозе продолжительность заболевания не превышает 2 месяцев. Для этой формы заболевания характерны острое начало, четко определяемое больным, возникающее через 10-14 дней после инфицирования, выраженные слизисто-гной ные выделения, гиперемии слизистых оболочек, дизурические явления, выраженный абактериальный лейкоцитоз в мазках. при этом клинические проявления четко соответствуют моменту заражения. Следует иметь ввиду, что данная форма обнаруживается исключительно редко.

при хроническом хламидиозе продолжительность инфекции превышает 2 месяца. Для хронического процесса характерна стертая форма заболевания, иногда асимптомная. Клинические проявления могут обостряться непосредственно после полового акта, алиментарной провокации. Лейкоцитурия не всегда выраженная и часто ей сопутствует бактериальная флора, дизуричес кие явления носят непостоянный характер. Из осложнений у больных диагностируется простатит или сальпингоофорит.

В зависимости от локализации у мужчин различают хламидийные воспаления уретры, предстательной железы, придатков яичка, у женщин - канала шейки матки и других областей мочеполового аппарата. В большинстве случаев одновременно поражаются различные органы мочеполовой системы.

Некоторая специфика проявлений, течения и распространения хламидийной инфекции, развития осложнений обусловливает целесообразность раздельного рассмотрения урогенитальных хламидиозов у мужчин, женщин и детей.

Мочеполовой хламидиоз у мужчин. Хламидийный уретрит. Наиболее распространен первичный хламидийный уретрит, составляющий 3560% случаев негонококковых уретритов у мужчин, около 20 % из которых не обнаруживают клинических симптомов заболевания. Хламидийный уретрит у мужчин чаще протекает хронически, но иногда наблюдается острый и подострый. Начало заболевания и дальнейший воспалительный процесс в большинстве случаев характеризуется незначительно выраженными субъектив ными ощущениями. К наиболее частым признакам болезни относят неприятные ощущения, зуд, боль в мочеиспускательном канале, учащенные позывы на мочеиспускание, выделения из уретры. при одновременном поражении мочеиспускательного канала и других органов больные также жалуются на боль в области мошонки, промежности, заднего прохода, в поясничной и крестцовой областях, по ходу седалищного нерва и в нижних конечностях.

Наиболее типичный симптом уретрита - слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из мочеиспускательного канала. В острых случаях отделяемое стекает свободно или появляется при надавливании на канал. У большинства пациентов с острым или подострым началом заболевания количество выделений уменьшается в течение нескольких дней. при хламидийном уретрите с незначительными субъективными жалобами обычно бывают очень скудные выделения в виде "утренней капли". Часто выделения появляются после длительной задержки мочи, иногда при дефекации или в конце мочеиспускания.

Обычно при хламидийном уретрите, когда выделений из мочеиспускатель ного канала мало, моча в первой и второй порциях прозрачная и содержит единичные или множественные слизисто-гнойные нити. при большом количестве выделений моча мутная в первой или в обеих порциях. У больных более или менее воспалены губки уретры (гиперемия, пастозность).

Нередко больные вообще не замечают торпидного уретрита, который диагностируется лишь по увеличенному количеству лейкоцитов при микроскопии соскобов с уретральной слизистой оболочки более 6-7 при увеличении в 630 раз в поле зрения, более 4 в поле зрения при увеличении в 1000 раз). Зачастую наличие уретрита распознается врачом, когда больной обращается уже с какими-нибудь осложнениями.

Хламидийный уретрит очень часто протекает в виде смешанной инфекции с другими возбудителями, передающимися половым путем: гонококками, трихомонадами, уреаплазмами, гарднереллами, вирусом простого герпеса. Особое значение имеет смешанная инфекция с гонококками, при которой чаще бывает клиника острого уретрита (обильные гнойные выделения из уретры, режущие боли в начале мочеиспускания, мутная от гноя моча). Смешанная инфекция с хламидиями бывает примерно в 31% случаев гонореи. Нередко после излечения гонореи хламидии сохраняются и поддерживают воспаление уретры, протекающее торпидно или подостро.

поражения семенных пузырьков, бульбоуретральных желез, уретральных желез и лакун и другие местные осложнения уретрита выражены слабо и не имеют никаких особенностей, присущих только хламидийным поражениям.

Парауретрит. парауретральные протоки (парауретральные железы) служат "убежищем" для хламидий, источником инфекции для здорового сексуального партнера. парауретрит редко вызывает субъективные жалобы, однако, опасен в эпидемиологическом плане. Его выявление - важная задача клинического обследования. при уретроскопии каких-либо характерных для хламидийной инфекции изменений слизистой оболочки мочеиспускательного канала не определяется. Обычно у пациентов обнаруживают мягкий инфильтрат, остаточные явления мягкого инфильтрата, переходный инфильтрат и литтреиты. В канале нередко определяют ограниченные грануляции и поражение семенного бугорка. Воспалительный процесс может захватить также бульбоуретральные железы. Хламидийный куперит во многих случаях не вызывает субъективных ощущений, но иногда индуцирует жалобы на периодическую боль в области промежности, бедер. В этих случаях бульбоуретраль ная железа прощупывается как плотный узелок величиной с горошину.

Простатит протекает хронически, торпидно, может обостряться. Хламидии не способны вызвать первичное воспаление неповрежденной, неинтактной предстательной железы. Скорее всего они присоединяются и поддерживают воспалительный процесс, обусловленный первоначально другими причинами.

Очень редко воспалительный процесс в предстательной железе бывает острым. Как правило, больные жалуются на выделения из мочеиспускатель ного канала, иногда во время дефекации (дефекационная простаторея) или в конце мочеиспускания (микционная простаторея), неопределенные неприятные ощущения, зуд в мочеиспускательном канале, прямой кишке, непостоян ные боли в области промежности, мошонки, паховой области, за лобком, в области крестца, по ходу седалищного нерва. Возможно учащение мочеиспускании, иногда по ночам. Моча в первой и второй порциях чаще прозрачная, с примесью слизистых или слизисто-гнойны нитей и хлопьев, а в ряде случаев мутная в первой или в обеих порциях.

по характеру и степени хламидийного поражения предстательной железы различают катаральный, фолликулярный паренхиматозный простатит. при пальпаторном исследовании предстательной железы через прямую кишку при катаральном простатите она не увеличена, нормальной консистенции, болезненна. при катаральном простатите протоки прилегающих железистых долек простаты воспалены, инфильтрированы, и в просвете имеется значитель ное количество лейкоцитов, слизи, слущенного эпителия.

Когда воспалительный процесс охватывает отдельные дольки железистой паренхимы, развивается фолликулярный простатит. В этих случаях простата так же не увеличена в размерах, но при пальпации в ней определяют чувствительные, а иногда и плотные узелки различной величины.

Значительное увеличение всей железы или одной из ее долей, изменение ее конфигурации и консистенции при паренхиматозном простатите определяется пальпаторно. В этом случае предстательная железа обычно уплотнена и болезненна.

Хламидийный простатит при наличии заднего уретрита может развивать ся незаметно. Иногда простатит может быть распознан только при микроскопическом исследовании секрета, при этом число лейкоцитов увеличивается до 10 и более в поле зрения при увеличения в 400 раз, причем лейкоциты располагаются в скоплениях, а количество липоидных зерен заметно уменьшается, нередко обнаруживаются сами хламидии. Больные при этом отмечают учащенные позывы к мочеиспусканию, иногда выделения крови в конце его. Кроме легкого жжения или щекотания в области промежности, незначительного ощущения давления в области заднего прохода и учащенного ночного мочеиспускания, обычно никаких признаков простатита нет.

Диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами пальпатор ного исследования простаты и данными микроскопии секрета предстатель ной железы.

Везикулит обычно сопровождает простатит или эпидидимит. Воспаление семенных пузырьков может быть двусторонним, как правило, со скудной симптоматикой. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль в области таза, чувство распирания в промежности, незначительные боли, иррадиирующие в крестец, пах, яичко. Мочеиспускание может сопровождаться неприятными ощущениями, но не учащено. Хламидийные везикулиты обычно хронические. при пальпаторном исследовании через прямую кишку устанавливается набухание семенных пузырьков, выявляется их небольшая упругость и болезненность.

Для хронического торпидного течения болезни характерны слабые эрекция, преждевременная эякуляция, сперматорея, общее недомогание, вялость, апатия и другое. Как и воспаление предстательной железы, поражение семенных пузырьков часто вызывается смешанной инфекцией - хламидийно -гонококковой, хламидийно-микоплазменной, хламидийно-трихомонадной и другой.

Эпидидимит чаще развивается на фоне первичного поражения уретры, а также простатита и везикулита. Хламидии проникают в придаток яичка каналикулярно, поражая эпителий, выстилающий просвет семявыносящих протоков. при двухстороннем хламидийном эпидидимите наступает частичная или полная обтурационная аспермия, что служит причиной мужского бесплодия. Иногда обнаруживаются признаки деферентита и фуникулита. Воспаленный семявыносящий проток пальпируется в виде болезненного плотного слегка бугристого инфильтрата в хвосте и теле пораженного придатка.

Воспалительный процесс может распространяться на оболочки яичка или охватывать все яичко с развитием Орхоэпидидимита . при остром орхоэпидидимите определяют асимметрию, а также отечность гиперемированной и горячей на ощупь мошонки (на стороне воспаления), резко болезненной при пальпации. В увеличенной половине мошонки обнаруживается очень болезненная при пальпации овальная опухоль, обычно с равномерно напряженной поверхностью. У больных с торпидным односторонним орхоэпидидимитом в сочетании с простатитом, везикулитом и деферентитом нередко нарушена половая потенция и определяется патология сперматограммы.

Мочеполовой хламидиоз у женщин. Уретрит . Хламидийная инфекция нередко поражает шейку матки и уретру одновременно, при этом более 90% всех женщин с положительными результатами культивирования материала из мочеиспускательного канала не испытывают никаких ощущений. Если же инфекция приводит к уретральному синдрому, хламидийный уретрит сопровождается незначительными субъективными жалобами. Больных беспокоят зуд в мочеиспускательном канале, боль в начале мочеиспускания, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. Обнаруживают легкое раздражение наружных губок уретры, отделяемого нет; скудные, чаще слизистые, почти бесцветные выделения удается получить после массажа уретры. Эти явления обычно кратковременны, но у большинства обследованных в период ремиссии при уретроскопии определяются изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала (мягкий инфильтрат, остаточные явления мягкого инфильтрата, грубые складки слизистой оболочки и т. п.).

Парауретрит. Нередко хламидийному уретриту сопутствует парауретрит той же этиологии. Хронический воспалительный процесс в парауретральных протоках определяется по гиперемии их устьев и слизистому или слизисто-гнойному содержимому, выдавливаемому из них в виде капли.

Вульвовагинит. преддверие влагалища также может быть вовлечено в патологический процесс, вызываемый хламидиями, с преимущественной его локализацией в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или между клитором и уретрой. Субъективные ощущения у больных выражены нерезко, чаще всего это зуд или жжение в области наружных половых органов. Из инфицированных хламидиями складок при надавливании сбоку появляется слизистое отделяемое.

Бартолинит . Воспаление больших желез преддверия, обычно носит катаральный характер. Хламидии локализуются в цилиндрическом эпителии выводных протоков бартолиновой железы, обуславливая воспаление лишь устья выводного протока железы. при смешанной инфекции с гонококками и гноеродными бактериями возможно развитие острого абсцесса бартолиновой железы с лихорадкой, сильными болями, что требует оперативного вмешательства.

при хламидийном бартолините симптомы заболевания выражены нерезко. Отмечаются выделения, больные жалуются на периодический зуд в области наружных половых органон. Хламидии размножаются в покровном столбчатом эпителии выводных протоков бартолиновых желез, поэтому часто признаком поражения протока становится обнаруживаемое при осмотре гиперемированное пятно величиной с горошину, с центральной темно-красной точкой, соответствующей устью выводного протока железы. при пальпации воспаленной бартолиновой железы из устья выводного протока удается выдавить каплю слегка мутноватой слизи. при закрытии выводной проток превращается в большую кисту, наполненную прозрачной жидкостью. В ряде случаев хламидийного бартолинита в воспалительный процесс вовлекается окружающая ткань, что приводит к образованию болезненного инфильтрата, который располагается сбоку, у входа во влагалище.

Кольпит (вагинит) редкое проявление хламидийной инфекции, практически не встречается у женщин с нормальным гормональным фоном. Хламидии не размножаются в нормально функционирующем ороговевшем плоском поверхностном эпителии влагалища и в свободном состоянии (вне клетки) высокочувствительны к кислой реакции содержимого влагалища. Хламидийный вагинит может развиться у детей (вульвовагинит), пожилых женщин, а также во время беременности - при структурно-функциональных изменениях эпителия, связанных с особенностями гормонального состояния.

Вторичный хламидийный вагинит сопровождает эндоцервицит и возникает в результате мацерирующего действия выделений из канала шейки матки, а также под влиянием других факторов (травмы, снижение эстрогенной активности и др.).

Цервицит.