ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ.


Травма- воздействие внешних факторов на организм человека,  ко-
торое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные на-
рушения. Повреждающими  внешними  факторами могут быть механические,
термические, электрические, химические и лучевые агенты.
Классификация травм:
1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);
2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортив-
ные, в результате природных катастроф);
3. Умышленные (боевые, нападения);
По характеру повреждения целостности покровов:
1. Закрытые-  без  нарушения целостности кожных покровов и сли-
зистых (тупая травма живота,  тупая травма головы,  грудной клетки и
др.).
2. Открытые- с нарушением целостности кожных  покровов  и  сли-
зистых (ножевые и огнестрельные ранения,  открытые переломы костей и
др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.
По характеру проникновения в полость:
1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в  по-
лость организма (брюшную, плевральную и др.).
2. Проникающие- в полость организма,  при этом есть угроза пов-
реждения внутренних органов.
Анатомическая:
1. Повреждения мягких тканей;
2. Повреждения костей и суставов;
3. Повреждения внутренних органов;
По сложности:
1. Простые;
2. Сочетанные;
Повреждения мягких тканей:
К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавле-
ния мягких тканей.
Сотрясение (commotio)- повреждение тканей без нарушения их  це-
лостности с кратковременным нарушением функции.  Характеризуется бо-
лями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.
Часто повторяющиеся  сотрясения тканей могут привести к так на-
зываемым вибрационной болезни (например,  при работе с отбойным  мо-
лотком).
Ушиб (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения их
целостности, но  со  стойким  нарушением функции.  Ушиб наступает от
удара тупым предметом,  или удара тела о тупой предмет, от воздушной
волны, от контрудара и т.д.
Клиника ушиба зависит от локализации поражения;  от силы удара;
от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее
чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные ор-
ганы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.
Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нару-
шением функции.
Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.
Припухлость обусловлена отеком тканей,  и более выражена в тка-
нях с богатой клетчаткой, например на лице.
Кровоизлияния в  ткани обусловлено повреждением мелких сосудов,
большое скопление крови приводит к образования гематом.
Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от повреж-
денного органа.
Лечение: В  первые  часы нужен покой,  местная гипотермия (лед,
снег, холодный компресс),  давящая повязка.  На 2-3 день после ушиба
назначают рассасывающую  терапию (физиолечение,  тепловые процедуры,
при больших гемотомах производят ее пункцию).
Растяжение (distorsio)  - повреждение тканей без нарушения ана-
томической непрерывности в результате действия двух сил в противопо-
ложных направлениях.
Разрыв (ruptura) - повреждение тканей  с  нарушением  анатоми-
ческой непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.
Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного
аппарата суставов,  сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и
полный разрыв тканей.  Растяжения и разрывы чаще всего возникают при
беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.
Лечение: при растяжении и частичном разрыве  -  покой,  давящая
повязка, иммобилизация, в последующем - физиолечение, массаж.
При полных разрывах лечение  оперативное:  производят  сшивание
разорванного органа или его пластику.
Сдавление (compressio) - это длительное воздействие  травмирую-
щего агента на ткани.  Небольшие сдавления протекают без клинических
проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возни-
кают некрозы кожи и пролежни.
Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении  тканей
с сдавлением крупных сосудов.
Синдром длительного  сдавления  тканей  (травматический  токси-
коз, краш-синдром).  Механизм таких сдавлений:  1)при длительном вы-
нужденном положении (сидя на корточках,  у лиц в алкогольном состоя-
нии) -  это  так называемая позиционная травма - это состояние орга-
низма, развивающееся  вследствие  сдавления  магистральных  сосудов,
приводящей к   ишемическому   некрозу  тканей;  2)развивается  после
освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела  от  сдавливающего
агента (при обвалах, землетрясении).
Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована,  наиболее  под-
вержена ишемии мышечная ткань,  которая начинает разрушаться с обра-
зованием миоглобина.  В тканях  скапливаются  кислые  продукты  ,  в
основном молочная кислота, и продукты распада тканей.
После освобождения конечности все  эти  продукты  всасываются в
кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к
сдавлению тканей,  т.е.  сохранению ишемии тканей даже после декомп-
рессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.
Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:
1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия. В первые часы
после декомпрессии  общее  состояние  больного   удовлетворительное.
Больной отмечает боли в поврежденной конечности,  слабость, тошнота.
Конечность бледная,  местами  покрыта  синюшными  пятнами,  нарушена
чувствительность кожи.
2)Стадия травматического шока -  развивается  через  306  часов
после декомпрессии.  У больного развивается беспокойство, страх, эй-
фория, которые сменяются апатией,  сонливостью. Развивается тахикар-
дия, падение  АД.  Увеличивается  отек конечности.  За счет выхода в
ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек -- сдавле-
ние сосудов --усгубляется ишемия.
3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2  су-
ток после  декомпрессии.  В крови накапливаются миоглобин,  молочная
кислота, продукты распада тканей.  Развивается  ацидоз.  Развивается
миоглобинурия, т.е.  миоглобин выделяется почками,  т.к.  это крупо-
дисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтра-
цию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению
в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Т.е. развива-
ется острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагруз-
ка выпадает на другой дезинтоксикационный орган  -  печень.  Она  не
способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ,  и раз-
вивается острая печеночная недостаточность,  появляется желтуха. На-
растает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.
4)Стадия исхода.  Прогрессирование почечно-печеночной  недоста-
точности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функ-
цию печени и почек, то больной постепенно выздаравливает.
ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприя-
тия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, на-
ложение асептических повязок;  5)Обкладывание конечности пузырями со
льдом, снегом.
В ранней  стадии:  необходимо  уменьшить всасывание токсических
веществ: иммобилизация конечности,  бинтование эластичными  бинтами,
обкладывание конечности льдом,  снегом,  назначение сосудосуживающих
препаратов, футлярные новокаиновые блокады.  Назначают наркотические
анальгетики, сердечные препараты,  антигистаминные препараты, гормо-
нотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран.
В стадии травматического шока назначают противошоковые препара-
ты - увеличивают объем инфузионной терапии,  полиглюкин, желатиноль,
противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат нат-
рия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы
- разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций,  чтобы предуп-
редить сдавление мышц отечными тканями.  Назначают ГБО.  При наличии
омертвевших тканей  выполняют  некрэктомию.  В крайних случаях,  при
массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата ко-
нечности выполняют раннюю ампутацию конечности.
В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную  те-
рапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты,
улучшающие реологию крови - реополиглюкин.  Борьба с ацидозом -  би-
карбонат натрия.  Переливают кровь,  плазму, назначают гепатотропные
препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных  на
фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антиби-
отики для предупреждения  инфекционных  осложнений.  При  нарастании
азотемии проводят гемосорбцию,  лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых
случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку -  гемо-
диализ.