Медицинские лекции (главная)

Фульминантная печеночная недостаточность 
и нарушения функции печени в ОРИТ
Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) является результатом массивного гепатоклеточного повреждения и/или некроза у больных с наличием или отсутствием предшествующих заболеваний печени.
Наиболее частыми причинами повреждения печени и ФПН являются:
1.	Острый (или обострение хронического) вирусный гепатит А, В, С, D или их сочетание.
2.	Лекарственная и химическая (отравления) гепатотоксичность:
а) вещества с прямой гепатотоксичностью
·	ацетаминофен;
·	аспирин;
·	алкоголь;
·	четыреххлористый углерод;
·	тяжелые металлы;
·	метотрексат;
·	грибные токсины;
·	фосфор;
б) вещества, вызывающие нарушения метаболизма в печени
·	андрогены;
·	эстрогены;
·	этанол
·	тетрациклин при внутривенном введении;
в) вещества, вызывающие поражения сходные с вирусными
·	галотан;
·	изониазид;
·	оксациллин;
·	фенитоин;
·	сульфонамиды;
·	вальпроевая кислота;
г) вещества, вызывающие гранулематозный гепатит
·	аллопуринол;
·	гидралазин;
·	фенитоин;
·	хинидин;
д) вещества, вызывающие воспалительный холестаз
·	хлорпромазин;
·	хлорпропамид;
·	эритромицин;
·	пропилтиоурацил;
·	тиазиды;
е) вещества, вызывающие хронический активный гепатит
·	ацетаминофен;
·	аспирин;
·	изониазид;
·	метилдофа;
·	нитрофурантоин.
3. Ишемия и гипоксия.
а) Острая лево- и правожелудочковая недостаточность, гипотензия и шок вызывают значительное повышение уровня трансфераз, который в течение 3-5 дней возвращается к исходным значениям, но в последующем развивается желтуха и снижение протромбина. Наслоение этих состояний на хронический вирусный гепатит может привести к ФПН.
б) Синдром Бадда-Киари может осложниться центролобулярными некрозами. Причинами тромбоза печеночных вен служат миелопролиферативные заболевания, карциномы (печени, почек), феохромацитома, беременность, использование противозачаточных средств.
в) Вено-окклюзивные заболевания - нетромботическая окклюзия центральной и субдолевых вен, сопровождающаяся ценролобулярными некрозами и являющаяся следствием трансплантации костного мозга. 
Другими причинами этих состояний являются воздействие антиметаболитов, алкилирующих препаратов, арефеномина, уретана и ионизирующего излучения.
Клиническим признаками дебюта этих состояний являются потеря массы тела, гепатомегалия, острая боль в брюшной полости.
4. Метастазы в печень (наиболее часто из желудка, толстой кишки, грудной клетки), а также при массивной лимфобластной инфильтрации.
5. Метаболические заболевания печени:
·	болезнь Вильсона;
·	острая жировая дистрофия беременных;
·	гемохроматоз.
6. Сепсис.
Все причины, вызывающие ФПН, приводят к нарушению одной или нескольких основных функций печени:
1.	Поддержания кислотно-основного состояния за счет метаболизма лактата.
2.	Метаболизма медикаментов и детоксикация.
3.	Метаболизма глюкозы и липидов.
4.	Синтеза белков (иммуноглобулинов, факторов свертывания, альбумина).
5.	Фагоцитоза повреждающих веществ и микроорганизмов.
Диагностика ФПН
1.	Диагностика этиологического фактора.
2.	Клинические данные:
а) дисфункция ЦНС: спутанность сознания, раздражительность, нарушения ассоциативных связей в коре головного мозга (невозможность обратного счета, смена фаз сна и бодрствования), угнетение сознания разной степени выраженности;
б) лихорадка, наиболее характерна в ранние сроки, тогда как на поздних сроках развивается гипотермия;
в) нарушения пигментного обмена (желтуха разной степени выраженности);
г) асцит и периферические отеки вследствие портальной гипертензии (кожные, эндоскопические и ультразвуковые признаки), гипоальбуминемия;
д) признаки нарушения свертывающей системы (петехиальная сыпь, гематомы, кровотечения, тромбозы);
е) гипоксемия;
ж) респираторный дистресс синдром взрослых (развивается у 1/3 больных);
з) инфекционные осложнения.
3. Лабораторные данные:
а) лейкоцитоз с нейтрофилией;
б) повышение уровня печеночных трансаминаз;
в) гипербилирубинемия, обычно предшествующая снижению уровня альбумина и удлинению протромбинового времени;
г) гипогликемия (выраженная печеночная деструкция приводит к нарушению глюконеогенеза);
д) признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови крови и недостаточной элиминации печенью продуктов деградации фибрина), а имеющееся при этом снижение синтеза антитромбина приводит к развитию тромбозов;
е) повышение уровня аммиака артериальной крови (наличие энцефалопатии без повышения этого показателя помогает исключить печеночный характер мозговых расстройств), однако следует помнить, что у больных с тяжелой белковой питательностью уровень аммиака значительно снижается.
В настоящее время не существует специфической терапии ФПН. Поддерживающее лечение должно быть направлено на обеспечение адекватного питания и гемодинамики, а также на выявление и лечение наиболее часто встречающихся осложнений:
1.	Печеночная энцефалопатия.
2.	Отек мозга.
3.	Бактериальные инфекции.
4.	Гастроинтестинальное кровотечение.
5.	Коагулопатия.
6.	Почечная недостаточность.
Печеночная или порто-системная энцефалопатия (ПСЭ) - наиболее частое фатальное осложнение ФПН. Однако, важно исключить принципиально обратимые причины нарушения сознания: а) гипогликемию; б) инфекцию; в) электролитный дисбаланс; г) передозировку лекарственных препаратов (в частности, седативных); д) гипоксемию; е) дефицит витаминов.
ПСЭ развивается вследствие тяжелого поражения печени и шунтирования крови из портальной системы в обход печени непосредственно в системный кровоток. ПСЭ также может являться следствием воздействия токсинов, продуцируемых бактериями кишечника и не обезвреживаемых в печени (аммиак, жирные кислоты, меркаптаны и другие ложные нейротрансмиттеры?). ПСЭ характеризуется нарушениями сознания и интеллекта и изменением личности больного. В курабельных случаях нарушения сознания поддаются соответствующей терапии в течение нескольких дней.
Важно помнить о факторах, ухудшающих течение ПСЭ:
1.	Желудочно-кишечное кровотечение увеличивает количество белков в просвете кишки и, соответственно, продукцию аммиака.
2.	Уменьшение внутрисосудистого объема (кровотечение или использование диуретиков).
3.	Алкалоз и гипокалиемия также увеличивают продукцию аммиака.
Значительное удаление асцитической жидкости может привести к транслокации сосудистого объема в полость брюшины, снижая таким образом перфузию печени. Потеря массы тела при использовании диуретиков не должна превышать 500-900 г в сутки.
4. Лекарственные препараты. Применение лекарств при ФПН проводится только по жизненным показаниям (особенно наркотических анальгетиков, седативных препаратов и блокаторов гистамина). 
Нарастающая почечная недостаточность приводит к задержке токсинов и аммиака.
5. Возникновение спонтанного бактериального перитонита.
Диагноз ПСЭ основывается на клинических данных и подтверждается ЭЭГ (высокоамплитудные дельта- и трехфазные волны - специфические признаки, однако, часто регистрируется неспецифическое диффузное снижение активности), повышением уровня аммиака артериальной крови и глутамина в спинномозговой жидкости, тогда как при компьютерной томографии определяется неспецифический диффузный отек головного мозга. 
При предполагаемой ПСЭ необходимо проводить соответствующее лечение (положительный ответ на него будет свидетельствовать в пользу ПСЭ):
а) коррекция предрасполагающих факторов (кровотечения, лекарственной передозировки, алкалоза, гиповолемии) - ключ к успеху. При диагностированной ПСЭ необходимо ограничение приема белков и профилактика гастроинтестинальных кровотечений для снижения образования церебральных токсинов. Ароматические аминокислоты (фенилаланин, тирозин) вовлекаются в патогенез ПСЭ, поэтому при ПСЭ для возмещения белка используются смеси с преимущественным содержанием алифатических аминокислот (валин, лейцин, и изолейцин) при нормальном содержании ароматических аминокислот.
Слабительные и клизмы снижают продукцию нитрогенных токсинов микроорганизмами кишечника, но необходимо избегать выраженной диареи, так как при этом снижается внутрисосудистый объем. Неомицин в дозах 2-4 г per os или в клизме 1-2 раза в день позволяет снизить бактериальную обсемененность кишечника и, соответственно, продукцию токсинов (в редких случаях он вызывает обратимую диарею, нефро- и ототоксичность, так как около 5% препарата абсорбируется системно).
Введение лактулозы (синтетического неабсорбируемого и плохо метаболизируемого дисахарида) приводит к увеличению количества лактобацилл и повышению кислотности в просвете кишечника. Лактулоза вследствие этих механизмов вызывает ацидотическую диарею и, соответственно, уменьшает всасывание нитрогенных токсинов. Первоначально, лактулоза вводится ежечасно по 10 мл до наступления слабительного эффекта. Поддерживающие дозы должны обеспечивать жидкий одно- и двухкратный стул. Избыточное введение лактулозы приводит к выраженной диарее и снижению внутрисосудистого объема, ухудшению перфузии печении гепаторенальному синдрому. Показана эффективность внутривенного введения раствора Hepasteryl A.
Экспериментальные данные о применении L-допа и бромкриптина, а таккже антагониста бензодиазепинов (флумазенила) показывают их эффективность при лечении ПСЭ. Но в настоящее время нет достаточного опыта их клинического применения.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) является частым осложнением ФПН вследствие проникновения микроорганизмов в полость брюшины. В большинстве случаев микроорганизмы проникают непосредственно в асцитическую жидкость через стенку кишки. Предрасполагающими факторами являются гипоперфузия и нарушение перистальтики кишечника. О СБП необходимо думать, если у больного с асцитом внезапно развиваются нарушение сознания, почечной функции, значительная прибавка массы тела и нарастание асцита, резистентного к диуретической терапии. При отсутствии интенсивной терапии СБП летальность достигает 90%, тогда как раннее начало антибактериальной терапии снижает ее до 40%. Сохраняющаяся высокая летальность при СБП объясняется развитием полиорганной несостоятельности. Классическими признаками СБП являются: лихорадка, боль в животе, ПСЭ. Однако необходимо помнить, что в отличие от классического перитонита при СБП в 25% случаев отсутствуют абдоминальные симптомы, а в 5% его течение изначально бессимптомно. 
Как можно быстрее необходимо выполнить исследование асцитической жидкости. В пользу СБП свидетельствуют:
·	рН < 7,31;
·	градиент рН между плазмой и асцитической жидкостью более 0,1 единицы;
·	концентрация лактата > 32 мг%;
·	наличие микроорганизмов в мазке осадка (окраска по Грамму);
·	положительная бактериальная культура при посеве;
·	абсолютное количество лейкоцитов > 500 в мм3 (с преобладанием полиморфноядерных нейтрофилов).
Наиболее часто СБП вызывают грамм-отрицательные кишечные палочки, но в 15% случаев встречаются микробные ассоциации и в 5% - анаэробы. При посеве асцитической жидкости наиболее часто определяют рост E. Coli и пневмококков. Так как в 50% при СБП развивается бактериемия, необходимо осуществлять посев артериальной крови. В этиотропную терапию первоначально включаются аминогликозиды совместно с пенициллинами широкого спектра действия или цефалоспоринами, а в последующем в выборе антибиотика руководствуются чувствительностью обнаруженных микроорганизмов.
Отек мозга является одной из причин нарушения сознания при ФПН и, как правило, остается резистентным к обычным консервативным мероприятиям. Отмечены незначительные преимущества хирургической декомпрессии и введения дексаметазона в лечении отека мозга. Маннитол может уменьшить выраженность отека, не влияя при этом на выживаемость больных. Физикального исследования достаточно для выявления отека мозга, при этом не существует преимуществ инвазивного мониторинга внутричерепного давления. Смерть от вклинения мозга развивается внезапно и совершенно непредсказуемо.
От 10 до 20% больных умирает от других инфекционных осложнений при ФПН (наиболее часто это аспирационная пневмония и катетерный сепсис). При этом профилактическое применение антибиотиков не имеет преимуществ.
Желудочно-кишечное кровотечение часто вызывает шок, ПСЭ или гипоперфузию, приводящую к развитию ОПН, и является одной из наиболее вероятных причин летального исхода при ФПН. Возникновению кровотечений способствует развитие коагулопатии. В профилактике кровотечений показана эффективность невсасывающихся антацидов, блокаторов протонной помпы (омепразол, лансопрозол)и сандостатина. Применение Н2-гистаминоблокаторов хотя и эффективно, но нежелательно вследствие нарушения ими метаболизма лекарственных препаратов и развития побочных эффектов со стороны ЦНС.
Нарушения свертывающей системы крови при ФПН развиваются вследствие того, что:
1.	Все факторы свертывания крови (за исключением VIII - VWF) синтезируются в печени.
2.	Развитие ДВС-синдрома приводит к снижению количества тромбоцитов.
3.	Дефицит витамина К приводит к значительному снижению II, VII, IX, и X факторов свертывания.
В терапии нарушений свертывающей системы крови эффективно применение свежезамороженной плазмы (однако при сопутствующей ОПН возможно развитие перегрузки объемом), витамина К. А при развитии ДВС-синдрома необходим соответствующий комплекс лечебных мероприятий.
Почечная недостаточность при ФПН развивается по двум механизмам:
1.	Острый канальцевый некроз (см. предыдущий раздел).
2.	Гепаторенальный синдром: олигурическая форма почечной недостаточности, осложняющая печеночную недостаточность и характеризующаяся увеличением креатинина крови, олигурией, отсутствием эффекта на введение жидкости и мочегонных, а также низким уровнем Na мочи (< 10 mEq/l). Так как развитие этого синдрома способствует росту летальности при ФПН и резистентности к проводимой терапии, основные мероприятия должны быть направлены на его профилактику:
·	избегание применения нефротоксических препаратов;
·	предотвращение снижения внутрисосудистого объема (желудочно-кишечные кровотечения, объемный парацентез, избыточное введение диуретиков);
·	применение дофамина в низких ("почечных") дозах.
Для лечения ФПН необходимо адекватное питание:
а) белковые препараты с высокой биологической ценностью (избегать белковой перегрузки!);
б) достаточное количество глюкозы, обеспечивающее белково-защитный эффект;
в) витамин К, тиамин, фолиевая кислота (эффективно их сочетание в официнальных поливитаминных растворах с микроэлементами).
При полном парентеральном питании преимущественно необходимо вводить алифатические аминокислоты, что минимизирует риск развития ПСЭ. Целью нутритивной терапии является достижение положительного азотистого баланса, что может быть оценено по стандартному лабораторному тесту выделения с мочой мочевины. Введения жировых эмульсий следует избегать ввиду ограничения способности поврежденной печени метаболизировать жиры.
Другие осложнения ФПН
Применение многих препаратов, метаболизирующихся в печени, потенциально опасно у больных с ФПН. При использовании наркотических, седативных и общеанестезирующих препаратов, угнетающих сознание и глоточный рефлекс, у больных с ФПН необходимы тщательный подбор дозы и мониторинг витальных функций. Ввиду кумулятивного эффекта необходимо избегать применения длительнодействующих седативных препаратов. При необходимости седации испульзуют короткодействующие, лишенные активных метаболитов препараты (оксазепам, дормикум).
Проникновение асцитической жидкости по плевро-перитонеальным каналам в плевральную полость может привести к ее скоплению в плевральной полости. Значительный асцит самостоятельно или в сочетании с плевральной жидкостью может нарушать вентиляцию легких и увеличивать работу дыхания.
Дополнительные методы лечения (не имеющие однозначных взглядов на эффективность применения).
1.	Глюкокортикоиды. Уменьшая воспалительные явления, отек головного мозга, стабилизируя гемодинамику, ГК несут улучшение качества жизни, но эти положительные черты нивелируются развитием катаболического эффекта, повышением частоты инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений (эрозивно-язвенного характера), что в совокупности увеличивает летальность при ФПН.
2.	Плазмаферез, плазмообмен и гемосорбция. Показана их эффективность в ряде случаев с одной стороны, с другой - многочисленные осложнения требуют жестко дифференцированного подхода к их применению.
3.	Инсулин и глюкагон. Показано при их применении улучшение течения восстановительных процессов в печеночной ткани, однако на данный момент отсутствует достаточный опыт их применения.
4.	Пропилтиоурацил и короткие курсы анаболических стероидов эффективны в терапии ФПА при тяжелом алкогольном поражении печени.
5.	Дополнительное введение цинка и натрия бензоата эффективны в терапии ФПА с ПСЭ.





 



Используются технологии uCoz