Острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность (ОПН) - это потенциально обратимое острое состояние нарушения почечной функции, проявляющееся неспособностью почек поддерживать гомеостаз. ОПН включает: · нарушения водного баланса: олиго- и анурия (являющаяся по длительности умеренной - до 3 суток, значительной - 5-8 суток, предельной - более 9 суток); · нарушение выделения азотистых шлаков: повышение уровня креатинина и мочевины крови (степень прироста мочевины считается умеренной - менее 3 ммоль/сут, значительной - 3-6 ммоль/сут, предельной - более 7 ммоль/сут); · гипергидратацию (отеки лица, конечностей, интерстициального пространства легких - увеличение корней легких в виде бабочки, отек мозга); · гипертензию; · гиперкатаболизм и гиперпротеинемию; · дизэлектролитемию (гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия (или гиперкальциемия в восстановительную фазу, особенно при рабдомиолизе); · гиперосмолярность; · метаболический ацидоз (задержка сульфатов и фосфатов); · генерализованные инфекции (особенно мочевыводящих путей); · нарушения свертывающей системы (желудочно-кишечное кровотечение). Для определения тактики лечения необходимо выяснить причину ОПН и, в первую очередь, определить ее форму (преренальную, ренальную и постренальную). Преренальные причины вызывают значительное снижение почечной перфузии и клубочковой фильтрации и включают: · значительное снижение объема циркулирующей крови; · снижение эффективной перфузии почек (гипотензия, сердечная недостаточность); · заболевания сосудов почек (стеноз почечных артерий) · потеря Cl- при повторной рвоте (хлорпривная нефропатия). Уровни поражения при постренальной ОПН включают: · почечные канальцы (мочевая кислота, оксалаты); · почечные лоханки (камень, опухоль); · соединение мочеточников с лоханками (камень, папиллярный некроз); · мочеточник (камень, тромб, опухоль, отек, сдавление); · выход из мочевого пузыря (аденома предстательной железы, опухоль, камень, стриктура); · уретра (стриктура, аденома предстательной железы, травма). Почечные (паренхиматозные причины: а) острый канальцевый некроз и его предрасполагающие факторы: · хирургические вмешательства (60% случаев); · хроническая почечная недостаточность (креатинин > 2,5 мг%); · сахарный диабет (с протеинурией); · протеинурия (особенно при парапротеинемии); · наличие аллергических реакций в анамнезе; · хроническая печеночная недостаточность; · пожилой возраст (старше 75 лет); · периферические сосудистые заболевания (облитерирующий атеросклероз); б) стеноз почечной артерии, гипоксия, гипотензия (так как реабсорбция в канальцах производится против градиента концентрации, являясь энергетически зависимым и, соответственно, наиболее чувствительным к гипоксии процессом); в) влияние нефротоксических веществ: · аминогликозиды и другие антибиотики; · контрастные (радиографические) вещества; · тяжелые металлы; · органические растворители, этиленгликоль; · метоксифлюран; · антинеопластические препараты; · гемолитические яды (высвобождая гемоглобин); · миоглобин (синдром позиционного сдавливания); г) заболевания почек: · острый первичный и вторичный гломерулонефрит; · тубулоинтерстициальный нефрит; · радиационный нефрит; · почечный васкулит; · кристалло- или парапротеин-индуцированные клубочковые или канальцевые заболевания. Для дифференциального диагноза между преренальными и ренальными причинами ОПН наряду с верификацией этиологических факторов, указанных выше (сбор анамнеза, физикальные данные, инвазивный мониторинг гемодинамики) необходимо произвести дополнительные лабораторные исследования и рассчитать соответствующие коэффициенты. В таблице приведены основные дифференциально-диагностические критерии. Показатель Преренальная ОПН Острый тубулярный некроз Креатинин крови > 4 редко > 4 часто Мочевина/креатинин < 20 10-15 Na мочи < 20 > 40 Осмолярность мочи > 500 < 350 Креатинин мочи/креатинин плазмы > 40 < 20 Мочевина мочи/мочевина плазмы > 8 < 3 Экскретируемая фракция натрия: отношение моча/плаза (по Na) к моча/плазма (по креатинину), умноженное на 100% < 1% > 1% Индекс почечной недостаточности: отношение Na мочи к моча/плазма по креатинину < 1 > 1 Мочевой осадок Бедный, гиалинизи-рованные и мелко-гранулированные цилиндры Канальцевые эпителиальные клетки, темные цилиндры При этом сыворотку и мочу нужно забирать одновременно, до начала введения жидкости и диуретиков. Эти критерии не имеют значения у пожилых больных, при циррозе печени, а также при развитии ОПН на фоне поражения почек (острый гломерулонефрит, васкулит, введение контрастных веществ). При предполагающейся преренальной ОПН, особенно при наличии признаков дегидратации (сухость кожных покровов и видимых слизистых, повышенный гематокрит, высокий удельный вес мочи) необходимо создать водную нагрузку 500-1000 мл изотонического раствора NaCl под жестким контролем гемодинамики и дыхания и, если не произойдет увеличение диуреза, необходимо ввести 100-400 мг фуросемида. При достижении диуретического эффекта необходимо обеспечить дополнительное введение фуросемида в минимально-поддерживающей дозе. Основной задачей является перевод олиго- и анурической фазы ОПН в полиурическую. В случаях, когда предполагается возможность развития ОПН вследствие острого канальцевого некроза или при формировании олигурии вследствие использования нефротоксических препаратов показана "гиперфильтрационная" почечно-защитная терапия: 1. Введение жидкости - 0,45-0,9% раствор NaCl в дозе, необходимой для восстановления внутрисосудистого объема жидкости и адекватного диуреза. 2. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин - 5-10 мг или дилтиазем - 15-30 мг). 3. Диуретики (лазикс - 40-100 мг внутривенно "по отзыву", маннитол - 25-50 г внутривенно "по отзыву", можно повторять каждые 3-4 часа при инфаркте почки). 4. Блокада пероксидации (аллопуринол - 150-300 мг, наиболее эффективен за 12 часов до инфаркта почки или воздействия предполагаемого нефротоксического фактора). 5. Увеличение сосудистого почечного кровотока (дофамин в почечных дозах - 1,5 мкг/кг/мин "по отзыву", необходимо вводить в течение двух часов после инфаркта почки). 6. Усиление роста и деления клеток (экспериментальная фаза исследований): эпидермальный ростковый фактор (r-Hu-EGF), предсердный натрийуретический пептид. 7. Снятие сосудистого спазма (дроперидол - 2,5-5 мг или пентамин - 5-10 мг). 8. Гемореологическое воздействие (трентал, тиклид). В течении ОПН выделяют 3 стадии: 1. Олиго- или анурическая. 2. Полиурическая (восстановление диуреза). 3. Восстановления функции почек. Дополнительные исследования: 1. Ультразвуковое исследование (основное внимание обращают на наличие обеих почек, их размеры, поверхность, наличие гидронефроза, тромбоза почечных вен, камней, опухолей). 2. Ретроградная пиелография. 3. Выделительная урография. 4. Биопсия почки 5. Цистоскопия. 6. Компьютерная томография и ангиография почек. 7. Посев мочи. Консервативные методы лечения 1. Вода и электролиты. Больные с ОПН находятся в состоянии катаболизма, приводящего к потере 0,3 кг массы тела ежедневно (сохранение массы тела свидетельствует о задержке соли и воды). · Общее количество вводимой per os и внутривенно жидкости должно быть равным сумме выводимых потерь (моча, стул, назогастральный зонд, хирургические дренажи) и потерь с перспирацией (респираторные и с потоотделением, составляющие при нормальной температуре тела 400-500 мл в сутки). · Введение калия и натрия (с пищей и внутривенно) не должно превышать их потерю с мочой. · Гидрокарбонат натрия должен вводиться только при тяжелой ацидемии (если бикарбонат крови снижается ниже 16 mEq/l). При этом должна проводиться постепенная компенсация ацидоза не менее 1/3 от необходимого суточного количества. · Пероральное введение фосфат-связывающих антацидов (гидроокись алюминия) должно осуществляться при уровне фосфатов крови, превышающем 6 мг%. · Необходимо воздерживаться от введения магний-содержащих антацидов (магния цитрат и магния хлорид). 1. Диета, обеспечивающая 40-60 мг белка и 35-50 ккал/кг сухой массы тела в сутки. 2. Коррекция артериального давления. · Активное лечение гипотензии (восполнение объема циркулирующей крови, вазопрессорные средства). · Также требует активной коррекции гипертензия, так как ее осложнения (инсульт, острая левожелудочковая недостаточность) являются ведущей причиной летальности. Используют блокаторы кальциевых каналов, клонидин, празозин, бета-блокаторы. Гипертонические кризы купируют внутривенным введением нитратов, бета-блокаторов, срочной ультрафильтрацией. 1. Коррекция гиперурикемии (при уровне выше 20 мг%) аллопуринолом. 2. Лечение инфекционных осложнений проводится антибактериальными препаратами, к которым определена чувствительность микроорганизмов. Дозы препаратов определяются по уровню клубочковой фильтрации. 3. Лечение желудочно-кишечных кровотечений проводится по соответствующим правилам. 4. Только тяжелая анемия требует проведения гемотрансфузий. 5. Для снижения катаболизма вводят анаболические гормоны и леспенефрил. Показаниями к гемодиализу являются: 1. Отравления нефротоксическими препаратами (этиленгликоль, метиловый спирт) - опережающий гемодиализ (до развития ОПН). 2. Наличие энцефалопатии (отек мозга). 3. Отек легких ("fluid lung" - бабочка) - при резистентности к консервативной терапии (провоцируется диарея касторовым маслом или сорбитолом). 4. Перикардит. 5. Следующие лабораторные критерии: · мочевина выше 50 ммоль/л; · стабильная гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л (резистентная к таким консервативным мероприятиям как 10% раствор глюкозы 400 мл с 16 ЕД инсулина, 1% раствор CaCl2 внутривенно, адсорбенты); · ацидоз: ВЕ < -16, стандартный бикарбонат < 10 mEq/l; · концентрационный индекс по мочевине 2,5-3; · Na мочи > 30 ммоль/л. К экстракорпоральным методам лечения ОПН относят: 1. Гемодиализ: контроль уровня мочевины, жидкости, электролитов и кислотно-основного состояния. Он может быть прерывистым (HD), продолжительным артерио-венозным (CAVHD), продолжительным вено-венозным с использованием насоса (CVVHD). 2. Гемофильтрация: контроль уровня мочевины, баланса жидкости и электролитов. Варианты проведения такие же, как при гемодиализе (HF, CAVH, CVVH). 3. Ультрафильтрация: контроль водного баланса и, в меньшей степени, электролитов и мочевины. Она может быть прерывистой (IUF) и продолжительной (SCUF). 4. Перитонеальный диализ. 5. При отсутствии возможности гемодиализа можно проводить комбинацию ультрафильтрации и гемосорбции. Лечение в полиурическую фазу ОПН направлено на восполнение потерь электролитов, воды. При этом ориентируются на массу тела, диурез и уровень артериального давления.
Используются технологии uCoz