Антибактериальная терапия


Природные пенициллины: 
бензилпенициллин (пенициллин G) - t ? = 30', связывание с белком 60%, выводится преимущественно через почки (80% - через почечные канальцы). Выведение блокируется пробенцидом (бенимидом). В каждом грамме бензилпенициллина содержится 2,8 ммоль натрия или 1,7 ммоль калия. Введение больших доз пенициллина у больных с нарушением функции почек может приводить к зрительным и слуховым галлюцинациям, генерализованным судорогам и коме, иногда - интерстициальному нефриту и поражению почек (специфическая почечная аллергия). Новокаиновая соль бензилпенициллина (в виде суспензии) вводится только в/м, действует в течение 12-24 ч. Бициллин-1 (бензатинпенициллин) в/м 1 раз в 2-4 недели по 900-1200 мг., 
феноксиметилпенициллин (пенициллин V) по 250-500 мг через каждые 6 ч; фенетициллин, пропициллин, пенамециллин.
Полусинтетические пенициллины:
-	устойчивые к бета-лактамазе: метициллин (t ? - 30',  связывание с белком 40% - только в/м), оксациллин, клоксациллин (t ? - 50', связывание с белком 95% - 250-500 мг каждые 4-6ч внутрь), флуклоксациллин (t ? - 50', связывание с белком 95% - 250 мг через 6 ч внутрь или в/м.), диклоксациллин, нафциллин;
-	пенициллины широкого спектра: 
1. аминопенициллины - ампициллин (t ? - 75', связывание с белком 25%,  0,5-2 г Х 3-4 раза внутрь или 0,25-0,5 г Х 4-6 раз в/м), ампициллин/сульбактам (устойчив к пенициллиназе), талампициллин (разпадающийся в кишечнике эфир ампициллина), пивампициллин и бикампициллин (предшественники ампициллина), амоксициллин, амоксициллин с клавуланатом или аугментин (t ? - 60', связывание с белком 20% по 250 мг Х 3р. внутрь, устойчив к пенициллиназе);
2. амидинопенициллины: мециллинам (t ? - 60' у молодых, 240' у пожилых только в/м или в/в 5-15 мг/кг каждые 6-8 ч), пивмециллинам (эфир мециллинама, пригоден для приема внутрь);
3. карбоксипенициллины (похожи на ампициллин, активны в отношении синегнойной палочки, псевдомонад. Все пенициллины, активные в отношении псевдомонад, инактивируют аминогликозиды: карбенициллин (t ? - 75' в/м или в/в), карфециллин (в лечении больных с системными инфекциями уступает тикарциллину и уреидопенициллинам, может назначаться внутрь), тикарциллин (в/м или в/в 15-20 г с интервалом 4-8ч, при мочевых инфекциях 3-4 г в сутки), тикарциллин/клавуланат (устойчив к пенициллиназе);
4. уреидопенициллины (вводятся только парентерально. 20-30% экскреции - с желчью): азлоциллин (в/в по 2-5 г через 8ч), пиперациллин (100-150 мг/кг в сутки через 6-8 ч в/м или в/в. При угрозе жизни дозу увеличивают до 16 г/сутки), пиперациллин/тазобактам (устойчив к пенициллиназе), мезоциллин (в/в 2-5 г через 6-8 ч)


Цефалоспорины:
Большинство выводится в неизмененном виде с мочой. Некоторые (цефотаксим-клафоран) - образуют дезацетильные метаболиты. Многие АБ секретируются почечными канальцами (кроме цефтазимида и латамоксефа - они секретируются клубочками), что блокируется пробеницидом.
1-е поколение (антистафилокковые): цефазолин (цефамезин, кефзол), цефрадин, цефалексин (цепорекс, кефлекс), цефалотин (кефлин), цефапирин;
2-е поколение (антистафилококковые и грам-минус): цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим (зиннат), цефметазол;
3-е поколение (грам-минус, но не стафилококк): цефиксим, цефодизим, цефоперазон (цефобид), цефотаксим (клафоран), цефопирамид, цефподоксим, цефтазидим (фортум), цефтибутен, цефтриаксон (лонгацеф), цефоперазон/сульбактам;
4-е поколение: цефпиром (кейтен, моксалактам) 2-4 г/сутки, цефепим (максипим). 
Используемые для приема внутрь (цефалексин, цефрадин, цефаклор, цефадроксил) считают эквивалентыми 1-му поколению.
Имеется тенденция к снижению эффективности цефалоспоринов III поколения, обусловленная их слабой активностью против грам(+) микроорганизмов и неполной структурной защитой от бета-лактамаз грам(-) возбудителей. С конца 80-х годов все шире применяются цефалоспорины IV поколения. Эталонным цефалоспорином IV поколения является цефепим (максипим). Он влияет как на грам(+) (кроме метициллинрезистентных стафилококков), так и грам(-) возбудителей нозокомиальных инфекций. Благодаря направленным химическим модификациям молекула цефепима несет и отрицательный, и положительный заряды (структура цвиттериона), что определяет необычайно высокую скорость проникновения антибиотика в микробную клетку и создание его сверхбактерицидных концентраций в периплазматическом пространстве. Цефепим выделяется среди других антибиотиков крайней степенью защищенности от плазмидных (широкого и расширенного спектра действия) и хромосомных бета-лактамаз, что позволяет ему подавлять бактерии, резистентные к цефалоспоринам предыдущих поколений, к комбинированным пенициллинам и даже карбапенемам. Защищенность цефепима сочетается с его низкой индуцибельностью в отношении выработки микробами бета-лактамаз и определяет замедленное развитие резистентности к препарату. У цефепима очень хорошие показатели фармакокинетики, в частности, длительное (до 12 часов) сохранение бактерицидной концентрации в крови и в различных органах и тканях. Сумма положительных качеств цефепима позволяет рекомендовать его в качестве средства эмпирической монотерапии тяжелых инфекций мочевыводящих и дыхательных путей (особенно вызванных пенициллинрезистентными пневмококками), раневых и брюшных инфекций, септических состояний, в том числе у лиц с нейтропенией. В связи с достаточностью 2-разового введения в сутки несомненна экономическая выгода от применения препарата. Эффективность цефепима при анаэробной или синегнойной инфекции отчетливо потенцируется метронидазолом или аминогликозидами, соответственно.

Другие бета-лактамы
Монобактамы (устойчивы к бета-лактамазам)
Азтреонам

Карбопенемы
Меропенем (меронем)
Тиенам (имипенем/циластатин натрия, производство MSD) - в/в капельно 2г/сут (max - 4г или 50 мг/кг) за 3-4 приема (длительность инфузии не менее 20-30' - 500 мг и 40-60' - 1000 мг). В/м 500 мг Х 2р (не более 1,5 г/сут) вводить глубоко в/м. Частичная перекрестная аллергия с другими бета-лактамными АБ. Побочно: эффекты со стороны ЦНС (судороги), флебиты.
оксимонам, нокардимицин, фломоксеф, тиенамицин
Выраженно индуцируют выработку бета-лактамаз микроорганизмами, что мало отражается на их активности, но может затруднить применение других антибиотиков после карбапенемов. Применяются при полимикробных и смешанных аэробных/анаэробных инфекциях, а также для эмпирической терапии при внутрибрющных инфекциях, инфекции нижних дыхательных путей, гинекологических инфекциях, сепсисе, инф. мочеполовых путей, костей, суставов, кожи и мягких тканей, бак. эндокардите, при ослаблении иммунитета, лейкопении. Не показаны для лечения менингита. Есть данные об активности цефепима в отношении синегнойной палочки, резистентной к тиенаму.



Макролиды
1-е поколение: эритромицин, олеандомицин;
2-е поколение: розамицин, эрацин, мидекамицин (макропен, кларитромицин), розаромицин, диритромицин, джозамицин, рокситромицин, спирамицин.
Макропен (таблетки - мидекамицин, суспензия - мадекамицина ацетат, KRKA) эффективен при внутриклеточных микроорганизмах, грам (+) и некторых грам (-): инфекции органов дыхания, мочеполовой системы, вызванные микоплазмами, хламидиями, легионеллами, Ureaplasma urealyticum, инфекции кожи и мягких тканей, энтерит, вызванный Campylobacter spp.., лечение и профилактика дифтерии и коклюша. 400 мг Х 3р = 1200 мг в сутки (max - 1600 мг), дети 30-50 мг/кг в 2 приема. Противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности. Побочно: анорексия, тошнота, рвота, диарея, иногда аллергич. сыпь на коже. Упаковка 16 табл. Х 400 мг или порошок для приготовления 115 мг суспензии 175 мг / 5 мл.
Азалиды (относятся к макролидам): азитромицин (Sumamed - Югославия), азитромакс (Azitromax - США). эффективность и безопасность коротких курсов применения азитромицина, низкая частота устойчивости микроорганизмов к нему. Прочно удерживается в лизосомах мононуклеаров.
Средство выбора при лечении инфекций дыхательных путей (пневмонии, отиты, синуситы), эрадикации геликобактера и урогенитальных инфекций. Соотношение внутриклеточная / внеклеточная концентрация наибольшее у азитромицина (оно равняется 40), у рокситромицина - 21,9, йозамицина - 13,2, кларитромицина - 12,6, наименьшая - у эритромицина (6,5).
Обнаружена корреляционная связь между течением ишемии миокарда и наличием инфекции, особенно вызванной Chlamydia pneumoniae (до 50% больных ИБС являются "серопозитивными" [к этому возбудителю). Предполагается участие этого возбудителя в атерогенезе и в неустойчивости атеросклеротических бляшек. Полагают, что антихламидииные антибиотики (азитромицин, рокситромицин) могут быть полезным дополнением к стандартной терапии больных с ИБС.

4-Фторхинолоны
1-е поколение - офлоксацин (таривид, флоксин)
2-е поколение -  ломефлоксацин, норфлоксацин (нолицин), перфлоксацин, флероксацин, ципрофлоксацин (цифран, цифлоцин, цитерал, ципробай), эноксацин (гирамид), спарфлоксацин, дифлоксацин, тозуфлоксацин.
Нолицин (норфлоксацин, KRKA) - лечение острых (курс 7-10 дней) и хр. заболеваний мочевыводящих путей (до 12 недель), хр. бактериального простатита (4-6 недель), гонореи (3-7 дней или однократно 800-1200 мг), бактериальных инфекций пищеварительного тракта (5 дней), профилактика диареи путешественников и инфекций у больных с ослабленной иммунной системой. Дозировка 400 мг Х 2 = 800 мг (max 1600). Антациды сукральфат, препараты железа и цинка уменьшают всасывание.
3-е поколение - тровафлоксацин (трован) выпускается в форме для приема внутрь и парентерально в виде пролекарства - алатрофлоксацина, который быстро гидролизуется в организме и превращается в тровафлоксацин. Он отличается от других представителей своей группы не только некоторыми вариациями химическом структуры, но и возросшей противомикробной активностью Так. он обладает исключительно высокой активностью в отношении всех штаммов синегнойной палочки, примерно в 8-64 раза сильнее, чем ципрофлоксацин или офлоксацин, подавляет рост анаэробных бактерий и наконец, что очень интересно, обладает самым большим бактерицидным действием в отношении пенициллин-резистентных пневмококков и метициллин-резистентных стафилококков У него сохранена и усилена свойственная фторхинолонам активность против грам (-) микроорганизмов, в том числе и тех, которые являются проблемными возбудителями инфекций дыхательных путей. Поэтому тровафлоксацин предложен в качестве средства лечения пневмоний, особенно вызванных резистентными к пенициллину пневмококками, бронхитов и отитов. При инфекциях дыхательных путей тровафлоксацин демонстрирует 90-96% -ную эффективность, когда он применяется внутрь в дозе 200 мг один раз в сутки. Наличие формы для парентерального введения позволяет на стационарным этапе применять его внутривенно, а затем - внутрь на амбулаторном.
Он активен против бактероидов и может заменить некоторые цефалоспорины для предоперационной профилактики. Псевдомембранозный колит, ассоциированный с Cl.difficile, при применении этого препарата не характерен, поскольку он подавляет жизнедеятельность этого микроорганизма.

Аминогликозиды
Вводятся парентерально, выводятся почками в неизмененном виде. Самый широкий спектр у амикацина (обычно в резерве). Ото, нефро и нейротоксичность.
1-е поколение - стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин;
2-е поколение - гентамицин (гарамицин 305мг/кг в сутки);
3-е поколение - тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин.
Крайне важны в лечении тяжелых инфекций, предпочтительны комбинации бета-лактамов с аминогликозидами, а не с фторхинолонами.
"Эталонным" считается препарат III поколения амикацин (амикин), который рассматривался как основной компонент комбинированной антибактериальной терапии. Он сочетает в себе устойчивость к ферментам инактивации аминогликозидов (резистентность к гентамицину) и сравнительно низкую токсичность, обусловленные особенностями его структуры и высокой технологичностью производства, исключающей образование нефротоксичных метаболитов. Среди мер профилактики осложнений, вызываемых аминогликозидами, основной считается изменение режима их применения и отказ от 3-кратного введения в сутки, что ранее обосновывалось поддержанием их постоянно высокой концентрации и требовало не всегда доступного мониторинга их уровня в крови. Доказано, что у аминогликозидов выражено постантибиотическое действие, что обосновывает их одноразовое введение в полной суточной дозе. При этом эффективность не снижается, но достоверно уменьшается частота нефротоксических осложнений (по некоторым данным, на 10%) и вероятность формирования резистентных штаммов возбудителей. При таком режиме повышается безопасность аминогликозидов II и III поколений, но особенно впечатляющие результаты получены при лечении синегнойной и другой грам(-) инфекции амикацином.

Анзамицины
рифампицин (бенемицин), рифамицин

Тетрациклины
1-е поколение - тетрациклин;
2-е поколение  - роверин (ролитетрациклин), рондомицин (метациклин), доксициклин (вибрамицин), миноциклин и лимециклин (США).

Левомицетины
левомицетин (хлорамфеникол), левомицетина сукцинат (хлороцид С), синтомицин.

Фузидин

Ванкомицин
Ристомицин
Циклосерин
Флоримицин (виомицин)
Бацитроцин


Метрагил (не менее 5 флаконов для в/венного введения)

Первично бактериостатические препараты - сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин и парааминосалицилат (противотуберкулезный препарат).
Первично бактерицидные - пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, изониазид, рифампицин. Механизм действия пенициллинов основывается на подавлении биосинтеза пептидогликана клеточной оболочки, защищающей бактерии от окружающего пространства. Они оказывают бактерицидное действие только на размножающиеся микроорганизмы.
Сочетание первично бактериостатических и первично бактерицидных препаратов нецелесообразно. Наиболее "мощными" антибиотиками на 1999 г. считаются карбапенемы, цефепим и амикацин, при наличии возможности и целесообразности их комбинированного применения,

А.А.ЗАЙЦЕВ, О.И.КАРПОВ. Современные тенденции совершенствования антимикробной терапии // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 1998
По-прежнему наиболее часто выявляемым возбудителем нозокомиальных инфекций является E.coli, однако лидирующее положение этого возбудителя сохраняется только за счет его явного преобладания при инфекциях мочевыводящих путей. При внутригоспитальных пневмониях основные позиции занимают полирезистентные штаммы P.aeruginosa, Klebsiella spp., а также S.aureus, тогда как при септических состояниях и раневых инфекциях бесспорное лидерство принадлежит грам(+) коккам - S.aureus, S.epidermidis и энтерококкам. Среди последних наиболее стремительно возрастает доля S.epidermidis, в том числе его метициллинрезистентных штаммов, и E.faecalis и E.faecium. Важно, что указанные тенденции, в целом, соответствуют структуре возбудителей в России и отражают необходимость использования антибиотиков "истинно" широкого спектра действия, в обязательном порядке влияющих на грам(+) микроорганизмы, и (или) препаратов, способных преодолеть резистентность пенициллинрезистентных пневмококков, метициллинрезистентных стафилококков и ванкомицинрезистентных энтерококков.
Метициллинрезистентные стафилококки, особенно S.epidermidis, являются проблемой не только отделений интенсивной терапии, где могут достигать 50% всех штаммов возбудителей. Они все чаще обнаруживаются в различных подразделениях стационаров, нередко их носителями являются не только "стены" помещений, но и сами медицинские работники и больные. Среди мест обитания стафилококки облюбовали полость носа, поэтому рекомендуется ее санация с помощью местной 5-7-дневной терапии препаратами типа мупироцин (бактробан). Выбор препаратов для лечения тяжелых стафилококковых инфекций невелик и ограничивается гликопептидными антибиотиками ванкомицином и тейкопланином. Они отличаются по фармакокинетическим параметрам и некоторым другим свойствам, но в целом одинаково успешно преодолевают резистентность различных штаммов стафилококков.
К ванкомицину быстро нарастает резистентность энтерококков, в связи с чем для борьбы с ними предпочтительнее тейкопланин. Для России подобное предпочтение неактуально, поскольку меньшая распространенность ванкомицина, особенно для энтерального приема в клинической практике и его аналогов в животноводстве (авокарцина) обусловливают ситуацию, при которой ванкомицин сохраняет высокую эффективность при энтерококковой инфекции (L.S.Stratcchounski и соавт., Россия). Следует также подчеркнуть, что ванкомицин начинает рассматриваться не столько как препарат глубокого резерва, но как неотъемлемый компонент комбинаций с аминогликозидами, карбапенемами, цефалоспоринами при тяжелых инфекциях, вызванных полирезистентными нозокомиальными патогенами, причем не только стафилококками и энтерококками, но и пневмококками. Тем не менее, некоторые фирмы активно занимаются разработкой новых гликопептидных антибиотиков с улучшенными характеристиками, причем завершаются клинические испытания одного из них (номерной препарат).
Прогрессирует резистентность неферментирующих грам(-) бактерий -Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp., играющих важную роль в наиболее распространенных нозокомиальных инфекциях-мочевыводящих путей и пневмоний. В настоящее время основной считается уже устоявшаяся методология комбинированного применения "антипсевдомонадных" антибиотиков, прежде всего аминогликозидов и соответствующих бета-лактамов: пенициллинов (пиперациллин/тазобактам), цефалоспоринов (III и, особенно, IV поколения), карбапенемов, монобактамов (азтреонам).
Из новых классов противомикробных средств наиболее перспективными с точки зрения внедрения в практику представляются два - оксазолидиноны и стрептограмины.
К оксазопидинонам относится синтетический антибиотик линезолид, который был получен в 1987 году, и к настоящему моменту успешно завершаются его клинические испытания. Побудительным мотивом создания этого препарата была резистентность грам (+) кокков, в частности. пневмококков, к бета-лакгамам, которая достигает во Франции, США, Испании, Португалии 50% и более. Линезолид селективно ингибирует синтез белков бактериальной клетки, связываясь с 50s субъединицей рибосом, на которой и происходит формирование комплекса, инициирующего белковый синтез Таким образом, оксазолидиноны оказывают действие R отношении золотистого и эпидермального стафилококка, пневмококка и энтерококков. Особенностью этого нового антибиотика является то, что он эффективно, сопоставимо с ванкомицином, подавляет рост метициллин-резистетных стафилококков, несколько менее активен в отношении пенициллин-резистентных пневмококков, превосходя гликопептидный антибиотик по воздействию на Е, faecium и резистентные штаммы Е. faecaiis. Крайне низкая резистент-индуцируюшая активность самого линезолида. В исследованиях с различными штаммами грам (+) кокков препарат в больших дозах не вызывал роста числа устойчивых бактерий in vitro. Указывается на расширение спектра дей ствия оксазолидинонов за счет их влияния на анаэробные бактерии. такие как M.catarrhalis и М.tuberculosis.
Линезолид применяется как парентерально, так и энтерально, причем при приеме внутрь он обладает удовлетворительной биодоступностью, не зависящей от приема пищи, максимальная концентрация устанавливается в течение 2 часов. Примерно 30% выводится с мочой в неизмененном виде. Предполагается, что пинезолид будет применяться для лечения внебольничной пневмонии, в том числе вызванной метициллинрезистентными стафилококками и пенициллинустойчивыми пневмококками. Препарат высокоээффективен при инфекциях кожи и мягких тканей. Дозы и режим введения уточняются. Побочные эффекты отмечаются с частотой 5-10%: головная боль, диарея, тошнота. Не установлено перекрестной аллергии с какими-либо другими классами антибиотиков.
Стрептограмины - новый, еще неизвестный в России класс бактерицидных антибиотиков, которые так же, как и оксазолидиноны связываются с 50s субъединицей рибосом и блокируют синтез белков микробной клегки. В спектр их действия попадают как грам (+), так и грам (-) бактерии, а также внутри-клеточные во.збудиюли, за исключением Chlamydia spp. Препарат этой группы - синерцид  показывает исключительно высокую клиническую эффективность при инфекциях дыхательных путеи, эндокардитах.

А.Н.Синопальников Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии // Новые СПб врачебные ведомости.- 1999, №3. - С.16-23.
Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная);
Госпитальная пневмония (нозокомиальная);
Аспирационная пневмония;
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

Типичные возбудители внебольничной пневмонии:
Streptococcus pneumoniae (пневмококки, грам +) 30% и более;
Haemophylus influenzae (грам -) 5-18%, чаще у курильщиков;
Moraxella (Branhamella) catarhalis (грам - коккобактерии) 1-2%;
Mycoplasma pneumoniae у молодых 20-30%, у пожилых 1-9%;
Clamidia pneumoniae -2-8%;
Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae и др. энтеробактерии менее 5%;
Staphylococcus aureus менее 5%;
Legionella spp. 2-10%.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: рекомендации Канадской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1993 г.)  и Американского торакального общества (1993) 
Категория больных	Актуальные возбудители	Антибактериальная терапия
I. Нетяжелая пневмония у лиц моложе 60 лет	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae	Макролиды или тетрациклины
II. Нетяжелая пневмония у лиц старше 60 лет и/или на фоне сопутствующих заболеваний	S. pneumoniae, H. influenzae, аэробные грам (-) микроорганизмы, S. aureas	Цефалоспорины II поколения или триметоприм/сульфаметоксазол или бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз +/- эритромицин или другие макролиды (при атипичных пневмониях)
III. Тяжелая пневмония, требующая госпитализации больного	S. pneumoniae, H. influenzae, полимикробная микрофлора (включая анаэробы), аэробные грам (-) микроорганизмы, S. aureas, C. pneumoniae	Цефалоспорины II-III поколения или бета-лактамы/ ингибиторы бета-лактамаз +/- макролиды
IV. Жизнеугрожающая пневмония, требующая госпитализации больного в ПИТ	S. pneumoniae, Legionella spp., аэробные грам (-) микроорганизмы, M. pneumoniae	Макролиды + цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью или другие антипсевдомонадные АБ - имипенем/ циластатин, ципрофлоксацин

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: рекомендации Американского общества инфекционных болезней (1998) 

Категории больных	Антибактериальная терапия
I. Больные с нетяжелой пневмонией, подходящей для лечения в амбулаторных условиях	АБ выбора: макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин) или доксициклинАльтернативные АБ: амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения
II. Больные с тяжелой пневмонией, нуждающиеся в стационарном лечении	АБ выбора: цефалоспорины III поколения +/- макролиды или монотерапия "респираторными" фторхинолонамиАльтернативные АБ: цефуроксим +/- макролиды или монотерапия азитромицином (в ампулах, США)
III. Больные с жизнеугрожающей пневмонией, госпитализированные в ПИТ	АБ выбора: эритромицин (или азитромицин) или "респираторные" фторхинолоны + цефалоспорины III поколения или бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз (ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам)

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: рекомендации Европейского респираторного общества (1998) 

Категории больных	Антибактериальная терапия
I. Больные с нетяжелой пневмонией, подходящей для лечения в амбулаторных условиях	АБ выбора: аминопенициллиныАльтернативные АБ: тетрациклины, оральные цефалоспорины, "респираторные" фторхинолоны или макролиды
II. Больные с тяжелой пневмонией, нуждающиеся в стационарном лечении	АБ выбора: цефалоспорины II-III или бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз (амоксициллин/клавуланат) или бензилпенициллин (1-4 млн каждые 2-4 ч), ампициллин (в/в 1,0 каждые 6 ч), амоксициллин (в/в 1,0 каждые 6 ч) +/- макролиды
III. Больные с жизнеугрожающей пневмонией, госпитализированные в ПИТ	АБ выбора: цефалоспорины II-III + "респираторные" фторхинолоны или макролиды (эритромицин) +/- рифампицин

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: рекомендации Комиссии по антибиотической политике при Минздраве РФ и РАМН (1998 г.) 

Особенности пневмонии	Актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
I. Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae	АБ для перорального применения: аминопенициллины или макролиды	Доксициклин
II. Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте более 60 лет без сопутствующих заболеваний	S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., C. pneumoniae	"Защищенные" аминопенициллины или цефалоспорины II для перорального приема +/- макролиды для перорального приема	
III. Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureas, C. pneumoniae	Цефалоспорины III + макролиды для парентерального введения (эритромицин, спирамицин)