РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Среди причин смерти от злокачественных заболеваний рак предстательной железы занимает 3-е место. Возраст больных колеблется от 40 до 80 лет. Однако своеобразие течения данного заболевания позволяет наблюдать за больными, которые живут 5 лет и более при наличии отдаленных метастазов, и могут умереть от сопутствующих заболеваний, а не от прогрессирования опухолевого процесса.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Предстательная железа располагается в подбрюшинном отделе малого таза. Над железой находятся: дно мочевого пузыря, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков; снизу - мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - ампула прямой кишки. Прямая кишка отделена от простаты брюшно-промежностным апоневрозом, и с боков - m. levator ani. Покрывает железу хорошо выраженная фасциальная капсула (Пирогова-Ретция), соединяемая с симфизом lig. puboprostatica. В простате различают две доли и перешеек. Протоки простаты открываются в простатическую часть уретры. Предстательная железа кровоснабжается из aa vesicalis inferiores и aa. rectalis media. Вены образуют венозные сплетения сливающиеся со сплетениями пузыря и впадает в v.iliaca interna. Лимфа оттекает в лимфоузлы по ходу внутренней и наружной подвздошной артерии и на тазовой поверхности крестца.
ЭтиологиЯ и патогенез
Ведущую роль в происхождении рака простаты играют нарушения гормонального баланса. Это подтверждают эксперименты по индукции опухолевого роста у животных под воздействием андрогенов.
Морфологическая классификация
Согласно международной медицинской классификации выделяют
1. Эпителиальные опухоли
1.А Доброкачественные
1.Б. Злокачесвенные
Аденокарциномы.
Переходноклеточный рак.
Плоскоклеточный рак
Недифференцироанный рак.
2.Неэпителиальные опухоли
2.А.Доброкачественные опухоли
2.Б.Злокачественные(саркомы)
3.Другие типы опухолей.
4.Вторичные опухоли
5.Неклафицируемые опухоли
6.Опухолеподобные процессы и аномалии эпителия.
Наиболее частой формой являются аденокарциномы.
Метастазирование
1. Тазовые лимфоузлы , узлы по ходу подвздошных сосудов.
2.Кости, печень.
3.Легкие достаточно редко.
Классификации по стадиям
Отечественная классификация.
1. стадия одиночные опухолевые узлы без прорастания капсулы и без MTS.
2. стадия- опухоль занимает значительную часть предстательной железы, но не переходит на окружающие ткани. Одиночные MTS в лимфатических узлах (регионарных).
3. стадия- опухоль занимает всю предстательную железу, прорастает ее капсулу. Выраженные МТС в лимфатических узлах.
4. стадия- опухоль прорастает в различные ткани и органы, дает множественные MTS, кахексия.
Международная классификация по TNM
T- первичная опухоль
Tis- преинвазивная карцинома
To- опухоль не пальпируется
T1- опухоль расположена внутри капсулы, окружена пальпаторно-нормальной тканью железы.
T2- опухоль ограничена железой, гладкий опухолевый узел деформирует контур железы, но боковая бороздка и семенные пузырьки не поражены.
T3 - опухоль распространяется за пределы капсулы поражая или не поражая боковую борозду и семенные пузырьки.
T4- несмещаемая опухоль или распространена на соседние структуры.
N- регионарные лимфоузлы.
No - нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.
N1 - имеется поражение первого гомолатерального регионарного лимфоузла.
N2 - имеется поражение контрлатеральных либо билатеральных лимфоузлов либо наличие множественных MTS в регионарных лимфоузлах.
N3- несмещаемые MTS в регионарных лимфоузлах. Несмещаемая опухоль на стенке таза со свободным пространством между стенкой таза и опухолью.
N4- поражение юкстарегионарных лимфоузлов.
M - отдаленные метастазы.
Mo - нет данных за отдаленные MTS
M1 - имеются отдаленные MTS.
Mx - недостаточно данных для дифференцировки отдаленных MTS.
G - гистологическая градация.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - низкая степень дифференцировки
G3 - средняя степень дифференцировки.
Gx - степень дифференцировки не установлена.
Стадия А.
Стадия А 1 - единичный опухолевый узел в первой доле простаты.
Стадия А 2 - большое поражение первой доли или поражение обеих долей.
Стадия B.
Стадия B1 - опухоль четко определяется в виде отдельного фокуса. Стадия B2 - опухоль полностью или частично дренцируется
или определяется множественным фокусом в железе.
Стадия С.
Стадия С 1 - клинически распространяется за пределы капсулы
Стадия С 2 - поражение мочевого пузыря или обструкция мочеиспускательного канала.
Стадия D.
Cтадия D o - клинически поражение локализовано в железе, но определяется высокий титр кислой фосфатазы в крови.
Стадия D1 - поражение регионарных лимфоузлов
Стадия D2 - отдаленные MTS в лимфоузлах, костях, или других органах.
Стадия D 3 - то же, что и D2, но после эндокринной терапии
КЛИНИКА
Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно. На различных стадиях заболевания могут возникать дизурические явления. У трети больных возникают рези и боли при мочеиспускании. Макрогематурия - редкий, но поздний симптом, может быть связан с венозным застоем в шейке мочевого пузыря или с прорастанием слизистой оболочки мочевого пузыря. Появление и рост регионарных лимфоузлов может вызвать отечность нижних конечностей, мошонки, полового члена связанную с венозным и лимфостазом.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики первичного опухолевого очага.
1. Пальцевое исследование простаты через прямую кишку.
2. Рентгенологическое исследование
2.1. Экскреторная урография
2.2. Цистография
2.3. Везикулография
3.Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование
4. Морфологическое исследование пунктатов и биоптатов ткани простаты и опухоли.
5. Уровень PSA (простатспецифический антиген) в крови.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. С аденомой предстательной железы.
2. С хроническим простатитом.
3. С камнем простаты.
4. Туберкулез простаты.
5. Рак шейки мочевого пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время проводится комбинированное и комплексное лечение рака предстательной железы.
1.Хирургическое лечение.
Выполняется больным 1 и 2 стадиями опухолевого процесса T1 - 2
No - x Mo. Объем операции - радикальная простатэктомия, удаление простаты с семенными пузырьками простатической частью уретры, шейкой мочевого пузыря, окружающей клетчаткой, тазовая лимфаденэктомия.
2Трансуретральная резекция простаты.
3Внутритканная бетта или альфа терапия плюс дистанционная лучевая терапия плюс операция.
4Дистанционная гамма терапия мегавольтная или тормозное излучение.
Особенности внутритканевой терапии.
1.Max. дозы в очаге и резкий градиент снижения дозы в нормальных тканях.
2.Минимальная лучевая нагрузка на окружающие органы и минимальные лучевые поражения.
3.Источники излучения вводятся оперативным путем.
4.Невозможность воздействия на регионарные лимфоузлы.
При дистанционной лучевой терапии в зону облучения включают первичную опухоль, лимфоузлы таза, подвздошные и прааортальные лимфоузлы. СОД 65 - 70 Гр.
ГОРМОНОТЕРАПИЯ
Назначают больным 2 и 4 стадии рака предстательной железы, как правило длительно.
Препараты
1. Эстрогены (синестрол, хонван)
2. антиандрогены (флуцином, флутамид)
3. препараты для подавления гонадотропной функции гипофиза (золадекс).
4. Гормоноцитостатики (эстроцит, стилбостат).
ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ
Используется при лечении гормонорезистентных опухолей (адриамицин, 5-ФУ, цисплатин, метатрексат).
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРОСТАТЫ
Стадия А1: Обычно не лечится, прогрессирование заболевания наблюдается в 0 - 15% случаев.
Стадия А2: 5-летняя выживаемость больных (без прогрессирования) более 90% (на фоне лечения).
-Дистанционная лучевая терапия (может использоваться через 4 - 6 недель после трануретральной резекции простаты).
-Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией.
-Динамическое наблюдение без специфического лечения.
Стадия В
Стадия В1: 5-летние результаты без прогрессирования на фоне лечения - 85%, 10-летние - 50%,
Стадия В2: 10-летние результаты - 37%.
-Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией с последующей лучевой терапией.
-Дистанционная лучевая терапия.
-Динамическое наблюдение без специфического лечения.
Стадия С -5-летние результаты без прогрессирования на фоне лечения -48%.
-Дистанционная лучевая терапия.
-Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией.
-Паллиативная терапия (лучевая терапия, трануретральная резекция простаты, гормонотерапия)
Стадия D -5-летние результаты без прогрессирования на фоне лечения -21%.
-Паллиативная терапия (лучевая терапия, трануретральная резекция простаты, гормонотерапия).
Таким образом, в прогнозе течения заболевания раком простаты учитываются: стадия процесса, гистологическая форма, возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, уровень кислой фосфатазы, ПСА сыворотки крови и уровень плоидности клеток рака простаты.