Диагностика опухолей почки, при наличии современных методов исследования, не представляет особых сложностей. Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Диагноз основывается, главным образом, на результатах ультразвуковой, рентгеновской, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Как правило, исследование почек начинается с экскреторной урографии, которая позволяет получить представление о функции почек и в отдельных случаях установить наличие объемного процесса. На томограммах выявляют объем и контуры почки, взаимоотношение ее с окружающими органами и тканями. Одновременно можно установить степень распространения опухолевого процесса, т. е. выявить распространение опухоли на область ворот почки, наличие пораженных лимфатических узлов и тромба в нижней полой вене, метастазы в печени. Ангиографию целесообразно производить только в том случае, если имеются сомнения в диагнозе или хирурга интересует кровоснабжение опухоли. Каваграфию применяют для установления степени распространения опухолевого процесса, при этом выявляют тромбы в нижней полой вене, ее сдавление и смещение опухолью.

Лечение. Основным и единственным радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство. Лучевая и химиотерапия имеют вспомогательное значение. В отношении показаний к нефрэктомии больных раком 1, II и III стадий существует единое мнение: если нет общепринятых противопоказаний к хирургическому лечению, необходимо удалить почку с жировой клетчаткой и лимфатические узлы с метастазами. Что касается больных раком IV стадии, в каждом случае необходим индивидуальный подход.

Так, больных раком почки IV стадии, состояние которых остается удовлетворительным, следует оперировать при наличии у них одиночных метастазов. Мы аргументируем целесообразность выполнения нефрэктомии у больных с метастазами следующими соображениями:

1. нефрэктомия позволяет ликвидировать тягостные симптомы заболевания - прекращаются боли, изнуряющие ознобы, появляется аппетит и у многих больных состояние улучшается настолько, что они могут приступить к работе. Ремиссия может продолжаться от 3-4 месяцев до года и более;

2. операция устраняет осложнения, связанные с распадом опухоли, в т. ч. профузное кровотечение и интоксикацию;

3 . удаляя основной массив опухоли и уменьшая объем опухолевых масс, мы тем самым повышаем возможности проводимых в последующем химиотерапии и лучевого лечения.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству служат кахексия, отеки, массивные множественные метастазы, нарушение функции оставшейся почки, тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказано любое хирургическое вмешательство. Риск операции не должен быть выше обычного. Следует подчеркнуть, что при установлении показаний к операции у больных с метастазами, надо учитывать ограниченные возможности проведения последующей лекарственной и лучевой терапии.

Операция выполняется чрезбрюшинным или торакоабдоминальным доступом, что позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и обеспечивает доступ к магистральным сосудам, что особенно важно при больших опухолях, кровотечениях и удалении опухолевых тромбов из нижней полой вены. Кроме того, чрезбрюшинный разрез необходим при расширенных операциях.

В последние годы, благодаря совершенствованию диагностической техники, у больных с небольшими опухолями стали применять резекцию почки. Прямым показанием к выполнению данной операции служит функциональная недостаточность остающейся почки или опухоль в единственно функционирующей почке. Возможно выполнение резекции почки при хорошей функции обеих почек, если опухоль менее 3 см. Однако, при этом следует помнить, что остается вероятность рецидива заболевания.

Из цитостатиков при раке почки эффективны такие препараты, как винбластин, винкристин, CCNU (ломустин), блеомицин , цисплатин, этопозид, адриамицин, циклофосфан, гидроксимочевина. Эффективность комбинированной терапии - 15-20%.

При генерализованном раке почки возможно использование следующих препаратов и комбинаций:

1. Винбластин (розевин) - 4-10 мг/м² в/в 1 раз/нед. На курс лечения 4-5 доз.

При диссеминированном раке почки используются следующие комбинации препаратов:

Интервал 3 недели. Возможно сочетание иммунотерапии с гормонотерапией или химиотерапией.

Опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко и по статистике различных авторов составляют от 10 до 25% всех больных с опухолями почек. Среди наблюдаемых нами 1 370 больных опухолями почки - опухоли лоханки встретились у 28, что составляет 2% от всех больных. Однако, если взять те страны, где имеются районы эндемического нефрита (Югославия, Болгария), то там опухоли лоханки составляют 74% от новообразований почечной паренхимы.

Опухоли мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли лоханки, и составляют 1-2% всех опухолей почки и верхних мочевых путей.

Заболевание встречается обычно у людей в возрасте 50-70 лет. Чаще всего поражение бывает односторонним, одинаково часто справа и слева.

Происхождение первичных опухолей лоханки и мочеточника во многом не установлено, тем не менее известен целый ряд факторов, которые несомненно предрасполагают к развитию опухоли. Например, известно, что при плоскоклеточном раке лоханки камни встречаются у 30-60% больных, в то время как при других опухолях лоханки только в 5- 1 2% случаев. Столь значительная разница в наличии камней при плоскоклеточном раке и других опухолях естественно наводит на мысль о влиянии хронического воспаления на возникновение опухоли. В то же время известно, что плоскоклеточный рак лоханки встречается довольно редко, особенно по отношению к больным с камнями почки. Наиболее достоверно можно оценить влияние на образование опухолей лоханки и мочеточника эндемического нефрита, который более всего распространен в Болгарии и Югославии. Среди больных с нефропатией, опухоли лоханки и мочеточника встречаются в 40% случаев, причем возникновение нефропатии, а соответственно и опухоли, связывается с интоксикацией тяжелыми металлами и возможным воздействием каких-то других канцерогенов, которые находятся в воде определенных регионов.

Патогенез новообразований лоханки и мочеточника также во многом неясен. Существует теория , по которой распространение опухолевого процесса происходит по лимфатическим путям подслизистого слоя мочеточника. Подтверждением упомянутого суждения является то, что при морфологическом исследовании мочеточника у больных раком лоханки находили в подслизистых лимфатических путях опухолевые клетки.

Согласно теории, высказанной Ewing J. ( I 934) под воздействием канцерогенов опухоли возникают одновременно или последовательно в различных отделах мочевыделительной системы.

Следует упомянуть еще об одном возможном варианте имплантации опухоли в верхние мочевые пути, который обусловлен пузырно-мочеточниковым рефлюксом. .

Классификация опухолей лоханки и мочеточника. По принятой между- народной классификации опухолей почки, предложенной Всемирной организацией здравоохранения, опухоли почечной лоханки подразделяют:

1. Переходно-клеточная папиллома.

2. Переходно-клеточным рак.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Аденокарцинома.

5. Недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.

1. Доброкачественные (фиброма, ангиома и др.).

2. Злокачественные.

III. Вторичные опухоли.

Среди всех опухолей лоханки и мочеточника встречаются преимущественно эпителиальные.

Переходно-клеточная папиллома (фиброэпителиома) встречается часто и примерно в половине случаев бывает множественной. При поражении лоханки она чаще локализуется в области лоханочно-мочеточникового соустья, а при заболевании мочеточника - в нижней трети его длины (65%). Опухоль не прорастает стенку лоханки, но потенциально считается злокачественной, т. к, если больных не лечить, то они в последующем погибают от метастазов. Основным критерием, позволяющим отграничить папиллому от переходно-клеточного рака, является отсутствие прорастания слизистой оболочки и выраженный полиморфизм опухолевых клеток. В любом случае, даже если имеется гистологическое подтверждение “доброкачественного" характера новообразования, следует помнить, что для него характерно злокачественное течение.

Переходно-клеточный рак встречается наиболее часто. Сосочки опухоли имеют широкое основание, часто изъязвляются и подвергаются некрозу. Для опухоли типично распространение на нижележащие мочевыделительные пути, прорастание стенки лоханки или мочеточника. Метастазирование происходит прежде всего в регионарные лимфатические узлы, которые для почки расположены вдоль аорты и нижней полой вены, начиная от почечных сосудов, до бифуркации аорты. Метастазы при опухоли мочеточника, в зависимости от ее локализации, располагаются в подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах. По мере роста опухоли появляются отдаленные метастазы - в легкие, печень и кости.

Плоскоклеточный рак почечной лоханки составляет 15-20% от всех опухолей, протекает более злокачественно по сравнению с переходно-клеточным раком, быстро прорастает в стенку и дает метастазы в отдаленные органы (легкие, печень, кости). Плоскоклеточный рак мочеточника инфильтрирует стенку, изъязвляется, также быстро прорастает ее, рано дает метастазы и часто вызывает сужение просвета мочеточника с вытекающими из этого последствиями. Считается, что эта форма рака нередко развивается из очагов лейкоплакии.

Аденокарцинома лоханки и мочеточника - очень редкая форма рака, возникает, по-видимому, из очагов переходного эпителия в железистый или из очагов эндометриоза.

Неэпителиальные опухоли лоханки и мочеточника встречаются крайне редко. К ним относятся доброкачественные опухоли (фибромы, гемангиомы, нейрофибромы и т. д.) и злокачественные (саркомы).

Вторичные опухоли лоханки и мочеточника - явление не столь уж редкое, как это считалось ранее. Так, при рефлюксе у больных раком мочевого пузыря известно появление опухоли в вышележащих мочевых путях. Возможно прямое распространение на мочеточник и лоханку внеорганных забрюшинных опухолей, гематобластозов. Гораздо чаще встречаются случаи поражения мочеточников при забрюшинных метастазах половых органов.

Среди применяемых клинических классификаций чаще упоминается подразделение опухоли на 4 стадии.

II стадия - имеется прорастание в паренхиму или мышечный слой.

III стадия - прорастание опухоли за пределы лоханки или мочеточника.

IV стадия - имеются отдаленные метастазы.

Диагностика опухолей лоханки и мочеточника довольно трудна, что обусловлено, с одной стороны, редкостью заболевания и недостаточной онкологической настороженностью врачей, с другой - тем, что клинические проявления опухолей почечной лоханки и мочеточника сходны с таковыми у других урологических и онкоурологических заболеваний. В результате вместо опухолей верхних мочевых путей часто ошибочно ставится диагноз - опухоль почки, почечнокаменная болезнь, гематурия неясной этиологии. По данным различных авторов, 30-60% всех опухолей лоханки диагностируют только во время операции.

При обращении к врачу больной чаще всего фиксирует внимание на гематурию и боли различного характера и локализации. В анализах мочи при этом, как правило, бывает макро- и микрогематурия. Цитологическое исследование мочи для выявления опухолевых клеток дает положительные результаты в 78% случаев при опухолях лоханки и в 92% - при опухолях мочеточника.

Большое значение для диагностики имеет цистоскопия, особенно произведенная в момент гематурии. При этом устанавливается сторона поражения и степень распространения опухолевого процесса, т. е. имеются ли изменения в мочевом пузыре. При опухолях нижней трети мочеточника можно увидеть пролабирование опухоли через устье мочеточника в пузырь.

Ведущее место в диагностике опухолей верхних мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам исследования. Среди них наиболее часто применяется экскреторная урография.

Рентгенологические изменения опухоли лоханки на экскреторных урограммах выражаются в дефектах наполнения, которые при папиллярных опухолях имеют неровные, изъеденные контуры. Нередко рентгенологическим признаком опухоли лоханки может служить дилятация чашечек или картина гидронефроза. Реже выявляют немую почку. Точность экскреторной урографии при опухолях лоханки по данным различных авторов составляет 53-74% .

В тех случаях, когда экскреторная урография не позволяет поставить диагноз в связи с нефункционирующей почкой или недостаточным контрастированием мочевых путей , обычно используют ретроградную уретеропиелографию.

При опухолях мочеточника, блокирующих почку, весьма информативным является сочетание ретроградной уретерографии с антеградной пиелоуретерографией, выполненной с помощью пункционной нефростомии. Сочетание двух указанных методов помогает установить правильный диагноз и определить протяженность поражения мочеточника. Важность диагностики опухолей лоханки увеличилась с внедрением в клиническую практику ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии. По данным многих авторов эти методы обладают высокой разрешающей способностью. Точность диагностики опухолей лоханки увеличивается при контрастировании мочевых путей. Ангиография для диагностики опухолей верхних мочевых путей используется сравнительно редко. Это связано с тем , что метод достаточно сложный и инвазивный и, по мнению многих авторов, четкие ангиографические признаки опухоли нередко отсутствуют. Вместе с тем, некоторые авторы, применявшие ангиографию для диагностики опухолей лоханки, выделяют специфические ангиографические признаки данных опухолей. К ним относят: увеличение лоханочных артерий, сужение сегментарных сосудов, симптом “озерка” при наличии артериовенозных шунтов, неоваскуляризацию лоханки с отсутствием реакции новых сосудов на адреналин и др. Считают, что ангиография способствует дифференциальной диагностике опухолей лоханки от почечноклеточного рака, что важно при планировании операционного доступа и самой операции. С внедрением в клиническую практику гибкой волокнистой оптики для диагностики опухолей лоханки стала применяться уретеропиелоскопия. Метод отличается большой точностью, позволяет визуально осмотреть мочеточник и лоханку, при необходимости взять биопсию. Точность диагностики повышается при применении комплекса диагностических мероприятий. При этом опухоль, не выявленная одним методом может быть диагностирована с помощью другого метода.