РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки - одна из наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов, которая на протяжении многих лет прочно занимает ведущее место среди злокачественных новообразований у женщин.
В последние годы подавляющим числом исследователей показано, что программы скрининга способствовали снижению заболеваемости инвазивным раком шейки матки и перемещению его на 3-4 место, уступая первенство раку молочной железы, желудка и телу матки.
Параллельно с этим изменилась сама структура заболеваемости: отмечается увеличение числа больных с начальными формами, прослеживается тенденция к росту числа пациенток в возрасте 35-40 лет. Инвазивный рак шейки матки у женщин моложе 25 лет пока еще встречается редко. Однако, динамика и структура заболеваемости раком шейки матки не позволяет надеяться на сохранение этой вероятности.
Согласно данным из 28 стран мира смертность от рака шейки матки снизилась примерно на 30%. Пятилетняя выживаемость остается на низком уровне, если болезнь выявляют в далеко зашедшей стадии.
Обнаруженный на ранней стадии рак шейки матки практически всегда можно излечить. Пятилетняя выживаемость составляет при сancer in situ - 100%; Iа ст. - 96,8%; Ib ст. - 92,4% (1993г.).
Исследования, посвященные факторам риска развития рака шейки матки, в последние 5 лет главенствующую роль в индукции опухолевого роста отводят вирусам папилломы человека (ВПЧ), особенно типа 16,18. Многочисленные работы показывают, что имеет место тенденция к возрастанию числа доказанных случаев дисплазий, внутриэпителиального рака и инфекций шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломатоза человека. В то же время , несмотря на противоречивые взгляды на роль возникновения рака шейки матки вируса простого герпеса, приуменьшать значимость этого фактора так же не следует.
На основании анализа эпидемиологических исследований было установлено, что начало половой жизни до 17 лет и множественные сексуальные партнеры, особенно инфицированные вирусом папилломы, низкий социально-экономический уровень и т.д. являются факторами риска в развитии рака шейки матки.
Таким образом, большое количество потенциальных групп риска и отсутствие среди них существенной разницы в степени самого риска приводят к необходимости признать неоправданным их использование для проведения скрининга по раку шейки матки. Единственным общедоступным простым и одновременно высокоинформативным методом выявления ранних форм рака шейки матки следует считать цитологический.
Если этиология рака шейки матки остается еще недостаточно изученной, то гистогенез этой опухоли исследован детально. Установлено, что рак шейки матки не развивается в неизмененном эпителии шейки матки, а ему предшествуют фоновые заболевания (эндоцервикозы, гормональные эктопии, полипозы, истинные эрозии), последовательные процессы развития дисплазий и внутриэпителиального рака.
При диспластических процессах, которые считают предшественниками рака, выраженное нарушение пролиферации, дифференцировки эпителиальных клеток и их созревания начинаются в базальном и парабазальном слоях плоского эпителия (фото).
Количественное нарастание этих изменений приводит к качественно новому развитию заболевания. При этом происходит полная потеря комплектности и полярности, резкая анаплазия клеток с высокой митотической активностью. Такая новая злокачественная трансформация сопровождается явлениями акантоза и врастанием анаплазированного эпителия в железы. Опухолевый процесс, ограниченный пластом эпителия при сохранении базальной мембраны без проникновения опухолевых клеток в строму носит название внутриэпителиального рака (carcinoma in situ).
Существует мнение, что понятия “дисплазии” и “преинвазивный рак” - искусственно выделенные ступени единого злокачественного процесса на шейке матки. Данные электронной микроскопии, цитологического, авторадиографического, микроспектрометрического исследований и метода культуры тканей указывают, что клетки диспластического эпителия в общем идентичны клеткам преинвазивного рака.
Нарушение базальной мембраны и выход комплекса атипичных клеток в строму означает начало инвазивного роста. Однако установлено, что при глубине инвазии до 3 мм (микроинвазивный рак) опухоль, помимо минимальных размеров, обладает еще рядом особенностей. Частота метастазирования не превышает 1,2%, в большинстве случаев отсутствует. Отмечается сохранность тканевых иммунных реакций - лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластов. В 99% выявлена гиперплаcтическая реакция лимфоузлов, что можно расценить как противоопухолевую защиту. Все эти особенности в значительной степени определяют благоприятный прогноз и позволили микроинвазивный рак, как и преинвазивный , отнести к “компенсированному раку”.
Дальнейшее распространение комплексов раковых клеток в строму приводит к появлению новых качеств опухолевого процесса: агрессивность роста, исчезновение лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, пролиферации фибробластов, высокая потенция к метастазированию, распространение опухоли за пределы органа.
В литературе высказываются различные суждения о сроках малигнизации и перехода внутриэпителиального рака в инвазивный - от 2 до 20 лет.
Сравнительное изучение зависимости роста и стадии заболевания показало, что средний возраст больных прединвазивным раком (30-39 лет) меньше , чем средний возраст больных микроинвазивным раком (40-48 лет) и тем более клинически выраженным - Ib стадии (49-57 лет). Указанные различия как бы отражают этапность и длительность развития рака шейки матки.
При поражении влагалищной порции шейки матки у 90-96% больных имеет место плоскоклеточный рак, исходящий из многослойного плоского эпителия. Среди форм плоскоклеточного рака различают ороговевающий (зрелая форма) - 20-25% больных, неороговевающий (средняя степень зрелости клеток) у 60-65%, низкодифференцированный (незрелая форма) - у 10-15% пациентов. Железистая форма рака, развивающаяся из цилиндрического эпителия, наблюдается у 4-6% больных.
При локализации опухоли в цервикальном канале плоскоклеточный рак наблюдается у 56%, железистый у 44% больных.
Светлоклеточный рак шейки матки относится к редким формам (1-1,5%) и встречается в основном в молодом и детском возрасте.
Для цитологической и гистологической характеристики опухолей шейки матки в нашей стране используют классификацию ВОЗ.
Международная морфологическая классификация
I. Эпителиальные опухоли.
А. Дисплазия и карцинома.
1. Дисплазия:
а) слабовыраженная.
б) умеренная.
в) резкая.
2. Сr in situ.
3. Cr in situ, подозрительная на наличие стромальной инвазии.
Б. Злокачественные опухоли.
1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак).
а) рак с ороговением.
б) крупноклеточный рак без ороговения.
в) мелкоклеточный рак без ороговения.
2. Аденокарцинома канала шейки матки.
3. Эндометриоидная аденокарцинома.
4. Светлоклеточная (мезонофроидная) аденокарцинома.
5. Аденоидно-кистозный рак.
6. Железисто-плоскоклеточный рак.
7. Недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухоли.
1. Лейомиосаркома.
2. Эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная саркома).
III. Смешанные опухоли.
IV. Вторичные опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
Для оценки степени распространенности злокачественного процесса в клинической онкологии наиболее часто используется классификация, созданная Федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) и международная по системе ТNМ.
Клиническая классификация
0 стадия - преинвазивный рак
I стадия - рак строго ограничен шейкой матки:
I а - микрокарцинома (глубина инвазии в строму не более 3 мм),
I b - все остальные случаи.
II стадия - рак инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища, или распространяется на тело матки (II а), или инфильтрирует параметрий с одной либо обеих сторон, не переходя на стенку таза (II b).
III стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища (III а), параметрий с одной или обеих сторон до стенок таза (III b), пальпируются изолированные метастазы (метастатический вариант).
IV стадия - рак переходит на мочевой пузырь, прямую кишку, распространяется за пределы таза.
Международная классификация по системе TNM
Данная классификация позволяет уточнить степень местного и регионарного метастазирования, состояние первичной опухоли и окружающих тканей.
Т - первичная опухоль.
Тis - преинвазивный рак (carcinoma in situ).
Т1 - рак, ограниченный шейкой матки;
Т1а – микроинвазивная карцинома (глубина инвазии не более 3 мм);
Т1b - все остальные случаи Т1.
Т2 - рак, распространяющийся за пределы шейки матки;
Т2а - инфильтрирующий только влагалище (верхнюю и среднюю треть) или тело матки;
Т2b - инфильтрирующий параметрий, но не достигающий стенок таза.
Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища или параметрий до стенок таза.
Т4 - рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря либо прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для Т4).
N - регионарные (тазовые) лимфатические узлы.
NХ - оценить состояние лимфатических узлов невозможно. В последующем допускается использовать результаты гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.
N0 - при лимфографии не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах.
N1 - при лимфографии выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах.
N2 - пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью.
М - отдаленные метастазы.
Особенностью клинического течения рака шейки матки является нередкое (до 39%) отсутствие патогномоничных симптомов на ранних стадиях развития опухолевого процесса (преинвазивный рак и микрокарцинома). Вместе с тем нельзя разделить точку зрения, что начальные формы рака шейки матки протекают вообще бессимптомно и не могут быть определены обычными клиническими методами. С таким мнением можно согласиться лишь в том случае, если под этими методами понимать только осмотр шейки матки в зеркалах и пальпаторное гинекологическое исследование, поскольку последнее действительно не позволяет выявить характер поражения плоского эпителия при начальных формах малигнизации.
Таблица
Частота клинических проявлений начальных форм рака шейки матки
|
Симптомы заболевания |
Частота при внутриэпителиальном РШМ |
Частота при микроинвазивном РШМ |
|
Бессимптомность течения болезни |
39,4% |
34,9% |
|
Бели |
12,9% |
13.2% |
|
Атипические кровянистые выделения |
26,1% |
34,1% |
|
Кровоточивость и ранимость шейки при осмотре |
18,3% |
20,0% |
Уже с 1965 года по определению ракового комитета обязательными методами для установления диагноза и стадии рака шейки матки считают кольпоскопию, цитологическое и гистологические исследования. Кольпоскопические и цитологические картины отражают функционально-морфологические изменения эпителиального покрова на начальных этапах злокачественного процесса.
Таблица
Сравнительные результаты кольпоскопического и цитологического исследования у больных начальными формами рака шейки матки
|
Результаты исследований |
Частота проявлений у больных с внутриэпителиальным РШМ |
Частота проявлений больных с микроинвазивным РМШ |
|
Кольпоскопия Картина простого атипического эпителия Картина высоко атипического эпителия доброкачественные изменения Цитологическое исследование цитограммы: -плоскоклеточного рака -ранних форма рака -дисплазии (I-III) -фоновых заболеваний |
49,7% 40,9% 9,4%
29,1% 50,3% 8,6% 12,0% |
42,9% 50,3% 6,8%
37,1% 43,1% 6,9% 12,9% |
При клинически выраженном раке шейки матки основным патогномоничным симптомом являются кровянистые выделения различной степени интенсивности (55-72%). В репродуктивном периоде они носят характер ациклических. В климактерическом периоде могут наблюдаться длительные беспорядочные кровянистые выделения, которые нередко ошибочно трактуются как нарушение менструального цикла, что приводит к диагностическим ошибкам.
В период менопаузы этот симптом появляется рано, что видимо связано с ломкостью сосудов и частым развитием анаплазированных форм. Весьма характерны для рака шейки матки контактные кровотечения, обусловленные травмой во время полового сношения, инструментального исследования, подъема тяжести.
Бели при раке шейки матки обусловлены лимфореей и наблюдаются у 22-36% больных. Этот симптом нельзя назвать патогномоничным, т.к. бели могут наблюдаться при кольпитах, воспалении придатков матки и т.д. Тем не менее, постоянный их характер, увеличение их в количестве, вид - “грязноватые” (примесь крови), сукровичные, нередко с запахом, должны насторожить врача.
Боли в области поясницы, крестца, прямой кишки, иррадиирующие в нижние конечности, характерны для распространенных форм заболевания и возникают при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении метастазами костей таза и позвоночника.
Клиническая триада признаков (боли, бели, кровотечения) являются, к сожалению признаками уже распространенного опухолевого процесса.
Вторичные симптомы рака шейки матки развиваются в результате прорастания или сдавления соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка).
Современный подход к диагностике рака шейки матки основан на использовании комплекса методов, значение которых особенно возрастает при выявлении форм заболевания (внутриэпителиального рака, I а стадия).
Обследование больной начинают с анамнеза. При этом, для выявления ранних форм рака необходим активный расспрос пациентки. Важное значение имеют факторы, предрасполагающие к развитию заболевания: отягощенная наследственность, раннее начало половой жизни (до 18 лет), ранние роды (до 20 лет), травмы в родах, частая смена половых партнеров, перенесенные в прошлом заболевания.
Влагалищное исследование проводят с помощью зеркала Симса и подъемника. При этом представляется возможным оценить состояние шейки, сводов, стенок влагалища. Визуально определяемые изменения шейки матки при раке обнаруживают у 92-96% больных.
При клинически выраженном раке, экзофитным и смешанном росте опухоли, установить диагноз не вызывает трудности. Шейка представляется деформированной, бугристой, легко кровоточащей опухолью или кратерообразной язвой с некротическими налетами, нередко переходящими на своды. При эндофитном росте опухоли или ее локализации в цервикальном канале изменения слизистой влагалищной порции шейки могут быть незначительными.
Двуручной гинекологическое исследование дает возможность определить консистенцию шейки, состояние ее надвлагалищной части, размеры и положение матки, состояние придатков. Важным в установлении стадии заболевания является ректовагинальное исследование, позволяющее выявить наличие инфильтратов в параметральной клетчатке, уплотнений у стенки малого таза.
Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, характеризующееся простотой и доступностью, дает возможность его использовать в лечебных учреждениях любого профиля. Этот метод позволяет осуществлять цитологический скрининг, диагностику, контроль за лечением, динамический контроль. Важное значение метод имеет при выявлении предраковой пролиферации эпителия - дисплазий и ранних форм рака шейки матки. Совпадение цитологических заключений с результатами гистологического исследования отмечено в 87,2-93,4% случаев. Следует отметить, что при этом важное значение имеет правильное получение материала, сообщение в сопроводительном листе важнейших клинических данных.
Забор материала для цитологического исследования с влагалищной порции шейки и цервикального канала осуществляется раздельно, специальными металлическими или пластмассовыми шпателями. Для получения материала из канала могут быть использованы желобоватые зонды, специальные щеточки. Важно, чтобы длина инструмента позволяла взять мазок из средней трети цервикального канала.
Кольпоскопическое исследование является первым звеном в цепи уточняющей диагностики патологических изменений на шейки матки. С помощью этого метода устанавливается участок для последующей биопсии, а так же площадь имеющихся изменений. В зависимости от характера патологического очага плоского эпителия большинство отечественных онкогинекологов различают простой атипический и высоко атипический эпителий. Первому типу эпителия соответствуют клинические картины немых йоднегативных участков, тонкой лейкоплакии, простой основы лейкоплакии и плоских полей. Второму типу - глыбчатая лейкоплакия, папиллярная основа лейкоплакии, атипическая зона превращения, выпуклые поля, папиллома (фото).
Помимо характеристики степени атипии плоского эпителия кольпоскопия подразумевает определение атипии сосудов. Частота нахождения атипических сосудов варьирует в зависимости от характера процесса и глубины инвазии опухоли: cr in situ - 0,92%, микроинвазивный рак - 1,62%, инвазивный рак - 10,87%, при глубине инвазии от 3 до 5 мм - в 73 - 100%.
Использование свечения окрашенных флюорохромом тканей при кольпомикроскопии позволяет фактически осуществить прижизненное гистохимическое исследование эпителия шейки матки.
При локализации опухоли в переходной зоне и распространением на цервикальный канал важное значение приобретает эндоскопическое изучение цервикального канала с морфологическим исследованием эндоцервикса. Информативность цервикоскопии повысилась с использованием оптической аппаратуры с высокой разрежающей способностью, в том числе - волоконной оптикой. Микрокольпогистероскопия позволила в 86-89% установить распространение опухоли на цервикальный канал.
Вторым после кольпоскопии методом уточняющей диагностики изменений на шейке матки является получение материала для гистологического исследования, т.е. установления морфологического диагноза. Особенности морфологической характеристики ранних форм рака шейки матки делают необходимым получение кусочка, в котором есть эпителий с подлежащей тканью. Осуществление этого возможно лишь с помощью прицельной биопсии, выполненной скальпелем на границе патологического и неизмененного участка. Такой способ сопровождается минимальной травматизацией тканей во время биопсии, что позволяет достоверно охарактеризовать патологический процесс.
Недопустимо так же установление диагноза начального рака шейки матки только по результатам биопсии без обследования цервикального канала. В случаях, когда при кольпоскопии зону патологического очага выявить не удается, а имеется цитологическое подтверждение (или подозрение) злокачественного процесса, следует прибегать к конизации шейки матки. Более того, ряд исследователей считают, что диагноз микроинвазивной карциномы может быть установлен только на основании широкой биопсии с удалением всего патологического очага с последующим ступенчатым исследованием конуса шейки матки.
Первичная биопсия конхотомом выполняется только при распространенных экзофитных или смешанных формах роста злокачественной опухоли, как правило, для морфологической верификации диагноза.
Помимо гинекологического обследования для уточнения степени распространения опухолевого процесса необходима пальпация всех групп периферических лимфоузлов, брюшной полости. Обязательными являются ультразвуковое исследование органов малого таза, по показаниям печени, почек, а так же рентгенологическое исследование органов грудной клетки, органов, попадающих в зону облучения или оперативного вмешательства - цистоскопия, радиоизотопная ренография, экскреторная урография, ректороманоскопия. По показаниям производят лимфографию, ирригоскопию, рентгенологическое исследование костей таза, сканирование костей.
Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, комбинированный и лучевой.
Хирургическое лечение
В зависимости от локализации опухоли, стадии процесса и клинических особенностей больных показаны различные по объему оперативные вмешательства.
Теоретические исследования и клинические данные об особенностях течения рака шейки матки на ранних этапах развития (минимальный инвазивный рост, защитная реакция стромы, практически отсутствие метастазирования) побудило к изысканию новых методов лечения начальных форм рака шейки матки (cr in situ, Iф ст.), которые сочетали бы радикальность удаления патологического очага с сохранением менструальной и репродуктивной функции. Представленные положения легли в основу нового направления в онкогинекологии - органосохраняющего лечения.
Преимущества и ограничения каждого из методов органосохраняющей терапии обуславливают строго индивидуальный подход к показаниям, которые помимо онкологической ситуации зависят от анатомо-функциональных особенностей и сопутствующих заболеваний.
Ампутация шейки матки скальпелем или лазерным лучом показана у больных молодого возраста с начальными формами рака при распространении опухоли на цервикальный канал до его верхней трети. В силу минимальной травматичности, обеспечения хороших регенеративных процессов лазерная ампутация особенно показана у нерожавших женщин, при сопутствующих хронических аднекситах, а так же при снижении защитных функций организма. Ножевой ампутации следует отдать предпочтение при гипертрофии шейки матки или отсутствии лазерной аппаратуры.
Применение электро- и криотерапии показано при ограничении распространении процесса на цервикальный канал и глубине инвазии не более 1 мм. Криодеструкция опухоли может быть выполнена у больных с анатомическими особенностями строения влагалища и шейки матки, а электроконизация при сопутствующей истмико-цервикальной недостаточности.
В последнее время для ампутации шейки матки начали использовать ультразвуковой скальпель. Благодаря разрушающему действию ультразвуковой волны на ткани удается почти бескровно провести удаление шейки матки в необходимом объеме. Так же как и при лазерной ампутации нет необходимости в наложении гемостатических швов на культю шейки матки.
Все пациенты после функционально щадящей терапии должны находиться в группе риска, поскольку в настоящее время мы не располагаем этиопатогенетическим лечением больных раком шейки матки. Вместе с тем, органосохраняющее лечение обуславливает полноценную медико-социальную реабилитацию пациенток.
Сейчас не являются редкостью беременности и роды после органосохраняющих операций. Однако, следует помнить о большей, чем в популяции, частоте невынашивания беременности, в связи с чем необходимо проводить соответствующие профилактические и лечебные мероприятия.
При Iа стадии, но с распространением опухоли на верхнюю треть цервикального канала и в возрасте старше 50 лет показана экстирпация матки, вопрос об удалении придатков решается индивидуально.
При более распространенных формах опухоли хирургическое вмешательство выполняют с целью радикального удаления первичного очага, окружающей его клетчатки и регионарных лимфатических узлов. В качестве такой операции используют расширенную экстирпацию матки с придатками. В отличие от простой, при расширенной экстирпации матки с придатками удаляют тазовую клетчатку с группами наружных, общих подвздошных и обтураторных лимфатических узлов и верхней третью влагалища. Во время этой операции существует опасность ранения крупных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря и развития в последующем осложнений. Кооперированные исследования показали, что при I b стадии рака шейки матки с глубиной инвазии не более 1 см, локализации опухоли на влагалищной части и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах лечение может быть ограничено хирургическим методом, а послеоперационная лучевая терапия исключена.
В последнее время с целью сохранения функции яичников у молодых женщин осуществляют их транспозицию. На сформированной ножке яичника проводят забрюшинно и фиксируют на брюшине в области латеральных каналов. Функция яичников в последующем сохраняется, что подтверждается данными гормонального исследования.
Комбинированное лечение рака шейки матки предполагает выполнение операции в объеме расширенной экстирпации с придатками и проведение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периоде.
Предоперационная лучевая терапия показана при Ib стадии с глубиной инвазии опухоли более 1 см у женщин до 50 лет, метастатическом варианте III стадии и при некоторых вариантах II стадии рака шейки матки у молодых женщин (небольшой пришеечный инфильтрат, переход опухоли на своды влагалища, маточном варианте, пороках развития половых органов, исключающих возможность проведения внутриполостной лучевой терапии, сопутствующей беременности).
Лучевая терапия проводится в ротационном и статических режимах. Используют двухосевое маятниковое качание на угол 200 , оси качания параллельны, расстояние между ними 6 см, размер полей 6х18 - 6х17 см, разовая доза 2 Гр, суммарная 30 - 40Гр. При статическом режиме облучение осуществляется с двух противоположных фигурных полей, включающих зоны первичного очага и лимфогенного метастазирования, размером 16х17 - 16х18 см.
Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки всех стадий при комбинированном лечении составляет 81,9% (I ст. - 88,8%, Iiст. - 74,0%, III ст. - 51,4%).
Основным методом лечения больных раком шейки матки II - III стадии является сочетанно-лучевая терапия. Лечение начинают с дистанционного облучения зон первичной опухоли и регионарного метастазирования. При статическом режиме используют два противолежащих фигурных поля (лобково-подвздошное и крестцово-ягодичное) с усеченными и нижними углами, размером 16х18 и 16х17 см. Верхняя граница полей на уровне LIV, нижняя на середине лонного сочленения, а при влагалищном варианте распространения опухоли - на уровне нижнего края лонного сочленения.
При подвижном режиме применяют двухосевую маятниковую ротацию полями размером 6х18 и 6х17 см, расстояние между осями качания 6 см, угол качания 200 . Ежедневно облучают два поля, разовая доза 2 Гр. Суммарная доза при I стадии заболевания - 8-10 Гр, при II стадии - 12-14 Гр и при III стадии - 14-16Гр.
На втором этапе лечения присоединяется внутриполостная гамма терапия в следующих вариантах:
1)автоматизированное последовательное введение метростата, кольпостатов и источников высокой активности в боковые своды влагалища на аппаратах “АГАТ-В”, “АГАТ-ВУ”. Разовая доза в точках А - 5Гр, 2 раза в неделю, количество фракций - 10. Поглощенная доза в точках А достигает 50 Гр;
2)ручное последовательное введение метростата, кольпостатов и источников низкой активности (afterloading simple). Разовая доза в точках А 15-18 Гр, 1 раз в неделю, количество фракций - 4-5. Поглощенная доза в точках А -60-75 Гр.
Дистанционная гамма-терапия продолжается только на зоны лимфогенного метастазирования. При статическом облучении используют четыре противолежащих фигурных поля с усеченными верхними и нижними углами, расположенными наклонно к центру оси поля. Расстояние между медиальными границами полей на уровне LIV 2 см, на уровне внутреннего зева цервикального канала 5 см. Размеры полей 6х18 и 6х17 см.
При подвижном облучении осуществляют двухосевое, четырехсекторное маятниковое качание на угол 75 каждого сектора с применением клиновидного фильтра, поворачивающегося на 50% изодозную кривую на угол 45. Угол между осями качания 24 , расстояние между осями качания - 7-9 см (в зависимости от конституции больной). Размеры полей 6х18 - 6х17 см. Ежедневно доза 2 Гр на каждый параметрий, общая суммарная доза в точках В - 36, 42 и 46 Гр (при I , II и III стадиях соответственно).
У больной старческого возраста при I стадии ограничиваются проведением внутриполостной лучевой терапией.
При IV стадии рака шейки матки проводят паллиативное наружное облучение, симптоматическое лечение.
Вопрос о химиотерапии рака шейки матки остается дискутабельным, однако имеются данные о благоприятных результатах при использовании полихимиотерапии (в частности, эндолимфатическое введение противоопухолевых препаратов).