РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
I. АКТУАЛЬНОСТЬ
Опухоли мочевого пузыря представляют актуальную проблему онкологии, составляя 70% новообразований органов мочевого тракта и около 4% в структуре всей онкологической патологии. Среди всех онкоурологических заболеваний рак мочевого пузыря занимает 2 место после рака предстательной железы.
Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает, особенно в индустриально развитых странах, как в абсолютном числовом выражении, так и по отношению к частоте рака большинства других локализаций. Вместе с тем своевременная диагностика опухолей мочевого пузыря и лечение больных с данной патологией остаются сложными и актуальными проблемами современной онкологии. Это связано со многими анатомо- физиологическими особенностями мочевого пузыря, склонностью опухоли к рецидивированию (частота возникновения рецидивов после органосохраняющих операций составляет 50-90% ) и множественности поражения ( нередко наблюдаются 2, 3 и более опухолей, тотальное опухолевое поражение).
II. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
В мочевом пузыре различают верхушку (передне - верхняя часть пузыря, которая обращена к передней брюшной стенке), боковые, переднюю и заднюю стенки (тело пузыря), дно и шейку. В нижнем отделе шейки находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.
III. СТАТИСТИКА
Заболеваемость раком мочевого пузыря неодинакова в различных странах. Выявлены географические особенности распространения данного вида опухолей. Чаще всего опухоли мочевого пузыря встречаются в Египте (11%), Восточной Африке и Мозамбике, реже - в Норвегии, Швеции, совсем редко в Японии (всего 0,5 - 1,3% ). Соответственно различается и смертность: самая высокая в Египте и очень низкая - в Японии. В США рак мочевого пузыря составляет 9% опухолей у мужчин и находится на 6 месте среди причин смерти у мужчин (5%) и на 13 - у женщин. В странах Европейского союза рак мочевого пузыря наблюдаются у 5% онкологических больных, занимая 6 место в структуре заболеваемости после опухолей легкого, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы и желудка. В России на долю опухолей мочевого пузыря приходится 2,4% всех злокачественных новообразований. Мужчины болеют значительно чаще, соотношение больных мужчин и женщин - 2,5-4:1. Причиной преобладания среди больных мужчин многие считают более частое нарушение у них акта мочеиспускания, связанное с аденомой предстательной железы, хроническим простатитом и т.д., т.е. заболеваниями, ведущими к застою мочи.
IV. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Существует несколько теорий происхождения эпителиальных опухолей мочевого пузыря, ведущей из которых является химическая. В 1895 г. L. Rehn сообщил об обнаружении у 3 из 45 рабочих химической промышленности папиллярных опухолей мочевого пузыря. В последующие годы многие исследователи обнаруживали аналогичные опухоли у лиц, связанных с производством анилиновых красителей. В экспериментальных работах было показано, что рак индуцируется не самим анилином, а промежуточными веществами: b -нафтиламином, бензидином, 4-аминодифенилом и др. По мере выявления других канцерогенов были установлены виды производства и человеческой деятельности, где вероятность развития рака мочевого пузыря наибольшая: химическая, резиновая, газовая, текстильная и скобяная промышленность. Табак стали считать канцерогеном с 1955 г., когда L.B. Holsti и соавторы отметили увеличение числа случаев папиллярного рака мочевого пузыря у мышей при постоянной аппликации табачной смолы к слизистой оболочке рта. Среди больных, страдающих раком мочевого пузыря, курящие составляют 68,4 - 92%. В экспериментальных работах и при исследовании мочи больных опухолями мочевого пузыря было выявлено, что в развитии неопластических изменений уротелия значительную роль играют метаболиты триптофана, в основном 3-оксиантраниловая кислота, 3-оксикинуренин и 3-оксиацетофенол. Этот факт позволяет предположить, что возникновение рака мочевого пузыря может быть обусловлено эндогенными канцерогенами, возникающими при нарушениях обмена ароматических аминокислот. Ряд авторов считает, что канцерогенное действие этих веществ зависит не только от интенсивности их образования и экскреции, но и от их концентрации в моче, которая определяется сроками пребывания мочи в пузыре и степенью активности энзимов мочи (сульфатазы и b -глюкоронидазы). Таким образом объясняется более частое развитие опухолей мочевого пузыря у больных, страдающих обструктивными заболеваниями в области шейки пузыря и мочеиспускательного канала (аденома предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры). Заболеваемость опухолями мочевого пузыря в Египте связывают с распространением в этом регионе паразитов - шистозом, вызывающих шистосоматоз. В эндемических районах шистосоматоза более часто обнаруживают плоскоклеточный рак ( 40% ), в стенке мочевого пузыря при этом нередко находят яйца шистосом. Помимо канцерогенов и шистосоматоза, причиной возникновения рака мочевого пузыря,по мнению некоторых исследователей, следует считать различные воспалительные процессы, так как под влиянием воспаления уротелий предрасположен к возникновению в нем репродуктивных и метапластических процессов.
V. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (морфологическая классификация)
Наиболее часто опухоли мочевого пузыря локализуются в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника ( треугольника Льето ), несколько реже на боковых стенках и в области дна. Опухоли, располагающиеся в верхушках и на передней стенке органа, встречаются менее часто. Нередко наблюдается мультицентрический рост опухолей мочевого пузыря.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (МОСТОФИ Ф., 1977).
I. Эпителиальные опухоли:
A. Переходнолеточная папиллома.
Б. Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип.
В. Плоскоклеточная папиллома.
Г. Переходноклеточный рак.
Д. Варианты переходноклеточного рака:
1. С плоскоклеточной метаплазией.
2. С железистой метаплазией.
3. С плоскоклеточной и железистой метаплазией.
Е. Плоскоклеточный рак.
Ж. Аденокарценома.
З. Недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные.
Б. Злокачественные:
1. Рабдомиосаркома.
2. Другие.
III. Смешанная группа опухолей:
1. Феохромоцитома.
2. Лимфома.
3. Карциносаркома.
4. Злокачественная меланома.
5. Другие.
IV. Метастатические опухоли и вторично редуцированные.
А. Сосочковый (полиповидный) “цистит”.
Б. Гнезда фон Брунна.
В. Кистозный “цистит”.
Г. Фиброзный (фиброэпителиальный) полип.
Д. “Нефрогенная аденома”.
Е. Плоскоклеточная метаплазия.
VII. Опухолеподобные поражения.
А. Фолликулярный “цистит”.
Б. Малакоплакия.
В. Амилоидоз.
Г. Фиброзный (фиброэпителиальный) полип.
Д. Эндометриоз.
Е. Гамартомы.
Ж. Кисты.
Эпителиальные опухоли (папиллома и рак) составляют 97% всех новообразований мочевого пузыря. До настоящего времени среди исследователей нет единого мнения относительно оценки степени зрелости опухолей мочевого пузыря. Одно и то же новообразование нередко одними авторами расценивается как папиллома, другими - как переходно-клеточный рак. Большинство авторов рассматривают папиллому и рак как различные стадии одного и того же злокачественного процесса. В связи с этим подходы к лечению папилломы мочевого пузыря должны быть такими же, как и при поверхностном раке.
Переходноклеточный рак является наиболее распространенной опухолью мочевого пузыря. По форме роста выделяют carcinoma in situ, папиллярный, инфильтративный и смешанный рак. При папиллярном (сосочковом) типе роста опухоль растет в полость мочевого пузыря, она может быть похожа на папиллому, но, как правило, больше по величине, часто не имеет ножки, а расположена на широком основании, ворсины опухоли более короткие и отечные. Нередко новообразование имеет вид цветной капусты. Инфильтративный рак характеризуется ростом в стенку мочевого пузыря, представляет собой плоскую или бугристую опухоль, часто с изъязвлением. Прогностически более благоприятен папиллярный рак. Carcinoma in situ (внутриэпителиальный рак) относится к так называемым “плоским поражениям” и характеризуется наличием атипичного переходного эпителия без формирования папиллярных структур и без инвазии за пределы базальной мембраны. Рак in situ чаще наблюдается одновременно с папиллярными опухолями (сопутствующая сarcinoma in situ), реже наблюдается первично выявляемые очаги внутриэпителиального рака. В зависимости от степени зрелости рака мочевого пузыря различают 3 степени анаплазии: первая степень (высокодифференцированный рак) характеризуется умеренным полиморфизмом клеток, небольшим количеством клеточных слоев, отдельными гиперхромными ядрами. При второй степени анаплазии (умереннодифференцированный рак) нарастает полиморфизм, исчезает рядность в пластах опухолевых клеток, увеличивается количество митозов. Третья степень анаплазии (низкодифференцированный рак) характеризуется резко выраженным полиморфизмом, ядра изменены, большинство из них находится в состоянии митоза, наблюдаются сплошные солидные разрастания клеток.
Плоскоклеточный рак развивается, как правило на фоне плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия и лейкоплакии мочевого пузыря, что часто наблюдается при хронической инфекции (особенно шистосоматозе) и при мочекаменной болезни. Обычно плоскоклеточный рак бывает представлен непапиллярными опухолями и прогностически менее благоприятен, чем переходноклеточный рак.
Аденокарцинома в мочевом пузыре встречается наиболее редко, она развивается из метаплазированого железистого эпителия, который может образовываться при железистом цистите, а также вследствие дизонтогенетических нарушений: из остатков мюллерова или вольфова протоков, дериватов эндометрия, кишечного эпителия, из мочевого протока (при этом опухоль локализуется в области верхушки мочевого пузыря).
VI. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ
Рак мочевого пузыря метастазирует относительно редко. Считается, что метастазы развиваются при инвазивном росте рака в стенку мочевого пузыря, при поверхностном раке (с инвазией не глубже слизистого слоя) частота метастазирования не превышает 1-5%. Наиболее часто выявляются метастазы в регионарных ( внутритазовых ) и забрюшинных пароартальных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы, распространяющиеся главным образом гематогенным путем, встречаются в легких, костях, печени, головном мозге и других органах. Метастазы в печени и легких как правило множественные, в виде мелких узелков, реже наблюдаются солитарные метастазы. Из костных метастазов наиболее часто наблюдается поражение позвоночника, костей таза, легких. В основном определяются одиночные остелитические метастатические очаги. Как отмечают некоторые авторы, по данным секционного материала рак мочевого пузыря занимает 2 место после рака предстательной железы по частоте метастазирования в кости.
Международная классификация по системе TNM
Первичная опухоль
ТХ-недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0- первичная опухоль не определяется.
Тis-преинвазивная карцинома (carcinoma in situ - внутриэпителиальная “плоская опухоль”).
Т1-опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2-опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (наружная половина).
Т3-опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружная половина).
Т3а-опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружная половина).
Т3b-опухоль распространяется на околопузырную клетчатку.
Т4-опухоль распространяется на соседние органы и структуры:
предстательную железу, матку, влагалище, стенки таза, переднюю брюшную стенку.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от локализации отдаленных метастазов.
NХ-недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0-нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1-имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении.
N2-имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении.
N3-имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
Отдаленные метастазы
МХ-недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0-нет признаков отдаленных метастазов.
М1-имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 TisN0M0
TaN0M0
Стадия I T1N0M0
Стадия II T2N0M0
Стадия III T3aN0M0
T3bN0M0
Стадия IV T4N0M0
Любая ТN1-3M0
Любая Т любая NM1
VIII. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Основным симптомом опухолей мочевого пузыря является гематурия, которая наблюдается у 80 -90% больных. Часто гематурия является первым и единственным симптомом заболевания. Различают микрогематурию, которая выявляется только при микроскопическом исследовании мочи больного, и макрогематурию, при которой моча макроскопически в той или иной степени окрашивается кровью. Макрогематурия бывает терминальной и тотальной. Первая наблюдается при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря, вторая - при любой локализации, при этом моча окрашена кровью во время всего акта мочеиспускания, иногда сопровождается отхождением сгустков. В начальных стадиях заболевания гематурия, как правило, не является постоянной и продолжается не более нескольких часов или 1-2 суток. По мере прогрессирования опухолевого процесса интенсивность гематурии возрастает, сокращается длительность “светлых промежутков” между эпизодами гематурии. Опухоли мочевого пузыря могут осложниться развитием профузного кровотечения со сгустками, что может вызвать тампонаду мочевого пузыря, которая требует экстренного оперативного вмешательства. В то же время степень выраженности гематурии не всегда прямо коррелирует с распространенностью опухолевого процесса. Небольшие опухоли, в том числе и папилломы, могут вызвать интенсивное, угрожающее жизни кровотечение, в то время как большая опухоль, прорастающая всю толщу стенки органа, может протекать вообще без гематурии. Иногда после первого появления крови в моче последующие эпизоды гематурии возникают через несколько месяцев и даже лет, что приводит к поздней обращаемости больного и диагностике опухолевого процесса уже в запущенных стадиях. Поэтому любой эпизод гематурии должен настораживать врача и в большинстве случаев служить показанием к цистоскопии.
Другими частыми симптомами рака мочевого пузыря являются боли и дизурические явления, которые могут быть связаны как непосредственно с самим опухолевым процессом, так и с сопутствующим циститом. Боли локализуются в надлобковой области, при прорастании опухоли в клетчатку и соседние органы носят постоянный мучительный характер, могут иррадировать в промежность, прямую кишку, мошонку, корень полового члена, влагалище. Дизурические явления наиболее часто проявляются при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря: мочеиспускание становится учащенным, болезненным, возникают ложные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи. При инфильтративном росте опухоли емкость мочевого пузыря постепенно уменьшается, появляются боли в конце и после мочеиспускания. Выраженность дизурии возрастает при присоединении инфекции, что обычно наблюдается при инфильтративных и распадающихся опухолях. При локализации опухоли в области устья мочеточника может развиться его блок, что приводит к нарушению пассажа мочи уретероэктазии, гидронефротической трансформации почки, часто сопровождается тупыми, ноющими болями в поясничной области, атаками пиелонефрита с ознобами и лихорадкой. При окклюзии мочеточников с обеих сторон появляются признаки хронической почечной недостаточности: вялость, кожный зуд, азотемия, диспептические расстройства.
IX. ДИАГНОСТИКА
9.1.1. Клинические методы диагностики.
Основным методом физикального обследования при опухолях мочевого пузыря является пальпация. При пальпации через переднюю брюшную стенку удается прощупать только большие опухоли на далеко зашедших стадиях процесса. При этом над лобком пальпируется плотный, как правило неподвижный опухолевый конгломерат. Более информативна и обязательна при подозрении на рак мочевого пузыря бимануальная пальпация, то есть пальпация одновременно через переднюю брюшную стенку и через прямую кишку или влагалище. При этом удается определить размеры, локализацию и степень инвазии опухоли. Для проведения бимануальной пальпации больного укладывают на урогинекологическое кресло, врач вводит указательный палец в прямую кишку или во влагалище, а другой рукой пальпирует над лоном. Для лучшей релаксации передней брюшной стенки иногда применяют пальпацию под наркозом.
Поверхностные опухоли, как правило, не пальпируются. Опухоли с инвазивным ростом в мышечный слой стенки органа, прощупывается и смещается при бимануальной пальпации. Неподвижность опухоли свидетельствует о ее прорастании в паравезикальную клетчатку. При бимануальной пальпации можно также определить прорастание опухоли в предстательную железу, в прямую кишку и влагалище.
9.1.2. Инструментальная и лабораторная диагностика.
Основными методами диагностики опухолей мочевого пузыря в настоящее время являются цистоскопия и ультразвуковое исследование.
Цистоскопия выполняется всем больным с опухолями мочевого пузыря. Как правило, исследование технически не представляет сложности. Исключение составляют больные со стриктурами уретры, сморщенным и деформированным мочевым пузырем, пассивной макрогематурией. При цистоскопии устанавливаются размеры, локализация, характер роста опухоли, ее отношение к устьям мочеточников, состояние окружающей слизистой оболочки. По косвенным признакам можно судить о степени инвазии опухоли. Типичные папиллярные неинфильтрующие опухоли при цистоскопии выглядят как ворсинчатые образования на ножке с длинными, нежными ворсинками, флотирующими в жидкости, с просвечивающими кровеносными сосудами. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. По мере прорастания глубины инвазии ножка укорачивается и постепенно сливается с основной массой опухоли, артериальный сосуд уже не виден. Опухоль принимает вид мясистого образования, лишенного ворсин, местами распадающегося и покрытого фибрином и солями. Слизистая вокруг опухоли отечна и гиперемирована, сосуды ее инъекцированы. При далеко зашедшем процессе ворсины полностью исчезают, появляются очаги изъязвления, кровоизлияний, границы опухоли становятся нечеткими, вокруг развивается буллезный отек. Инфильтративно-растущие опухоли изначально имеют другой вид: ворсины отсутствуют, опухолевый узел незначительно выступает в полость пузыря, слизистая над опухолью часто изъязвляется, однако может быть только гиперемирована, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. При цистоскопии выполняется биопсия опухоли. По возможности следует получить несколько кусочков из различных участков опухоли, а также из непораженной визуально слизистой для исключения сопутствующей carcinoma in situ.
Ультрасонография также является обязательным методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря. УЗИ позволяет уточнить степень инфильтрации опухоли, что крайне важно для определения тактики лечения. Чувствительность метода в выявлении глубины инвазии составляет 80,6% при T1, 91,8% при T2 и 93,3% при T3 и T4. Ультразвуковая томография помогает установить прорастание опухоли в соседние органы и метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов. Исследование неинвазивное и легко выполнимое в условиях поликлиники. Существуют различные методики УЗИ мочевого пузыря: трансабдоминальное исследование при наполненном пузыре, трансректальное и трансвагинальное исследование, а также трансуретральное исследование с помощью специального датчика, которое является наиболее чувствительным методом для определения глубины инвазии опухоли. В последнее время для ультразвуковой диагностики опухолей мочевого пузыря используется цветное доплеровское исследование, что позволяет определять скорость кровотока в опухоли и в слизистой.
Рентгенологическое обследование следует начинать с экскреторной урографии и нисходящей цистографии. При этом можно получить представление о локализации и размерах образования при экзофитном росте, емкости мочевого пузыря и состоянии верхних мочевыводящих путей.
Восходящая цистография позволяет более точно определить контуры, емкость, состояние стенок мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Неинвазивные папиллярные опухоли при цистографии дают дефект наполнения, но контуры мочевого пузыря остаются неизмененными. Для лучшей визуализации экзофитных опухолей применяется метод осадочной цистографии-ретроградная цистография с использованием 10% бариевой взвеси. При инфильтративном росте опухолей появляется деформация контуров мочевого пузыря (изъеденность стенки, приподнятость шейки под лонным сочленением ). Для определения толщины стенки органа применяют перицистографию, при которой в околопузырную клетчатку вводят кислород. Иногда используют методику полицистографии-последовательное введение определенных доз жидкого контраста в мочевой пузырь и производство серии снимков на одной и той же пленке. Следует отметить, что с появлением метода УЗИ специальные методы рентгенологической диагностики стали редко использоваться в клинической практике. Ангиографические методики (тазовая артериография, лимфография) в настоящее время применяются, в основном, не с диагностической, а с лечебной целью для проведения местной химиотерапии, иммунотерапии, для эмболизации сосудов при кровотечениях.
В диагностике рака мочевого пузыря и для контроля за эффективностью лечения все шире применяют компьютерную томографию, что позволяет у 78% больных установить степень местного распространения опухоли и у 89% адекватно оценить обширность поражения регионарных лимфотических узлов.
Для уточнения функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей выполняют динамическую нефросцинтиграфию. Метод отличается высокой чувствительностью и часто применяется в динамике для определения сдвигов в состоянии секреторно-экскреторной функции почек, что играет немаловажную роль для определения тактики лечения.
Широко используется в клинической практике метод цитологического исследования мочи. Относительная простота позволяет предложить его в качестве мониторинга на различных этапах лечения больных. Следует отметить, что при цитологическом исследовании возможны ложноположительные результаты (2,3-7%), которые наблюдаются при циститах, мочекаменной болезни, уретритах в связи с реактивными изменениями эпителия. Отрицательные результаты не исключают наличие опухоли.
9.2. Дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика необходима в ряде случаев, когда имеется сходство цистоскопической картины опухолей мочевого пузыря и некоторых других патологических процессов. К ним относятся туберкулез, сифилис, эндометриоз, хронический цистит, нефрогенная аденома, железистая метаплазия и др. Кроме того, следует отличать первичные опухоли мочевого пузыря от опухолей других органов, прорастающих в мочевой пузырь. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеет биопсия.
X. ЛЕЧЕНИЕ
10.1. Хирургическое.
Многочисленные способы оперативного лечения рака мочевого пузыря можно разделить на четыре основные группы:
1. Эндовезикальные (трансуретральная электрокоагуляция, трансуретральная электрорезекция, криодеструкция).
2. Трансвезикальные (электрокоагуляция, электроэксцизия, криодеструкция, трансвезикальное удаление опухоли, резекция с пластикой мочеточника и без нее).
3. Цистэктомия с различными видами отведения мочи (простая, радикальная, экзентерация органов малого таза).
4. Пластические операции.
Эндовезикальные вмешательства выполняют при поверхностном раке и при папилломах мочевого пузыря. Трансуретральная электрокоагуляция или лазерная коагуляция оправдана только при одиночных и небольших папилломах и как паллиативное средство с целью остановки кровотечения. В настоящее время основным методом среди эндовезикальных вмешательствах стала трансуретральная резекция (ТУР).
ТУР является радикальным оперативным вмешательством при одиночных и множественных папилломах, раке I стадии ( T1 N0 M0 ) и при рецидивных опухолях, когда размер образований не превышает 2,5 - 3 см.
ТУР имеет определенные преимущества перед сегментарной резекцией:
1) удаление опухоли осуществляется без вскрытия мочевого пузыря;
2) послеоперационный период обычно протекает легко;
3) ТУР можно выполнять многократно даже больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
4) небольшое число осложнений;
5) сокращение времени пребывания больного в стационаре.
Учитывая высокий процент возникновения рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, ТУР, как правило, должна дополняться профилактической адъювантной внутрипузырной химио - или иммунной терапией. В последние годы ТУР стали применять и при II-III стадии рака мочевого пузыря как компонент комбинированного лечения, дополняя ее химиолучевой терапией. Однако следует помнить, что при инвазивных формах опухолевого процесса ТУР является паллиативной операцией и выполняться в таких случаях она должна только ослабленным больным, при наличии противопоказаний к цистэктомии.
В ряде случаев, когда невозможно выполнить ТУР (малая емкость, деформация мочевого пузыря, стриктура уретры, интенсивная гематурия), при одиночных и множественных папилломах и раке T1 применяют трансвезикальное удаление опухоли (электрокоагуляция, криодеструкция ).
Резекцию мочевого пузыря с уретеронеоцистанастоматозом или без него считают радикальным методом лечения рака мочевого пузыря. Она позволяет на мобилизованном и вскрытом мочевом пузыре определить истинные размеры поражения, состояние паравезикальной клетчатки и зон регионарного метастазирования, а также удалить опухоль вместе со стенкой мочевого пузыря и окружающей неизмененной слизистой оболочкой, клетчаткой и лимфатическими узлами. Резекция производится, отступя 2 - 2,5 см от пальпируемой границы опухоли. В связи с этим наиболее часто выполняют резекцию передней, боковых стенок и верхушки. В тех случаях, когда опухоль расположена в области шейки и дна мочевого пузыря, резекция возможна только при небольших размерах образования. При локализации опухоли в области устьев необходима пересадка мочеточников. Существует более 40 способов формирования пузырно-мочеточниковых анастомозов. Большая часть этих методик направлена на профилактику наиболее частых осложнений неоуретероцистостомии - пузырно-мочетоникового рефлюкса и стриктуры анастомоза, которые приводят к гнойно-воспалительным поражениям почки и нередко к ее гибели. Следует отметить, что резекция мочевого пузыря позволяет сохранить функцию органа, которая чрезвычайно необходима для жизнедеятельности организма. Именно поэтому клиницисты часто отдают предпочтение данной операции, хотя частота рецидивирования составляет 65-87%.
Несмотря на большое разнообразие оперативных методов лечения рака мочевого пузыря, истинно радикальным остается цистэктомия. Данную операцию по мнению большинства авторов следует выполнять при большинстве опухолей Т2 и во всех случаев при опухолях Т3. Однако, учитывая важность сохранения функционирования мочевого пузыря и калечащий характер операции, к цистэктомии обычно прибегают только в тех случаях, когда имеется опухоль больших размеров и невозможно выполнить резекцию или когда имеется множественное опухолевое поражение с инвазивным ростом хотя бы одного образования. Различают простую тотальную, радикальную тотальную цистэктомию и экзентерацию органов малого таза. При первой мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин и уретрой у женщин, при второй, помимо указанных органов, удаляют также паравезикальную клетчатку с фасцией таза, регионарные лимфатические узлы вплоть до запирательных, а у женщин, кроме того, матку с придатками и передней стенкой влагалища. Цистэктомия - тяжелая операция, конечные результаты которой не всегда благоприятные. Основной причиной этого является отсутствие достаточно надежных способов отведения мочи. В настоящее время существует несколько вариантов деривации мочи после цистэктомии:
1. Выведение мочеточников на кожу ( уретерокутаностомия ).
2. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.
3. Формирование ректального мочевого пузыря.
4. Формирование мочевого пузыря из отключенного сегмента кишки с выведением кишечной стомы.
5. Формирование искусственного мочевого пузыря из отключенных сегментов тонкой или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анастомоза.
Имплантация мочеточников на кожу не удовлетворяет ни хирургов, ни больных по многим причинам: возможность восходящей инфекции и атаки пиелонефрита, рубцовый стеноз стомы, подтекание мочи и мацерация кожи. При пересадке мочеточников в кишку также не удается избежать восходящей инфекции в результате калового и газового рефлюкса, атак пиелонефрита с исходом в ХПН, гиперхлоремического ацидоза. Кроме того при этом варианте деривации мочи у больных возникают частые (через 15-30 мин), мучительные позывы на мочеиспускание, что резко снижает качество жизни и социальную адоптацию пациентов. Для изоляции мочи от каловых масс и предупреждения восходящей инфекции производят пересадку мочеточников в изолированную прямую кишку с образованием ректального пузыря, при этом накладывают противоестественный задний проход, а при достаточной длине сигмовидной кишки ее низводят. С теми же целями имплантируют мочеточники в изолированный сегмент подвздошной (операция Бриккера), сигмовидной или слепой кишки. Моча при этом постоянно выделяется через кишечную стому и улавливается мочеприемником. Количество гнойно-воспалительных осложнений при таком виде пластики снижается, но отсутствие естественного мочеиспускания, необходимость специального ухода за стомой и зависимость от мочеприемника также отрицательно сказывается на качестве жизни больного. Наиболее благоприятные результаты получают при формировании искусственного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толстой кишки+, когда кишку анастомозируют с мочеиспускательным каналом. При этом через некоторое время после операции в ряде случаев удается добиться функции удерживания и регулирования мочеиспускания за счет мышц тазового дна и брюшного пресса. Послеоперационная летальность после цистэктомии с различными вариантами деривации мочи составляет 8 - 10 %, пятилетняя выживаемость - 33-75%.
Лучевая терапия
Лучевое лечение при раке мочевого пузыря чаще используют в сочетании с оперативным вмешательством и (или) химиотерапией, реже - как самостоятельное пособие. Применяют дистанционное, внутриполостное и реже внутритканевое облучение. Противопоказаниями к лучевой терапии служат:
1) острая и хроническая почечная недостаточность;
2) профузная гематурия с резко выраженной анемией.
К относительным противопоказаниям относят:
1) блокаду мочеточника опухолью;
2) емкость мочевого пузыря менее 100 - 70 мл, обусловленное как самой опухолью, так и вторичным воспалительным процессом;
3) врастание опухоли в соседние органы.
Лучевая терапия предполагает подведение к опухоли суммарных доз не менее 65 - 80 Гр, и зоны клинического распространения 40 - 50 Гр. Метод лучевого лечения выбирается в зависимости от локализации опухоли в мочевом пузыре и ее распространенности. Чаще всего применяется дистанционная гамма-терапия, реже - сочетанное лучевое лечение. Облучение как этап комбинированного лечения важно использовать до операции либо после нее, в этом случае применяют дистанционное облучение, суммарная доза составляет - 50 Гр. Предоперационное облучение помогает повысить радикальность оперативного вмешательства. Послеоперационное облучение проводится при наличии инвазивного роста опухоли в мышечную стенку органа или метастазов в лимфатические узлы. Применяют схему классического или динамического фракционирования. Внутриполостная гамма-терапия предполагает автоматическое последовательное введение в мочевой пузырь эндостатов радиоактивных источников на аппарате типа АГАТ-ВУ, разовая доза составляет 3 - 5 Гр, суммарная - 30 Гр при сочетанном и 40 - 50 Гр при только внутриполостном облучении.
Химиотерапия
Необходимость применения химио - и ( или ) иммунотерапии при раке мочевого пузыря обусловлена особенностями его течения. При поверхностном раке мочевого пузыря рецидивы после ТУР возникают в 70 - 85% случаев, а при инвазивном раке только 25 - 40% больных выживают в течение 5 лет, а остальные умирают от рецидивов и метастазов. В связи с этим в комбинированном лечении должны применяться два принципиальных способа химио - и ( или ) иммунотерапии:
1) внутрипузырная терапия при поверхностном раке и папилломах;
2) системная химиотерапия при инвазивных опухолях.
Для внутрипузырной химиотерапии с профилактической ( после ТУР ) и реже лечебной целью применяют тиофосфамид, адриамицин, 5-фторурацил и др. ТИО ТЭФ вводится преимущественно по 60 мг два раза в неделю до суммарной дозы 240 - 300 мг, адриамицин - по 30 - 50 мг до суммарной дозы - 500 мг. Внутрипузырная химиотерапия способствует снижению числа рецидивов. Однако применение цистостатиков приводит к ряду побочных эффектов: развитию циститов, сморщиванию и склерозированию мочевого пузыря, стенозированию мочеточников и т.д. Более эффективным методом внутрипузырной терапии является иммунотерапия и иммунопрофилактика вакциной БЦЖ. БЦЖ вводится в дозе 100 - 150 мг в 50 мг физраствора один раз в неделю в течение 8 недель. Вместе с тем внутрипузырная БЦЖ-терапия также приводит к развитию побочных эффектов: циститов, вне - и внутрипузырных гранулем, туберкулеза мочеполовых органов, сепсиса и т.д.
Для системной химиотерапии рака мочевого пузыря применяют также препараты, как адриамицин, 5-ФУ, метотрексат, цисплатин и др. Многочисленные исследования показали преимущество полихимиотерапии перед монохимиотерапией. Наиболее эффективными и распространенными в клинической практике являются схемы M-VAC (метотрексат - 30мг/м2 в 1, 15 и 21 дни, винбластин - 4 мг/ м2 в 1, 15 и 21 дни, цисплатин - 100 мг/кв. м во 2 день, доксорубицин - 50 мг/м2 во 2 день) и CMV(30 мг/м2 метотрексата в 1 и 8 дни цикла, 4 мг/м2 винбластина в 1 и 8 дни цикла, цисплатин-100 мг/м2 во 2 день).
Комбинированное и комплексное лечение
На современном этапе лечение рака мочевого пузыря осуществляется преимущественно с помощью комбинированных и комплексных методов. На основании опыта, выработанного в ведущих клиниках мира, можно предложить следующие варианты комбинированного и комплексного лечения рака мочевого пузыря.
Стадия 0 ( T0,IS N0 M0 ):
1. ТУР с дальнейшим динамическим наблюдением.
2. ТУР и внутрипузырная химио - или иммунотерапия.
Стадия I ( T1 N0 M0 ):
1. ТУР + внутрипузырная химио - или иммунотерапия.
Стадия II ( T2 N0 M0 ):
Стадия III ( T3 N0 M0 ):
1. Цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией.
3. Сочетанная лучевая терапия + полихимиотерапия.
Стадия IV ( T4 N0 M0 ):
3. Паллиативная цистэктомия (при N+ M+ ).
4. Уретерокутанеостомия.
В заключение следует отметить, что в последние годы в клинической практике стали применяться новые методы лечения рака мочевого пузыря: внутрипузырная иммунотерапия с применением рекомбинантных цитокиновых препаратов (интерлейкин-2, интерферон-альфа, фактор некроза опухолей-альфа), фотодинамическая терапия с использованием различных фотосенсибилизаторов и низкоинтенсивного лазерного излучения и некоторые другие методики. В настоящее время проводится изучение эффективности и безопасности этих перспективных вариантов противоопухолевой терапии.