_КОНЦЕПЦИЯ БОЕВОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Психобиологическая сущность боевого стресса заключается
в перепрограммировании ресурсов человеческого организма на
выживание в экстремальных жизнеопасных условиях. Этот про-
цесс сопровождается напряжением адаптационных механизмов и
выраженными психофизиологическими изменениями, которые, бу-
дучи чрезмерно интенсивными и продолжительными, могут оказы-
вать повреждающий эффект и становиться причиной стрессоген-
ной дезинтеграции психической деятельности - боевой психи-
ческой травмы.
Несмотря на широкое использование термина "боевая пси-
хическая травма", найти его общепринятое определение в дос-
тупных литературных источниках нам не удалось. Большинство
авторов соотносят это понятие с реактивными состояниями и
острыми стрессовыми реакциями, развившимися вслед за воз-
действием жизнеопасных боевых стрессоров, отчетливо отражаю-
щихся в клинической картине. Наряду с естественными, "нор-
мальными" психологическими реакциями тревоги и страха без
признаков дисфункции психической деятельности в условиях ин-
тенсивных боевых действий довольно часто возникают транзи-
торные психические расстройства - острые реакции на стресс
(код МКБ-10 - F43.0), имеющие картину смешанных и меняющихся
симптомов депрессии, тревоги, гнева, отчаяния, ажитации, ги-
перактивности или заторможенности (вплоть до диссоциативного
ступора - F44.2) на фоне явлений оглушенности, некоторого
сужения поля сознания, неспособности адекватно реагировать
на внешние стимулы, иногда с последующей частичной или пол-
ной амнезией (F44.0). Развитие острых стрессовых реакций
- 2 -
среди личного состава отрицательно сказывается на уровне бо-
еспособности войск и нередко создает дополнительную угрозу
жизни для самого комбатанта или его товарищей. Поскольку ни
один из симптомов дистресса не преобладает длительно и все
они прекращаются быстро (от нескольких часов до двух-трех
дней), синдромологическая оценка состояния пораженных по су-
ществу невозможна. Однако наличие таковых симптомов уже тре-
бует проведения неотложных психокоррекционных мероприятий,
ввиду опасности развития более продолжительных и менее обра-
тимых неспецифических, а далее - и нозоспецифических стрес-
совых расстройств.
Следовательно, формирование боевой психической травмы
имеет определенные стадии (регистры симптоматики). Это: 1)
предпатологические кризисные реакции с разрозненными и тран-
зиторными эмоциональными, поведенческими и физическими симп-
томами, нарушающими функционирование комбатанта (дисгармо-
ничные психологические и психовегетативные реакции боевого
стресса); 2) синдромально очерченные патологические состоя-
ния (невротические и патохарактерологические реакции, острые
диссоциативные расстройства, аддиктивное поведение, психове-
гетативные дисфункции), клиника которых тесно связана с
действием ситуационных факторов и, наряду с преобладанием
обратимости, имеет нозонаправленные тенденции; 3) нозоспеци-
фические расстройства (PTSD, стресс-индуцированные аффектив-
ные и бредовые психозы, наркомании, психосоматозы) со струк-
турированием и относительной стабилизацией личностной пато-
логии, присоединением к менее специфичной продуктивной симп-
томатике дефицитарных и идеаторных нарушений, "саморазвити-
- 3 -
ем" болезненного процесса.
Клинические проявления боевой психической травмы тесно
связаны с характером боевых действий и длительностью пребы-
вания в боевой обстановке. Существенное модифицирующее зна-
чение в ее формировании и динамике имеют отсутствие социаль-
ной поддержки со стороны общества, сослуживцев и командиров,
недостаточная сплоченность подразделения, факторы биологи-
ческой депривации (пищи, сна, отдыха). Факторы конституцио-
нальной предрасположенности (диатеза) обнаруживают значи-
мость в начальный период пребывания в боевой обстановке, при
этом превалирует реагирование в виде "бегства от реальнос-
ти". Как уже сказано, на синдромальном уровне оно реализует-
ся в виде невротических, соматоформных, диссоциативных расс-
тройств, а в поведенческой сфере обычно проявляется суици-
дальными тенденциями, дезертирством, членовредительством,
аддиктивным поведением.
Частота острых стрессовых реакций среди военнослужащих
в условиях ведения тяжелых интенсивных боев обычно достигает
10-25%. При плохой обученности войск, неумелом руководстве
ими, дефиците объективной информации аномальные стрессовые
реакции могут по механизмам индукции молниеносно охватить
почти 100% личного состава, выливаясь в явление, известное
как коллективная паника. Значительно реже, на уровне
1-2_5о_0/_4оо_0, наблюдаются острые реактивные психозы.
Аффектогенная природа острых стрессовых реакций, раз-
вившихся непосредственно вслед за шокирующим воздействием
жизнеопасных боевых стрессоров, обусловливает их чаще всего
неосознаваемый, "внеличностный" уровень вследствие резкого
- 4 -
диссонанса между необычными по интенсивности и содержанию
впечатлениями и жизненным опытом индивида. Когнитивная пере-
работка военных переживаний оказывается возможной лишь спус-
тя время после травматических событий. По этим причинам: а)
пик психической заболеваемости приходится не на момент наи-
большей выраженности стресса, а на межбоевой период; b) эва-
куация в тыл нередко способствует переходу предпатологичес-
кой дистрессовой симптоматики на патологический уровень, ее
идеаторной фиксации и дальнейшей генерализации; c) PTSD чаще
развиваются не в боевой зоне, а уже после возвращения вете-
ранов к мирной жизни.
Общей чертой психических расстройств, развивающихся в
условиях интенсивных боевых действий, является регресс симп-
томатики на онтогенетически более ранние уровни: сомато-ве-
гетативные, психомоторные, элементарно-аффективные. Клиника
их не отличается разнообразием, имеет тенденцию к обратимос-
ти и легче поддается психофарма- и психокоррекции, психоте-
рапевтическим воздействиям, поэтому при правильной организа-
ции психиатрической помощи в передовом районе большинство
пострадавших удается возвратить в строй.
По мере увеличения продолжительности пребывания в бое-
вой обстановке повышается специфическая устойчивость орга-
низма к воздействию боевых стрессоров, закрепляется памятный
след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих пер-
востепенное биологическое значение для сохранения жизни и
выполнения поставленных задач. В клинических проявлениях бо-
евой психической травмы прогредиентно нарастает частота аг-
рессивных и асоциальных форм поведения. Враждебность по от-
- 5 -
ношению к окружающим часто проявляется на невербальном уров-
не, характеризуясь брутальностью, импульсивностью, жесто-
костью, подчас бессмысленностью. Агрессивное поведение, как
правило, отражает формирование нажитых импульсивных способов
реагирования, вторичных по отношению к состоянию хронической
тревоги.
В основе патогенеза острой боевой психической травмы
лежат механизмы кратковременной адаптации с бурным расходо-
ванием "поверхностных" компенсаторных ресурсов организма.
Боевой стресс может быть настолько интенсивным, что их исто-
щение в ряде случаев происходит прежде, чем успевают вклю-
читься регуляторные системы, обеспечивающие формирование
долговременной адаптации. При этом хотя и редко, но наблюда-
ются случаи полного коллапса жизнедеятельности, вплоть до
смерти от психического шока. Столь же редко здесь встречают-
ся реактивно-личностные психопатологические образования нев-
ротического уровня, поскольку глубинная личностная перера-
ботка военных переживаний оказываетя возможной лишь спустя
время после психотравмирующих событий. Именно поэтому удале-
ние психиатрической помощи от района ведения боевых действий
в тыл становится причиной актуализации и патологической фик-
сации дистрессовой симптоматики у эвакуированных пострадав-
ших с боевой психической травмой уже на идеаторно-личностном
уровне, а это значительно уменьшает шансы на их выздоровле-
ние и возвращение в строй. По этой же причине посттравмати-
ческие стрессовые расстройства зачастую развиваются у вете-
ранов после возвращения их к мирной жизни.
Примером острого воздействия боевых стрессоров на лич-
- 6 -
ный состав явились бои в Грозном с конца декабря 1994 г. до
начала февраля 1995 г. Исследование психического состояния
240 военнослужащих выявило в 100% у рядовых и в 81% случаев
у офицеров выраженную астенизацию, существенно снижавшую их
боеспособность. Практически по всем изученным психофизиоло-
гическим показателям у данной категории лиц отмечались отк-
лонения от номинальных значений в худшую сторону. У 73% ря-
довых и 89% офицеров определялся высокий уровень ситуативной
тревожности, нарушения сна - соответственно у 67 и 87%.
Более патогенным оказывается хроническое воздействие
стрессоров боевой обстановки, когда задействуются механизмы
долгосрочной адаптации, мобилизующие и расходующие как "по-
верхностные", так и "глубокие" компенсаторные ресурсы орга-
низма. Происходит постепенная перестройка психологических,
нейрогуморальных и психофизиологических процессов, направ-
ленная на приспособление к экстремальным условиям существо-
вания. Она затрагивает не только низшие эмоционально-аффек-
тивные "слои" психики, но и онтогенетически более поздние, а
потому более ранимые когнитивно-идеаторные уровни, поэтому
здесь решающее значение приобретает взаимодействие боевых
стрессоров и личности индивида, формирующее более усложнен-
ные психологические и психопатологические феномены.
Процессы адаптации к экстремальным условиям существова-
ния могут идти по оптимальному или по искаженному пути. Сте-
пень (уровень) дезинтеграции функциональных систем, вариант
ее клинического выражения и динамики зависят от индивидуаль-
ной генетически и онтогенетически обусловленной предрасполо-
женности (в ряде случаев - специфической для определенных
- 7 -
болезней), от локуса стресс-уязвимости, от степени износа
защитно-компенсаторных ресурсов.
В одних случаях гармоничный склад характера, достаточ-
ная энергообеспеченность и гибкость защитно-приспособитель-
ных механизмов определяют нормальную динамику процессов
адаптации и реадаптации, не оставляя существенных психологи-
ческих последствий боевого стресса. Наблюдается также эуст-
рессовый вариант адаптивной трансформации личности, когда
благодаря пребыванию в экстремальных условиях повышаются ха-
рактеристики уверенности, стеничности, альтруизма, творчес-
кой направленности, а у некоторых людей даже нивелируются
невротические комплексы, личностные девиации и психопатоло-
гические симптомы. Вместе с тем психические нарушения, раз-
вивающиеся в результате длительного участия в войне, предс-
тавляют проблему, значимую не только в медицинском, но и в
широком социальном аспекте. (Здесь под "длительным участием
в войне" мы понимаем непрерывное продолжительное пребывание
в условиях постоянной потенциальной угрозы жизни, как напри-
мер, в Афганистане, в отличие, скажем, от оперативно-такти-
ческих условий Великой Отечественной войны, где существовали
понятия "фронт" и "тыл").
Ведущим фактором в возникновении этих расстройств явля-
ется хроническая тревога, на фоне которой порождаемые затяж-
ной войной перманентные экзистенциально экстремальные пере-
живания могут приводить к регрессии как низших, так и высших
"слоев" психики, обусловливая формирование дефицитарной
симптоматики в виде социальной отгороженности и отчужденнос-
ти, эмоциональной притупленности и ангедонии, ощущений внут-
- 8 -
ренней опустошенности и враждебности окружающего мира, им-
пульсивности и снижения дифференцированности в поведении.
Этому способствуют также приобретение необходимой для выжи-
вания в войне агрессивности, подавление эмпатических эмоций
для избегания тягостного чувства вины перед погибшими, сни-
жение моральной нормативности, падение ценности чужой и
собственной жизни, смысловой вакуум, изоляция от привычного
мира, отсутствие социальной поддержки. Значительная психо-
генная и физиогенная астенизация, длительное воздействие
неблагоприятных экологических факторов ТВД, переносимые ра-
нения, травмы, инфекции и соматические дисфункции, ослабляя
компенсаторные ресурсы, весьма увеличивают риск возникнове-
ния, генерализации и хронизации психических расстройств. Все
это во взаимодействии с преморбидно-личностными факторами
обусловливает полиэтиологичность патологии боевой психичес-
кой травмы и накладывает существенный патопластический отпе-
чаток на ее клинические проявления. Таким образом, в отличие
от острой боевой психической травмы, при пролонгированном
воздействии боевых стрессоров формируются соответственно бо-
лее продолжительные нарушения психической деятельности: 1)
предпатологическая дисфункциональная психологическая перест-
ройка личностного реагирования; 2) предболезненные неспеци-
фические расстройства патологического уровня (невротические
и патохарактерологические реакции, стресс-провоцированное
аддиктивное поведение - F43.2, F1x.8); 3) нозоспецифические
структуры (невротические и патохарактерологические развития
личности, различные психосоматические заболевания, наркома-
нии, алкоголизм). Перечисленные уровни психических расс-
- 9 -
тройств (предпатология-предболезнь-болезнь) (по С.Б. Семичо-
ву, 1987) могут рассматриваться и как стадии развития пато-
логического процесса, что немаловажно с точки зрения органи-
зации профилактических и лечебно-реабилитационных мероприя-
тий в условиях ТВД.
Очевидно, к боевой психической травме необходимо отно-
сить и эндогенные психозы (шизофрения, маниакально-депрес-
сивный психоз), манифестирующие в боевой обстановке, т.к. в
понимании их этиологии модель специфической предрасположен-
ности определенных лиц к влиянию стрессов, запускающих раз-
витие симптомов данных заболеваний, является общепризнанной.
Следовательно, в широком общебиологическом смысле разница
между конкретными патологическими паттернами, запускаемыми
стрессом - невроза ли, язвенной ли болезни, шизофрении и
т.д. - на начальном этапе не столь уж велика. Образно гово-
ря, каждый организм защищается, как может, и патология бое-
вой психической травмы есть выраженная в конкретной нозофор-
ме цена, которой он расплачивается за адаптацию к экстре-
мальным условиям.
Среди всего многообразия феноменологических проявлений
психопатологии боевой психической травмы можно выделить два
основных кластера признаков: а) бегство от реальности (нев-
ротические, соматоформные и диссоциативные расстройства, ад-
диктивное, суицидальное и уклоняющееся - дезертирства, чле-
новредительства - поведение); б) агрессивность. Возникающие
расстройства выполняют в определенном смысле адаптивную
функцию ухода из стрессовой ситуации, временного освобожде-
ния от эмоционально болезненных переживаний или отреагирова-
- 10 -
ния их на внешнее окружение. Перечисленные механизмы психо-
логической защиты могут быть как осознанными, так и неосоз-
наваемыми. Кроме того, при наличии специфической эндогенной
предрасположенности (патоса) боевую психическую травму может
спровоцировать запуск механизмов психопатологического синд-
ромообразования, защищающего мозг от дальнейшего поступления
негативной информации; при этом искаженный процесс адаптации
реализуется в конкретной нозоформе. Расстройства, относящие-
ся к первому кластеру, с наибольшей частотой развиваются в
первые месяцы пребывания в боевой обстановке. Частота агрес-
сивных форм поведения, напротив, прогредиентно нарастает по
мере увеличения продолжительности пребывания в этих услови-
ях. По нашим данным, среди военнослужащих 40-й армии досто-
верное учащение агрессивного поведения прослеживалось начи-
ная с седьмого-восьмого месяцев службы в Афганистане. Оно
зачастую проявлялось на невербальном уровне и поражало своей
брутальностью, жестокостью, импульсивностью, подчас бессмыс-
ленностью. Агрессивность является вторичной по отношению к
состоянию хронической тревоги, отражает формирование импуль-
сивных способов реагирования по типу бихевиористической мо-
дели "стимул-реакция" и дефицитарных изменений личности в
результате длительного воздействия боевых стрессоров. Приз-
наком, объединяющим оба кластера реагирования, является их
саморазрушающий характер - причинение вреда не только, и да-
же не столько социуму, сколько физическому и духовно-нравс-
твенному здоровью индивида. Обычно непосредственным поводом
для развития декомпенсации служит бытовая неурядица, конф-
ликт в системе межличностных отношений, причем военные пере-
- 11 -
живания редко "звучат" в клинике хронических стрессогенных
расстройств. Однако роль боевого стресса как основного пато-
генетического и патопластического фактора в формировании
этих психогенных декомпенсаций является научно доказанным
фактом.
Сущность психической травмы вовсе не обязательно вклю-
чает в себя свершившийся событийный компонент. Определяющим
и наиболее важным является информационно-семантический ас-
пект психотравмы, заключающийся в когнитивной негативной
оценке ситуации как уже существующей, так и еще прогнозируе-
мой, но от этого не менее эмоционально тягостной. Поэтому к
категории боевой психической травмы, несомненно, должны быть
отнесены и изменения психического состояния среди военнослу-
жащих, ожидающих направления в район боевых действий. В этих
случаях часто наблюдаются разнообразные стрессовые реакции,
начиная с элементарных психовегетативных реакций и кончая
развернутыми картинами психических расстройств.
Понятие боевой психической травмы не следует смешивать
с категорией санитарных потерь психиатрического профиля,
поскольку она весьма часто сочетается с иными видами боевых
поражений (хирургическими, терапевтическими), т.е. поражени-
ями и заболеваниями, в клинической картине которых психопа-
тологические синдромы могут являться единственными и ведущи-
ми. Это разные категории, хотя и находящиеся в одном смысло-
вом поле. Конечно, психопатологическая симптоматика в рамках
синдрома, либо нозоформы развивается не у всех раненых. Так,
проведенное нами обследование 119 военнослужащих с боевыми
ранениями в первые 30 суток, помимо высокой частоты психи-
- 12 -
ческих расстройств патологического уровня (54%), почти в
каждом случае выявило наличие выраженного дистресса, требую-
щего проведения психокоррекционных мероприятий.
Актуальность проблемы состоит еще и в том, что запуск
патологического механизма может произойти сразу за воздейс-
твием психотравмирующего события - случившегося или прогно-
зируемого, но он может быть и отставленным, т.е., возникнуть
спустя дни, месяцы и даже годы после психотравмы. Катамнес-
тические исследования показывают, что отдаленные последствия
боевого стресса оказываются еще более тяжелыми и продолжи-
тельными, а в ряде случаев они носят необратимый характер.
Распространенность ПТСР среди ветеранов войн, по оценкам
разных исследователей, составляет от 15 до 54%, что негатив-
но отражается в конечном счете и на благополучии общества.
Более того, установлены данные о неблагоприятном влиянии
ПТСР на психическое здоровье потомства ветеранов, не только
по причине особых взаимоотношений в семьях, но и в результа-
те генетического унаследования приобретенных патологических
изменений (Danieli Y., 1985). Проблема боевой психической
травмы, таким образом, выходит далеко за пределы места и
времени ее получения. Любое правительство, направляющее сво-
их граждан на войну, должно прогнозировать в отношении их
масштабы последствий боевого стресса и предусматривать дол-
госрочные программы медико-социальной реабилитации.
Следовательно, боевая психическая травма не ограничива-
ется пространственно-временными характеристиками театра во-
енных действий, ибо может манифестировать не только в период
пребывания в боевом районе, но также при выдвижении войск в
- 13 -
эту зону или после возвращения к мирной жизни. Отсюда, прог-
ноз санитарных потерь психиатрического профиля без учета ве-
личины и структуры боевой психической травмы для расчета
потребности в организационно-штатных структурах, способных
обеспечить на догоспитальном и госпитальном этапах, а также
в отдаленном периоде оказание психокоррекционной, психотера-
певтической и психиатрической помощи в полном объеме, будет
явно недостаточным. Указанные обстоятельства требуют совер-
шенно иных подходов к прогнозированию масштабов боевой пси-
хической травмы, совершенствовании организационных аспектов
работы по оказанию специализированной психиатрической помо-
щи, включая долгосрочные программы медико-социальной реаби-
литации ветеранов и расчетов потребности в специалистах,
способных реализовать вышеперечисленные мероприятия.
Таковы наиболее обобщенные, схематизированные и далеко
не исчерпыващие представления о сущности боевой психической
травмы, основанные на анализе литературных данных, личном
опыте авторов по оказанию психиатрической помощи военнослу-
жащим в Афганистане и в Чечне, а также на результатах прово-
димых кафедрой психиатрии ВМедА научных исследований. Изло-
женные данные со всей очевидностью свидетельствуют о многог-
ранности рассматриваемой проблемы и необходимости ее даль-
нейшей разработки.
Один из выводов, вытекающих из нашей работы, заключает-
ся в понимании важности того, что в современной локальной
войне организация оказания психиатрической и медико-психоло-
гической помощи военнослужащим с боевой психической травмой
должна начинаться на подготовительном этапе вступления войск
- 14 -
в боевые действия и преемственно продолжаться на разных эта-
пах медицинской эвакуации, а затем и в длительном периоде
реадаптации к мирной жизни. В зависимости от типа войны, ее
целей и задач, особенностей ТВД, характера ведения боевых
действий, морально-психологической подготовленности личного
состава и социально-общественной поддержки военнослужащих
объем и содержание психиатрической и медико-психологической
помощи, безусловно, могут различаться, но в любом случае они
должны основываться на принципах максимальной приближеннос-
ти, безотлагательности, простоты, надежности и преемствен-
ности. Анализ проблемы ставит вытекающий из нее целый ряд
научных и практических задач в вопросах сортировки, эвакуа-
ции, лечения, реабилитации и психопрофилактики. Разработка
путей решения проблемы боевой психической травмы представля-
ется возможной на стыке психиатрии, медицинской психологии,
патофизиологии, организации медицинской службы, а их реали-
зация - на уровне компетентных государственных органов,
включая структуры законодательной и исполнительной власти.