___2ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Л Е К Ц И Я по ПСИХИАТРИИ

_СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ

_2ВВЕДЕНИЕ

При обследовании больного с целью выявления органичес-

кого поражения или определения функционального состояния

мозга используют различные инструментальные методы, применя-

ют сложную электрнную аппаратуру и нередко математичский

анализ получаемых данных с помошью ЭВМ.

В настоящей лекции приводятся наиболее распространенные

методики исследования функционального состояния мозга, имею-

щие значение для практической работы психиатра.

_21. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

_2СОСТОЯНИЯ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

Электроэнцефалография.

Регистрация электрической активности головного мозга

через неповрежденные покровы черепа - наиболее распростра-

ненный метод оценки состояния мозга. Электроэнцефалографи-

ческое исследование позволяет в ряде случаев при органичес-

ких заболеваниях мозга определять место и наиболее

характерные особенности патологического процесса.

Электрические процессы в головном мозге отличаются

очень малым напряжением - порядка десятков и сотен микро-

вольт. Только усилительная техника сделала эти процессы дос-

тупными для регистрации в клинической практике.

В энцефалографах сложные системы электронного усиления

позволяющие усиливать биоэлектрический сигнал в миллионы раз

комбинируются с регистрирующими приборами в виде осцилоско-

пов и записывающих устройств.

При исследовании электрической активности мозга важно

определить соответстующие характеристики не только в состоя-

нии покоя, но и при воздействии различными раздражителями и

при так называемых функциональных пробах. Используют мелька-

ющие вспышки света разной частоты и интенсивности, звук раз-

личной громкости и высоты, гипервентиляционную пробу и неко-

торые специальные методы.

Традиционный визуальный и ручной анализ ЭЭГ, когда

исследователь на глаз или с помошью элементарных приемов оп-

ределяет те или иные особенности записываемых кривых, а за-

тем дает оценку электрической активности мозга в целом и от-

дельных его областей трудоемок, требует значительного

количества времени и не лишен субъективизм. Тем не менее он

остается еще вполне приемлимым для некоторых практических

целей.

С начала 50-х годов для анализа ЭЭГ стали применяться

математические методы и сконструированные на их основе спе-

циальные автоматичские анализаторы. Кроме того, для анализа

ЭЭГ все шире стали применять универсальные ЭВМ. В этом слу-

чае анализ ЭЭГ проходит по заранее составленной программе.

Этот метод обеспечивает быстроту, высокую точность и эконо-

мичность операций и предоставляет врачу результаты анализа

непосредственно по ходу обследования больного.

Основные компоненты и общая частотно-амплитудная

характеристика ЭЭГ здорового человека

У здороых людей ЭЭГ изменяется в широких пределах. Важ-

но определить ту границу, где вариации нормальных ЭЭГ пере-

ходят в патологически измененную и должны рассматриваться

как отражение нарушений деятельности мозга.

Основные компоненты ЭЭГ подразделяются на ритмические и

неритмичские колебания.

Ритмические биопотенциалы ЭЭГ характеризуются частотой

колебаний в секунду, амплитудой и конфигурацией.

ритмы частота колебаний в секунду

----- ---------------------------

альфа 8-12

бета 13-25

быстрые волны

гамма 25-30

дельта 1-3

медленные волны

тета 4-7

Альфа-ритм принимают в некотором роде за эталон частот-

ты колебаний, с которым сопоставляют остальные частоты коле-

баний по отношению к нему говорят о быстром и медленном рит-

мах и амплитуду других ритмов.

Амплитуды различных волн и в норме переменчивы в

зависимости от условий исследования. В частности, амплитуда

бета-волн, как правило, в 4-5 раз меньше, чем альфа-волн.

Неритмические волны встречаются в виде одиночных коле-

баний или их групп.

К ним относятся:

а) острые волны-колебания с широким основанием и острой

вершиной длительностью от 300 до 40 мс, амплитуда острых

волн может быть весьма различной.

б) пики-колебания сходные с мелкими острыми волна-

ми,длительностью 40-20 мс.

в) быстрые асинхронные колебания-колебания потенциала

длительностью 10 мс и меньше.

г) так называемая пароксизмальная активность. Под этим

термином понимается внезапное появление наЭЭГ групп или раз-

рядов колебаний потенциалов с частотой и амплитудой, резко

отличающихся от преобладающих частот и амплитуд. Пароксиз-

мальная активность может быть представлена группой острых

или медленных волн или различными комплексами волн, например

комплекс "пик и медленная волна".

Классификация ЭЭГ основана на характеристиках ее компо-

нентов. Выделяют 5 типов ЭЭГ здорового человека

1) преобладает альфа-ритм, есть и вета-волны

2) только альфа-ритм

3) только вета-ритм

4) преобладает альфа-ритм, есть и вета и медленные волны

5) преобладает альфа-ритм, есть и вета и одиночные пики

На ЭЭГ взрослого человека есть выраженные различия в

деятельности различных областей мозга, так называемые регио-

нарные различия. В частности, альфа-ритм наиболее отчетлив в

затылочных отделах мозга, быстрые и медленные ритмы преобла-

дают в передних отделах. Нормальная ЭЭГ в отношении ритми-

ческих компонентов может содержать почти все известные рит-

мы, за исключением дельта-ритма, а если он представлен, то

редкими волнами.

ЭЭГ в том виде, как она регистрируется у взрослого здо-

рового человека, формируется постепенно. ЭЭГ у детей разного

возраста имеет особенности. Основная возрастная тенденция

развития ЭЭГ - увеличение амплитуды и учащение колебаний ос-

новных компонентов.

Частная семиотика электроэнцфалографических феноменов.

Характерные изменения ЭЭГ, имеющие дифференциально-ди-

агностическое значение, установлены лишь при немногих забо-

леваниях головного мозга, сопровождающихся психическими

расстройствами

Грубоорганические процессы вызывают значительные изме-

нения электрической активности мозга. Их сущность сводится к

тому, что клеточные элементы нерной ткани (нейроциты) под

влиянием тех или иных причин перестают функционировать, от-

мирают и, следовательно, уже не создают электрических потен-

циалов. Если такая область достаточно обширна и находится на

поверхности мзга в области конвекситальной коры, то под со-

ответствующими электродами совсем не будет регистрироваться

электрическая активность или в связи с некоторами свойствами

мозга как объемного проводника в этой области будут регист-

рироваться потенциалы значительно сниженной амплитуды. Тот

же эффект возможен тогда, когда нервная ткань заместится со-

единительной, невозбудимой тканью, негенерирующей электри-

ческих потенциалов. Другие изменения ЭЭГ, обусловленные рга-

ническими нарушениями мозговой ткани, производны. Они

возникают в связи с тем, что среди здоровой ткани находится

патологически измененный очаг (рубцовые сращения, опухоль,

киста) или инородное тело. Такой очаг иногда чисто механи-

чески воздействует на здоровую ткань и раздражает ее. В ре-

зультате в здоровой ткани возникают высокоамплитудные волны,

разряды быстрых колебаний и другие феномены. При анализе ЭЭГ

эти признаки в первую очередь дают повод заподозрить патоло-

гический процесс в мозговом веществе.

Если опухоль располагается в глубинных структурах, то

чаще возникают диффузные изменения в коре головного мозга

или преимущественно в тех областях, которые имеют тесные

проекционные связи с соответствующей корковой областью. При

поверхностном расположении опухоли установить ее топику от-

носительно легко, тогда ЭЭГ приобретает особо важное диаг-

ностическое значение, определяя тактику хирургического вме-

шательства.

При эпилепсии наиболее отчетливы и характерны нарушения

по типу комплексов пик-медленная волна. Эти комплексы часто

регистрируются в эпилептическом очаге и, следовательно, поз-

воляют устновить его локализацию. Если такой очаг расположен

в глубинных структурах, то изменение корковой электрической

активности может быть сложным, что затрудняет электроэнцефа-

лографическую диагностику и требует специальных методов исс-

ледования с использованием функциональных нагрузок. То жеп-

рименяют в клинических нечетко выраженных случаях эпилепсии.

Функциональные нагрузки позволяют выявить скрытые нарушения

электрической активности. Во время судорожного припадка ре-

гистрируются высокоамплитудные медленные волны или комплексы

пик-медленная волна, возникающие несколько раньше клиничес-

ких проявлений припадка и заканчивающиеся вместе с ним.

При сосудистых заболеваниях головного мозга в зависи-

мости от глубины поражения наблюдаются диффузные нарушения

регулярности ритмов, появление медленных и острых волн,

асинхронных быстрых колебаний, сглаживание региональных раз-

личий. При инсульте в острой стадии альфа-ритм отсутствует,

преобладают дельта и тета-ритмы, регистрируются острые вол-

ны. Резко нарушается биоэлектрическая активность.

Атрофические изменения мозговой ткани вызывают снижение

амплитуды биопотенциалов, обеднение их частотного состава.

Иногда регистрируется машинообразный альфа-ритм. Реак-

ция на раздражители слабая или отсутствует.

При функциональных психических расстройствах электроэн-

цефалографическая диагностика не столь определенна и клини-

чески значима. Для диагностических целей ЭЭГ необходимо

сопоставлять с клинической картиной заболевания. Особенно

это касается неврозов и эндогенных психозов. В этих случаях

ЭЭГ помогает создать мнение о функциональном состоянии моз-

га, пределах его работоспособности и сохранности его основ-

ных механизмов, а также направленности соответстующих

сдвигов во время лечения. Важное значение приобретает систе-

ма функциональных нагрузок, метод условных рефлексов, а так-

же специальный анализ электрической активности на основе

системного подхода и использования ЭВМ.

Реоэнцефалография основана на том, что ткани мозга про-

водят электрический ток с определенным сопротивлением,

которое зависит от состава ткани и ее кровенаполнения. В за-

висимости от кровенаполнения сопротивление меняется. Регист-

рация этого изменения и лежит в основе метода, позволяющего

определить тонус сосудов и кровообращение в них. Установле-

но, что 80-90% изменения сопротивления обусловлено динамикой

внутричерепного кровообращения и лишь 10-20% - динамикой

кровообращения кожных покровов головы. Поскольку РЭГ обус-

ловлена в конечном счете объемными изменениями мозговых со-

судов, она несет в себе и характеристики, обычно присущие

плетизмограмме.

РЭГ используют как для оценки функционального состояния

мозга, так и для направленной диагностики состояния здоровья

сосудов при всех заболеваниях с нарушением кровообращения,

сосудистого тонуса, эластичности сосудов (атеросклероз, ги-

пертония, острые и хроничские нарушения мозгового кровообра-

щения, опухоли, абсцесы).

Для регистрации РЭГ через ткани пропускают переменный

ток 80-150 кГц, сила тока при этом составляет 1-10 мА, соп-

ротивление при прохождении пульсовой волны изменяется в пре-

делах 0,25-2 Ом7

Реограф обычно соединяют с усилителями и регистрирующи-

ми устройствами электрокардиографа или электроэнцефалографа.

Записывают синхронно две или более РЭГ и одно отведение ЭКГ.

Наиболее употребительно фронто-мастоидальное, битемпоральное

и биокципитальное отведения.

Помимо фоновой РЭГ, исследуют реактивную характеристику

сопротивления, используя различные функциональные пробы:

1) пробы воздействующие на вазорегуляторные механизмы

2) пробы изменяющие гравитационно-механические нагрузки

в системе кровообращения всего организма

3) пробы, затрудняющие или облегчающие движение крови в

одном или нескольких магистральных сосудах головного

мозг.

РЭГ анализируют визуально с применением элементарных

способов измерения характеристик кривой РЭГ. Можно также ис-

пользовать автоматический способ измерения с последующей об-

работкой на ЭВМ.

Основные характеристики РЭГ здорового человека

Компоненты волны РЭГ

начало волны

начало крутого подъема

конец крутого подъема вершина

поздняя систолическая волна

инцизура

дикротический зубец

При оценке РЭГ учитывают форму и время распространения

волны каждого отведения, межполушарную асимметрию, а также

изменения кривой при функциональных пробах.

Сглаженность волны обусловлена уменьшением эластичности

стенок сосудов, сокращение времени распространения волны го-

ворит о повышении их тонуса, отношение амплитуды РЭГ к обще-

му сопротивлению под электродами соответствующего отведения

отражает объем пульсовой волны показатель относительного

объемного пульса, длительность восходящей фазы, отнесенная к

длительноси всей волны, служит показателем сосудистого тону-

са.

У здоровых людей моложе ЗО лет волна РЭГ напоминает тре-

угольник. В возрасте 40-50 лет горбовидная форма волны пре-

обладает. В возрасте 50-60 лет восходящая фаза и вершина

становятся более закругленной, но инцизура еще заметна. У

лиц старше 60 лет волна аркообразная, дополнительные колеба-

ния могут отсутствовать. Межполушарная асимметрия амплитуды

10% допустима всех возрастных группах.

Патологическими показателями являются углубление инци-

зуры со сдвигом ее вниз по нисодящей части кривой, значи-

тельное снижение или увеличение волн, уменьшение времени

распространения реографической волны.

При церебральном атеросклерозе в начальных стадиях по-

является некоторая сглаженность кривой и плато на вершине

волны. При значительной выраженности этих изменений форма

волны становится куполообразной или аркообразной, уменьшает-

время распространения и амплитуда волны. Все это указывает

потерю эластичности и уменьшение кровенаполнения сосудов.

При гипертонической болезни в транзиторной стадии отме-

чается смещение дикротического зубца ближе к вершине с тен-

денцией к образованию плато. Дальнейшее развитие процесса

приводит к уменьшению амплитуды волн и закруглению вершин,

часто абсолютной вершиной служит поздняя систолическая вол-

на, а дикротический зубец располагается выше изгиба. В скле-

ротической фазе волна становится аркообразной. Применение

нитроглицерина в качестве функциональной пробы позволяет в

зависимости от глубины процесса получить нормализацию РЭГ

через разные промежутки времени, иногда такой нормализация

не бывает.

Головные боли сосудистого генеза в зависимости от пато-

генетического механизма вызывают разные изменения РЭГ. При

мигренозных болях, локализованных преимущественно в одном

полушарии, отмечается межполушарная асимметрия с повышением

амплитуды на пораженной стороне.

При вегето-сосудистой дистонии в зависимости от меха-

низма регистрируются:

а) плато на вершине волны, хорошо выраженные дополни-

тельные колебания, амплитуда повышена, что свидетельствует о

понижении сосудистого тонуса с повышением кровенаполнения и

растяжением стенок сосудов;

б) вершина закруглена, дополнительные колебания плохо

выражены, амплитуда уменьшена, что свидетельствует о повыше-

нии тонуса сосудов.

При закрытой черепно-мозговой травме и возникновением

гематомы на стороне поражения отмечаются уменьшение амплиту-

ды и сглаженность дополнительных колебаний, что указывает на

затруднение кровотока в связи со сдавлением мозга. При ушибе

на стороне контузии регистрируются увеличение амплитуды и

угла наклона восходящей фазы волны, углубление инцизуры.

Сотрясение мозга не вызывает асимметрии, в зависимости от

тяжести травмы отмечаются изменения, характерные для повы-

шенного или пониженного тонуса сосудов.

В случае кровоизлияния в мозг изменения РЭГ более вы-

ражены, чем при ишемическом инсульте, и характеризуются

распространением на оба полушария лишь с некоторым акцентом

на пораженном полушарии. Амплитуда РЭГ уменьшена, волна уп-

лощена. Нередко наблюдаются явления атонии с резким укороче-

нием нисходящей части кривой и перемещением инцизуры вниз к

основанию волны.

Эхоэнцефалография представляет собой метод ультразву-

кового исследования мозга и применяется для выявления внут-

ричерепной структурно-дислокационной патологии. Этот метод

позволяет определить и измерять латеральное смещение меди-

ально расположенных структур мозга.

Метод Эхо-ЭГ основан на принципе ультразвуковой лока-

ции, при которой регистрируются отраженные ультразвуковые

сигналы, направленные слева и справа (обычно от височной

кости).

Эхо-ЭГ применяется при диагностике опухолей, абсцессов,

гумм, субдуральных и эпидуральных гематом, острых нарушениях

мозгового кровообращения, контузии и некоторых других забо-

леваниях мозга.

При различных объемных процессах в одном полушарии

(например, при опухолях) величина М-эха будет больше на по-

раженном полушарии, при атрофических изменениях соответс-

твенно меньше. Следует однако иметь в виду, что прямой про-

порциональности между величиной, например, опухоли и

величиной М-эха может и не быть.

Краниография - рентгеновское исследование черепа и его

содержимого без применения контрастных веществ. Различают

прямые и косвенные признаки. Прямые признаки связаны с про-

цессом обызвествления и присутствием инородных тел. Косвен-

ные признаки - вторичные изменения костей черепа в связи с

развитием патологического процесса в мозге. Они бывают общие

и местные. К общим относятся усиление пальцевых вдавлений,

порозность деталей турецкого седла, усиление сосудистого ри-

сунка. Местные изменения бывают вследствии непосредственного

локального давления на кость объемных образований.

Пневмоэнцефалография. При этом методы вводят воздух или

кислород в ликворные пространства мозга и на краниограмме

определяют состояние желудочковой системы и субарахноидаль-

ного пространства головного мозга. ПЭГ используется для ди-

агностики патологических процессов травматического или вос-

палительного происхождения, опухолей, аномалий развития

мозга.

Ангиография - краниография в сочетании с введением

контрастных или радиоактивных веществ имеет большое значение

для оценки состояния сосудистой системы.

Компьютерная томография - рентгендиагностика, в которой

используется послойная регистрация плотности мозговой ткани.

С успехом применяется при диагностике опухолей, черепно-моз-

говых травм, дегенеративных изменениях мозговой ткани и раз-

нообразных внутричерепных нарушениях. Обеспечивает правиль-

ную диагностику в 80% случаев. Однако не может полностью

заменить ЭЭГ, ПЭГ, ЭхоЭГ, ангиографию. Некоторые авторы счи-

тают компьютерную томографию недостаточно эффективной при

малых опухолях на основании мозга, а также не свободной от

артефактов, вызываемых движениями больного или неудачной его

укладкой при обследовании.

_22. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО

_2МАТЕРИАЛА

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии

входят в комплекс методов общесоматического /терапевтическо-

го, неврологического и т.п./ обследования больного. Они про-

водятся по всем правилам, принятым в клинической медицине.

Однако в психиатрической практике данным лабораторных иссле-

дований уделяют особое внимание в связи с тем, что при ряде

психических заболеваний соматическая патология имеет стерные

симптомы и с трудом выявляется.

Кроме того, больные с измененном психическом состоянии

(помрачение сознания, мутизм, разорванность мышления и речи,

недоступность, бред и др.) могут не высказывать жалоб или

эти жалобы, вплетаясь в болезненные высказывания больных о

тех или иных соматических ощущениях (сенестопатии, ипохонд-

рические состояния и др.), могут остаться незамеченными.

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии

направлены на оценку соматического состояния больного и

контроль на этим состоянием в процессе лечения, а также на

выявление соматичских заболеваний, сопровождающих или обус-

ловливающих психозы.

Объекты исследования (кровь, моча, спинномозговая жид-

кость и др.) и большинство методов аналогичны применяемым в

других областях медицины. Лишь некоторые показатели более

характеры для психиатрической клиники (определение психот-

ропных препаратов в крови, изучение обмена аминокислот при

олигофрениях, коллоидные реакции для диагностики нейросифи-

лиса и др.).

Значение обнаруженных изменений по тем или иным лабора-

торным тестам можно определить лишь при тщательном их сопос-

тавлении с соматическими, неврологическими и психическими

расстройствами.

Лабораторные исследования, связанные с лечением боль-

ных, касаются не только контроля за общесоматическим состоя-

нием (по изменениям крови, спинномозговой жидкости и т.п.) с

целью профилактики и купирования соответствующих осложнений,

о и содержания препаратов и их метаболитов в крови для уста-

новления эффективной лечебной дозы и индивидуальной чувстви-

тельности больного к тому или ному лечебному средству. В

психиатрической практике наибольшее распространение получило

исследование содержания лития при лечении им аффективных

расстройств. Определение других психотропных препаратов пока

остается ограниченным и используется преимущественно в науч-

ных целях, поскольку такие исследования требуют специального

оборудования и подготовленных кадров, а также четких клинико

-фармакокинетических критериев.

Морфологические исследования крови. У больных регулярно

определяют обычные гематологические показатели - число эрит-

роцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, цветовой пока-

затель и формулу крови. Это особенно важно для выявления ин-

фекционных процессов, состояний интоксикации и

своевременного обнаружения сдвигов, вызываемых лечебными

средствами. Следует учитывать, что острые психозы вообще мо-

гут сопровожадться лимофитозом, моноцитозом, нейтрофильным

лейкоцитозом; при хронических болезненных состояниях возмо-

жен лимфоцитоз. Для наиболее остро протекающей периодической

шизофрении - ее фебрильного вариантра характерны лейкоцитоз

(преимущественно нейтрофилез в сочетании с лимфопенией) и

повышенная СОЭ. При прогрессивном параличе бывают эозинопе-

ния и нейтрофилез (при лечении современными методами эти

сдвиги могут отсутствовать).

Биохимические исследования крови и мочи используют для

изучения различных видов обмена и функционального состояния

отдельных органов и систем организма.

К психозам с выраженными изменениями биохимизма крови и

мочи относится фебрильная шизофрения. Для нее характерны из-

менения по типу стрессовых сдвигов: повышение белка и оста-

точного азота в крови, колебания от гипо- до гипергликемии,

гипохлоремия, повышение содержания кортикостероидов; в моче

обнаруживают белок, гиалиновые и зернистыецилиндры, повышен-

ное содержание 17-кетостероидов и кортикостероидов, изменен-

ное содержание хлоридов. Сходные сдвиги можно наблюдать при

тяжелых формах психомоторного возбуждения (гипергликемия,

повышение содержания кортикостероидов и катехоламинов и др.).

Шизофрении в целом свойственны нарушения детоксицирую-

щей функции печени (специальные пробы и определение актив-

ности трансаминаз, щелочной фосфатазы и другие ферментологи-

ческие исследования) снижение толерантности к глюкозе,

изменения экскреции гормонов и их метаболитов. Их содержание

важно определять при выраженных эндокринных нарушениях в

клинической картине (расстройства менструального цикла, яв-

ления гирсутизма и др.).

Аффективные психозы сопровождаются изменениями биохими-

ческих показателей в соответствии с колебаниями основногофо-

на настроения: тенденция к отрицательному белковому балансу,

гипергликемия, повышение ряда гормональных показателей (ка-

техоламины, кортикостероиды и др.) характеризуются гиперти-

мии, обратные сдвиги - гипотимии. Исключением могут быть

стрессовые сдвиги.

При эпилепсии перед припадком возможны накопление про-

дуктов азотистого обмена и понижение щелочных резервов кро-

ви, после припадка - протеинурия.

При алкоголизме наиболее рано нарушается функция пече-

ни, чему соответствуют изменения печеночных проб, белковые и

ферментативные сдвиги. В последующем эти явления становятся

более выраженными.

Если для лечения психозов используют инсулиновую тера-

пию, то первостепенную важность приобретает состояние угле-

водного обмена. До лечения определяют сахар в крови, в том

числе при нагрузке углеводами (сахарная кривая).

При длительной терапии литием аффективных расстройств

регулярно определяют это вещество в крови больных. Для этой

цели применяют различные модификации метода пламенной фото-

метрии* Они высокоспецифичны и чувствительны, процедура исс-

ледования относительно проста. Концентрацию лития в крови

определяют 3-4 раза на протяжении первого месяца лечения, 1-

2 раза в последующие месяцы, а при ее стабилизации при про-

должительном (профилактическом) лечении литием возможен

контроль за содержанием лития в крови один раз в 3-4 мес.

Это целесообразно тогда,когда применяемая доза препарата

обеспечивает содержание лития в крови не более 0,6-О,8

ммоль/л. При таких дозах терапевтический (или профилактичес-

кий) эффект не сопровождается побочными явлениями.

В процессе лечения психофармакологическими препаратами

всех групп необходимо регулярно определять функциональное

состояние печени.

Специфическими биохимическими нарушениями сопровождают-

ся и олигофрении. Часто эти показатели имеют решающее диаг-

ностическое значение. Для диагностики олигофрений особенно

важны исследования некоторых аминокислот.

Для фенилкетонурии характерны повышение содержания фе-

нилаланина в крови и экскреция фенилпировиноградной кислоты.

Фенилпировиноградную кислоту в моче обнаруживают пробой Фел-

линга с треххлористым железом (сине-зеленая окраска, исчеза-

ющая через 5-3- мин). Проба обычно проводится у новорожден-

ного в родительном доме на пеленке или фильтровальной

бумаге.Увеличенное в несколько раз по сравнению с нормой со-

держания в плазме крови фенилаланина обнаруживается бумажной

или ионообменной хроматографией либо микробиологическим ме-

тодом (одним из его вариантов является экспресс-метод Гат-

ри*). При лейцинозе, болезни кленового сиропа наблюдается

увеличение ( в 10 раз и более) в плазме лейкина, изолейцина,

валина, кетокислот и соответствующее повышение их экскреции

с мочой. Для выявления этих изменений исследуют также хрома-

тографические методы или экспресс-пробы. Те же методы при-

менняют для обнаружения увеличения гистидина в плазме крови

(в 10-100 раз) и повышения экскреции с мочой имидазолпирови-

ноградной кислоты при диагностике гистидинемии. Повышенный

уровень пролина в моче обнаруживается при аргининсукцинурии,

а увеличение экскреции цитруллина (в 100 раз и более) - при

цитруллинурии; обнаружение в моче гомоцистеина указывает на

гомоцистеинурию ( в этом случае можно использовать не только

хроматографию, но и реакцию с нитропруссидом), а экскреция

больших количеств цистатионина (до 0,5 г/сут) - на цистатио-

нинурию.

Общая гипераминоцидурия отмечается при ряде олигофре-

ний. Ее сочетание с увеличением экскреции индикана и 3-окси-

индолуксусной кислоты наблюдается при болезни Гартнупа, с

уменьшением содержания церулоплазмина в крови и его способ-

ности связывать медь - при болезни Вильсона, с глюкозурией и

фосфатурией - при синдроме де Тони-Дебре-Фанкони. Гиперами-

ноацидурия при повышенной кислотности мочи и нормальном со-

держании аминокислот в плазме характера для синдрома Лоу.

При некоторых олигофрениях изменяются показатели угле-

водного обмена: увеличение экскреции галактозы и снижение

активности фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы

эритроцитов; повышение уровня фруктозы в крови и моче после

нагрузки еюна фоне падения содержания глюкозы в крови - при

фруктозурии; увеличение экскреции мукополисахаридов и хонд-

роитинсульфата - при гаргоилизме (мукополисахаридоз 1, бо-

лезнь Пфаундлера-Гурлер).

Серологические реакции крови. Наиболее известная серо-

логическая реакция - реакция Вассермана для выявления

нейросифилиса. Часто применяют реакцию Вассермана с неспеци-

фическими антигенами (кардиолипиновый антиген), а также с

антигепами из трепонем. Поскольку реакция Вассермана в крови

может быть положительной и при заболеваниях несифилитической

природы, ее часто проводят в комплекте с осадочными реакция-

ми. Они основаны на образовании преципитатов (флоккулятов)

при взаимодействии сыворотки больных сифилисом с липидными

антигепами. Наиболее употремы реакции Кана и Закса-Витебско-

го, в которых используются очищенные антигены из бычьего

сердца с добавлением холестерина. В результате реакции обра-

зуются хлопья, интенсивность их выпадения оценивается от -

до + + + +. Считается специфичной и микрореакция на предмет-

ном стекле с кардиолипиновым антигеном, называемая YDRL (она

оценивается аналогичным образом). Для исключения ложнополо-

жительных результатов иногда использую РИТ - реакцию иммоби-

лизации трепонем (она основана на наличии в крови больного

сифилисом антител, тонрмозящих в присутствии комплемента

подвижность бледных трепонем). Эта реакця оценивается в про-

центах: до 20 - отрицательная, 21-50 - слабоположительная,50

-положительная. Реакция весьма чувствительна, ее недостатки

- трудоемкость и положительные результаты после практическо-

го излечения. Наиболее чувствительна, специфична и демонс-

тративна реакция иммунофлюоресценции (РИФ). В качестве анти-

гена в этом случае также используют трепонемы. Результаты

оценивают (от - до ++++) по интенсивности свечения препара-

та. Ее недостатки те же, что и у РИТ.

В основе реакций на токсоплазмоз лежит реакция связыва-

ния комплемента с токсоплазмозным антигеном. Кроме того, ис-

пользуют реакцию с красителем Себина-Фельдмана, основанную

на том, что токсоплазмы при взаимодействии с сывороткой

больного, содержащей антитела против них, теряют способность

окрашиваться метиленовым синим. Положительным считаются ре-

акции с титром сыворотки не менее 1:60.

Исследования спинномозговой жидкости. Объем спинномоз-

говой жидкости у взрослого человека колеблется от 120 до 150

мл. Нормальное давление жидкости в положении сидя до 300 мм

вод.ст., лежа - 100-200 мм вод.ст. Объем и давление спинно-

мозговой жидкости увеличиваются при воспалительных процессах

мозговых оболочек и сосудистых сплетений, при нарушении от-

тока жидкости в связи с повышением давления в венозной сис-

теме,венозном застое. При гидроцефалии объем спинномозговой

жидкости может достигать 500 мл. При нарушениях проходимости

субарахноидального пространства (например, опухоли спинного

мозга) возможны частичные изменения давления жидкости; их

существование и локализация выявляются пробами Квеккенштедта

и Стукея.

Нормальная спинномозговая жидкость бесцветна и прозрач-

на. При свежем кровоизлиянии или в результате повреждения

сосудов во время пункции она приобретает красный цвет (эрит-

рохромия). Желтый (ксантохромия), также бурый и иногда ко-

ричневый цвет обусловлен накоплением продуктов распада ге-

моглобина и отмечается в более поздние сроки после

кровоизлияний (7-10 дней), при опухолях мозга, венозном зас-

тое, блокаде субарахноидального пространства. Зеленова-

то-мутная жидкость типична для гнойных менингитов, черная -

для меланом мозга.

Помутнение спинномозговой жидкости может быть обуслов-

лено увеличением числа клеточных элементов в ней (она прос-

ветляется после центрифугирования), присутствием микроорга-

низмов, высоким содержанием фибриногена. Выпадение фибрина

на дне пробирки отмечается при гнойных менингтах, а образо-

вание фибринозной сетки на поверхности - при туберкулезном

менингите.

Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме

- 1,005-1,008; повышение до 1,012-1,015 отмечается при вос-

палительных процессах, снижение - при избыточной продукции

жидкости. рН спинномозговой жидкости в норме 7,35-7,8. рН

снижается при менингитах, энцефалитах, прогрессивном парали-

чем (в процессе терапии малярией); повышение - при прогрес-

сивном параличе (вне лечения), сифилисе мозга, спинной су-

хотке, эпилепсии, хроническом алкоголизме. Изменению рН

соответствуют сдвиги с щелочных резервах спинномозговой жид-

кости.

Ц и т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е

спинномозговой жидкости. В 1 мкл жидкости,полученной при

спинномозговой пункции, содержится не более 3-5 клеток

(главным образом лимфоциты); в желудочковой и цистернальной

жидкости клеток еще меньше, а иногда они не обнаруживаются

совсем. Резко повышенный цитоз (плеоцитоз) характерен для

острых менингитов (от 150 до нескольких тысяч клеток в 1

мкл). Преобладание нейтрофилов свидетельствуют об остром

воспалительном процессе, много лимфоцитов находят при хрони-

ческом при хронических воспалениях (например, туберкулезном

менингите), а также после оперативных вмешательств; в этих

случаях обнаруживаются и плазматичесие клетки. Эозинофилы

встречаются при токсических, туберкулезных и сифилитических

менингитах, цистицеркозе, опухолях и субарахноидальных кро-

воизлияниях. Зернистые шары бывают при опухолях, кистах,

процесса, приводящих к распаду мозговой ткани. При злока-

чественных опухолях могут обнаруживаться и опухолевые клет-

ки.

Х и м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е спинно-

мозговой жидкости. Большое диагностическое значение имеет

определение содержания белка. Наиболее распространен,прост и

доступен метод Робертса-Стольникова-Брандберга, основанный

для выявлении максимального разведения жидкости, в котором

при взаимодействии с концентрированной азотной кислотой

(наслаивание) возникает слабое кольцо преципитации. В норме

общее содержание белка в жидкости, полученной при спинномоз-

говой пункции, составляет 0,16-0,3 г/л (0,16-0,3%о), в желу-

дочковой жидкости - 0,06 - -0,16 г/л, а в цистернальной - до

0,2 г/л. Используется также определение с сульфосалициловой

кислотой, которая вызывает помутнение жидкости вследствие

осаждения белков. В этом случае их содержание определяют

после сравнения с эталонным белковым раствором. Экспресс-ме-

тод известен как реакция Панди. Определяют помутнение, воз-

никающее при добавлении спинномозговой жидкости к насыщенно-

му раствору фенола (оценка по четырехбальной системе). Поло-

жительная реакция свидетельствует о содержании белка более

0,33 г/л.

Более точно белок определяют спектрофотометрическим и

биуретовым методом, методами Лоури и Кьельдаля.

Увеличение общего белка спинномозговой жидкости бывает

при органических заболеваниях мозга (опухоли, воспалительные

и дегенеративные процессы), а также при венозном застое с

нарушением циркуляции жидкости (нарушения гемодинамики, опу-

холи спинного и головного мозга).

_2ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

До сих пор, говоря об особенностях обследования психи-

чески больного, мы подчеркивали важность распознавания инди-

видуальных черт заболевания. Однако при толковании и сопос-

тавлении результатов всех клинических и лабораторных

исследований необходимо всегда помнить, что болезнь, проте-

кая у отдельного больного по-особому, тем не менее всегда

содержит типические черты,т.е. обладает присущим ей как са-

мостоятельной нозологической единице стереотипом проявления

и развития. При обследовании больного врач прежде всего

стремится проникнуть сквозь индивидуальное к этим общим за-

кономерностям и, обнаружив их, возвращается вновь к их конк-

ретному выражению у данного больного. Этот путь исследования

и приводит в конечном итоге к диагнозу болезни и диагнозу

больного.