ЛЕКЦИЯ ПО ПСИХИАТРИИ.
ТЕМА: СИНДРОМЫ.
Синдром - это устойчивая конспиляция симптомов объединенных единым патогенетическим механизмом.
Диагноз ставится синдромологический. Симптомы укладываются в единый синдром.
Факультативные, необязательные симптомы у каждого больного «расцвечивают» клиническую картику.
Анпример для депрессии характерна триада симптомов: тоскливое настроение, психическая заторможенность, физическая заторможенность, но депресии бывают у разных людей и здесь появляются внесения в синдром от личности больного.
У человека с тревожно-мнительными чертами в депресии могут появляться навязчивые мысли, навязчивые страхи, абсцесии, то, что привносится его личностью.
Если имеется ипохондричесий радкал, то у больного в депресии может появляться ипохондрическая симптоматика.
Если человек пожилой, имеется атеросклероз сосудов головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы, то на первый план в депрессии буду выходить синестопатии.
Врач должне схватит главную, основную симптоматику, а потом он смотрит индивидуальные особенности этого синдрома.
Синдромы рассматриваются как реакции уже сложившиеся, предуготовленные именно таким образом человек реагирует на сложившуюся патологическую ситуация, такова его психическая реакция.
Что касается психических заболеваний, то и здесь одни люди отреагируют симптоматикой невротического круга, другие люди могут отреагировать симптоматикой аффективного регистра, депрессивно-маниакльными синдромами.
Прежде всего это встречается улюдей с наследственной предрасположенностью к аффективным заболеваниям.
Кто-то может реагировать бредообразованием и появляются бредовые синдромы. Так же имеет место наследственная предрасположенность, особенности личности человека.
Синдром - это нечто уже сложившиеся внутри организма, которое полностью обусловлено особенностями организма, наследственной предрасположенностью, личностью человека, его интеллектом, его воспитанием, условиями жизни.
Многофакторное возникновение синдромов.
Эмиль Пипелинг в свое вермя предложил схему , в которой он предлагал расматривать синдромы как регистры музыкального инструмента - органа.
ПАРАНОЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Паранояльный синдром - монотематический, систематизированный бред. Бред первичный. Появляется единая одна идея. Другой симптоматики нет. Может быть окраска в зависимости от личности. Может быть паранояльный бред ипохондрического содержания, содержание в виде бреда преследования, в виде реформаторского бреда и т.д.
Параноидный синдром - бред политематический. Бред или несистематизированный, или систематизированный в меньшей степени. Имеется несколько идей. К бреду присоединяются галлюцинации, чаще это слуховые псевдогаллюцинации.
Параноидный бред лечится гораздо лучше паранояльного. Паранояльный бред - это бред тесно связанный с личностью больного. Человек еще до заболевания обнаруживал особенности личности в виде ригидности аффективной деятельности, в виде подозрительности, в виде трудности контактов и все это усилилось.
Чтобы вылечить такого больного нужно полностью переделывать его личность.
При помощи лекарственных препаратов или психотерапии можно лишь снять канал больного (аффективный), снять напряжение. Появится наплевательное отношение к бреду.
При параноидном бреде при адекватном лечении бред может исчезать. Больной говорит , что будто очнулся от кошмарного сна.
Параноидный бред распадается на отдельные фрагменты. Эти фрагменты дезаптоализируются.
Появление критики говорит об улучшении состояния больного.
СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА (синдром Кандинского-Клерамбо).
Есть все признаки параноидного бреда (политематичность, слуховые псевдогаллюцинации). Бред носит характер бреда воздействия (психического, физического). Это воздействие происходит как правило с помощью каких-то биопсихических генераторов, биополей, экстрасенсов, колдунов, инопланетян и т.д.
В результате возникают ряд феноменов называемых психическими автоматизмами. Человек не может управлять течением своих мыслей, они текут помимо его воли. Происходит как-бы раскручивание мыслей, воспоминаний.
Больные гворят, что как-будто магнитофонная кассета в голове перематывается. Вдруг мыслы останавливаются. Происходит как бы закупорка мыслей. Мысли исчезают из головы. Они становятся известными для окружающих. В голову складываются чужие мысли и больной четко знает: « я об этом не думал. Это не мои мысли. Мне их в голову вложили недоброжелатели». Эти явления называются психические автоматизмы. Так же больному может казаться, что ему создают эмоциальное состояние. Он не хочет злиться, а ему создают чувство раздраженности. Ему создают чувство страха, делают сновидения. Это идеаторный компонент синдрома - воздействие на психическую сферу. Следующий компонент - сенсорный или синестопатический. Воздействие не только на голову, но и на организм. Возникают неприятные ощущения - синестопатии. Чувство жжения, укола, резания, действующие на внутренние органы.
Третий компонент - моторный. При помощи того же воздействия человека превращают в робота, марионетку. Ходят его ногами, действуют его руками, видят его глазами, говорят его языком. Это речедвигательные галлюцинации. Кроме того имеются слуховые псевдогаллюцинации. Это синдром можно рассматривать как разновидность параноидного синдрома, а можно рассматривать как отдельный синдром.
ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ.
Происходит парафренизация бреда. Больные говорят, что на них воздействуют потому, что они не такие как все. У больных появляется бред величия. Это признак парфренизации. Это как бы следующий уровень адаптации человека. Ему было плохо, потому, что он не такой как все, он умнее, красивее, он инопланетянин. В результате этого исчезает чувство страха, тервоги, напряженности. Появляется чувство эйфории. Больному субъективно становится лучше, а объективно возникновение парафренного синдрома это всегда плохо. Болезнь вступает в своб следующую фазу - фазу трагическую, которая трудно поддается лечению. Внутренняя структура парафренного синдрома довольно велика, сложна. Остается бред преследования, появляется бред величия, сохраняются слуховые псевдогаллюцинации, а психические автоматизмы приобретают особый вид. Если раньше больного держали под воздействием - неблагоприятнм для больного, то сейчас воздействие продолжается , но это воздействие в поддержку больного (бред протекции, бред поддержки).
Кроме того автоматизмы как бы выворачиваются наружу. Раньеш действовали на больного, а тепеь и они может действовать на людей.
Парафренный синдром возникает при хроническом течении заболевания.
Кроме того имеется депрессивная разновидность парафренного синдрома - депрессивная парафрения. Когда наступает парафренизация депрессивного синдрома, тогда возникает бред при котором больные говорят, что они не просто хуже других, а что хуже им не свет быть не может, они исчадие ада, все беды на земле и в космосе происходят по их вине, для их вины даже не подобрать наказания, даже бог от них отступился. Больные утверждают, что они бессмертны, что они будут жить и мучиться миллиарды лет. Это бред Котара. Бывает бред Котара ипохондрического содержания. Больной утверждает, что они труп, у него не бьется сердце, нет дыхания,сгнили все внутренние органы, он не может есть, осталась одна оболочка.
СИНДРОМЫ ГАЛЛЮЦИНОЗА.
Возникают тогда, когда в клинической картине на переднем плане имеются галлюцинации. Чаще всего встречается синдром вербального галлюциноза. При этом может появляться бред, но бредовые иде черпают свое содержание в галлюцинациях (галлюцинаторный бред).
Реже бывают индромы зрительного галлюциноза. Они бывают главным образом при органических заболеваниях головного мозга. Бывает тактильный галлюциноз (чаще зрительного). Это ощущения каких-то ползающих под кожей паразитов.
СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ.
Сознание - способность отражать (философский смысл). Разработаны критерии нарушенного сознания (Карл Яскетс):
1. появляется отрешенность от внешнего мира. Внешний мир не воспринимается или воспринимается фрагментарно.
2. нарушается ориентировка во времени, месте, собственной личности.
3. появляется безсвязное мышление.
4. ретроградная амнезия периода нарушенного сознания.
Нередко наблюдается ретаргированная амнезия периода нарушенног сознания.
Синдромы нарушенного сознания делятся на 2 большие группы:
1. синдромы выключенного сознания
2. синдромы помрачненного сознания
Синдромы выключенного сознания: оглушение, сопор и кома. Сознание выключается полностью. Можно провести аналогию с фазой медленного сна.
Синдромы помрачненного сознания в чем-то схожи с фазой быстрого сна, когда сознание нарушено, но психика работает на уровне образов, и эти образы как бы экстраполируются, выходят наружу в виде зрительных галлюцинаций.
Оглушение. Легкая степень оглушения - обнубиляция сознания. Болные отрешенные, смотрят в одну точку, его внимание привлечь можно при громком крике, толчке. Повышается порог для обычных раздражителей, поэтому обычные раздражители человек воспринимает плохо.
Причины нарушенного сознания экзогенные, органического характера. Это интоксикации, нарушения функции печени, почек, поджелудочной железы, черепно-мозговая травма, опухоль. Любой вид нарушенного сознания требует экстренных мер.
Синдромы помрачненного сознания. Делирий.
Делирий может быть алкогольный, интоксикационный, травматический, сосудистый, инфекционный. Это острое состояние с нарушением сознания, в основе которого чаще всего лежат признаки отека головного мозга. Человек дезориентирован во времени и месте. Человек испытывает устрашающие зрительные истинные галлюцинации. Часто это зоогаллюцинации: насекомые, ящерицы, змеи, страшные чудовища. Больной испытывает страх и ведет себя адекватно этой ситуации. Один человек, спасаясь от чудовиц залезает под кровать, другой бере топор и может зарубить человека, которог принял за бандита, третий прыгнет в окно. У больного множество соматовегетативных расстройств (подъем АД, тахикардия, гипергидроз, тремор тела и конечностей). В вечернее и ночное время все эти проявления усиливаются, а в дневное время они ослабевают. Но в дневное время можно выявить готовнось к делирию. Эти больные очень внушаемы, что для лечения старые авторы говорили три С: санитары, снотворное, сердечные. Чем больного больше отвлекать, тем спокойнее он становится.
Длится делирий недолго (до 3 дней). Абортивный делирий длится несколько часов. Если делирий длится больше 3 дней, то у больного надо искать сопутствующее интеркурентное заболевание, которео мешает выходу из делирия. Выход из делирия всегда бывает критическим (быстрым). Делириозный больной засыпает (сам или с помощью врачей) и просыпается уже без психоза. Бывают осложненные делириозные формы, когда сознание глубоко помрачневает и с больным невозможно вступить в контакт.
Мусситирующий делирий - больной лежит в постели и что-то бормочет. Это может быть признаком возможного летального исхода. Профессиональный делирий - при глубоком помрачнении сознания больной выполняет знакомые ему профессиональные действия.
Онейродное помрачнение сознания.
Онейрос - бог сна. Сновидное, грезоподобное помрачнение сознания. Больной как будто видит сон наяву. Переживания больных фантастические, необычные. Характерна дезориентировка в пространстве и времени. Наплыв панорамических зрительых галлюцинаций. Все вокруг меняется, меняется и сам человек, могут быть превращения.
Онейроид - это своеобразный сплав реального, иллюзорного и галлюцинаторного восприятия мира. Человек переносится в другое время, на другие планеты, присутствует на великих сражениях, конце света. Больной чувствует ответственность за то, что происходит, чувствует себя участником. Онейроиды могут быть в виде онейроидных эпизодов, а могут длится днями, неделями. Онейроид может сочетаться с кататонической симптоматикой. После окончания онейроида остаются лишь фрагментарные воспоминания, большинство забывается. Заканчивается постепенно.
АМЕНЦИЯ (ОСТРОЕ БЕССМЫСЛИЕ).
Наблюдается при тяжелых истощающих соматических, инфекционных заболеваниях. Длится аменция столько, сколько длится легкая форма аменции - астеническая спутанность.
При аменции наблюдается дезориентировка в месте, времени , личности. Вступить в контакт с больным, распросить его невозможно. Больной может быть возбужден, суетлив, но в пределах постели. Наблюдается аментивное мышление.
Сумеречное помрачнение сознания.
Оно наступает пароксизмально, имеет четкое начало и конец. Бывает при эпилепсии. В основе его лежит судорожная готовность. Оно может выступаь как заменитель, эквивалент судорожных припадков.
Больной полностью дезориентирован в месте, времени, собственной личности, находится как будто в сумерках. У больного сохраняется возможность автоматизированных действий.
Можно предположить, что у больных имеются галлюцинации, бредовые идеи. Нередко больные совершают агрессивные действия. После окончания сумеречного расстройства они эти действия никак к себе не относят. Бывают короткие и длительные случаи сумеречного помрачнения сознания.
ТЕМА: ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).
АМНЕСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.
В основе их лежит нарушения памяти. К сожалению, зачастую эти синдромы оказываются стойкими, необратимыми; здесь кончается болезнь и наступает стойкое исходное состояние, происходит руинирование личности, личность перестает существовать как таковая.
Итак, к этой группе относится прежде всего психоорганический синдром; это начало любой деменции. Он возникает от самых разных причин, которе могут вызывать органические изменения в ЦНС. Это могут быть интоксикации, последствия инфекционных заболеваний ЦНС, последствия травмы, сосудистых заболеваний головного мозга ( в первую очередь атеросклероз). Также существуют эндогенные причины, в которых до сих пор не разобрались; так, например, возникает старческое слабоумие, в основе которого лежит атрофия коры головного мозга. В некотором смысле к эндогенным причинам психоорганического синдрома можно отнести развитие опухолей головного мозга, другие заболевания: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика. В первую очередь при психоорганическом синдроме нарушается память. Человеку становится трудно, а в дальнейшем и просто невозможно запоминать, получать новые знания. Тем запасом информации, который в памяти у него хранится и имеется, он може манипулировать, он еще может строить логические схема, но располагает ей уже не так свободно, как раньше. В структуре психоорганического синдрома мы видим триаду симптоматики, то есть поражаются в основном три сферы:
· первая сфера - память, нарушение интелекта
· вторая сфера - нарушение эмоций
· третья сфера - нарушение воли
Вместе с тем, что поражается памяь, у больных вскоре заметна становится аффективная нейустойчивость (аффективная лабильность, недержание эмоций). Человек становится взрывчатым, раздражительным; редко это проявляется злобой, гневом, а вместе с тем у человека близко слезы - появляется эмоциальное слубодушие. Все это легко проследить на примере пожилых людей, стариков: в первую очередь эмоциональное слабодушие (слезы по каждому поводу и без повода), во вторых эмоциональная лабильность, раздражительность - этих людей очень легко обидеть. Этим больным становится трудно отличить главное от второстепенного, их мышление становится более конкретным и обстоятельным. Они детализируют, перечисляя множество деталей в ситуации, множество обстоятельств, и зачастую, не могут дойти до главного. Им становится трудно переключаться с одной темы на другую: как правило, первое, с чего начинается психоорганический синдром, это нарушение самооценки или оценки окружающего. У человека память становится уже плохой, но она не видит этого в себе и возражает когда говорят, что он уже не такой. То же самое происходит и в оценке окружающего: не зря пожилые люди говорят, что сейчас все плохо, а вот раньше все было лучше, и сахар был слаще, и ситец был крепче, и молодежь вела себя не так и т.д.
Ну, а в дальнейшем психоорганический синдром развивается , и в зависимости от того переходит в ту или иную форму деменции.
Деменция - приобретенное слабоумие, приобретенное нарушение интеллекта.
Интеллект - способность приобретать знания, пользоваться ими в нужный момент по своему усмотрению. А для приобретения знаний нужно хорошо работающая эмоциональная сфера, чтобы была мотивация приобретать знания. Без мотивации, без эмоций трудно выбрать, что же надо приобретать, к чему человек тянется, что его интересует. Также для интеллекта необходимо , чтобы органы восприятия были целы. Опять же, для того, чтобы получать знания нужны волевые процессы, нужно чтобы мышление нормально работало, чтобы оно дифференцировало, классифицировало знания и т.д. то есть практически все психические сферы должны принимать участие в формировании интеллекта. Ядром интеллекта является мышление, а остальное - память, восприятие, эмоции, воля - являются предпосылками интеллекта.
Деменция - прогрессирующее состояние, слабоумие приобретенное, в отличие от олигофрении - слабоумия врожденного. Старые психиатры говорили: олигофрен - бедня от рождения, а человек дементный - разорившийся богач; олигофрен - дом недостроенный, дементный - дом разрушенный. Деменция прогрессирует чем дальше, тем хуже. Олигофрен наоборот способен приобретать знания, может развиваться.
Виды деменции:
1. тотальная - одновременно поражаются все стороны интеллекта, личность при этом нивелируется. Все больные похожи друг на друга: брюзжащие, недовольные. Другое название - паралитическая деменция ( так как описана была при прогрессивном параличе). Также встречается при сенильном (старческом) слабоумии.
2. лакунарная деменция - психические функции страдают неравномерно. Относятся:
· деменция атеросклеротическая, характерной чертой которой является сохранность эмоциональной сферы, ядро личности остается сохранным - видно, каков человек был раньше. У такого больного на лице улыбка, втречает вас он приветливо.
· деменция концентрическая - характерна для больных , страдающих эпилепсией. Память может доходить до нулевой отметки. Но еще до этого наблюдается так называемая олигофазия - малый запас слов, но несмотря на это больные остаются весьма обстоятельными: они говорят, говорят, детально, обо всем говорят, конкретное, не выделяя главное и второстепенное, умудряясь оперировать при этом двумя - тремя десятками слов. Очень трудно их переключить. Эмоциональная сфера изменяется таким образом, что больные с внешнего мира переключаются на себя, становясь эгоистичными, эгоцентричными, ипохондричными.
· деменция транзиторная - бывает при шизофрении. В первую очередь страдает не ядро интеллекта, а эмоциональная и волевая сферы. Память остается сохранной. У больных шизофренией, которые дошли до глубочайшей степени дефекта, которые практически ведут вегетативные образ жизни, память сохранна. Запас знание у них сохранен, но им больные не могут оперировать: нет мотивации, нет потребности для оперирования, нет волевых сил. Старые авторы говорили, что это справочник, в котором есть все страницы, которые перепутаны, и пользоваться им невозможно; или говорили так был богатый человек, и он идет по пути: атеросклеротической деменции - у него осталось 100 рублей, шизофренической деменции - у него остались все деньги, но они разменяны на мелкие купюры и рассованы по карманам, за подкладку, так что вместе денег не собрать. Транзиторная деменция - так как иногда, хотя очень редко, даный дефект куда-то уходит. Чаще всего это наблюдали в предсмертных состояниях.
К группе амнестических синдромов также относится корсаковский синдром, встречающийся при различных заболеваниях. С. С. Корсаков описывал его, прежде всего, при болезни алкогольной этиологии, которая впоследствии получила его имя - корсаковский психоз. Кроме того, корсаковский синдром бывает при травматических заболеваниях головного мозга, после интоксикации и т.д. У больного развивается фиксационная амнезия - он видит, что происходит вокруг, но тут же обо всем забывает. Эти белые пятна в памяти замещаются ложными воспоминаниями - псевдореминисценциями и конфабуляциями.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Служит для того, чтобы отбирать, отличать однородные группы больных, которым мы можем планировать лечение, оказание медицинской и социальной помощи и т.д. Классификация должна быть основана на нозологическом принципе. Последняя классификация не включает в себя этиологического принципа, так как в большинстве случаев этиология в психиатрии оказывается «притянутой за уши». Далеко не всегда заболевание возникает сразу же после причины, то есть связь может быть и просто линейная, а не причинно-следственная.
Патогенез - также «слабое место» в психиатрии. И не потому, что ученые не ищут, а потому , что методы исследования несовершенны.
Вот почему в настоящее время классифицируют прежде всего синдромологически.
Все вермя , пока существует психиатрия старались создать различные классификации. Подходы были самые различные: биологический, психиологический и т.д.
сейчас пользуются международной классификацией болезней 9 пересмотра (МКБ-9), скоро появится МКБ-10. Все эти классификации выросли из классификации очень крупного ученого - Эмиль Кренелин. Он создал синдромологию, выделил шизофрению, маниакально-депрессивный психоз. Благодаря ему все врачи разговаривают на одном языке.
Э. Кренелин предложил положить в основу классификации нозологический принцип. Во времена Кренелина об этиологии, патогенезе, патанатомии знали еще меньше, чем сейчас; но ученый понимал, что в дальнейшем эти сведения будут известны психиатрам и классификация будет развиваться. Э. Кренелин выделил основные группы болезней:
1. аномалии развития:
· олигофрении
· психопатии
· врожденные нарушения личности
2. Экзогенные и эндогенно органические заболевания
3. Эндогенные заболевания: зависят от эндогенным причин и генетической предрасположенности, сюда относятся шизофрения, МДП, генуинная эпилепсия.
4. Эндогенно-органическая группа заболеваний - то ест органические изменения в ЦНС появляются в результате эндогеных причин; относят старческое слабоумие, опухоли, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и т.д.
Новая МКБ-10, особая, в ней отказались от этиологических принципов, в ней нет ссылок на синдромы и патогенетические механизмы заболевания. Таким образом врач психиатр разучивается думать. С другой стороны, МКБ-10 многомерная, ведь учитывается и само заболевание, и личность больного, и сопутствующие соматические болезни, и степень адаптации больного и прогноз. То есть диагноз может звучать примерно таким образом: «Сосудистое заболевание головного мозга у больного с психиастенической конституцией, страдающего распространенным атеросклерозом, гипертоническая болезнь в стадии компенсации».
ОЛИГОФРЕНИИ.
Олигофрения - это слабоумие врожденное, состояние постоянное. Втречается в 3% случаев. По тесту Венслера с 80 и выше - норма, 70 и ниже - олигофрения, 70-80 - минимальная мозговая дисфункция, которая встречается в 16% случаев.
Причины олигофрении:
· генетические (хромосомные абберрации и др)
· инфекции, интоксикации у эмбриона
· асфиксия в родах, мозговая травма
· в первые годы жизни менингит, энцефалит и др.
Выделяют 3 степени олигофрении:
Идиотия - самая тяжелая степень. Имбецильность - средняя степень.
Различают эти формы, используя тесты измерения интеллекта. А тест Венслера заканчивается определением интеллектульного коэффициента IQ
IQ менее 70 - дебильность
IQ менее 50 - имбецильность
IQ менее 30 - идиотия
Идиотия. Отсутствует психическая жизнь. Эмоции - лишь проявления злобы. Никого не узнают даже мать. С рождения эти больные содержатся в специальных интернатах.
Дебильность. В первую очередь страдает мышление , оно конкретное, нет способсности к абстрагированию.