I. ТИПОВЫЕ  ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ ГИПОТАЛАМО-

                    ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ

    Нарушения функций гипофиза могут быть:

- врожденные и приобретенные;

- первичные и вторичные;

- нарушения передней доли, и задней доли и всего гипофиза;

- нарушение функции всей железы (пангипопитуитаризм) и  пар-

  циальное нарушение (нарушение функции одного гормона);

- нарушение функции может быть в  сторону  усиление  (гипер-

  функция) и уменьшение (гипофункция) железы.

    1. К заболеваниям,  обусловленным частичным  или  полным

включением гипофиза (гипопитуитозный синдром) относятся:

- болезнь  Симмондса  (гипоталамо-гипофизарная   недостаточ-

  ность);

- болезнь Шихана (послеродовый гипопитуитаризм);

- гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость);

- гипоталамо-гипофизарное ожирение;

- аденозогенитальная  дистрофия (синдром Пехкранца-Бабинско-

  го-Фрелиха);

- несахарный диабет.

    2. Заболевания,  обусловленные  гиперфункцией  гипофиза,

чаще на почве аденомы:

- гипергидронексический синдром;

- акромегалия;

- гигантизм.

                   2. ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ

    В это понятие входят гипоталамо-гипофизарная недостаточ-

ность, послеродовой гипопитуитаризмм - синдром Шихана, гипо-

физарная кахексия - болезнь Симмондса.

    В 1974 г.  М.Симмондс описал послеродовый, септико-эмбо-

лический некроз передней доли гипофиза с летельным исходом в

состоянии тяжелейшей кахексии и катастрофически развивающей-

ся старческой инволюции органов и тканей.  Заболевание гипо-

физарной кахексии или синдром Симмондса.  Однако  дальнейшие

наблюдения показали, что крайняя степень истощения не обяза-

тельна для гипопитуитаризма,  вызываемого частичным или пол-

ным некрозом  передней  доли гипофиза,  а снижение продукции

тропных гормонов наблюдается  при  различных  патологических

состояниях и гипофиза,  и ядер гипоталамуса, что нередко оп-

ределяется как гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

    В 1937  г.  Н.Л.Шихан  отметил  своеобразие патогенеза и

клиники послеродового гипопитуитаризма в результате  массив-

ной кровопотери  и  коллапса.  В этой связи синдром Шихана -

наиболее распространенный вариант забоолевания - обособлен в

самостоятельную клиническую форму.

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.  Гормональная недостаточность ги-

поталамо-аденогипофизарной системы  развивается на почве ин-

фекционных, токсических, сосудистых (например, при системных

коллагеновых болезнях),  травматических, опухолевых и аллер-

гических (аутоиммунных) поражений передней доли  гипофиза  и

(или) гипоталамуса.

    Аналогичный клинический синдром возникает  также  в  ре-

зультате лучевой  и хирургической гипофизэктомии.  Любая ин-

фекция и интоксикация может привести к нарушению функции ги-

поталамо-аденогипофизарной системы.   Туберкулез,   малярия,

сисфилис в недалеком прошлом нередко вызывали  деструктивные

процессы в  гипоталамусе  и гипофизе с последующим развитием

синдрома Симмондса. Снижение общей заболеваемости этими хро-

ническими инфекциями  снизило их роль в возникновени гипотп-

ламо-гипофизарной недостаточности.

    Заболеванию могут предшествовать грипп6 энцефалит, тифы,

дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях  с

тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, череп-

но-мозговые травмы,  сопорвождающиеся внутримозговыми крово-

излияниями в  гипоталамус или гипофизщ с образованием кист в

результате рассасывания гематомы.  В основе развития гипопи-

туитаризма могут  быть  грибковые  поражения,  гемохроматоз,

саркоидоз, первичные и метастотические опухоли.

    Одной из наиболее частых причин заболевания у женщин яв-

ляются аборт и особенно роды,  осложнившиеся эклампсией пос-

ледних месяцев беременности,  сепсисом, тромбоэмболией, мас-

сивными (700-1000 мл) кровопотерями,  котороые ведут к нару-

шению циркуляции в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некро-

зу. В последние годы гипоталамо-гипофизарная недостаточность

у женщин  с тяжеолым токсикозом второй половины беременности

в ряде слкчаев связывается с развитием аутоиммунных  процес-

сов (аутоагрессии).  Доказательством тому служит обнаружение

аутоантител к экстракту передней доли гипофиза.

    Ишемические изменения в нем, хотя и редко, но могут воз-

никать и у мужчин после желудочно-кишечных, носовых кровоте-

чений и в результате систематического,  многолетнего донорс-

тва.

    У ряда  больных  причин  гипопитуитаризма  обнаружить не

удается (идиопатический гипопитуитаризм).

    Вне зависимости  от  природы повреждающего фактора и ха-

рактера деструктивного процесса, приводящего в конечном ито-

ге к атрофии,  сморщиванию и склерозированию гипофиза, пато-

генетической основой заболевания при всех клинических  вари-

антах гипоталамо-гипофизарной    недостаточности    являются

уменьшение или полное подавление продукции аденогипофизарных

тропных гормонов. В результате наступает вторичная гипофунк-

ция надпочечников, щитовидной и половых желез. В редких слу-

чаях одновременного вовлечения в патологический процесс зад-

ней доли или ножки гипофиза возможно снижение уровня  вазоп-

рессина с развитием несахарного диабета.  Следует учитывать,

что одновременное снижение АКТГ и кортикостероидов,  антого-

нистиных вазопрессину в отношении водного обмена,  может ни-

велировать и смягчать клинические проявления ВП. Однако сни-

жение его  активности в ответ на осмолярную нагрузку отмеча-

ется у больных с синдромом Шихана и при отсутствии клиничес-

ких признаков  несахарного  диабета.  На фоне заместительной

терапии кортикостероидами вероятна манифестация  несахарного

диабета. В  зависимости от локализации,  обширности и интен-

сивности деструктивного процесса возможно равномерное,  пол-

ное (пангипотуитаризм) или частичное, когда сохраняется про-

дукция одного или нескольких гормонов выпадение или снижение

гормонообразования в гипофизе.  Очень редко, в частности при

синдроме пустого турецкого седла,  может быть  изолированная

гипофункция одного из тропных гормонов.

    ПАТОГЕНЕЗ. Недостаток тропных гормонов гипофиза ведет  к

резекому снижению  функции периферических эндокринных желез.

Снижение продукции соматотропина сопровождается  истощением,

спланхномикрией. Выпадение  гонадотропной  функции  гипофиза

приводит к недостаточности яичников,  аменорее, атрофии мат-

ки, влагалища,  молочных желез. Дефицит тиротропина является

причиной развития гипофизарной микседемы. Следствием резкого

снижения продукции  кортикотропина  является развитие хрони-

ческой недостаточности коры надпочечников вплоть до  аддисо-

нических кризов.  Именно в такой последовательности прогрес-

сирует недостаточность гипофиза,  начиная с выпадения  гона-

дотропной, соматотропной функции, затем тиро- и кортикотроп-

ной. Полиморфизмом клинической симптоматики болезни Симмонд-

са обусловлен  сочетанием  и тепенью недостаточности тех или

иных

    Недавно расшифрован  патогенез 2  нанизма Лорана 0,  который

обусловлен дефицитом ИРФ-1 и ИРФ-2, а также патогенез карли-

ковости у африканских пегмеев,  связанный с недостаточностью

первого.

    В 1984  г.  описан новый вариант псевдогипофизарного на-

низма с высоким уровнем СТГ и ИРФ-1; генез нанизма объясняют

дефектом рецепторов  к  нему,  что доказано резким снижением

связывания кожных фибробластов с ИРФ-1.

     Следует подчеркнуть, что в современных условиях при на-

личии малодетных семей многие  единичные   2("идиопатические",

 2спорадические) 0 случаи заболевания могут являтся генетически-

ми.

     При анализе  350 историй болезни этиология нанизма ока-

залась неясной у 228 больных из 57 семей с повторной заболе-

ваемостью нанизмом (по 2-4 случая в семье), которые состави-

ли 28% всех больных. В 77% семей с этиологически неясными (в

большинстве своем генетическими) формами нанизма установлена

несомненная связь с наследованием отсутствия  резус-фактора.

Распределение резус-факторо  в семьях больных нанизмом отли-

чается от наблюдаемого при резус-конфликте между  матерью  и

плодом и,  как правило, не сопровождается гемолитической бо-

лезнью новорожденных (резус-отрицательным может быть отец, а

при гетерозиготности родителей по резус-принадлежности - де-

ти и т.д.).  Можно предположить связь активности генов,  от-

ветственных за  синтез СТГ (или соматотропин-рилизинг-гормо-

на), и генов,  определяющих резус-принадлежность,  тем более

что большинство  форм  нанизма  и отсутствие резус-фактора -

аутосомно-рецессивные признаки. Это не объясняет относитель-

ную редкость заболеваемости нанизмом по сравнению с частотой

резус-отрицательных лиц в популяции.  Вероятно, имеют значе-

ние какие-то еще неизвестные дополнительные факторы,  однако

особенности распределения резус-фактора в семьях больных се-

мейным и спорадическим нанизмом вряд ли являются случайными.

     Большую группу больных 2 нанизмом 0 (первично-церебральным,

церебрально-гипофизарным) составляют  больные  с  различными

видами органической патологии ЦНС, возникшимим внутриутробно

или в раннем детском возрасте. Анатомическим субстратом, вы-

зывающим эту патологию,  могут является недоразвитие или от-

сутствие гипофиза,  его дистрофия при патологии формирования

турецкого седла, кистозная дегенерация гипофиза, его атрофия

вследствии сдавливания опухолью (краниофарингимой, хромофоб-

ной аденомой,  менингиомой, глиомой). нанизм может быть выз-

ван травматическими   повреждениями  гипоталамо-гипофизарной

области (внутриутробным,  родовым, постнатальным), что часто

возникает при многоплодной беременности, а также при родах в

ягодичном, ножном предлежании или в поперечном  положении  с

поворотом на  ножку  (таков  механизм  родов более чем у 1/3

больных нанизмом). Имеют значение инфекционные и токсические

повреждения (внутриутробные  вирусные инфекции,  туберкулез,

сифилис, малярия, токсоплазмоз; заболевания в раннем возрас-

те, сепсис новорожденных,  менинго- и арахоэнцефалит и пр.).

Эти процессы могут повреждать сам гипофиз,  регулирующие его

функцию гипоталамические центры, нарушать нормальные функци-

ональные связи в ЦНС.

     Внутриутробные плода  могут привести к рождению больных

с "нанизмом с рождения" при нормальной секреции гормона рос-

та (церебральный примордиальный нанизм, микроцефалия, нанизм

Сильвера-Рассела с гемиасимметрией тела  и  высоким  уровнем

гонадотропинов и др.).

     Дополнительными факторами,  усугубляющими нарушение фи-

зического развития  при  нанизме,  могут быть неполноценное,

несбалансированное по основным ингредиентам (белковая недос-

таточность) и  микроэлементам (дефицит цинка) питание и неб-

лагоприятные условия внешней среды, а также различные хрони-

ческие заболевания,  например,  гломерулонефрит, при котором

азотемия воздействует на активность  рецепторов  печени  или

прямо влияет на метаболизм печеночных клеток, вызывая сниже-

нием синтеза соматомедина или цирроза печени, нарушено обра-

зование соматомедина.

        24. ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЕ (НЕЙРОЭНДОКРИННОЕ,

                  2ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ) ОЖИРЕНИЕ

    Гипоталамо-гипофизарное ожирение отмечается у одной тре-

ти больных с патологической тучностью и связано с поражением

гипоталамуса.

    ЭТИОЛОГИЯ. Среди причин заболевания указывают на  вирус-

ную или хроническую инфекцию,  интоксикацию,  травму черепа,

опухолью мозга, кровоизлияния, а также генетическую предрас-

положенность.

    ПАТОГЕНЕЗ. Развитие болезни связывают с поражением  ядер

гипоталамуса, регулирующих  аппетит.  Экспериментально уста-

новлено, что поврежедение вентромедиальных ядер гипоталамуса

сопровождается резким повышением аппетита и развитием ожире-

ния. Первичное поражение гипоталамуса также ведет к  повыше-

нию аппетита,  следствием чего является избыточное отложение

жира, повышенное образование жира и углеводов.

    В прогрессировании заболевания участвуют и другие эндок-

ринные железы. для больных ожирением характерен гиперинсули-

низм, повышенное содержание в крови и ускоренное выделение с

мочой кортикостероидов.  Понижается в крови уровень соматот-

ропина и повышается уровень кортикотропина.  Снижение секре-

ции соматотропина,  участвующего в липогенезе,  может  иметь

значение в  генезе ожирения.  Нарушается реакция гормонов на

функциональные пробы.  Снижается гонадотропная функция гипо-

физа, следствием  чего  является гипофункция половых желез с

клиникой гипогонадизма.

    Кроме эндокринных для больных ожирением характерны мета-

болические нарушения  (стойкая   гиперлипидемия,   изменение

электролитного обмена). Следовательно, при ожирении развива-

ется ряд эндокринно-обменных нарушений,  свойственных  таким

обменным заболеваниям,  как  сахарный диабет и атеросклероз.

При специальных исследованиях выявляется, что у людей, стра-

дающих ожирением,  глюкозотолерантный тест нарушается в 7-10

раз чаще,  чем у лиц с нормальной массой тела.  Вот почему в

настоящеевремя ожирение  рассматривается  как  фактор риска,

предполагающий к развитию сахарного диабета и атеросклероза.

    Следствием нарушения  гипоталамической регуляции и пере-

численных гормональных нарушений является нарушение  баланса

между липогенезом и липолизом в сторону преобладания процес-

сов липогенеза.

    ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Отмечается  равномерное отложение жира в

подкожной клетчатке,  сальнике,  околопочечной клетчатке,  в

сердце, печени,  поджелудочной  железе.  Развивается жировая

инфильтрация печени и других  паренхиматозных  органов.  При

отдельных формах ожирения может быть избирательное отложение

жира в виде узлов-липом.  Гистологической особенностью жиро-

вой ткани  при ожирении является увеличение размеров и коли-

чества жировых клеток-адипоцитов,  состоящих приемущественно

из триглицеридов.

    КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют следующие формы ожирения:

- алиментарно-конституциональное;

- гипоталамо-гипофизарное;

- эндокринно-обменное;

- церебральное.

    Алиментарно-конституциональное ожирение  часто носит се-

мейный характер. К нему относится большинство случаев ожире-

ния (70%).  В основе его развития лежит переедание, недоста-

точная физическая активность, наследственная предрасположен-

ность.

    Гипоталамо-гипофизарное ожирение включает,  помимо  опи-

саной ниже формы,  отдельные разновидности: болезнь Барраке-

ра-Симмондса, болезнь Деркума (генерализованный  липоматоз),

синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха. В эту же группу входит

церебральное ожирение на почве поражения ЦНС.

    В происхождении  эндокринно-обменного  ожирения  большую

роль играет также нарушение гипоталамо-гипофизарной  регуля-

ции. Выделение в отдельную группу обусловлено тем,  что ожи-

рение при этом является симптомом эндокринного  заболевания.

К этим заболеваниям относятся следующие:  болезнь Иценко-Ку-

шинга, синдром Лоуренса-Муна-Бидля,  синдром Штейна-Левента-

ля, синдром Морганьи-Стюарта-Мореля, ожирение при гипотирео-

зе, гиперкортицизме, гипогонадизме.

    Баранов В.Г. все формы ожирения объединяет в две группы:

1 - первичное (эссенциальное),  когда входит основная  масса

    случаев алиментарно-конституциального ожирения;

2 - вторичное (симптоматическое) на почве каких-либо патоло-

    гических процессов.

               25. АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

            2(СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФРЕЛИХА)

    Адипозогенитальная дистрофия - одна из форм  гипоталами-

ческого ожирения.  Характеризуется сочетанием ожирения с ги-

погенетализмом. Заболевание встречается у детей  дошкольного

возраста и подростков в препуберантном периоде. Если заболе-

вание развивается у взрослых на  почве  травмы,  восполнения

или опухоли  и сопровождается ожирение и вторичной гениталь-

ной атрофией,  следует говорить о гипоталамическом  синдроме

(Юлес М.,  Холло И., 1963). Заболевание встречается с одина-

ковой частотой у мальчиков и девочек с  той  лишь  разницей,

что у мальчиков раньше обнаруживается генитальная гипоплазия.

    Первое описание синдрома  связывают  с  именем  русского

врача Пехкранца (1889). В последующем подобные синдромы, ха-

рактеризующиеся сочетанием ожирения и гипогенитализма,  опи-

саны Бабинским (1900) и Фрелихом (1901).  Именем этих иссле-

дователей и назван синдром.

    ЭТИОЛОГИЯ. Причины  заболевания  -  те же воспитательные

или опухолевые процессы в гипоталамусе,  которые лежат в ос-

нове других форм гипоталамического ожирения.  Из острых вос-

палительных процессов  чаще  отмечается  вирусная   инфекция

(грипп, скарлатина и др.), из хронических - туберкулез. Сле-

дует помнить также о возможных внутриутробных инфекциях (эн-

цефалите), родовые травмах, токсоплазмозе.

    ПАТОГЕНЕЗ. Кроме поражения вентромедиальных ядер,  регу-

лирующих аппетит,  при адипозогенитальной дистрофии вовлека-

ются медиобазальные отделы  гипоталамуса,  ответственные  за

секрецию гонадотропинов.  Поэтому наряду с ожирением у боль-

ных развивается гипоплазия и атрофия половых признаков,  не-

доразвитие вторичных половых признаков. Возможна гипофункция

щитовидной железы и недостаточность коры надпочечников.  Пе-

рекармливание и выраженное ожирение в детском возрасте может

приводить к вторичному нарушению гипоталамическому регуляции

эндокринных желез и развитию гипогонадизма.

                     26. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

    Несахарный диабет (НСД) - заболевание, характеризующееся

мочеизнурением, повышением осмолярности плазмы, возбуждающим

механизм жажды  и компенсеторным потреблением большого коли-

чества жидкости.

    ЭТИОЛОГИЯ И  ПАТОГЕНЕЗ.  Заболевание вызывается недоста-

точностью вазопрессина (ВП), контролирующего реабсорбцию во-

ды в дистальных канальцах почечного нефрона,  где в физиоло-

гических условиях обеспечивается отрицательный клиренс "сво-

бодной" воды в масштабах,  необходимых для гемостаза,  и за-

вершается концентрация мочи.

    Существует ряд  этиологических классификаций несахарного

диабета.  Чаще других используют разделение  на  центральный

(нейрогенный, гипоталамический) несахарный диабет с недоста-

точной продукцией вазопрессина (полной или частичной) и  пе-

риферический.  К центральным формам относятся истинный, сим-

томатический иидиопатический  (семейный  или  приобретенный)

несахарный  диабет.  При  периферическом  несахарном диабете

сохраняется нормальная продукция ВП,  но снижена или отсутс-

твует чувствительность к гормону рецепторов почечных каналь-

цев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный  диабет)

или  вазопрессин  усиленно инактивируется в печени,  почках,

плаценте.

    Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть

воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и

др. поражения гипоталамо-нейрогипофизарной системы (передние

ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт, задняя до-

ля гипофиза). Конкретные причины заболевания весьма разнооб-

разны. Истинному несахарному диабету предшествуют ряд острых

и хронических инфекций и заболеваний:  грипп, менингоэнцефа-

лит (диэнцефалит),  ангина, скарлатина, коклюш, все виды ти-

фов,  септические состояния,  туберкулез,  сифилис, малярия,

бруцеллез,  ревматизм.  Грипп с  его  нейротропным  влиянием

встречается чаще  других  инфекций.  По  мере снижения общей

заблеваемости туберкулезом, сифилисом и другими хроническими

инфекциями, их  причинная  роль  в возникновении несахарного

диабета значительно уменьшилась. Заболевание может возникать

после черепно - мозговой (случайной или хирургической), пси-

хической травм,  поражения электрическим током, переохлажде-

ния, во  время  беременности,  вскоре после родов,  абортов.

Причиной сахарного диабета у детей может  послужить  родовая

травма. Симптоматический  несахарный  диабет вызывается пер-

вичной и метастатической опухоли  гипоталамуса  и  гипофиза,

аденомой, тератомой, глиомой и особенно часто краниофаринги-

омой, саркоидозом. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной

и щитовидной желез,  бронхов. Известен также ряд гемобласто-

зов - лейкоз,  эритромиелоз,  лимфогранулематоз, при которых

инфильтрация патологическими  элементами  крови гипоталамуса

или гипофиза вызывала несахарный диабет.  Несахарный  диабет

сопровождает генерализованный   ксантоматоз   (болезнь  Хен-

да-Шюллера-Крисчена) и может быть одним из симптомов  эндок-

ринных заболеваний  или  поврежденных синдромов с нарушением

гипоталамо-гипофизарных функций: синдром Симмондса, Шихана и

Лоуренса-Муна-Бидля, гипофизарного нанизма, акромегалии, ги-

гантизма, адипозогенитальной дистрофии.

    Вместе с  тем,  у  значительного  числа больных (60-70%)

этиология заболеваний остается неизвестной -  идиопатический

несахарный диабет.  Среди  идиопатических форм следует выде-

лить генетический,  наследственный,  наблюдаеммые  иногда  в

трех, пяти даже семи последующих поколениях.  Тип наследова-

ния как аутосомно-доминантный, так и рецессивный.

    Сочетание сахарного и несахарного диабета также встреча-

ется чаще среди семейных форм. В настоящее время предполага-

ют, что участие больных с идиопатическим несахарным диабетом

возможно аутоиммунная природа заболевания с поражением  ядер

гипоталамуса подобно  деструкции  других эндокринных органов

при аутоиммунных синдромах.  Нефрогенный  несахарный  диабет

чаще наблюдается у детей и обусловлен либо анатомической не-

полноценностью почечного нефрона (врожденные уродства,  кис-

тозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы):

амилоидоз, саркоидоз,  отравления  метоксифлюраном,  литием,

либо функциональным ферментативным деффектом: нарушения про-

дукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижением чувс-

твительности его эффекта.

    Гипоталамо гипофизарные формы несахарного диабета с  не-

достаточностью секреции  вазопрессина  могут  быть связано с

поражением любого отдела гипоталамо-нейрогипофизарной систе-

мой. Парность   нейросекреторных  ядер  гипоталамуса  и  тот

факт,что для клинической манифестации должно  быть  поражено

не менее 80%  клеток, секретирующих ВП, обеспечивают большие

возможности внутренней  компенсации.  Небольшая  вероятность

возникновения несахарного диабета - при поражениях в области

воронки гипофиза,  где  соединяются  нейросекреторные  пути,

идущие от ядер гипоталамуса.

    Недостаточность ВП снижает резорбцию жидкости в дисталь-

ном отделе  почечного нефрона и способствует выделению боль-

шого количесвта  гипоосмолярной  неконцентрированной   мочи.

Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидра-

тацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой  жидкости

с гиперосмолярностью  (выше  290  мосм/кг)  плазмы и жаждой,

свидетельствующей о нарушении вожного гомеостаза.  В настоя-

щее время установлено, что ВП вызывает не только антидиурез,

но и натрийурез. При недостаточности гормона, особенно в пе-

риод обезвоженности,  когда стимулируется также натрийзадер-

живающий эффект альдостерона,  натрий задерживается в  орга-

низме, вызывая  гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмо-

лярную) дегидротацию.

    Усиленная ферментативная  инактивация ВП в печени,  поч-

ках, плаценте (во время беременности) вызывает относительную

недостаточность гормона.  Несахарный диабет при беременности

(транзиторный или в дальнейшемстабильный) может  быть  также

связан со снижением осмолярного порога жажды,  что усиливает

потребление воды,  "разводит" плазму и снижает  уровень  ВП.

Беременность нередко  ухдшает  течение ранее существовавшего

несахарного диабета и  увеличивает  потребность  в  лечебных

препаратах. Врожденная  или приобретенная рефрактерность по-

чек к эндогенному и экзогенному ВП также создает относитель-

ную недостаточность гормона в организме.

   27. ГИПЕРГИДРОПЕКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НЕСАХАРНЫЙ АНТИДИАБЕТ,

                       2СИНДРОМ ПАРХОНА)

    Гипергидропексический синдром относится к редким заболе-

ваниям гипоталамо-нейрофизарной области.  В основе заболева-

ния лежит гиперпродукция вазопрессина.  Чаще  встречается  у

женщин. Описана Пархомом в 1933 г.

     2ЭТИОЛОГИЯ: 0 Причины  обычно  неизвестны.  Имеют  значение

психические и физические травмы,  инфекции с поражениями ги-

поталамуса. Определенную роль отводят аутоиммунным и генети-

ческим факторам.

     2ПАТОГЕНЕЗ: 0 Вследствие нарушения функций гипоталамуса,  а

именно супраоптических,  паравентрикулярных ядер,  присходит

повышенная инкреция  вазопрессина-основного регулятора осмо-

тического давления.  Вазопрессин уменьшает диурез и способс-

твует задержке жидкости в организме.  В прогрессировании бо-

лезни участвуют и  другие  эндокринные  изменения  регуляции

водного обмена, в частности, гиперпродукция альдостерона.

                  28. БОЛЕЗНЬ ИЩЕНКО-КУШИНГА.

    Болезнь Ищенко-Кушинга (БИК) - одно из тяжелейших нейро-

эндокринных заболеваний,  в основе патогенеза которого лежит

нарушение регуляторных механизмов,  контролирующих гипотала-

мо-гипофизарно-надпочечниковую систему.   Заболевание   чаще

развивается в  возрасте от 20 до 40 лет,  но встречается и у

детей, и у людей старше 50-ти лет.  Женщины болеют в  5  раз

чаще мужчин.

    Название болезнь получила по фамилии ученных.  В 1924 г.

советский  неврапатолог  Ищенко  Н.М.  из Воронежа сообщил о

двух больных с поражением промежуточно-гипофизарной области.

Американский хирург Гарвей Кушинг в 1932 г. описал клиничес-

кий синдром под названием "гипофизарный базофилизм".

    От болезни Ищенко-Кушинга следует отличать синдром Ищен-

ко-Кушинга. Последний термин применяют  в  случаях  опухолей

надпочечника (доброкачественной или злокачественной) или эк-

топированной опухоли  различных  органов  (бронхов,  тимуса,

поджелудочной железы, печени).

     2ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: 0 Причиной патологического процесса

являются  поражения  гипоталамо-гипофизарной системы,  базо-

фильная аденома,  исходящая из ацидофильных или главных кле-

ток гипофиза. В клинической практике встречаются случаи раз-

вития болезни Ещенко-Кушинга при энцефалите, арахноэнцефали-

те,  травматическом повреждении черепа и других органических

заболеваниях ЦНС.  Описаны случаи болезни Ищенко-Кушинга при

бронхогенном раке, раке вилочковой, щитовидной и поджелудоч-

ной желез,  матки и яичников, после родов или климактеричес-

ком  периоде.  Развитию заболевания может предшествовать че-

репно-мозгая или психическая травма, однако у половины боль-

ных  причину выяснить не удается.  Имеются ссылки на генети-

ческие факторы.  Причиной синдрома  Ищенко-Кушинга  является

дорокачественная аденома (в 15 %  случаев) или злокачествен-

ная опухоль (в 5%) коры надпочечников.

    Патогенетической основой болезни Ищенко-Кушинга являются

изменения в механизме  контроля  секреции  АКТГ.  Вследствие

снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирую-

щее влияние на секрецию КРГ и АКТГ и повышение тонуса  серо-

тонинергической системы, нарушается механизм регуляции функ-

ции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и  суточ-

ный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизола;  перестает действовать

принцип "обратной связи" с одновременным  повышением  уровня

АКТГ и кортизола; пропадает реакция на стресс-повышение кор-

тизола под действием инсулиновой гликемии.

    В большинстве  случаев  обнаруживаются аденомы гипофиза.

Макроаденомы встречаются у 10% больных, у остальных - микро-

аденомы, которые  не выявляются с помощью обычной рентгеног-

рафии турецкого седла и могут быть диагносцированы только  с

помощью компьютерной томографии при зирургичесокй диагности-

ческой аденэктомии (у небольшой части  больных  опухолей  не

находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипо-

физа при гистологическом исследовании).

    Опухолевые клетки удаленных аденом гипофиза при болезни-

Иценко-Кушинга дают положительную иммуноцитохимическую реак-

цию на АКТГ, 7 и 0-липотропин, 7 и 0-эндорфин, 7 ф 0-МСГ и мет-энкефалин.

    В настоящее время окончательно не доказано,  являются ли

опухоли гипофиза  при болезни Иценко-Кушинга первичным пора-

жением гипофиза или их развитие связано с нарушением вышеле-

жащих отделов ЦНС.  О вероятности центрального происхождения

аденом говорит нарушение ритма секреции  не  только  АКТГ  и

кортизола, но и СТГ и пролактина,  резистентность к экзоген-

ным кортикостероидам, а также отсутствие 3 и 4 стадии в фазе

медленного сна;  против этого - восстановление суточной сек-

реции АКТГ и кортизола после  удаления  опухоли  гипофиза  у

значительного количества больных.  Большинство АКТГ-секрети-

рующих аденом локализуются в передней доле  гипофиза  (60%),

остальные - в задней и средней ее части (слайд 2/24).

    В основе патогенеза болезни Иценко-Кушинга лежит как по-

вышение секреции  АКТГ гипофиза,  так и выделение кортизола,

кортикостерона, альдостерона, андрогенов коры надпочечников.

Хроническая длительная   кортизолемия  приводит  к  развитию

симптомокомплекса гиперкортицизма  -  болезнь  Иценко-Кушин-

га.

    Нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимо-

отношений при  болезни сочетаются с изменением секреции дру-

гих тропных гормонов гипофиза.  Значительно уменьшается сек-

реция соматотропного гормона, снижается уровень гонадотропи-

нов и ТТГ, а пролактина повышается.

    Атрофия мышечной ткани и появление красных полос на коже

живота, бедер связаны с нарушением белкового обмена. Атрофи-

ческие процессы затрагивают поперечнополосатую мускулатуру и

особенно заметны в мышцах верхних и нижних конечностей.  При

исследованиимышечной ткани обнаруживаются выраженные повреж-

дения митохондрий.

    Характерные для   болезни   Иценко-Кушинга  покраснение,

мрачность, истончение и сухость кожных покровов связаны  как

с полицитемией,  так и с атрофией кожи, вызванной повышенным

катаболизмом и снижением синтеза коллагена,  что приводит  к

просвечиванию капилляров.  Истончение кожи и быстрое отложе-

ние жира приводит к появлению полос растяжения (стрий).  Они

обнаруживаются у  77%  больных и обычно возникают раньше од-

новременно с другими симптомами и являются весьма  характер-

ными для  этого заболевания.  Их отсутствие не исключает бо-

лезнь Иценко-Кушинга.

    Действие в организме избытка основного кортикостероида -

кортизола - заключается в том,  что с нарушением  ферментных

систем ускоряются  процессы  диссимиляции  и дезаминирования

аминокислот. Результатом этих процессов являются  увеличение

скорости распада  белков и замедление их синтеза.  Нарушение

белкового обмена приводит к увеличению выделения азота с мо-

чей, снижению уровня альбуминов.

    Характерным симптомом  болезни  является  мышечная  сла-

бость, которая  объясняется дистрофическими изменениями мышц

и гипокалиемией. Гипокалиемический алкалоз связан с действи-

ем глюкокортикоидов на электролитный обмен. Гормоны способс-

твуют задержке натрия в организме,  что приводит к выведению

солей калия.  Содержание калия в поазме,  эритроцитов, в мы-

шечной ткани и мышце сердца значительно снижается.

    Патогенез артериальной  гипертензии  при  болезни  Ицен-

ко-Кушинга сложен и недостаточно  изучен.  Несомненную  роль

играет нарушения центральных механизмов регуляции сосудисто-

го тонуса.  Важное значение имеют также гиперсекреция глюко-

кортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью, в

частности кортикостерона и альдостерона.  Нарушение  функции

системы ренин-ангиотензин приводит к развитию стойкой гипер-

тонии. Длительная гиперпродукция кортизола ведет к  увеличе-

нию ренина,  участвующего в образовании ангиотензина-1 и вы-

зывающего повышение АД.  Потеря калия мышечными клетками вы-

зывает изменения  сосудистой  реактивности и повышение сосу-

дистого тонуса.  Определенную роль в  патогенезе  гипертонии

играет также  потенцирование глюкокортикоидами эффекта кате-

холаминов и биогенных аминов, в частности серотонина.

    В патогенезе   остеопороза  при  болезни  Иценко-Кушинга

большое значение принадлежит катаболическому действию глюко-

кортикоидов на костную ткань.  Масса собственно костной тка-

ни, а также содержания в ней органического  вещества  и  его

компонентов (коллагена,мукополисахаридов)  уменьшается,  ак-

тивность щелочной фосфотазы падает.  В следствие  сохранения

массы и  нарушения структуры белковой матрицы снижается спо-

собность костной  ткани  фиксировать  кальций.  Значительная

роль в  возникновении остеопороза принадлежит уменьшению аб-

сорбции кальция в ЖКТ,  что связано с торможением  процессов

гидроксилирования кальцеферола.  Разрушение  белковых компо-

нентов в крови и вторичная деминерализация приводит к остео-

порозу. Выведение  большого количества кальция почками вызы-

вает нефрокальциноз,  образование камней в почках, вторичный

пиелонефрит и почечную недостаточность. Нарушение углеводно-

го обмена при болезни Иценко-Кушинга сопровождается  повыше-

нием функций 7 ф 0-,  7и 0- и  7м 0-клеток поджелудочной железы. В пато-

генезе стероидного диабета большое  значение  имеет  относи-

тельная недостаточность  инсулина,  инсулинорезистентность и

повышение уровня континсулярных гормонов.

                 29. АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ.

    Акромегалия - заболевание, обусловленное избыточной про-

дукцией соматотропина. Проявляется усиленным ростом скелета,

органов и тканей.  Акромегалия впервые описана  Пьером  Мари

(1886). Это   наиболее   частое  заболевание  аденогипофиза,

встречающееся одинаково часто среди мужчин и женщин, приему-

щественно в зрелом возрасте (30-50 лет).  При повышении про-

дукции соматотропина у детей, когда еще не закрыты зоны рос-

та, происходит пропорциональный рост скелета, органов и тка-

ней (гигантизм). Акромегалия и гигантизм рассматриваются как

заболевания одной природы,  как возрастные варианты одного и

того же процесса.

     2ЭТИОЛОГИЯ. 0 Всвязи  с  постепенным  развитием заболевание

может длительное время протекать скрыто,  поэтому иногда ус-

тановить истинную его причину трудно.  Описаны случаи разви-

тия заболевания после травмы, инфекции, после беременности и

климактерическом периоде.  Особенно  большое  значение имеет

инфекционный процесс в гипоталамусе. Являются ли перечислен-

ные факторы причинами или только провоцирующими - утверждать

нельзя. В последние годы большое место отводятся  генетичес-

кому фактору, что подтверждается наличием семейной формы ак-

ромегалии.

     2ПАТОГЕНЕЗ: 0 В  основе патогенеза лежит повышенная продук-

ция соматотропина ацидофильными  клетками  аденогипофиза  на

почве ацидофильной аденомы гипофиза.  Помимо типичной и наи-

более частой локализации в области турецкого седла,  аденома

может  развиваться из эмбриональных зачатков гипофиза и рас-

полагаться на задней части глотки или в  клиновидной  кости.

Значительно  реже избыточное образование соматотропина обус-

ловлено не аденоматозом,  а диффузной гиперплазии ацидофиль-

ных  клеток.  Гиперфункция аденогипофизаможет быть связана с

первичным поражением гипоталамуса.

    Основной метаболический  эффект соматотропина сводится к

усилению синтеза белка.  При его  гиперсекреции  наблюдается

усиление анаболических процессов,  проявляющихся интенсивным

ростом костей скелета,  увеличением объема мышц и внутренних

органов (спланхомегалия).

    В начале заболевания возможна избыточная продукция  дру-

гих тропных гормонов гипофизо-тиро-,  гонадо-и кортикотропи-

на, пролактина,  с чем связывают повышение функции перифери-

ческих эндокринных желез-половых, щитовидной и надпочечнико-

вой. По мере роста опухоли гиперфункция аденогипофиза  заме-

няется гипофункцией,  что  ведет к недостаточности перифери-

ческих эндокринных желез.

    При опухоли  значительных размером (3-5 см.  в диаметре)

появляются симтомы повышенного внутричерепного давления.

    Описаны случаи быстро прогрессирующего течения заболева-

ния,  причина - злокачественная аденома гипофиза.  Наряду  с

интенсивным ростом опухоли рано развиваются метастазы в кос-

ти черепа, грудной клетки, позвоночного столба.

     2ГИГАНТИЗМ. 0 Гигантизм  (от греч.  гигантос - великан) ха-

рактеризуется ускоренным пропорциональным ростом подростков,

т.е. лиц  с незакончившимся физиологическим ростом.  При ги-

гантизме росте превышает верхние границы нормы, соответству-

ющие данному полу и возрасту. Патологическим принято считать

рост 2 м у мужчин и 1.9 - у женщин. В основе заболевания ле-

жит избыточная  секреция соматотропина.  Встречается приему-

щественно среди мальчиков в препуберантном и пубирантном пе-

риоде.

     2ЭТИОЛОГИЯ. 0 Так же,  как и при акромегалии, основной при-

чиной гигантизма  является  ацидофильная  аденома  гипофиза,

секретирующая избыток соматотропина. Среди других причин от-

мечают инфекцию,  травму, кровоизлияния, ведущее к гиперпла-

зии ацедофильных, реже хромотофильных клеток.

     2ПАТОГЕНЕЗ. 0 Избыточная  продукция  соматотропина  ведет к

интенсивному эпифезарному росту костей.  Всвязи с тем что  в

подростковом периоде окостенение эпифезарных хрящей не окон-

чено, происходит избыточный рост костей в длину. Стимулирую-

щее влияние  соматотропина распространяется и на мягкие тка-

ни, а также на внутренние органы (спланхномегалия).