на

    Лекция N 8. Дефекты осанки,сколиотическая болезнь,приобретенные

                деформации стоп.

                         

    План лекции:1. Введение.

                2. Нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной

                   плоскостях. Этиология,клиника,диагностика,лечение,

                   профилактика.

                3. Этиология и патогенез сколиотической болезни.Клас-

                   сификация.Клиника,течение,ранняя диагностика,

                   лечение сколиотической болезни.Прогноз.

                4. Классификация приобретенных деформаций стоп.Диагно-

                   стика,клиника,течение,лечение.

                5. Заключение.

    Цель:  Обучить студента уметь оценить соврем.проблемы данного раз-

           дела,уметь пользоваться современными способами  и  методами

           диагностики и лечения.

 

         Осанка  человека  связана  с положением позвоночного столба и

    определяется статическими условиями, кторые у человека имеют  зна-

    чительные  отличия  от всех других биологических систем, в связи с

    его вертикальным положением.

         Известны классическое схемы Штаффеля (Staffel),иллюстрирующие

    различные типы осанки:

         Первый,основной тип. Фзиологические изгибы позвоночника харо-

    шо выражены,имеют равномерно волнообразный вид.  Вертикальная  ось

    начинается от средины черепа,проходит тотчас у заднего края нижней

    челюсти,идет  по  касательной  к вершине шейного лордоза,опускает-

    ся,слегка срезая поясничный лордоз,  проходит  через  средину  ли-

    нии,соединяющей  центры головок бедер,проходит кпереди от коленных

    суставов т заканчивается немного кпереди отлинии,соединяющей шопа-

    ровы суставы.

         Нарушени осанки в сагиттальной плоскости  включают  остальные

    типы осанки по Штаффелю:

         Второй тип осанки: плоская или плоско-вогнутая спина. Кривиз-

    ны  позвоночника едва намечены,он имеет инфантильный характер.Вер-

    тикальная ось пронизывает позвоночный столб по всей  его  длине  и

    проходит  черз  линию,соединяющую  шопаровы  суставы.Грудь уплоще-

    на,лопатки крыловидно отстоят от грудной клетки,живот втянут.Упру-

    гие свойства позвоночника при этом снижены.Он  легко  повреждается

    при мезханических воздействиях и очень склонен к боковым искривле-

    ниям.

         Третий тип осанки - круглая спина. Ее основная характеристика

    -  увеличение  физиологического  кифоза грудного отдела и усиление

    компенсаторного лордоза шейного и  поясничного  отделов.  Эластич-

    ность  позвоночника повышена.Боковые искривления редки.Некоторыми-

    авторами описаны другие типы круцглой спины с вклюсчением в  кифо-

    тическую  деформацию  поясничного  отдела  и исчезание поясничного

    лордоза.

         Четвертый тип осанки по Штаффелю - сутулая спина.  Доминирует

    грудной  кифоз,остальные  кривизны намечены слабо.Вертикальная ось

    проходит кзади от линии ,соединяющей центры головок бедренных кос-

    тей.

         Кроме того, нарушения осанки могут отмечаться и во  фронталь-

    ной плоскости. Это,прежде всего, сколиотическая осанка.

         Нарушения  осанки встречаются во всех возрастных группах,дос-

    тигая 30 и более процентов.

         Этиология - нерациональный режим,быт,условия труда,слабое фи-

    зическое развитие.

         Соответственно - профилактика.

         Со времени выделения ортопедии как научной  медицинской  дис-

    циплины  одной  из  ее ведущих проблем является сколиотическая бо-

    лезнь-"старый крест ортопедии" (Бизальский).  Не  следует  пользо-

    ваться термином "сколиоз",который лишь отражает искривление позво-

    ночника  во  фронтальной плоскости, в то время, как сколиотическая

    болезнь- это сложный симптомокомплекс, включающий в себя:

         -искривление  позвоночника  во  фронатальной  и  сагиттальной

    плоскости,

         -торсию тел позвонков,

         -торсию  ребер со сложной деформацией грудной клетки,включаю-

    щей в себя постепенной формирование реберно-позвоночного горба,

         -изменение симметричности плевральных полостей и емкости лег-

    ких,

         -смещение средостения,

         -вторичное нарушение функции сердечно-сосудистой и  дыхатель-

    ной систем,

         -нарушение биомеханики позвоночника с формированием вторично-

    го  остеохондроза позвоночника,функциональными спондилолистезами и

    пр.,

         -нарушение функции спинного мозга и его корешков с  возможным

    развитием радикулярного синдрома и миопатии,

         -вторичной  деформацией  других  отделов  опорно-двигательной

    системы.

         Усилиями многих поколений ортопедов шаг за шагом раскрываются

    различные звенья  этиологии  и  патогенеза  сколиотической  болез-

    ни,разрабатываются методы лечения. Но и сегодня эта проблема оста-

    ется решенной не до конца...

         Частота  сколиотической  болезни:  Гоффа  -  27,63%,  Доллин-

    гер-27,9%,А.И.Казьмин с соавт.-8%

         Классификация сколиотической болезни:

         По времени возникновения - врожденные и приобретенные.

         Для врожденного сколиоза описывают особенности: редко обнару-

    живается до пятилетнего  возраста,локализуется  преимущественно  в

    переходных  областях:пояснично-крестцовом,  пояснично-грудном,шей-

    но-грудном,захватывает небольшое количество позвонков и чаще всего

    имеет небольшой радиус искривления, имеет малую наклонность  вызы-

    вать компенсаторные деформации, имеет умеренную тенденцию к торсии.

         Врожденные сколиозы могут возникать:

         1  В  результате аномалий развития тел позвонков (расщепление

    тел,клиновидные поллупозвонки,платиспондилия,микроспондилия,спон-

    дилолиз,спондилолистез.

         2 Аномалии смешанного типа:синдром  Клиппель-Фейля,врожденный

    синостоз,деформация Шпренгеля и пр.

         3 Аномалии числа позвонков.

         По этиологии:

         Приведу две классификации: Кобба и Казьмина с соавт.

         Классификация Кобба:

         1 группа - сколиозы миопатического происхождения, в том числе

    и рахитический сколиоз;

         2  группа - сколиозы неврогенного генеза (нейрофиброматоз,си-

    рингомиэлия,церебральный паралич,полиомиэлит,радтикулиты и пр.

         3 группа - сколиозы из-за аномалий развития скелета (дисплас-

    тические);

         4 группа - сколиозы, связанные с торакальным синдромом (после

    торакопластики,ожогов,адгезивные процессы в плевральных полостях и

    пр.),

         5 группа - идиопатические сколиозы (неустановленная причина).

         Классификация Казьмина,Кона и Беленького:

         1 группа - сколиозы на основе диспластического  синдрома  или

    дискогенный сколиоз;

         2  группа  -  гравитационные  сколиоз  (миогенная  контракту-

    ра,,рубцы туловища,перекос таза и пр.

         3 группа - сколиоз на почве миогенных нарушений.

         Известны и другие,классификации  сколиотической

    болезни.  Так,  М.О.Фридланд  (1944) делит сколиозы на врожденные,

    рахитические,школьные,профессиональные,функциональные,травматически

    е,рубцовые,паралитические,сирингомиэлитические,рефлекторно-болевые

   (антальгические).

         Сколиозы делят на простые (имеющие одну дугу) и сложные  (две

    или  три  дуги).  При  этом  выделяют  первичную  дугу и вторичную

    (ые)-компенсаторную (ые).

         По протяженности: тотальные и частичные. S-образный сколиоз.

         Представляет определенный интерес деление сколиоза на  струк-

    турный и неструктурный (например,антальгический).

         По степени выраженности деформации.

         В.Д.Чаклин (1965) выделяет 4 степени сколиотической болезни:

         1  - небольшие боковые отклонения позвоночника и торсия. Пер-

    вичная дуга искривления менее 10 градусов. Особенность - при разг-

    рузке дуга почти полностью исчезает. Прямая  рентнгенограмма  лежа

    часто  не показательна. Возможны ошибки интрпретации рентгеновских

    данных.

         2 - значительное отклонение позвоночника во фронтальной плос-

    кости,торсия тел,клитновидная деформация тел на вершине дуги, угол

    первичной дуги искривления - 21-30 градусов. Реберный  горб,мышеч-

    ный валик,дуга при разгрузке не исчезает;

         3  - выраженная стойкая деформация,большой реберный горб, де-

    формация грудной клетки,первичная дуга  искривления  40-60  граду-

    сов,тела позвонков клиновидно деформированы на значительном протя-

    жении дуги.

         4  - обезображивающая деформация туловища,деформация таза,пе-

    редний и задний реберные горбы,выраженная деформация  тел  позвон-

    ков,спондилез,первичная дуга искривления 61-90 градусов.

        

         Ранняя клинические признаки сколиотической болезни.

        

         - ассиметрия надплечий,

         - отклонения линии остистых отростков от срендней линии,

         -  ассиметрия  высоты стояния лопаток и ассиметрия расстояний

    между углом лопаток и линией остистых отростков,

         - ассиметрия "поясничных" треугольников,

         - мышечный "валик",

         - ассиметрия расположения крыльев подвздошных костей.

        

         Рентгендиагностика и чтение рентгенограмм.

        

         Рентгенография в положении стоя и лежа.

         Признаки первичной дуги  искривления:  структурные  изменения

    более выражены,первичная дуга более стабильна,тело часто отклонено

    в сторону вершины первичной дуги искривления (при неуровновешенных

    сколиозах).

         Определение  дуги искривления по Фергюссону: определяют поло-

    жение трех точек - центры ниже- и вышележащего  интактных  позвон-

    ков,третья  -в  центре  тела вершины искривления.Точки соединяются

    прямыми линиями, угол между ними измеряется транспортиром.

         Опре6деление искривления позвоночника по Коббу (точнее - Лип-

    ману-Коббу,1935). По верхнему краю верхнего нейтрального  позвонка

    и  по нижнему краю нижележащего позвонка проводятся линии, к кото-

    рым в стороне от позвоночника восстанавливаются перпендикуляры  до

    их  взаимного пересечения. Тупой угол (при умеренных степенях иск-

    ривления) - угол Кобба. Смежный с ним угол - угол искривления, ко-

    торый стал исчисляться более поздними исследователями.

        

         Прогноз.

        

         Прогноз определяется по следующим данным:

         - ранний (7-10 лет) сколиоз - большая вероятность  прогресси-

    рования,

         -  критический угол искривления (более 20 градусов) в сочета-

    нии с ранним возрастом (12-14 лет),

         - быстрое прогрессирование, констатированное рентгенограммами

    в динамике (более 5 градусов за 6 месяцев),

         - рентгеновские тесты:

              тест Риссера - появление ядер окостенения крыльев подвз-

    дошных костей и закрытие ростковой зоны. Закрытие  ростковой  зоны

    хороший  прогностический  признак,  наличие  признаков  Риссер 1-3

    признак опасности прогрессирования. Обычно признак Риссера-4 появ-

    ляется в возрасте 16-20 лет.

              расширение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне иск-

    ривления;

              остеопороз тел позвонков (Мовшович,1969).

         локализация искривления - грудная локализация первичной дуги

    прогноз хуже.

         Лечение сколиотической болезни.

         При ранних формах:

         рациональный режим,жесткая постель,лечебная  физкультура,пла-

    вание,  рациональная мебель, ограничение срока пребывания в верти-

    кальном положении (вплость до занятий лежа),массаж,ЛФК

         ортезирование - корсеты, виды корсетов.

         хирургическое лечение, виды - металл с памятью  формы,пружины

    Груца,эпифизеодезы,задний и передний спондилодезы,дистракторы Хар-

    рингтона,Райе,спондилотомии,резекции реберного и реберно-позвоноч-

    ного горбов.

         Сколиотическая  болезнь  взрослых  -  симптоматическое  лече-

    ние,лечение остеохондроза позвоночника. При миэлопатии нейрохирур-

    гическое лечение вплостьдо транспозиции спинного мозга.

        

         ПЛОСКОСТОПИЕ

        

         Плоскостопием      (pes      planus,pes      valgus,      pes

    plano-valgo-abductus) называется деформация,заключающаяся в опуще-

    нии  продольного свода стопы. Плоскостопие может быть врожденным и

    приобретенным.

         Приобретенное плоскостопие может  быть  статическим,травмати-

    ческим,паралитическим. Оно можт быть одно- и двусторонним.

         Поперечное плоскостопие большинством авторов не выделяется.

         Статическое  плоскостопие  наблюдается весьма часто (до 37-51

    процента - Роте,Брандис, Фридланд).

         Этиология  -  несоответствие   веса   больного,нерациональная

    обувь,нерациональный  труд,сопутствующая  патология (лимфовенозная

    недостаточность и пр.)

         Диагностика.

         Клиника - стопа удлинена,в средней части расширена,продольный

    свод  опущен,стопа  пронирована,ладьевидная  кость  вырисовывается

    сквозь  кожу, веритикальная ось пятки пронирована,нижний конец го-

    лени имеет тенденцию к варусу,походка неуклюжая, стопы разведены.

         Боль - на подошве в центре свода, у внутреннего  края  пятки,

    на  тыле  стопы  в ее центральной части, под наружной лодыжкой,под

    внутренней лодыжкой,между головками метатарзальных костей,в мышцах

    голени, в коленном и тазобедренном суставах,по наружной поверхнос-

    ти бедра, в спине (вследствие компенсаторного лордоза.

         И6ндекс Фридланта - процентное  соотношение  высоты  свода  к

    длине  стопы  (норма  - 29-31 процент, 27-29 процентов - сниженный

    свод, 25-27 процентов - плоскостопие,ниже 25  процентов  -  резкое

    плоскостопие).

         Дифференциальный диагноз.

         Профилактика и лечение.