ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Тема: «ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ОНКОЛОГИИ»
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ СЛУЖБЫ В ВС РФ
По данным академика В.И.Чиссова в РФ каждые 1,3 минуты регистрируется новый онкологический больной.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями растет как в целом по стране, так и в Вооруженных Силах. В бывшем СССР ежегодно прирост онкологической заболеваемости составил 2-3%. С достаточной степенью уверенности можно предполагать, что при существующей тенденции роста злокачественных опухолей смертность от них станет главной причиной уже в ближайшие годы. В настоящее время в структуре онкологической заболеваемости первое место среди мужского населения занимает рак легкого, среди женского – рак молочной железы. Отмечается значительный рост заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, предстательной железы, яичников, меланомной кожи, гемабластозами и лимфомами. В настоящее время отмечается тенденция к уменьшению заболеваемости раком желудка, шейки матки, гортаносоглотки и других органов.
Главный военный госпиталь является в Вооруженных Силах основным центром лечения онкологических больных. Число их постоянно растет и в настоящее время составляет около 25% от всех лечившихся.
В последние десятилетия значительно расширились возможности для своевременной диагностики злокачественных новообразований, в том числе висцеральных локализаций. С этой целью в клинической практике широко используются все самые современные методы диагностики: рентгенологические, включая ангиографию, эндоскопические, радионуклидные, морфологические, ультразвуковые, компьютерная рентгеновская и магнитнорезонансная томография и др.
Доступны значительные успехи в изучении специфических особенностей опухолевой клетки. Прогресс в иммуноцитохимии привел к открытию ряда веществ, получивших название опухолеассоциированных антигенов или опухолевых маркеров. Однако не все они нашли широкое применение из-за сложности выполнения исследования, высокой стоимости, малой информативности некоторых из них и других причин.
Несмотря на возрастание технических возможностей диагностики онкологических заболеваний, тенденции к выявлению их в более ранних стадиях не отмечается. По многолетним наблюдениям, на ранних стадиях (I – II) злокачественные новообразования диагностируются в 40 % случаев, а в поздних (III – IV) – 60 %. Около 90 % случаев злокачественных новообразований выявляются при самообращаемости больных в связи с наличием определенных жалоб, вызванных появлением опухоли. Весьма низка роль активных методов выявления злокачественных опухолей в ходе профилактических осмотров, диспансеризаций, различных медицинских комиссий и др.
Онкологический больной обращается прежде всего к врачам наиболее распространенных специальностей – хирургу, терапевту, гинекологу и др. И в зависимости от уровня подготовленности врача, его онкологической настороженности, умения выявить начальные проявления рака и провести дифференциальную диагностику с неопухолевыми заболеваниями складывается судьба больного. Направление больного к онкологу является заключительным этапом диагностики и выработки плана лечения.
Достижения современной клинической онкологии, медицинской радиологии, химиотерапии и иммунотерапии позволили значительно повысить результаты лечения онкологических больных. Особенно это ощутимо при опухолях лимфатической и кроветворной тканей. Определенные успехи достигнуты при лечении рака молочной железы, тела и шейки матки, предстательной железы, злокачественных опухолей яичка и меланомы кожи. Эффективность же лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, легкого, головного мозга в последние десятилетия остается на одном уровне.
При большинстве видов злокачественных новообразований ведущим методом лечения является хирургический. В последнее время значительно пересмотрены тенденции хирургического лечения злокачественных опухолей в пользу органосохраняющих операций (широкая секторальная резекция молочной железы при раке, резекция кости с различными видами пластики при саркоме, сегмент- и лобэктомия при раке легкого, резекция гортани и щитовидной железы при раке и т.д.). Эти операции почти всегда дополняются лучевой терапией.
В ГВКГ им. Н.Н.Бурденко лишь у 18% онкологических больных хирургическое лечение применяется в самостоятельном виде, в остальных случаях используются варианты комбинированного и комплексного лечения. Известно, что использование комбинированного лечения при основных локализациях злокачественных опухолей повышает эффективность лечения на 10-15 % по сравнению с чисто хирургическим методом. Применение лучевой и химиотерапии значительно улучшает отдаленные результаты лечения, а при некоторых локализациях злокачественных опухолей эти методы являются основой выбора лечения.
До сих пор многие онкологические больные поступили на лечение в общехирургические стационары вынужденно в порядке экстренной помощи в связи с различными осложнениями опухолей (кишечная непроходимость, распад опухоли и перфорация, кровотечение и др.), другая часть направлялась туда из-за ограниченности специализированных онкологических коек. Это обязывало общих хирургов знать основы и принципы хирургических операций у онкологических больных.
В последние два года ситуация коренным образом изменилась. Во всех окружных госпиталях организованы онкологические отделения, в центральных и окружных поликлиниках, поликлиниках видов Вооруженных Сил – онкологические кабинеты. Организована кафедра онкологии Военно-медицинского факультета, которая работает на базе Главного госпиталя.
Эти оргмероприятия вселяют надежду на улучшение ранней диагностики злокачественных новообразований и оказание полноценной и своевременной помощи онкологическим больным, задача состоит в том, чтобы на первых порах организовать хотя бы несколько межрегиональных радиологических центров для полноценного лечения онкологических больных на местах, наладить бесперебойное обеспечение всех онкологических отделений в округах цитостатиками и провести 3-месячное обучение всех сотрудников этих отделений на кафедре онкологии.
Такие мероприятия, помогут значительно улучшить организацию и оказание онкологической помощи в Вооруженных Силах не только военнослужащим, но и членам их семей и пенсионерам.
Под ранней диагностикой рака понимают распознавание опухоли в стадии интраэпителиального роста,гарантирующей полную ликвидацию опухолевого процесса. Своевременная диагностика рака - это распознавание процесса в такой стадии, когда подавляющее большинство больных могут быть излечены от этого недуга.
Естественно, что ранняя диагностика рака может быть осуществлена при так называемых визуальных локализациях опухолей, т.е. доступных осмотру и пальпации или обнаруживаемых с помощью элементарных эндоскопических методов.
К визуальным локализациям относятся опухоли кожи, языка, полости рта, нижней губы, щитовидной железы, шейки матки и прямой кишки. При этом совершенно справедливо подчёркивается, что третья стадия визуальных локализаций должна рассматриваться как запущенная с соответствующими организационными выводами. По мнению Н.Н. Блохина онкологическая настороженность должна заставлять врача любой специальности при осмотре больного использовать этот осмотр и для того, чтобы посмотреть, нет ли у больного признаков опухоли.
Существуют три этапа установления диагноза злокачественного новообразования: 1) Выявление опухоли, 2) Определение степени распространения процесса(т.е. стадии заболевания), 3) Морфологическое подтверждение (верификация диагноза).
Для больных первой клинической группы установлен срок в 10 дней, в течение которых они должны быть госпитализированы для углубленного обследования и лечения.
Злокачественные опухоли кожи в течение многих лет прочно занимают третье место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями (после желудка и лёгкого). В пёстрой группе злокачественных новообразований кожи следует выделить три основных вида опухолей: базалиома кожи, собственно рак кожи и меланома кожи.
Базалиомы кожи составляют около 70-75% всех опухолей кожи. Излюбленная локализация - крыло носа, угол глаза, височная область. Заболевание начинается с появления на коже узла, плотного, гладкого, напоминающего по виду жемчужину. Узел медленно увеличивается в размере, но довольно быстро изъязвляется и появляется эрозированная поверхность.
Для постановки диагноза решающее значение имеет цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности язвы.
Плоскоклеточный (собственно рак кожи) рак наблюдается в 18-25% всех новообразований кожи. Опухоль развивается обычно на фоне длительных хронических дистрофических процессов. Образующаяся язва не склонна к заживлению и прогрессивно увеличивается в размерах. Рак кожи метастазирует лимфогенно в регионарные лимфатические узлы.
Пигментные опухоли кожи (меланомы) - злокачественные опухоли, развивающиеся из пигментообразующих клеток - меланоцитов. В структуре опухолей кожи занимает последнее место 1 - 2%, но отличается крайне злокачественным течением заболевания. Наиболее часто поражаются нижние конечности, туловище, реже голова и шея, ещё реже - верхние конечности.
Как правило, меланома возникает на фоне имеющегося, чаще врождённого пигментного невуса и значительно реже на неизменённой коже. Пигментные невусы (чаще плоские, нередко в виде пятна, реже имеющие вид узла) на коже, часто множественные, имеют около 90% людей, частота же меланом не превышает сотой доли процента от числа пигментных невусов. Наличие волосяного покрова на поверхности пигментного невуса является прогностически благоприятным фактором и, напротив, отсутствие волос повышает опасность возможной малигнизации. Типичная меланома представляет собой экзофитный узел, возвышающийся над поверхностью кожи или имеет плоскую форму аспидно-чёрного цвета,тёмнокоричневого или ярко-розового цвета.
К ранним признакам малигнизации относятся: изменение размеров и окраски пигментного невуса; рост его по площади и в высоту; появление на фоне коричневого пятна участков более тёмного, особенно чёрного цвета или участков депигментации; шелушение, мокнутие и кровоточивость.
Меланомы обладают одной удивительной особенностью, которая, пожалуй, не свойственна никакой другой опухоли. Первичная меланома способна к "самоизлечению", т.е. опухоль может без всякого лечения исчезнуть. На месте её на икоже остаётся чуть заметное белесоватое пятно. Однако такой исход не гарантирует больного от возникновения регионарных метастазов, которые могут развиться через длительный отрезок времени после исчезновения первичной опухоли. У 4% больных с метастазами меланомы не удаётся выявить первичный очаг.
Злокачественные опухоли щитовидной железы занимают всего 1 - 3% в общей структуре онкологической заболеваемости. Рак щитовидной железы длительное время не сопровождается какими-то общими расстройствами, и больного беспокоит только сам факт существования узла на шее. Врачу первого контакта следует стремиться к тому, чтобы пальпация области шеи и щитовидной железы, в частности, стала обязательным компонентом осмотра любого больного.
Клинические признаки рака щитовидной железы складываются из изменений непосредственно в щитовидной железе и в регионарных лимфатических узлах. При этом возможны следующие клинические варианты: имеется отчётливый узел в щитовидной железе и нет регионарных метастазов; узел в щитовидной железе небольшой или даже пальпаторно не определяется, но имеются отчётливые регионарные метастазы; имеется узел в щитовидной железе и метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Тщательное, методически правильное физикальное обследование щитовидной железы и зон регионарногои метастазирования имеет решающее значение для диагностики рака этого органа. Пальпацию щитовидной железы следует проводить в нескольких позициях.
Больной исследуется в положении сидя. Врач стоит за спиной больного. Исследование выполняется двумя руками. При этом большие пальцы располагаются на задней поверхности шеи, а 2 - 4 - на передней её поверхности. Вторая позиция, в которой необходимо исследовать щитовидную железу,- больной лежит на спине с чуть запрокинутой головой. В этом положении удаётся более чётко оценить состояние нижних полюсов щитовидной железы, состояние пре- и паратрахеальных лимфатических узлов.
При ревизии зон регионарного метастазирования грудиноключично-сосцевидная мышца захватывается тремя пальцами так, что указательный и третий пальцы располагаются по её медиальному краю, а первый палец - по латеральному краю. Приподнимая мышцу, удаётся прощупать область сосудисто-нервного пучка шеи и оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Далее обследуется боковой треугольник шеи, наружной границей которого является край трапециевидной мышцы.
Следующим по важности и информативности методом диагностики является пункционная биопсия. Пунктируется первичная опухоль и регионарные метастазы. В некоторых случаях, особенно при пункции регионарных метастазов опухоли, уже макроскопическая картина пунктата (бурая или коричневая жидкость) позволяет правильно поставить диагноз.
В структуре заболеваемости населения России рак губы составляет 2%. Опухоль, как правило, возникает на фоне предсуществующих изменений красной каймы (диффузный и особенно очаговый дискератозы), которые проявляются сухостью и шелушением на поверхности красной каймы. Преимущественно поражается нижняя губа. В начальных стадиях заболевание проявляется в виде трещины или струпа, который легко снимается и под ним обнажается эрозированная поверхность, не имеющая тенденции к заживлению. Именно на такой стадии и должна быть распознана природа заболевания. В более поздних стадиях имеется цветущая опухоль в виде плотного узла (эхкзофитная форма) или язвы (язвенно-инфильтративная форма). Кроме клинических данных, для постановки диагноза имеют значение исследования мазков-отпечатков с поверхности трещины или язвы или биопсия из края опухоли.
Рак молочной железы также относится к числу локализаций, условно называемых "визуальными". Средняя заболеваемость в нашей стране 30 на 100000 жителей. наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается с пятого по шестое десятилетие жизни женщин. Средний размер опухоли, выявляемой при клиническом исследовании равняется 3 - 3,5 см, при регулярном самообследовании молочных желёз - 1,5 - 2 см, при маммографии - 0,5 - 1 см. Отсюда понятен характер распределения больных по стадиям рака в крупнейших онкологических стационарах мира: 1 стадия - 10-20%; 2 стадия - 35-40%; 3 стадия - 35-40%; 4 стадия - 5-10%.
Таким образом, у половины больных выявляются прогностически неблагоприятные местно или регионарно распространённые опухоли, требующие дрогостоящего, но фактически мало эффективного комплекса лечебных мероприятий.
Главной задачей в настоящее время нужно считать выявление доклинических (так называемых минимальных) форм опухолей у практически здоровых женщин. Следует обращать особое внимание на наличие патогенетических признаков, считающихся факторами риска развития рака молочной железы. В общем виде к факторам риска следует относить следующие: 1) Замужние женщины, но не рожавшие или впервые рожавшие после 28 лет,
2) раннее (до 12 лет) начало месячных и поздняя (после 55 лет) менопауза, 3) кисты, опухоли яичников, 4) опухоли матки, 5) раннее ожирение 2 - 3 степени и артериальная гипертензия, 6) рак молочной железы, матки, яичников, толстой кишки у близких родственников, 7) предшествующая патология молочных желёз (дисгормональные гиперплазии, маститы, травмы), 8) патология щитовидной железы.
Указание обследуемой на наличие у неё трёх или более из перечисленных факторов требует более тщательного комплексного обследования больной с применением дополнительных методов исследования.
Объективное исследование начинается с осмотра больной. Осмотр молочных желёз проводят обязательно при хорошем освещении на некотором расстоянии от обнажённой по пояс обследуемой с опущенными, а затем поднятыми на голову руками. При этих условиях легче могут быть замечены патогномоничные для рака молочной железы признаки: 1) изменение положения соска; 2) деформация ареолы и контура железы; 3) втяжение кожи, иногда чуть обозначенное; 4) более развитая подкожная сосудистая сеть поражённой железы.
Обязательным компонентом осмотра больных с патологией молочных желёз является тщательное обследование зон регионарного метастазирования - подмышечной, подключичной, надключичной и шейных лимфатических узлов. Даже при "минимальных" раках (до 1 см) поражение регионарных лимфатических узлов метастазами обнаруживается у 15 - 20% больных. Именно у таких больных выявление регионарных метастазов служит отправной точкой для диагностики рака молочной железы (его так называемых оккультных "скрытых" форм.
Рак молочной железы у мужчин - редкое заболевание и встречается в 100 раз реже, чем у женщин. Гинекомастия, т.е. усиленное развитие и рост молочных желёз у мужчин является распространённым заболеванием среди подростков и по своим клинико-морфологическим особенностям занимает промежуточное место между физиологическим состоянием и пролиферативными процессами. Активное хирургическое лечение, тем более гормональная терапия при этом не показаны. У мужчин старше 40 лет наблюдается как бы вторая волна нарастания частоты гинекомастии, с максимальным преобладанием в пятом десятилетии жизни.
Считается, что в 30 - 70% случаев рак молочной железы у мужчин развивается на фоне гинекомастии, в частности её узловатой (очаговой) формы. Именно поэтому комплексная диагностика гинекомастии с обязательным использованием как клинического (осмотр, пальпация), так и рентгенологического методов исследования способствует раннему выявлению рака, что предопределяет успех лечения заболевания.
Рак молочной железы у мужчин отличается некоторым своеобразием. Наиболее частым симптомом является обнаружение опухоли без каких-либо иных признаков болезни (более 67%). Обычно опухоль располагается под соском или вблизи ареолы, затем захватывает всю ткань железы, сморщивая её и срастаясь с кожей и соском. Опухоль не достигает больших размеров, увеличиваясь примерно до 1,5-2 см и лишь иногда достигает 5 см в диаметре. Консистенция опухоли чаще плотная, фиброзная, иногда хрящеподобная. Нередким симптомом (в 10-15% случаев) являются выделения из соска, преимущественно кровянистые, реже серозные. Смещаемость опухоли как правило ограничена. Пункционная биопсия позволяет со значительной уверенностью поставить правильный диагноз.
Таким образом, именно на амбулаторное звено необходимо возлагать основные задачи по ранней диагностике злокачественных новообразований.