Дооперационное прогнозирование объема хирургического вмешательства при опухолях желудка.

 

Исследования  проведены по результатам выполненных 268 гастроэктомий по поводу опухолевых заболеваний желудка в период с 1979  по 1999 гг.

Этапы развития онкохирургии желудка в Саратовской области можно разделить на 3 группы:

1. 1979-1986 гг. - 80 гастроэктомий по Юдину более четверти из них  (27,5%) комбинированных. Летальность - 37,3 %.

2. 1987-1994 гг. 124 гастроэктомии по Сигалу  с наложением асептического электрохирургического многорядного плоскостного эзофагоеюноанастомоза Комбинированные гастроэктомии составили 45,1%. Послеоперационная летальность 25 %.

Причинами летальных исходов на первом этапе развития техники операций в 52,2 % случаев был послеоперационный перитонит, 8,7 % - прогрессирующий панкреатит и еще 8,7 % - острая сердечно-сосудистая недостаточность.

На втором этапе (19987-1994) послеоперационный перитонит возник у 41,6% больных.    Больные  стали  чаще погибать от тромбоэмболии легочной артерии 6,8 %, пневмонии 10 %  и некротического панкреатита 26,6 %. Очевидна тенденция к расширению объема оперативных вмешательств, выполнение комбинированных операций, сопровождающейся повышенной травматичностью. Благодаря использованию асептического, электрохирургического, многорядного, плоскостного метода наложения эзофагоеюноанастомоза проблема его несостоятельности была практически  решена.

Ведущая причина послеоперационного перитонита  стали осложнения связанные с прогрессирующем пакреатитом, панкреонекрозом и недиагностированными абсцессами, прорвавшимися в свободную брюшную полость.

Третий этап с 1994 г.  по настоящее время можно определить, как период развития прогностического периода в онкохирургии желудка. Создается научно-обоснованная система прогнозирования и оптимизации хирургического этапа лечения данной категории  больных.

В дооперационный период, наряду с общеклиническим исследованием пациента по стандартным методикам получило развитие и усовершенствование УЗИ органов брюшной полости с целью определения латентной генерализации онкопроцесса. Основным показателем генерализации ОП при РЖ является метастатическое поражение печени, как наиболее часто встречающееся осложнение, делающее бессмысленным выполнение расширенной операции (1).

На протяжении длительного периода исследований в этой области мы, столкнулись с очевидной проблемой т.н. “полосы неответа” метода, связанной с недиагностированием метастазов рака желудка в печень при УЗИ в случае возникновения в  интервале  до 6 месяцев.

Также отмечено 8 случаев,  когда у радикально прооперированных пациентов УЗИ контроль при выписке из стационара выявлял метастатические очаги в печени, преимущественно в труднодоступном интраоперационной пальпации участках ее паренхимы.

Предпринятые с 1995 г. попытки разрешить данную проблему привели к разработке метода запатентованного в 2000 г. сонографического “контрастирования” метастатических поражений печени. Сущность метода основана на искусственной инициации периферического отека вокруг тканей метастаза - “ траурной каймы” - с последующим УЗИ печени. Ускоряет этот процесс методика гипергидратации.

Искусственную безопасную кратковременную изотоническую гипергидратацию организма (натрий плазмы 135-145 ммоль/л) создавали введением 20,0 мл на 1 кг массы тела 0,9 % раствора хлорида натрия в течение 1,5 часа. При этом отмечали 1,5-2 кратное увеличение “траурной каймы” метастазов и четкое контурирование ранее не выявленных метастатических очагов.

При исследовании 82 пациентов с опухолью желудка и предполагаемым метастатическим поражением печени у 44 были выявлены эхографические признаки метастазов с использованием описанной методики.

Применение рутинного сонографического исследования этой же группы больных подтвердило диагноз метастазов лишь у 31 пациента.  У 13 больных этой группы плотность метастатического очага “сливалась” с изображением паренхимы печени. 39 пациентам выполнено цитологическое подтверждение метастазов путем чрескожных тонкоигольных  аспирационных пункций. Данная манипуляция явилась необходимой у больных раком желудка с сонографическими признаками метастазов в печени, но при отсутствии совокупности признаков генерализации опухолевого процесса т.к. асцит  и канцероматоз брюшины, выявляемый лапароскопически.

Таким образом, данную совокупность диагностическим путем мы относим к первой ступени прогнозирования хирургического этапа лечения.

Задача первой ступени сводится к решению вопроса о тактике лечения. Отрицательный прогноз является решением не выполнять радикальную операцию у данного пациента. Возможны симптоматические и т.н. санационные вмешательства палиативного характера по показаниям.

По нашим данным на третьем этапе при осваивании прогностического подхода в онкохирургии, благодаря вышеизложенным методикам, удалось снизить число пробных лапаротомий на 28 % по сравнению с показателями предыдущих лет. Под следующей второй ступенью прогнозирования в онкохирургии желудка , мы понимаем комплекс диагностических мероприятий, позволяющих определить распространенность патологического процесса по отношению к окружающим желудок органам или анатомическим образованиям. Приоритетным методом считаем полипозиционную сонографию при наполнении желудка “дегазированной” водой (2).  Получаемое при этом акустическое “окно” улучшает визуализацию стенок желудка и ткани поджелудочной железы. Этот методический прием совершенно необходим, так как оценке подлежит не объемный процесс, а диффузные изменения тканей. При этом диагностическая чувствительность в определении прорастания в печень или поджелудочную железу  довольно высока и соответствует трем четвертям наблюдений. Ложноотрицательные результаты определить у одной десятой части больных. При исследовании с наполненным желудком выбор положения пациента и направление сканирования необходимо осуществлять в зависимости от отдела желудка представляющего интерес. Так, пилорический отдел и тело желудка лучше визуализируется в положении пациента стоя, а дно - в положении лежа с опущенным головным концом, что позволяет переместить воздушный пузырь из обследуемой части желудка. Для получения изображения антрума проводится косое сканирование параллельно правой реберной дуге, а угла, тела - продольное сканирование со срединной линии, затем смещение датчика из левого подреберья вправо и вниз. Изображение   кардиальной части желудка получали, когда датчик устанавливали слева срединной линии, параллельно левой реберной дуге. При необходимости исследование данной области проводили в положении пациента на правом боку. Возможность определения слоев стенки желудка при УЗИ с использованием “Водяной бани” - наполнения его жидкостью, позволяет выявлять в предоперационном периоде различную степень инвазии злокачественной опухоли. Структуру стенки желудка эхографически определяют из 5 слоев: наружный и внутренний слои эхогенности являются артефактами, а три внутреннии слоя (пониженной, повышенной и вновь пониженной эхогенности), соответствуют слизистой оболочке, подслизистому и мышечному слоям.

По нашему опыту нарушение эхографической структурности всем трех слоев являются неблагоприятным прогностическим признаком в плане травматичности и сомнительной радикальности предстоящей операции.

Этот тезис нашел свое подтверждение у 26 пациентов во время операции, принципиальное значение в интраоперационной тактике. У 8 пациентов с прогнозируемым вовлечением тела поджелудочной железы в пределах ее капсулы выполнили комбинированную гастроэктомию и плоскостную резекцию тела.  Pancreas  под прикрытием массивной инфузии ингибиторов  протеаз и активной трансназальной зондовой декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде. У двух пациентов данной группы развились  нагноение послеоперационной раны и поддиафрагмальный абсцесс соответственно. Летальных исходов среди них не было.

Учитывая прогностические возможности данной (2-й ступени) исследования представляются целесообразным определить степень ее использования в зависимости от способа предполагаемой операции. Так при наличии эхопризнаков поражения всех слоев желудочной стенки с инвазией в окружающие органы или анатомические образования проведение радикальной операции лапароскопическим способом противопоказано.

При проведении из стандартного доступа операции прогностическая ценность 2-й ступени исследования относительна и сводится к обоснованному применению тех или иных приемов, оператора при поражении органов. Так при неблагоприятном дооперационном прогнозировании 2-й ступени предпочтительнее использовать методику резекции в противовес приемам т.н. дигитоклазии.

Как показали клинические наблюдения, в 6 из 10 случаев выполнения дигитоклазии при неблагоприятном прогнозе 2-й ступени, интраоперационно подтвердилась нерадикальность и неабластичность вмешательства. В 4-х из них операция осложнилась длительным паренхиматозным кровотечением.

При ретроспективном анализе сонограмм у пациентов с неоперабельным раком желудка по причине прорастания опухоли в тело  pancreas , у всех отмечено нарушение эхографической структурности    трех слоев задней стенки желудка с  аналогичным по ЭХО-плотности прилегающим участком тела pancreas . Минимальный участок поражения тела pancreas в передне-заднем размере был величиной  приблизительно 0,5 см, что в среднем равнялось более 1/4 поперечника железы. Максимальный срок  дооперационного исследования у этой категории больных не превышал 12 суток. Все случаи заболевания верифицированны при гастробиопсии.

 

Литература:

 

1. Б.П.Ахмедов. М. Медицина 1984 г., Метастатические опухоли - 187 с.

2. Басель А.А.,Гасьмаев В.И., Ультразвуковая диагностика опухолевых забо-леваний желудка и кишечника, Вестник хирургии, 1995 г., № 4, с.132-134.