В последние годы ворсинчатые новообразования (ВНО) толстой кишки стали выявляться  чаще, особенно после внедрения эндоскопического метода исследования. Они составляют 8,2-38,4% от числа больных с полипами толстой кишки и 1,7-14,0% - со злокачественными новообразованиями [ 3,5].

      ВНО  толстой кишки впервые были описаны патологоанатомом К.Rokitansky (1841г.)  как “ворсинчатые опухоли”. Именно это название в наибольшей степени отражает суть образования

Одна из характерных особенностей ВНО как опухоли- большая склонность к малигнизации. Stande Gunter относит ворсинчатые опухоли к облигатным предраковым  заболеваниям [5].

       За последние 2 года мы провели анализ 115 больных с ВНО толстой кишки. Злокачественные ВНО (ЗВНО) обнаружены у 29 (25,2%) больных.

       Развитию злокачественного процесса в ворсинчатых опухолях способствуют многие  факторы: объем ворсинчатых структур в образовании [5], локализация и размеры опухоли[5,8], узловой или стелющийся характер роста [4,5], морфоструктурные изменения слизистой оболочки.

       Наибольшее значение имеют объем ворсинчатых структур опухоли, ее размеры и локализация, а также возраст больных.

       В зависимости от объема ворсинчатых структур в обычных железистых полипах выделяют тубулярные аденомы , железисто-ворсинчатые и ворсинчатые опухоли. В тубулярной аденоме ворсинчатые структуры занимают не более 5% объема. Если они составляют от 5 до 50%

 объема, то такие образования относят к железисто-ворсинчатым опухолям. При еще большем объеме ворсинчатых структур новообразования следует называть ворсинчатыми опухолями. Чем больше в опухоли ворсинчатых структур, тем чаще они имеют злокачественное строение.

       По нашим материалам, из 52 железисто-ворсинчатых новообразований злокачественными оказались 10 (19%) , а из 63 ворсинчатых опухолей- 19 (30,2%).

       Отмечена связь величины ВНО и его озлокачествления. Чем больше размеры опухоли, тем чаще она имеет злокачественное строение.

       Среди ВНО размером от 0,6 до 3 см. злокачественные встретились в 10% случаев , а при размерах более 3 см. – в 35%  

Строение опухоли	Число ворсинчатых новообразований		Из них злокачественных ворсинчатых новообразований
	абс.	%	Абс.	%
Железисто-ворсинчатая	52	45,2	10	19,2
Ворсинчатая	63	54,8	19	30,2
ВСЕГО…	115	100	29	25,2

 

       Важным фактором, способствующим малигнизации ВНО , является локализация опухоли.

ВНО прямой кишки озлокачествляются чаще, чем опухоли ободочной кишки.

       Так, из 78 больных с ВНО ободочной кишки малигнизированные оказались у 19 (24,3%) человека , а из 37 больных с ВНО прямой кишки-10 (27,0%) человек.

    Таблица 2. Частота злокачественных ворсинчатых новообразований в зависимости от локализации опухоли.

 

Локализация опухоли	Число ворсинчатых ново       образований		Из них злокачественных ворсинчатых новообразований
	абс.	%	абс.	%
Ободочная кишка	78	68	19	24,3
Прямая кишка	37	32	10	27,0
ВСЕГО…	115	100	29	25,2

 

       ЗВНО чаще встречаются у больных более пожилого возраста. Они выявлены у 58% пациентов в возрасте до 60 лет и у 72% - более старшего возраста.

       Характерной чертой ВНО толстой кишки является их высокая способность к рецидивированию в 25,0-44,3% случаев [4,5,8] , частое рецидивирование нельзя объяснить нерадикальным удалением опухоли , т.к. рецидивы ВНО наблюдаются и после резекции кишки. В связи с этим рекомендуется выполнять контрольное эндоскопическое исследование толстой кишки через 6 месяцев [5] или даже через 3 месяца после операции[5,8]. Четкой зависимости развития рецидивов от времени, прошедшего после операции, не отмечено. Но все же чаще они встречаются в течение первого года [5].

       Важной особенностью ВНО является их плохая выявляемость при ревизии кишечника во время операции на органах брюшной полости. Так у 22 больных с ВНО толстой кишки за последние 2 года было выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости с ревизией кишечника. Операции выполнялись в хирургических стационарах г.Саратова по поводу травм органов живота и хирургических заболеваний. Только у 9 пациентов во время операции было обнаружено ВНО. Это можно объяснить тем, что ВНО имеет  мягкую консистенцию и при ревизии кишечника принимается хирургом за его содержимое.

       Вопрос о выборе хирургического вмешательства при ВНО толстой кишки до сих пор остается спорным. В настоящее время применяются 3 способа хирургического вмешательства при ВНО: удаление опухоли через эндоскоп , местное иссечение новообразований и резекция кишки. Значение и место каждого из них оценивается по разному.

        В 8 городской больнице г.Саратова из 115 больных с ВНО оперированы 109 (95%). У 35 (32%) больных ВНО удалено через эндоскоп, у 12 (11%) выполнена трансанальное иссечение опухоли прямой кишки, у 62 (57%) – различные операции с резекцией кишки.

 

Таблица 3. Характер и число операций выполненный по поводу  ворсинчатых новообразований в 1998-1999 гг.

 

Операция	Число операций
	абс.	%
Через эндоскоп	35	32
Трансанальное иссечение	12	11
Резекция кишки	62	57
ВСЕГО…	109	100

 

 

Наиболее дискутабельным является вопрос о допустимости удаления ВНО через фиброколоноскоп, особенно если опухоль носит злокачественный характер.

По видимому , через эндоскоп следует удалять прежде всего опухоли небольших размеров, с высокодифференцированной структурой и интактным мышечным слоем кишечной стенки [5]. Последние два фактора не всегда можно определить при щипковой биопсии. Но если они известны, то помогут выбрать более правильный способ операции.

Необходимость радикальной операции возникает в том случае, если ВНО имеет диаметр более 3 см с широким основанием или короткой толстой ножкой, а при биопсии установлена низкодифференцированная структура и инвазивный рост опухоли [5].

Если злокачественность ВНО выявляется только при исследовании эндоскопически удаленной опухоли, то спешить с повторной операцией не стоит. Через 3-4 недели таким больным обязательно проводятся биопсия из ложа бывшей опухоли, КТ для определения состояния тканей в окружности удаленного образования [5].

Таким образом злокачественный характер ВНО чаще наблюдается при увеличении объема ворсинчатого компонента и размеров опухоли, при более дистальном расположении ее в толстой кишке и у лиц более пожилого возраста. ВНО сложно выявить при ревизии кишечника во время операций на органы брюшной полости. Вид хирургического вмешательства определяется размером и локализацией опухоли и характером злокачественного роста.