¦ ¦ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ¦ ¦
¦ ¦ И ¦ ¦
¦ ¦ О С Т Е О Х О Н Д Р О П А Т И И ¦ ¦
План лекции:
1. Введение
2. Опухоли костей (общие вопросы)
-классификация
-диагностика
-клиника
-лечение
3. Частные вопросы
4. Остеохондропатии:классификация,этиология,патогенез,
течение,современные методы лечения,исходы.
5. Заключение.
Учебное время: 2 часа.
1. Введение.
Опухоли костей по гистогенезу и морфологическому строению яв-
ляются наиболее сложными и наименее изученными разделами клиничес-
кой онкологии.Это объясняется тем обстоятельством, что костная
ткань по своему строению и функциональным особенностям во многом
отличается от других тканевых структур.
Убедительно доказано, что кость представляет из себя динамич-
ный,обильно снабженный сосудами орган с энергичным обменом ве-
ществ.Костная система выполняет опорную,гемопоэтическую,иммунобио-
логическую и др.важные функции в организме. Обладая многотканевой
структурой (собственно костная,хрящевая,кроветворная,ретикуляр-
ная,сосудистая,нервная,жировая ткани),кость потенциально может
дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли. В
настоящее время выделено свыше 36 новообразований костей, в том
числе 17 различных видов сарком. Такое многоообразие нозоологичес-
ких форм поражений костной системы усложняет их изучение и ставит
сложные,порою трудно разрешимые задачи перед практикующим врачем.
Распознавание опухолей костей - одна из наиболее трудных
проблем,так как от этого зависит выбор метода лечения и дальнейшая
судьба больного. В практической деятельности встречаются серьезные
затруднения в диагностике костных новообразований,особенно в ран-
них фазах развития заболевания. Клинические признаки опухолей кос-
тей - боль,припухлость,нарушение функции,расширение подкожных
вен,иногда местное повышение температуры,патологические переломы -
проявляются в поздних стадиях развития болезни.
Основным симптомом при новообразованиях костей скелета явля-
ются боли,которые при доброкачественных поражениях выражены незна-
чительно или солвсем отсутствуют,тогда как при злокачественных мо-
гут быть весьма интенсивными. Следует отметить, что клиническая
картина костных новообразований настолько разнообразна и порой не-
определенна в ранней стадии заболевания, что одни и те же субъек-
тивные и объективные данные могут быть свойственны и другим пато-
логическим процессам,протекающим в костной системе.
1Классификация опухолей костей
В настоящее время опубликовано свыше 50 классификаций костных
опухолей. В данной лекции мы не будем углубляться в этот раздел, а
рассмотрим те из них,которые получили наибольшее признание в нашей
стране.Это,прежде всего,классификация,предложенная Т.П.Виноградо-
вой (1962-1973 гг.). Она различает
1.Первичные опухоли костной системы - доброкачественные и
злокачественные новообразования,развивающиеся как из скелетогенных
тканей,так и других тканевых элементов кости.
2. Процессы,пограничные с опухолевыми (фиброзная дистро-
фия,деформирующая остеодистрофия Педжета,хондроматоз костей и
др.процессцы диспластического характера,которые по ряду биологи-
ческих,клинических и патологоанатомических признаков близко стоят
к опухолям.
3. Метастатические формы различных опухолей.
В институте онкологии им.Н.Н.Петрова применялась довольно
простая рабочая клинико-рентгенологическая группировка опухолей:
1.Первичные опухоли - а) доброкачественные (остеома,остеохонд-
рома,хондрома,осеоидная остеома,хондробластома,гигантоклеточная
опухоль,фиброма,гемангиома);б) злокачественные (остеосаркома,пара-
оссальная саркома,хондросаркома,фибросаркома,саркома Юинга,ретику-
лосаркома,гемангиоэндотелиома,миелома,хордома,адамантинома).
2.Вторичные опухоли:
а)метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости;
б)опухоли,прорастающие ву кости из окружающих мягких тканей.
В дальнейшем в ортопедии появилась классификация М.В.Волкова.
Так, М.В.Волков разделяет опухоли костей по их течению на три ос-
новные формы:доброкачественные,злокачественные и пограничные. Каж-
дая из этих групп в свою очередь делится на хрящевые,котные и сме-
шанные.
Следует отметить, что в практической медицине произошло раз-
деление интересов. Так,злокачественные опухоли изучаются онколога-
ми,а доброкачественные - ортопедами-травматологами.
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачест-
венных опухолей:
Доброкачественные Злокачественные
опухоли опухоли
Боли отсутствуют или незначи- Боли интенсивные,особенно ночные
тельные
Растут медленно Растут быстро
Достигают иногда очень больших Редко достигают больших размеров
размеров
Не метастазируют Рано дают метастазы
Обладают оппозиционным ростом,
раздвигают окружающие ткани,часто Обладают инфильтративным ростом,
окружены капсулой граница с окружающими тканями
нечеткая
Прогноз благоприятный Прогноз сомнительный
Лечение доброкачественных опухолей,как правило,хирургичес-
кое,заключающееся в сегментарной или краевой резекции пораженного
сегмента. В отдельных случаях (гемангиома)эффективна рентгенрадио-
терапия.
При злокачественных опухолях сочетают ампутации,экзартикуля-
ции и лишь иногда,сегментарные резекции с химиотерапией и рентген-
радиотерапией.
Частные вопросы костной онкологии.
ОСТЕОМА. Компактная,губчатая,смешанная.
На широкой ножке. На узкой ножке.
Частота - 10-15 % всех опухолей скелета.
Пол не играет существенной роли.
Поражаемый возраст - 10-25 лет.
Излюбленная локализация - метафиз или диафиз длинных трубчатых
костей, плоские кости, череп.
Клиника - болей нет, растет исподволь. Боли возникают лишь при по-
мехе функции сухожилиям,мышцам,при оразовании над опухолью слизис-
той сумки. Лечение хирургическое - краевая или сегментарная резек-
ция (редко). Рецедивы редки. Малигнизации практически не наблюда-
ется.
Гистология мало отличается от обычной кости.
ОСТЕОИД-ОСТЕОМА.
Частота - 4 %
Поражаемый возраст - 20-30 лет.
Излюбленная локализация - большеберцовая и малоберцовая кости,но
может локализоваться в локтевом отростке и др.костях.
Клиника - выраженный болевой компонент.Иногда боли носят мучитель-
ный характер.Выраженное нарушение функции.
Рентгенологическая картина - зона просветления,окруженная ободком
склероза, в центре чаксто секвестр.
Гистологически - полость,выстланная грануляционной тканью,в центре
- секвестр,достигающий величины горошины.
Лечение хирургическое - краевая резекция кости в пределах здоровой
ткани. Исход - выздоровление.Рецидивы редки.Озлокачествления не
наблюдается.
Дифференциальная диагностика с костно-хрящевыми экзостозами.
ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА(КОСТНАЯ КИСТА,ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ).
АНЕВРИЗМА КОСТИ.
Частота - 7,6% опухолей скелета и 44,2 % всех доброкачествен-
ных опухолей.
Поражаемый возраст - 10 - 40 лет.
Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая.
Формы- литическая и ячеистая.
Течение прогрессирующее. Возможны метастазы,малигнпизация,особенно
в старших возрастных группах.Рост экспансивный. Кость постепенно
утолщается,деформируетя.
Излюбленная локализация - метафизы плечевой кости, большгеберцовой
кости,бедра (нижний метафиз),позвонки и др.
Клиника - незначительные боли или полное их отсутствие.Чаще диаг-
ностика случайная в связи с патологическим переломом.
Рентгенологически - раздутая кость с просветлением в центре ячеис-
того или литического характера.
Гистологически - полость,заполненная бурой жидкостью.Стенка выст-
лана грануляционной тканью бурого цвета ("бурая опухоль").
Лечение - хирургическое - краевая или сегментарная резекция. При
недостаточной радикальности - рецидивы, возможны метастазы,малиг-
низация.
Опухоль требует качестывенной диагностики,квалифицированного
лечения и последующего наблюдения. При радикальном хирургическом
лечении прогноз благоприятный.
Химиолечение неэффективно. Рентгенрадиотерапия неэффектив-
ны,могут способствовать малигнизации.
Дифференциальная диагностика с саркомой кости,с фиброзной ос-
теодисплазией.
Признаки малигнизации: боль,прерывистость кортикального слоя
кости,рост мягкотканевого копонента. Проблема - очаговость озлока-
чествления.
ХОНДРОМА,ОСТЕОХОНДРОМА
Наша клиника придерживается точки зрения, что опухоль исходит
лишь из одной ткани (хондрома), остеохондром не бывает.
Частота - 7 ,2 % всех костных опухолей,или 41,9% всех доброка-
чественных опухолей.
Излюбленная локализация - ребра,лопатка,таз,кисти рук,бедрен-
ная кость и др.
Поражаемый возраст - 10-50 лет.
Процесс может развиваться в центре кости - энхондрома, или
носить краевой характер - экхондрома.
Клиника - боли незначительные или отсутствуют.
Чем старше больной - тем больше опасность малигнизации. В
старших возрастных группах малигнизация достигает 90%.
Лечение хирургическое - сегментарная или краевая резекция - в
зависимости от формы.
Рецидивы и малигнизация возможны. К операции предъявляются
требования радикальности.
ГЕМАНГИОМА КОСТИ
Частота - 0,8% всех опухолей скелета или 4,7% доброкачествен-
ных опухолей.
Излюбленная локализация - позвоночник,трубчатые и губчатые
кости.
Поражаемый возраст - любой.
Клиника - бессимптомная или слабые боли.Выявляются при пато-
логических переломах или при обследовании больных наь остеохонд-
роз.Малигнизация возможна.
Лечение - рентгенрадиотерапия.
ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА
Частота - 23,6% всех костных опухолей и 46,5% всех злокачест-
венных опухолей.
Поражаемый возраст - 10 - 23 года, но наблюдаются и в других
возрастных группах.
Ищзлюбленная локализация - дистальный конец бедренной кос-
ти,большеберцовая,плечевая кости.
Чаще поражаются мужчины.
Клиническая картина - боль, быстрый рост,сосудистая сеть в
области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опу-
холью,местная температура повышена. Длительность течения - 6 меся-
цев - два года.
Рентгенологически - остеолитическая или остеопластическая
формы." Козырек", "спикулы".
Лабораторные сдвиги - СОЭ нарастает до 30 - 50 и более мм/час,
растет щелочная фосфатаза. Метастазирует чаще в легкие.
Лечение комплексное - хирургическое, медикаментозное. Прогноз
неблагоприятный.
САРКОМА ЮИНГА
Поражает молодых.
Излюбленная локализация - бедренная кость.
Клиника - боль,припухлость,температура,лейкоцитоз.
Расположение центральное. Слоистость рентгеновской картины
("луковица"). Метастазы в течение 2 месяцев в лимфоузлы,легкие.
Лечение - рентгентерапия. Хирургическое лечение не предупреж-
дает метастазирования.
МИЕЛОМА (болезнь Рустицкого)
Опухоль костного мозга. Поражаемый возраст - пожилой.
Клиника - слабость,боли в конечностях,анемия.
Излюбленная локализация - кости черепа,позвоночник,груди-
на,ребра,таз.
Варианты: миэлобластома,миэлоцитома,эритробластома,лимфоцито-
ма,плазмоцитома.
Клиника:боли,припухлость,переломы,неврологические симптомы.
Лабораторные данные:гиперпротеинемия,гипоглобулинемия,белок
Бенс-Джонса в моче,анемия,нейропения,лимфоцитоз,нейтрофилез.
Миэломноклеточная метаплазия костного мозга.
Уточняет диагноз - стернальная пункция.
На рентгенограммах - кистозные просветления иногда солитарно-
го типа. Лечение паллиативное (сарколизин, стероидные гормоны и
пр.) .
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Множественные и изолированные. В скелет метастацирует рак мо-
лочной железы,гипернефрома, рак простаты,щитовидной железы и пр.
Лечение симптоматическое.
МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ
Рентгеновское исследование
Радиоизотопная диагностика
Компьютерная томография
ЯМР-томография
Лабораторная диагностика:
-при доброкачественных опухолях сдвиги незначительные
и нехарактерные;
-при злокачественных - РОЭ,гипохромная анемия,измене-
ния альбумин-глобулинового индекса,изменения активности щелочной и
кислой фосфотаз,увеличение сиаловых кислот,СРБ,ДФА-реакции,мукоп-
ротеидов,гексозаминов.
Костно-мозговая пункция и трепанбиопсия подвздошной кости.
Термография.
Закрытая биопсия (дрель-биопсия,трепан-биопсия,хирургическая
биопсия).
Цитологическая диагностика опухолей.
Ангиография.
ОСТЕОХОНДРОПАТИИ
Этиология - нарушение микроциркуляции с последующим аваску-
лярным некрозом эпифизов и апофизов.
Стадии течения:
- асептический некроз
- стадия импрессии или ложного склероза
- стадия рассасывания или ложной фрагментации
- стадия репарации
- стадия исходов или остаточных явлений.
Формы:
Болезнь Легг-Кальве-Пертеса - остеохондропатия головки бедра.
Болезнь Левена - остеохондропатия надколенника
Болезнь Кенига - рассекающий остеохондроз медиального мыщелка
бедра.
Болезнь Осгуд-Шлаттера - остеохондропатия бугристости больше-
берцовой кости
Болезнь Келлера 1 - остеохондропатия ладьевидной кости стопы,
Болезнь Келлера П - остеохондропатия головки П или Ш плюсне-
вых костей
Болезнь Гаглунд - Севера - остеохондропатия пяточного бугра
Болезнь Кальве - остеохондропатия тел позвонков
Болезнь Шоерман-Мау - остеохондропатия апофизов тел позвонков
Болезнь Кинбека - остеохондропатия полулунных костей кистей
рук
Болезнь Кюммеля - травматический спондилит
Принципы лечения. Прогноз.